TROMBOFILIAS HEREDITARIASTROMBOFILIAS HEREDITARIAS

DIAGNOSTICO DE TROMBOFILIAS. DIAGNOSTICO DE TROMBOFILIAS. CONAPAC 2002CONAPAC 2002

DR. ARIEL COLINA RODRIGUEZ.DR. ARIEL COLINA RODRIGUEZ.

•INTRODUCCIÓN.

•DESARROLLO HISTÓRICO.

•FACTORES DE RIEGO.

•MECANISMOS MOLECULARES.

•POLIMORFISMOS GENÉTICOS.

•ESTUDIOS DE LABORATORIO

•RESUMEN

LA ENFERMEDAD TROMBOTICA ESTÁ ENTRE LAS PRIMERAS CAUSAS DE MORBIMORTALIDAD

EXISTEN FACTORES DE RIESGO ADQUIRIDOS Y CONGÉNITOS.

ES NECESARIO DETECTAR LOS FACTORES DE RIESGO ANTES QUE SE DESARROLLE UNA TROMBOSIS.

LAS TROMBOFILIAS CONGÉNITAS SE ESTUDIAN POR MÉTODOS FUNCIONALES (COAGULOMÉTRICOS, CROMOGÉNICOS), INMUNOLÓGICOS(ANTÍGENO) Y ESTUDIOS DE ADN.

TROMBOFILIA

TRASTORNO ASOCIADO CON UNA TENDENCIA INCREMENTADA A LA ENFERMEDAD TROMEMBOLICA VENOSA ADQUIRIDA O CONGÉNITA.

MULTIFACTORIAL Y MULTIGÉNICA

REGULACIÓN DE LA HEMOSTASIA

PROTEÍNAS DE LA MATRIZ SUBENDOTELIAL

CÉLULA

ENDOTELIAL

TFPI

ProS/ProCA

TROMBINAINHIBICIÓN: TROMBINA/AT

FIBRINÓGENO

FIBRINA

PLAQUETA

PLAQUETA ACTIVADA

FACTOR TISULAR

FIBRINOLISIS

ACTIVACIÓN PLAQUETARIA

FACTORES DE RIESGO

VARIABLES QUE SE PRESENTAN EN DETERMINADOS INDIVIDUOS Y LOS PREDISPONEN A PADECER POTENCIALMENTE, UNA MAYOR INCIDENCIA DE FENÓMENOS TROMBÓTICOS.

LOS FACTORES DE RIESGO INCLUYEN:

CARACTERÍSTICAS PERSONALES,CARACTERÍSTICAS FAMILIARES,FACTORES CIRCUNSTANCIALES,CONDICIONES CLÍNICAS ADQUIRIDAS Y TRASTORNOS HEREDITARIOS.

CARACTERÍSTICAS INDIVIDUALES.CARACTERÍSTICAS INDIVIDUALES.

•ANTECEDENTES FAMILIARES DE TEV.

•ANTECEDENTES PERSONALES DE TEV.

•RAZA O SEXO.

•OBESIDAD

•HÁBITOS: TABAQUISMO, SEDENTARISMO, ESTRÉS.

CONDICIONES CLÍNICAS.CONDICIONES CLÍNICAS.

•TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS.

•TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA.

•SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOS.

•SÍNDROME NEFRÓTICO.

•CID, PTT, HPN.

•CÁNCER.

•INFECCIONES.

•TRAUMATISMOS.

•CIRUGÍA.

•PARÁLISIS.

•EMBARAZO Y PUERPERIO.

•COLITIS ULCERATIVA.

FIBRINOLISIS

PÉRDIDA DE FUNCIONES

COAGULACIÓN PLAQUETAS

INHIBIDORES PAI, α-2APL

FACTORES tPA, PLG INCREMENTO DE LAS

FUNCIONESHIPERACTIVIDAD PLAQUETARIA, TROMBOCITOSIS.

