TROMBOLISI O ANGIOPLASTICA PRIMARIA NELLO STEMI · LINEE GUIDA Raccomandazioni di comportamento...
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TROMBOLISI O ANGIOPLASTICA PRIMARIA
NELLO STEMI
DR.RAFFAELE PAPA U.O.C UTIC-EMODINAMICA –FORMIA (LT)
APRILIA 22 OTTOBRE 2011
1. Quale paziente trattare con trombolisi?
2. Quale paziente è candidato a strategie diverse?
3. Come operare per rendere queste strategie diverse realmente efficaci nella nostra realtà quotidiana?
LINEE GUIDA
Raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e della opinione degli esperti con lo scopo di aiutare i medici
ed i pazienti a decidere le modalita’assistenziali
piu’ appropriate in specifiche situazioni cliniche
LINEE GUIDA: OBIETTIVI
• Garantire EQUITA’ di accesso al servizio
(rapida ed eguale terapia riperfusiva in
qualunque punto del territorio nazionale)
• Garantire elevata qualita’ nelle prestazioni
( EFFICACIA )
• Garantire un utilizzo ottimale delle risorse disponibili ( EFFICIENZA )
LINEE GUIDA: OBIETTIVI
• elevare il livello culturale medio della cardiologia italiana
• indirizzare le scelte di politica sanitaria in campo cardiologico perche’ permettono di individuare i percorsi diagnostico-terapeutici corretti e di valutare i costi in relazione ai benefici e di allocarvi le necessarie risorse.
LINEE GUIDA: OBIETTIVI
Garantire il massimo livello di APPROPRIATEZZA degli interventi sanitari, riducendo la quota di variabilita’ nelle decisioni cliniche legata alla carenza di conoscenze ed alla soggettivita’ nella identificazione delle strategia assistenziali migliori
L’ APPROPRIATEZZA esprime il grado di utilita’ di un intervento sanitario in relazione alle conoscenze scientifiche disponibili ed alle possibilita’ tecnico-organizzative del contesto (collegamento con il mondo reale)
Perche analizzare il mondo reale
At his best a trial shows what can be accomplished with
a medicine under careful observation and certain restricted conditions. The same results will not invariably or
necessarily be observed where the medicine passes into general use.
Austin Bradford Hill -1984
REALTA’ ITALIANA
STUDIO BLITZ 1 ( 2001 )
REGISTRO VENERE ( 2002 )
REGISTRO Gest IMA ( 2002 )
STUDIO BLITZ 2 ( 2003 )
STUDIO BLITZ 3 ( 2008 )
La fotografia del reale: BLITZ Study 15-29
ottobre 2001
UTIC senza emodinamica 55%
UTIC senza emodinamica interventistica 69%
UTIC senza emodinamica interventistica 24h/24 80%
Distanza dall’Ospedale > 20 Km 15%
Riperfusione 65%
Trombolisi 77%
PTCA primaria 23%
Door to needle time (minuti) 45 (26-85)
Door to ballon time (minuti) 85 (60-135)
PTCA di salvataggio 10%
Di Chiara: EHJ 2003; 24, 1616-29
STUDIO BLITZ-2
Aumento del numero del numero delle sale di
emodinamica con un aumento disomogeneo secondo le aree geografiche
CONCLUSIONI DEL BLITZ-2
• CRESCENTE NUMERO DI PZ ANZIANI
• IMPORTANZA DELLE DOTAZIONI DEGLI OSPEDALI DI PRIMO RICOVERO
• NUMERO LIMITATO DI TRASFERIMENTI
• SOTTOUTILIZZO DELLE STRATEGIA INVASIVA PER I PZ A MAGGIORE RISCHIO
• LA FASI DI MAGGIORE RISCHIO NON SONO TRATTATE CONVENIENTEMENTE
• IL CRITERIO DI SCELTA PER AVVIARE ALLA STRATEGIA INVASIVA PRESCINDE DALLA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
• DIFFICOLTA’ DI ATTUAZIONE DEL MODELLO Hub and Spoke E DIFFICOLTA’ DI OMOGENEITA’ DI SCELTE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE
REGISTRO VENERE ( VENEto acute myocardial infarction REgistry)
STUDIO PROSPETTICO OSSERVAZIONALE E MULTICENTRICO per valutare l’epidemiologia ospedaliera della SCA STE ed applicabilita’ della PTCA “primaria” nel contesto della rete ospedaliera
CONCLUSIONI REGISTRO VENERE
• IL NUMERO DEI PZ CON STEMI ELEGGIBILI AL TRATTAMENTO RIPERFUSIVO E’ MINORE DELL’ATTESO.
