TROMBOFILIA
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TROMBOFILIA
• DISCIPLINA DE HEMATOLOGIA
• Prof. Gilmar Pacheco
TROMBOFILIA
HIPERCOAGULABILIDADE
ESTADO PRÉ-TROMBÓTICO
TROMBOFILIA
TROMBOSE SEM CAUSA APARENTE– Def. ATIII 1 a 2%– Def. proteína C 2 a 5%– Def. proteina S 2 a 5%– F. V Leiden 20 a 50%– Mutação da protrombina G20210A +/- 20 %
TROMBOFILIA
Estase Lesão vascular
Hipercoagulabilidade
TRÍADE DE VIRCHOW
Anormalidade vascular, do fluxo, da coagulação
TROMBOFILIA• DEFINIÇÕES: 1 - Termo usado para descrever distúrbios familiares ou adquiridos, dos mecanismos hemostáticos que predispõem a trombose. (Bristish Commitee for Standards in Haenatolog)
J Clin Pathol 1990; 43:703-709.
2 - Condições nas quais as alterações sangüíneas são responsáveis pela
trombose. (M. Verstraet, J Vermylen).TROMBOSE Ed. SAVIER 1989.
3 - grupo de distúrbios patológicos hereditários ou adquiridos que causa tendência patológica trombose ou aumenta o risco de trombose (Andrew I.Schafer) Thrombotic disorders: Hypercoagulable states Cecil Textbook of Medicine 21ª Ed (2000) 4 - Tendência hereditária ou adquirida a trombose
TROMBOFILIADEFINIÇÕES
Situação na qual a alteração sangüinea é a responsável pelo aparecimento de trombose
Uma condição fisipatologica que aumenta o risco de trombose
Esquema global
Fator tecidual
Cascata de coagulação sanguínea
Ativação plaquetária
Agregação plaquetária
Fusão plaquetária
Vasoconstrição
Serotonina
Fluxo sanguíneo reduzido
Tampão hemostático primário
Fosfolipídeo plaquetário
Fibrina
Tampão hemostático estável
Lesão vascular
Trombina
Exposição de colágeno
Tromboxane A2, ADP
Mecanismos que limitam a coagulação
• Normalização do fluxo sanguíneo
• Remoção dos fatores ativados (fígado)
• Inibidores fisiológicos (AT / PC+PS)(AT + heparina bloqueia trombina)(PCa + PS inativa os fatores Va e VIIIa)
• Fibrinólise
Plaquetas Plasminogênio Fibrinogênio t-PA Fatores VIII, IX, XI, …
HIPOFIBRINÓLISE
HIPERCOAGULAÇÃO
Inibidores da coagulação Inibidores da fibrinolise AT PAI PC TAFI PS
PAIs “plasminogen activator inhibitors”TAFI “thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor”,
Ação inibitória da AT-heparina
Fibrinogênio Fibrina
TrombinaProtrombina
VIII
V
PF3 X Xa
IXaIX
XI XIa
Antitrombina III
Heparina ativadaI n a t i v a d o s
Principais anomalidades da coagulação predisponente a
thromboses venosa
ADQUIRIDAS - ACC de type lupus, antiphospholipides
CONGÊNITAS - Déficits en inhibiteurs de la coagulation AT : 1ª deficiência décrit en 1965 PC : 1981 PS : 1984 - Resistência a PC activada 1993 mutação FV Leiden 1994 - Facteur II G20210A 1996
Protéine C Trombina
Trombomoduline
Protéine C ativada Protéine S
Phospholipides
Facteur VIII Facteur V
F XIIaF XIaF Xa
AT F IXa PC-PS
F VIIIaF VIIa F Va Thrombine
SISTEMA FIBRINOLÍTICO
tPA = ativador tissular do plasminogênio
PAI = inibidor do ativador do plasminogênio
DESEQUILIBRIO DA HEMOSTASIA
1- Aumento da atividade do sistema da coagulação; 2- Diminuição da atividade moduladora da coagulação (anticoagulação); 3- Aumento da atividade plaquetária; 4- Diminuição da atividade fibrinolítica; 5- Anormalidade endotelial. 6- Diminuição da função hepática
TROMBOFILIA
CLASSIFICAÇÃO
HEREDITÁRIA
TROMBOFILIA
ADQUIRIDA
TROMBOFILIA
HEREDITÁRIA
Deficiência de antitrombina (III)Deficiência de proteína CDeficiência de proteína SFator V Leiden (fator V resistente a proteína C ativada)Protrombina G20210AHiper-homocisteinemia
DEFICIÊNCIA ANTITROMBINA III Histórico: 1965 Escandinávia Ação: trombina, fatores IXa, Xa, XIa, XIIa e calicreina Genética: autossômica dominante (Fenótipo tipo I e tipo II) Frequência heterozigoto assintomático: 1/350 Prevalência de sintomáticos: 1/ 2.000 a 1/ 5.000 1% dos tromboembolismo e 2,5% dos recorrentes com < 45
anos Incidência acumulativa 15% 19anos; 50% 29anos; 85%
com + 40anos Aconselhável manter sob anticoagulação ...
