Tromboembolismo Pulmonar

Universidad de PamplonaMedicina Interna II

Leonor Andrea Mejía Antolinez

Embolia pulmonar: Obstrucción de la arteria pulmonar o una de sus ramas por material (trombo, grasa, aire, tumor) que se origina en otra parte del cuerpo

Embolia pulmonar masiva: asociada a hipotensión, definida como PAS <90 mmHg o una caída de la PAS ≥40 mmHg de la basal en 15 minutos

Embolia pulmonar submasiva: cualquier embolia pulmonar aguda que no cumpla criterios para ser masiva

La mayoría de embolias pulmonares provienen de trombos formados en el sistema venoso profundo de las extremidades inferiores

Fisiopatología

Otros sitios: Corazón derecho Venas de miembros superiores, pélvicas o

renales

Obstrucción del lecho vascular Alteración de la ventilación-perfusión Liberación de mediadores inflamatorios Disfunción del surfactante

Mayores

Cirugía reciente (ultimo mes)Reemplazo de cadera o rodillasAbdominal o pélvicaArtroscopiaPostoperatorio que requiere UCI

Disminución de la movilidadHospitalizaciónHogares geriátricos

Invalidez neurológicaTrauma raquimedularECV-ELA

Trombofilia

ObstétricosEmbarazo-Puerperio, Cesárea

Varices miembros inferiores

Trauma mayorFractura miembros inferiores

Trombosis Venosa Profunda

Factores Riesgo

Menores

CardiovascularesCardiopatía congénitaInsuficiencia cardiaca congestivaFibrilación auricular

Trombosis venosa superficial

Catéter venoso central prolongado

EstrógenosAnticonceptivos oralesTerapia de reemplazo

OtrosViajes prolongadosTrombofiliaEPOCAnemia de células falciformesPolicitemia veraSíndrome nefrótico

Trombosis venosa profunda comprobada en 50% de los casos

Tríada de Virchow: Alteraciones del flujo sanguíneo Lesión vascular endotelial Hipercoagulabilidad

Factores Riesgo

Disnea (73%) Dolor torácico pleurítico (44%) Tos (34%) Ortopnea (28%) Dolor en tobillo/pierna (44%) Edema en tobillo(pierna (41%) Sibilancias (21%)

Síntomas

Taquipnea (54%) Taquicardia (28%) Estertores (18%) Ruidos respiratorios disminuidos (17%) S2 cardíaco aumentado (15%) Distensión yugular (14%)

Signos

Nota: Se deben solicitar a todos los pacientes con sospecha de TEPCH, BUN, creatininaRx Simple de TóraxGases arterialesElectrocardiograma

Estudios Paraclínicos

Atelectasia ó anomalía parenquimatosa (69% en EP vs. 58% sin EP)

Derrame pleural (47% en EP vs. 39% sin EP)

Radiografía normal en 12% de pacientes con embolia pulmonar

Radiografía de Tórax

Pueden ser normalesHipoxemia con hipocapnia (PaCO2 < 28

mmHg) (alcalosis o alcalemia respiratoria) y aumento de la P(A-a)O2 es un hallazgo sugestivo pero no especifico de TEP.

Hipercapnia (hipoventilación) (PaCO2 > 34 mmHg) en ausencia de condiciones asociadas que la expliquen es un hallazgo sugestivo de TEP grave.

Gases Arteriales

Diagnostico diferencial con la enfermedad isquémica del corazón.

Patrón S1Q3T3Bloqueo de rama derechoSobrecarga del ventrículo

derecho

ECG

Es un producto de degradación de la fibrina Nivel >500 ng/mL es anormal Sensibilidad de 95% con ELISA Especificidad de 40-68% Test útil por su valor predictivo negativo

Dímero-D

Exactitud diagnóstica es máxima cuando se combina con la probabilidad clínica de EP

Scan de Ventilación/Perfusión (V/Q)

Scan de Ventilación/Perfusión (V/Q)

Probabilidad Clínica de Embolia

Categoría del Scan

Alta Intermedia Baja

Alta 95 86 56

Intermedia 66 28 15

Baja 40 15 4

Normal 0 6 2

Probabilidad de embolia pulmonar (%) en base a probabilidad clínica y categoría de V/Q scan en el estudio PIOPED

PIOPED Investigators, JAMA 1990; 263:2753

Sensibilidad del 83% Especificidad del 96% Con adición de

imágenes en fase venosa la sensibilidad aumenta a 90%

Tomografía Helicoidal

Estándar de oro para el diagnóstico de EP

Estudio invasivo con morbilidad del 5% y mortalidad menor al 2%

Angiografía Pulmonar

Indicado siempre exista clínica TVP Indicado si la gammagrafía no es diagnóstica

y/o la angioTAC es normal en presencia de una probabilidad clínica alta.

Un examen positivo con una probabilidad clínica alta puede considerarse diagnóstico de TEP

Un examen negativo no descarta TEP

Ultrasonido venoso de MI

Probabilidad clínica de EP. Puntaje de Wells

Probabilidad clínica de EP. Puntaje de Wiki

Pacientes con colapso circulatorio (TEP masivo) debe considerarse la trombolisis.

Anticoagulación se iniciar inmediatamente en todos los pates con probabilidad clínica alta o intermedia independientemente de si se ha confirmado o no el diagnostico

Si el diagnostico se descarta, la anticoagulación se debe suspender.

Pates con probabilidad clínica baja, el inicio de la anticoagulación puede diferirse hasta que el diagnostico sea confirmado.

Antes de iniciar la anticoagulación debe evaluarse si existe contraindicación o riesgo alto de hemorragia (Tabla 4). La anticoagulación no se debe iniciar cuando exista contraindicación.

Tratamiento

Pates con riesgo alto de hemorragia y probabilidad clínica alta de TEP, la anticoagulación puede iniciarse con monitoreo clínico y paraclínico muy estrecho.

Pates con riesgo alto de hemorragia probabilidad clínica intermedia de TEP, el inicio de la anticoagulación puede diferirse hasta que el diagnostico sea confirmado.

La anticoagulación debe iniciarse con heparina. La heparina no fraccionada (HNF) y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son igualmente seguras y eficaces para el tratamiento.

En pacientes con insuficiencia renal o con riesgo alto de hemorragia, se recomienda iniciar con HNF.

Anticoagulación oral con warfarina debe iniciarse tempranamente siempre y cuando se considere que el diagnostico de TEP esta confirmado o es muy probable y no exista riesgo alto de hemorragia.

Anticoagulación con heparina debe prolongarse hasta que se obtenga un efecto anticoagulante apropiado con la warfarina (INR: 2 a 3).

En pacientes con alto riesgo de hemorragia debe considerarse la continuidad de la anticoagulación con HBPM.

Cuando la anticoagulación se inicia con HNF debe hacerse un monitoreo estrecho del tiempo parcial de tromboplastina (PTT). El objetivo terapéutico es alcanzar un PTT entre 1.5 y 2.3 veces el valor normal.

Se recomienda un dosis inicial ajustada por peso y seguir con una infusión continua inicialmente ajustada por peso y posteriormente de acuerdo con el PTT. La dosis inicial y el ajuste de las dosis aparece en la tabla xx.

Cuando la anticoagulación se inicia con HBPM no se requiere monitoreo del PTT.

En aquellos pacientes que requieren dosis muy altas de HNF, se recomienda cuantificarlos niveles de factor Xa para guiar el manejo.

Dosificación de la heparina no fraccionada por vía endovenosa