• LE SCELTE TERAPEUTICHE RIPERFUSIVE SONO INFLUENZATE PIU’ DALLE RISORSE DISPONIBILI CHE DALLE CARATTERISTICHE CLINICHE DEI PZ.
• I TEMPI NECESSARI PER ESEGUIRE LA PCI IN PZ TRASFERITI SONO SUPERIORI A QUELLI RITENUTI OTTIMALI DALLE LINEE GUIDA
• ESISTONO NOTEVOLI MARGINI DI MIGLIORAMENTO NELLA SOMMINISTRAZIONE DELLE TERAPIE RIPERFUSIVE
• PER SUPERARE I PUNTI CRITICI SARA’ NECESSARIO REPERIRE RISORSE E MODIFICARE I PERCORSI DIAGNOSTICI-TERAPEUTICI
CONCLUSIONI
DA TUTTI I REGISTRI EMERGE CHE LA SCELTA TERAPEUTICA E’ INFLUENZATA PIU’ DALLE CARATTERISTICHE LOGISTICHE E FACILITA’ DI ACCESSO AL LABORATORIO DI EMODINAMICA CHE DAL PROFILO DI RISCHIO DEL PAZIENTE RIMARCANDO IL DIVARIO ESISTENTE TRA LINEE GUIDA E MONDO REALE.
“L’ORA PREZIOSA” O GOLDEN HOUR.
Percentuale di muscolo cardiaco che può essere salvato da un
intervento precoce in terapia intensiva in base alla rapidità
dell’intervento
Le Linee Guida dell’ESC
PTCA primaria nei pazienti con STEMI purché eseguita entro 90 minuti dal primo contatto medico, da un team esperto
Le Linee Guida dell’ESC Il mondo reale
Che questa non può essere erogata in modo omogeneo su tutto il territorio nazionale ma che solo Centri con un programma consolidato di PTCA primaria possono trasformare questa indicazione in trattamento di routine.
Ciò significa
La maggior parte dei pazienti con STEMI è candidata a trombolisi
Trombolisi presto Mortalità a 35 giorni in relazione al tempo di somministrazione della trombolisi
50
40
30
20
10
0
100
80
60
40
20
0
0 3 6 9 12 15 18 21 24
ore dall’esordio dei sintomi ore dall’esordio dei sintomi
FTT Collaborative Group (Lancet 1994; 343: 311-22)
Metanalisi di 22 studi clinici (Boersma et al. Lancet 1996; 348: 771-75)
35/1000
25/1000
16/1000
65/1000
37/1000
29/1000
0 3 6 9 12 15 18 21 24
Trombolisi presto Sopravvivenza a 10 a con TT entro 1 ora dall’inizio dei sintomi
GISSI-1 Database
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
100
90
80
70
60
50
Trombolisi
Controlli
Anni
Pro
ba
bil
ità
di
so
pra
vviv
en
za
(%
)
Franzosi et al. Circulation 1998; 98: 2659-65
64.7%
55.7%
90 vite /1000 trattati
Trombolisi presto Intervallo tra inizio dei sintomi e inizio della terapia in H
13%20%
26%
48%
76%
0%
20%
40%
60%
80%
1 ORA 2 ORE 6 ORE
GISSI 1 '86 GISSI 2 '90 BLITZ '01
Trombolisi presto
Intervallo tra inizio dei sintomi e inizio della terapia in H
34%29%
14%
23%
49%
28%
10%14%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
< 2 ORE 2-6 ORE 6-12 ORE > 12 ORE
GISSI Rit. Evitabile BLITZ '01
The BLITZ Registry Reperfusion Tx According to Age in STEMI
Thrombolysis
Primary PCI
No reperfusion rx
De Luca L, et al. J Cardiovasc Med 2008;9:1045
Elderly Patients Undergoing Coronary Angio Present a Series of Comorbidities
APPROACH Study, Graham MM, et al: Circulation 2002;105:2378
30-Day Mortality
Primary Coronary Angioplasty Trialists’ Overview
Zijlstra F, et al. Eur Heart J 2002;23:550
30-
25-
20-
15-
10-
5-
0-
<39
40-49
50-59
>80
3.6
0 1.0 1.3
5.9 4.1
22.8
28.6
60-69
70-79