AUMENTO DE FACTORES FACTOR V LEIDEN PROTROMBINA G20210A

INHIBIDORES PLAQUETARIOS

PGI2DISMINUCIÓN DE

ANTICOAGULANTES NATURALES Pro C, Prot S, AT

TROMBOFILIAS CONGÉNITAS.TROMBOFILIAS CONGÉNITAS.

DEFICIENCIA PROTEÍNAS ANTICOAGULANTES (AT, PC, PS) 2-4%.

POLIMORFISMOS GENÉTICOS:

•RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C ACTIVADA (FACTOR V LEIDEN).

•PROTROMBINA G20210A.

•DEFICIENCIA DE AT (1965)

•DEFICIENCIA DE PROTEÍNA C (1981)

•DEFICIENCIA DE PROTEÍNA S (1984)

•RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C (1993)

•FACTOR V LEIDEN (1994)

•HIPERHOMOCISTEINEMIA (1994)

•GEN DE LA PROTROMBINA G20210A (1996)

MÉTODOS PARA DETERMINAR PROTEÍNAS DE LA COAGULACIÓN.

FUNCIONALES:

COAGULOMÉTRICOS O CRONOMÉTRICOS.

CROMOGÉNICOS.

INMUNOLÓGICOS:

INMUNODIFUSIÓN RADIAL.

ELECTROINMUNODIFUSIÓN.

INMUNOELECTROFORESIS CRUZADA.

ELISA, OTROS.

DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA (AT)

TIPO I:

NIVELES DISMINUIDOS DE LA PROTEÍNA DETERMINADA FUNCIONALMENTE Y ANTIGÉNICAMENTE (≈50% DEL VALOR NORMAL).

TIPO II:

PRODUCCIÓN DE UNA VARIANTE DE LA PROTEÍNA ANORMAL.

II RS (ALTERACIÓN EN EL SITIO DE REACCIÓN)

II HBS (ALTERACIÓN EN LA UNIÓN CON LAS HEPARINAS)

II PE (ALTERACIÓN EN AMBOS)

AT FUNCIONAL: MIDE LA HABILIDAD PARA INHIBIR LA TROMBINA O EL FACTOR Xa.

LA TROMBINA RESIDUAL O EL X ACTIVADO SON DETERMINADOS ACTUALMENTE CON SUSTRATOS CROMÓGENIICOS. LOS ENSAYOS QUE MIDEN LA ACTIVIDAD PROGRESIVA HAN SIDO REMPLAZADOS

POR ENSAYOS DE COFACTOR DE HEPARINAS.

AT ANTIGÉNICA: SE DETERMINA LA PRESENCIA DE LA AT MEDIANTE ANTICUERPOS MONOCLONALES QUE RECONOCEN DIFERENTES EPÍTOPES DE LA PROTEÍNA.

SON UTILIZADOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS VARIANTES TIPO II

CAUSAS DE DEFICIENCIAS ADQUIRIDAS DE DEFICIENCIA DE AT.

TRATAMIENTO CON HEPARINAS.

CID.

PRE-ECPLAMSIA.

HEPATOPATÍAS.

SÍNDROME NEFRÓTICO.

CIRUGÍA MAYOR.

NEOPLASIAS.

LMA-M3.

TRATAMIENTO CON L-ASPARGINASA.

DEFICIENCIA DE PROTEÍNA C.

TIPO I: REDUCCIÓN DE LA ACTIVIDAD Y DEL ANTÍGENO.

TIPO II: DEFECTO CUALITATIVO DEBIDO A UNA VARIANTE DE PROTEÍNA C. REDUCIDA LA ACTIVIDAD Y NORMAL LA CONCENTRACIÓN DE ANTÍGENO.

SENSIBILIDAD DE ENSAYOS DE PROTEÍNA C EN PLASMA PARA PROTEÍNA C DISFUNCIONAL

DEFECTOFUNCI ONAL

ENSAYOCOAGULABLE

ENSAYOCROMOGÉNI CO.