DEFICIÊNCIA DE PROTEÍNA C
Caracterização: glicoproteína dependente da vit. K
Ação: ativada p/ trombomodulim
inibe fatores Va e VIIIa
cofator proteína S
Genética: autossômica dominante (Fenótipo tipo I e tipo II)
Representa 3 a 4% tromboembolismo venoso
Prevalência 1/ 200 a 1/300 (1/500 quando usado análise ADN)
necrose de pele ao iniciar Cumarínico
DEFICIÊNCIA DE PROTEÍNA S Função: cofator da proteína C
Ação: livre (60%) anti fator Va e VIIIa;
35 a 40% ligada a C4b Clínica: similar a def. de proteína C
Prevalência desconhecida
2-3% dos pacientes com trombose
Fator V Leiden (fator V resistente a proteina C ativada)
fator V resistente a proteína C ativada
em 1981 descrito 1a família com trombose
transmissão autossômica dominante (G1691A)
prevalência 3 a 7%
10 a 64% dos tromboembolismo
VARIANTE G20210A DA PROTROMBINA
Mutação do gene da protrombina – subs. de G por A na posição 20210
presente em 2% da população
6 a 18% dos tromboembolismos venoso
TROMBOFILIAOUTRAS POSSÍVEIS CAUSAS
Deficiência de plasminogênio e displaminogenemia
Defeito na sint. ou liber. do ativador do plasminogênio
Aumento de inibidores fibrinolíticos
Disfibrinogenemia
Deficiência de cofator II da heparina,
Deficiência de fator XII,
Trombomodulim disfuncional
TROMBOFILIA
HIPER-HOMOCISTEINEMIA
(LEITURA)
TROMBOFILIA ADQUIRIDAHIPERCOAGULABILIDADE SECUNDÁRIA
Câncer Sindrome mieloproliferativa e HPN Sindrome anticorpo antifosfolipídio Gravidez e anticoncepcional oral PO e Trauma Def. ATIII ( síndrome nefrótica) Insuficiência hepática (Redução da síntese de
proteínas anticoagulantes )
TROMBOFILIA ADQUIRIDAHIPERCOAGULABILIDADE SECUNDÁRIA
Câncer
Pâncreas Adenocarcinoma tubo digestivo Adenocarcinoma de pulmão Ovário
TVP, TEP , sindrome de Trousseau e endocardite não bacteriana trombótica (75%)
TROMBOFILIA ADQUIRIDAHIPERCOAGULABILIDADE SECUNDÁRIA
Sindrome mieloproliferativa e HPNLMCMielofibrose Policitemia veraTrombocitemia primária
TROMBOFILIA ADQUIRIDAHIPERCOAGULABILIDADE SECUNDÁRIA
Sindrome anticorpo antifosfolípioTVP e TEP, aborto repetição, plaquetopenia manif. NeuropsiquiátricasLivedo reticular
Laboratório VDRLAnticoagulante lúpico AnticardiolipinaPlaquetopenia
TROMBOFILIA ADQUIRIDAHIPERCOAGULABILIDADE SECUNDÁRIA
Gravidez e anticoncepcional oral
PO e Trauma
Def. ATIII ( síndrome nefrótica)
Insuficiência hepática (Redução da síntese de
proteínas anticoagulantes )
Indícios para diagnóstico de TROMBOFILIA
Historia Familiar de trombose venosa
Trombose com menos de 45 anos
Trombose em sítio incomum
Trombose venosa idiopatica
Trombose venosa recurrente
Aborto repetidos com plaquetopenia
Trombose após provocação mínima *
* Provocação minima é definida como gravudez, use de estrogeno exogeno (contraceptivo oral ou suplementação hormonal), ou durante viágem aérea.
TRIAGEM LABORATORIAL DE TROMBOFILIA:
hemograma, contagem de plaquetas, hematoscopiatempo de protrombinatempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA)tempo de trombinafator V Leiden portrombina G20210Adosagem de antitrombina IIIdosagem de proteína Cdosagem de plasminogêniodosagem de proteína S (total e livre)testes para anticoagulante lúpico
QUANDO NÃO DEVE SER FEITO O ESTUDO?
durante a fase aguda
durante o uso de heparina
durante o uso de warfarin
durante a gravidez
durante o uso de contraceptivo oral
TROMBOSE SEM CAUSA APARENTE
DEF. AT III 01-02%
DEF. PROTEÍNA C 03-07%
DEF. PROTEÍNA S 02-03%
VAR. G20210A PROTROMBINA 06-18%
Fator V LEIDEN 10-64%