2.4 2.3
6.4
15.8
Primary PCI
Thrombolisis 2635 patients, 10 studies
years
%
Thrombolysis vs Primary PCI:
mortality differences
0
5
10
15
20
25
PCI
LYSIS
PAMI
Age>65
PCAT
Age>70
GUSTOIIb
Age>70
DeBoer
Age>75
GRACE
Age>75
%
Reperfusion therapy in patients >75 y.o. with AMI
primary PCI vs streptokinase
The Zwolle randomised trial
60-
50-
40-
30-
20-
10-
0- 9.0
29
44
SK (n=41)
PPCI (n=46)
13
30 days 1 year
De Boer MJ, et al: JACC 2002;39:1723
P=.01 P=0.001
% primary EP: death, reMI, stroke
53,1
75
56,3
79,2
0
20
40
60
80
100
30 Days 6 Months
Medical
Revasc.
p<.01 p=.003
De
ath
s (
% P
ts)
PCI Increases Mortality in
Elderly (≥75 yrs) Shock Patients
Hochman, JS , et al. N Engl J Med 1999;341:625
Survival of Elderly Patients Undergoing PCI for AMI
Complicated by Cardiogenic Shock
Lim HS, et al. JACC Intv 2009;2:146
Melbourne Interventional Group Registry
2004-2007
p=0.45
< 75 yrs (n=98)
≥ 75 yrs (n=45)
Time to Death (days)
Fre
ed
om
fro
m D
eath
STEMI Updates 2010
Kushner FG, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:2205-41
Nota: Le LG ACC/AHA/SCAI NON hanno allungato il ritardo accettabile, a differenza
delle LG ESC:
Pinto DS, et al. Circulation. 2006;114:2019-2025
Advantage of PCI Compared With Fibrinolysis Decreases as PCI-Related Delay Increases
Od
ds
of
De
ath
Wit
h F
ibri
no
lys
is
PCI-Related Delay (door-to-balloon–door-to-needle time), min
PC
I B
ett
er
Fib
rin
oly
sis
Be
tte
r
2.0
1.5
1.25
1.0
0.8
0.5
60 75 90 105 114 135 150 165 180
PPCI vs. TBL according to PCI-related delay
(extra delay used to perform PPCI instead of initiating fibrinolysis)
Boersma E, et al. Eur Heart J 2006;27:779–788
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0-35 36-50 51-62 63-79 80-120
TBL
PPCI
PCI-related delay, min
30
-da
y m
ort
alit
y, %
Tarantini G. et al. European Heart Journal 2010;31:676–683
Acceptable reperfusion delay to prefer primary PCI over
LT is affected (mainly) by the patient’s mortality risk
ESC Guidelines on Myocardial
Revascularization 2010
Wijns W, et al. Eur Heart J 2010;31:2501-55
Lo sviluppo di una rete
territoriale per il
trattamento dello STEMI
è una raccomandazione
di classe I A
Kushner FG, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:2205-41
STEMI / PCI - Guidelines STEMI / PCI FOCUSED UPDATE 2009
Each community should develop a STEMI system of
care that follows standards at least as stringent as
those developed for the AHA’s national initiative,
Mission: Lifeline, to include the following:
● ongoing multidisciplinary team meetings that
include emergency medical services, non–PCI-
capable hospitals/STEMI referral centers, and PCI-
capable hospitals/STEMI receiving centers to
evaluate outcomes and quality improvement data
● a process for prehospital identification and
activation
● destination protocols for STEMI receiving centers
● transfer protocols for patients who arrive at STEMI
referral centers who are primary PCI candidates, are
ineligible for fibrinolytic drugs, and/or are in
cardiogenic shock.