ACTI VACI ÓN DELA PC

SENSI BLE SENSI BLE

SI TI O ACTI VO SENSI BLE SENSI BLE

UNI ÓN ALSUSTRATO

SENSI BLE I NSENSI BLE

UNI ÓN A LA PS SENSI BLE I NSENSI BLE

UNI ÓN ASUPERFI CI ES

SENSI BLE I NSENSI BLE

UNI ÓN ALCALCI O

SENSI BLE I NSENSI BLE

CAUSAS DE DEFICIENCIA DE PROTEÍNA C ADQUIRIDAS.

TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES.

ENFERMEDAD HEPÁTICA.

CID.

DEFICIENCIA DE VITAMINA K.

DEFICIENCIA DE PROTEÍNA S.

TIPO I: DISMINUCIÓN DEL ANTÍGENO TOTAL Y LIBRE Y DE LA ACTIVIDAD.

TIPO II: DEFECTO CUALITATIVO DEBIDO A UNA VARIANTE DE PROTEÍNA S. REDUCIDA LA ACTIVIDAD Y NORMAL LA CONCENTRACIÓN DE ANTIGÉNO LIBRE.

TIPO III: REDUCIDA LA ACTIVIDAD Y LA CONCENTRACIÓN DE ANTIGÉNO LIBRE, NORMAL LA CONCENTRACIÓN DE ANTÍGENO TOTAL.

LAS FRACCIONES TOTAL Y LIBRE SE MIDEN MEDIANTE MÉTODOS INMUNOENZIMÁTICOS.

LA FRACCIÓN LIBRE SE DETERMINA, PREVIA PRECIPITACIÓN DEL COMPLEJO FORMADO POR LA PS Y LA PROTEÍNA QUE UNE C4b, UTILIZANDO POLIETILENGLICOL.

LOS NIVELES DE PS TOTAL SE SOBRELAPAN EN PERSONAS NORMALES Y HETEROCIGÓTICOS Y SE INCREMENTAN CON LA EDAD, POR TANTO LA MEDIDA DE PS LIBRE TIENE MAYOR SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DIAGNÓSTICA QUE LA TOTAL.

CAUSAS DE DEFICIENCIAS ADQUIRIDAS DE PROTEÍNA S.

EMBARAZO.

PUERPERIO.

USO DE CONTRACEPTIVOS ORALES..

ANTICOAGULACIÓN ORAL.

ANTICOAGULANTE LÚPICO.

ENFERMEDADES HEPÁTICAS.

CID..

DEFICIENCIA DE VITAMINA K.

EN LAS DEFCIENCIAS DE AT,PC Y PS LOS ESTUDIOS DE ADN QUE SE UTILIZAN PARA DETERMINAR LAS ALTERACIONES GÉNICAS QUE PRODUCEN EL FENOTIPO DEFICIENT.

POR LA GRAN CANTIDAD DE EVENTOS ENCONTRADOS SON UNICAMENTE UTILIZADAS CON FINES INVESTIGATIVOS Y NO DIAGNÓSTICOS.

RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C ACTIVADA.

Dahlbäck B, Carlsson M, Svensoon P. Familial thrombophilia due to a previously unrecognizae mechanism charaterized by poor anticoagulant response to activated protein C: Predition of a cofactor to activated protein C. Proc Natl Acad Sci.1993;90:1004-1008.

FACTOR V INACTIVADO

Arg 306 Arg 506 Arg 679 Arg 306 Arg 506 Arg 679

FACTOR V ACTIVADO

PC PCA

TROMBINA

TM

PROTEÍNA S

CÉLULA ENDOTELIAL

RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA.DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO.

PLASMA NO DILUIDO . EL TIEMPO DE COAGULACIÓN (TP, TPTA, Xa) ES MEDIDO EN PRESENCIA Y AUSENCIA DE PCA (CANTIDAD CALIBRADA) Y EL RESULTADO SE EXPRESA COMO LA RAZÓN TCP CON PCA/ TC PLASMA SIN PCA O UNA RAZON PARA EL PACIENTE/RAZÓN PLASMA CONTROL NORMAL.

PLASMA DILUIDO CON PLASMA SUSTRATO DEFICITARIO DE FACTOR V. EL TIEMPO DE COAGULACIÓN (TP, TPTA, Xa) ES MEDIDO EN PRESENCIA Y AUSENCIA DE PCA (CANTIDAD CALIBRADA) Y EL RESULTADO SE EXPRESA COMO LA RAZÓN TCP CON PCA/ TC PLASMA SIN PCA.

DIFERENTES COAGULÓMETROS PRODUCEN DIFERENTES RESULTADOS.

LA FRECUENCIA DE FV LEIDEN ES ELEVADA POR LO QUE LOS VALORES DE REFERENCIA DEBEN OBTENRSE EXCLUYENDO LA PRESENCIA DE LA MUTACIÓN.

EL PLASMA DEBE SER POBRE EN PLAQUETAS, ESTAS REDUCEN LA RAZÓN.

SEPARADOS RANGOS SON NECESITADOS PARA MUESTRAS FRESCAS Y CONGELADAS.

POLIMORFISMOS GENÉTICOS

FACTOR V LEIDEN.Bertina RM, Koeleman BPC, Koster T, Rosendaal FR, et al. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistence to activated protein C. Nature. 1994;369:64-67.

PROTROMBINA G20210A.Poort SR, Rosendaal FR, Reitsman PH, Bertina RM. A common genetic variation in the 3´-untraslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin level and an increase in venous thrombosis. Blood. 1996;88:3698-3703.

POLIMORFISMOS GENÉTICOS DE PROTEÍNAS PROCOAGULANTES

XIII XIIIa

I Ia

XII

XIIa

XI XIa

IXa

IX

VIII VIIIaV Va

X

XaII IIa

FT-FVIIa

DAÑO TISULAR

FTVII VIIa

PO LI M O RFI S M O FEN O T I PO A S O CI A CI Ó N T V A S O CI A CI Ó N EAFA CT O R V LEI DEN1 6 9 1 G- A (Ar g5 0 6 Gln)

RPCA Fact or de r iesgo Poco pr obable

FA CT O R VCA M BRI DGE(A r g3 0 6T hr )

RPCA EN ES T U DI O N O PRO BA BLE

FA CT O R VH A PLO T I PO H R2

Liger a RPCA EN ES T U DI O N O ES T U DI A DO

FA CT O R V H O N GKO N G (A r g3 0 6 Gly)

RPCA EN ES T U DI O N O ES T U DI A DO

T RO M BO M O DU LI N A1 4 1 8C- T (A la45 5 Val)

N O PO CO PRO BA BLE DES CO N O CI DO

T RO M BO M O DU LI N A3 3 G- A

N O PO S I BLE DES CO N O CI DO

EPCR 2 3 bpI N S ERCI Ó N EN ELEX Ó N 3 .