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
Kushner FG, et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:2205-41
STEMI / PCI - Guidelines STEMI / PCI FOCUSED UPDATE 2009
E’ ragionevole trasferire al più presto in un centro
con emodinamica pazienti ad alto rischio* che
abbiano ricevuto la fibrinolisi come strategia di
riperfusione primaria in un centro senza
emodinamica, per essere sottoposti a PCI se
clinicamente indicata o nell’ambito di una strategia
farmaco-invasiva
I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III
STUDIO CARESS-in-AMI
High risk was defined as:
• STEMI patients with ≥ 1 high-risk feature
• Extensive ST-segment elevation
• New-onset left bundle-branch block
• Previous MI
• Killip class ≥ 2
• Left ventricular ejection fraction ≤35% for inferior MIs
• Anterior MI alone with ≥ 2 mm of ST elevation in ≥ 2 leads
Di Mario C, et al. Lancet 2008; 371:559–68
STUDIO TRANSFER-AMI
High risk was defined as:
• ≥ 2 mm of ST-segment elevation in 2 anterior leads
• ST elevation of at least 1 mm in inferior leads with at least 1 of the
following:
• Systolic blood pressure <100 mm Hg
• Heart rate >100 bpm
• Killip class 2-3
• ST-depression in anterior leads ≥ 2 mm
• ST elevation ≥ 1 mm in right-sided lead V4 indicative of right
ventricular involvement.
Cantor WJ, et al. N Engl J Med. 2009;360:2705-18
TIMI Risk Score for STEMI
Historical Points
Age 65-74 2 points
75 3 points
DM/HTN/angina 1 point
Exam
SBP<100 3 points
HR>100 2 points
Killip II-IV 2 points
Weight<67kg 1 point
Presentation
Anterior STE or LBBB 1 point
Time to Rx>4hrs 1 point
Risk Score Total (0-16)
Morrow DA et al, Circulation 2000;102;2031-7
Risk Score 30 day Mortality (%) Risk Category
0 0.8
1 1.6 LOW
2 2.2
3 4.4
4 7.3 INTERMEDIATE
5 12
6 16
7 23 HIGH
8 27
>8 36
Morrow DA et al, Circulation 2000;102;2031-7
TIMI Risk Score for STEMI
0.8 1.6 2.24.4
7.3
12.4
16.1
23.4
26.8
35.9
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0 1 2 3 4 5 6 7 8 >8
TIMI Risk Score
% 3
0 d
ay M
ort
ali
ty
TIMI Risk Score for STEMI
Morrow DA et al, Circulation 2000;102;2031-7
Abciximab Placebo Placebo
Follow up through 90 days and 1 year
Primary PCI with Abciximab Infusion (12 h)
FINESSE: Study DesignFINESSE: Study DesignAcute ST Elevation MI (or New LBBB) within 6h pain onsetAcute ST Elevation MI (or New LBBB) within 6h pain onset
Presenting at Hub or Spoke with estimated time to Cath Presenting at Hub or Spoke with estimated time to Cath
between 1 and 4 hoursbetween 1 and 4 hours
Placebo
Placebo
Reteplase (5U+5U)*
Abciximab
Placebo
Abciximab
Randomize 1:1:1
N=3000 *Only 5U if 75 yr
Transfer To Cath Lab
ASA, unfractionated heparin 40U/kg (max 3000U)
or enoxaparin (0.5 mg/kg IV + 0.3 mg/kg SC) – substudy only
Double Blind
Double Dummy
TIMI Flow in IRA PreTIMI Flow in IRA Pre--PCIPCI
25% 26%
61%p<0.0001
p<0.0001
Ave Time from First Abciximab Bolus
to Angiogram In Facilitated Groups: 74min 76min
Modified ITT Population with Index PCI: ITT, PCI and any dose of study drug (active or placebo); Investigator assessment
TIMI 3
TIMI 2
% Subjects with TIMI 2/3 (Patency) Pre-PCI
13%
11%
25%
36%
15%
12%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Primary PCI (in lab
Abciximab) (n=790)
Abciximab Facilitated
PCI (n=809)
Reteplase/Abciximab
Facilitated PCI (n=815)
Pe
rce
nta
ge
FINESSE TRIAL PRIMARY ENDPOINT IN SUBGROUPS
COMBOTERAPY LATE ABCIXIMAB
<3H >3H HIGH-RISK LOW-RISK
0
2
4
6
8
10
12
14
16
PRIM
ARY E
ND
PO
INT (
% )
Time from symptoms to
randomization
Risk Profile
Adapted from Ellis S. ESC 2007
VariablesVariables Early Early
abciximababciximab
(n = 302)(n = 302)
Late Late
abciximababciximab
(n = 310)(n = 310)
Early Early AbciximabAbciximab
(n = 818)(n = 818)
Late Late
AbciximabAbciximab
(n = 806)(n = 806)
Age (years) MedianAge (years) Median
2525--7575thth percentilespercentiles
6161
5252--6969
6262
5252--7272
61.961.9 62.562.5
Sex (%) Sex (%) 75.575.5 77.177.1 7474 7474
Hypertension (%)Hypertension (%) 47.547.5 46.146.1 5050 4646
Diabetes (%)Diabetes (%) 20.220.2 22.322.3 11.911.9 13.113.1
Previous MI (%) Previous MI (%) 4.74.7 8.48.4 6.86.8 9.79.7
Smoking (%)Smoking (%) 50.050.0 47.147.1 6767 6565
KillipKillip class > I (%)class > I (%) 1616 2121 1111 1010
Anterior MI (%)Anterior MI (%) 50.750.7 50.650.6 4949 4646
SymptomSymptom--onset to GP onset to GP IIbIIb--IIIaIIIa inhinh
time (minutes)time (minutes)
Median 25Median 25--7575thth percentilespercentiles
130130
800800--203203
203203
145145--300300
Ischemia time (minutes) Ischemia time (minutes)
Median 25Median 25--7575thth percentilespercentiles
194194
145145--271271
208208
150150--300300
IRA LAD n (%)IRA LAD n (%)
CX n (%)CX n (%)
RCA n (%)RCA n (%)
GRAFT n (%)GRAFT n (%)
LM n (%)LM n (%)
5050
11.311.3
37.437.4
00
0 0
49.449.4
9.79.7
39.439.4
0.70.7
1.01.0
39.539.5
16.416.4
39.539.5
0.60.6
1.31.3
41.741.7
12.812.8
40.840.8
1.21.2
0.30.3
MultivesselMultivessel disease n (%)disease n (%) 47.247.2 55.055.0 53.253.2 50.950.9
FollowFollow--up Median up Median
2525--7575thth percentilespercentiles
180 180
3030--360360
180 180
3030--360360
165
255
90
EGYPT FINESSE
egypt
TIME-TO-TREATMENT AND MYOCARDIAL SALVAGE
TIME FROM SYMPTOM ONSET TO REPERFUSION
EXTENT OF MYOCARDIAL SALVAGE
0
0
4 6 12 24
20
40
60
80
100
Adapted from Gersh B et al. JAMA 2005; 293:97
TIME-TO-TREATMENT AND MYOCARDIAL SALVAGE
TIME FROM SYMPTOM ONSET TO REPERFUSION
EXTENT OF MYOCARDIAL SALVAGE
0
0
4 6 12 24
20
40
60
80
100
Adapted from Gersh B et al. JAMA 2005; 293:97
LARGE BENEFIT
FEW OR NO BENEFIT
Time from symptom onset to reperfusion (h)
0 4 6 12 24
Mo
rtality
red
uctio
n(%
)
100
80
60
40
20
0
Extent of Myocardial Salvage
Time-to-treatment and myocardial salvage
130 min EGYPT
165 min FINESSE
Adapted from Gersh B et al. JAMA 2005; 293: 979
…the earlier the better …
egypt