N O S U GES T I VO DES CO N O CI DO

POLI MORFI SMO FENOTI PO ASOCI ACI ÓNTV

ASOCI ACI ÓN EA

PROTROMBI NA20210G- A

AUMENTO FI I Factor de r iesgopequeño

En gruposseleccionados

FI BRI NÓGENO Bcl- 1CADENA β

AUMENTO DEFI BRI NÓGENO

POSI BLE EN ESTUDI O

FI BRI NÓGENO148G- A, REGI ÓNPROMOTORACADENA β

NO AUMENTODE

FI BRI NÓGENO

DESCONOCI DO EN ESTUDI O

FI BRI NÓGENO448G- A CADENA β

AUMENTO DEFI BRI NÓGENO

POCOPROBABLE

DESCONOCI DO

FI BRI NÓGENOThr312Ala, α

ALTERACI ÓNLA ACCI ÓNDEL FXI I I

POSI BLE POSI BLE

POLI MORFI SMO FENOTI PO ASOCI ACI ÓNTV

ASOCI ACI ÓN EA

FACTOR VI IArg355Gln

DI SMI NUCI ÓNFVI I

DESCONOCI DO POSI BLEMENTEPROTECTOR

FACTOR VI I H7H7 DI SMI NUCI ÓNFVI I

DESCONOCI DO POSI BLEMENTEPROTECTOR

FACTOR VI I G73A DI SMI NUCI ÓNFVI I

DESCONOCI DO POSI BLEMENTEPROTECTOR

FACTOR XI I ISUBUNI DAD AVal34Leu

ACTI VI DADI NCREMENTADA

POSI BLEMENTEPROTECTOR

POSI BLEMENTEPROTECTOR

5,10-METIL THF

MTHFR

METIONINA

SERINA

HOMOCISTEÍNA

CISTATIONA

β SINTESA DE CISTATIONA

CISTEÍNA

5-METIL THF THF

PROTEÍNAS

POLI MORFI SMO FENOTI PO ASOCI ACI ÓNTV

ASOCI ACI ÓN EA

β SI NTESA DECI STATI ONA

I NCREMENTODE

HOMOCI STEI NA

POSI BLE DESCONOCI DO

MTHFR 677C- T ENZI MATERMOLABI L,

MODERADOI NCREMENTO

DEHOMOCI STEI NA

EN ESTUDI O EN ESTUDI O

LOS ESTUDIOS MOLECULARES DEL ADN O ARN SON PRUEBAS DIRECTAS, EL MATERIAL SE OBTIENE DE LOS LEUCOCITOS Y SE BASAN EN LA AMPLIFICACIÓN DE LAS SECUENCIAS DEL GEN ADN/ARN QUE PORTAN LA MUTACIÓN.

LOS SISTEMAS MÁS UTILIZADOS DE PCR SON:

ANÁLISIS CON ENZIMAS DE RESTRICCIÓN (MnlI-FACTOR V LEIDEN Y HindIII -G20210A.

SONDAS ALELO ESPECÍFICAS.

FACTOR DE RIESGOPREVALENCIA

EN POBLACIÓN

SANA

PREVALENCIA EN

POBLACIÓN CON TEV

RR TEV

DEFI CI ENCI A DE AT 0. 18 1. 1 5. 0DEFI CI ENCI A DE PROTEÍ NA C 0. 2 3. 2 6. 5

DEFI CI ENCI A DE PROTEÍ NA S 1. 3 3. 1 2. 4

RESI STENCI A PROTEÍ N A CACTI VADA

10- 15 21 6. 6

PROTROMBI NA G20210A 2. 3 6. 2 2. 8

HI PERHOMOCI STEI NEMI A 5 10 2. 5

MARCADORES DE HIPERCOAGULABILIDAD Y FACTORES DE RIESGO.

TTPA ACORTADO.

D-D AUMENTADO.

FACTOR VIII INCREMENTADO > 150 UI/DL

FACTOR IX INCREMETADO > 129 UI/DL

AT DISMINUIDA

PACIENTES DE QUE DEBEN SER EVALUADOS PARA TROMBOFILIAS

CONGÉNITAS.HISTORIA FAMILIAR DE TROMBOSIS.

TROMBOSIS EN LA JUVENTUD.

TROMBOSIS NEONATAL FULMINANTE.

TROMBOSIS EN SITIOS INUSUALES.

TROMBOSIS ASOCIADA AL EMBARAZO O PUERPERIO.

TROMBOSIS ASOCIADA A CIRUGÍA U OTRAS PROVOCACIONES.

DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIAS.

CONAPAC 2002