TROMBOEMBOLISMO NA INFÂNCIA
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TROMBOEMBOLISMO NA INFÂNCIA
Livia Jacarandá de Faria – UTIPed HBDF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 7 de setembro de 2013
Tromboembolismo na Infância Formação do trombo:
Envolve lesão vascular,adesão e agregação plaquetária e geração de trombina.
Trombina cliva o fibrinogênio e oferece fibrina à matriz
Tromboembolismo na Infância• Tríade de Virshow:
Tromboembolismo na InfânciaDissolução do trombo
Fibrinólise(defesa do organismo)- a própria trombina desencadeia a liberação do fator tecidual ativador de plasminogênio nas céls endoteliais;este converte plasminogênio em plasmina
Plasmina- degrada fibrina
Tromboembolismo na Infância Proteína C e proteína S: Fatores ativados pela trombina A proteína C ativada ligada à proteína S age através da
clivagem de fatores de coagulação ativados(V, VII) Deficiência predispõe a doença trombótica
Antitrombina III: Responsável por mais de 50% da atividade
anticoagulante do plasma Complexo anticoagulante com fatores ativados :
II,IX,X,XI,XII Deficiência : síndrome nefrótica,CIVD,patologias
hepáticas
Tromboembolismo na Infância
A doença tromboembólica tornou-se mais frequente na última década:
Maior disponibilidade de exames Pacientes com maior sobrevida Aumento do índice de suspeição Cateter central tornou-se rotina
Tromboembolismo na InfânciaAinda é patologia rara comparativamente aos adultos: RNs- 2,4 por 1000 Crianças – 0,07/10000 pacientes Adultos- 2,5 a 5 por 100 pacientes
Crianças(após período neonatal e antes da adolescência): risco reduzido devido à maior propriedade antitrombótica do endotélio,redução da geração de trombina,aumento dos níveis de α2macroglobulina(inibe ação da trombina)
Em 90% dos casos há fator precipitante
Tromboembolismo na Infância
Importância :
Frequentemente associada a infecção relacionada a cateter,fonte de êmbolos, risco de perda de um acesso que seria futuramente importante
Tromboembolismo na InfânciaCausas de trombose:
É multifatorial , geralmente ligado a fator desencadeante (1 ou mais fatores de risco)
Causas mais frequentes: infecção e câncer
Cateter
Síndrome Nefrótica – perda de proteínas anticoagulantes
Tromboembolismo na Infância
Cateter
Mais frequente em lactentes
Sugere-se maior tendência no cateter em subclávia e femural que jugular
PICC - menor risco em pré escolares e escolares
Tromboembolismo na InfânciaCardiopatia Congênita:
Alterações de fluxo
Policitemia
Lesões endoteliais
Maior incidência de trombofilias
Tromboembolismo na InfânciaMalignidade
Hiperviscosidade
Mediadores inflamatórios
Leucemias,sarcomas,tu cerebrais
Quimioterápicos
Tromboembolismo na InfânciaTrombose Arterial:
SNC,extremidades,coração
8,5/10000 admissões
Idade pico – lactentes
Doença cardíaca,cirurgia, cateteres (umbilical arterial em posição alta – menor risco)
Mortalidade 6,8%
Tromboembolismo na InfânciaFatores de risco para trombose em crianças:•Cateter central•Infecção•Cirurgia•Trauma•Leucemia, cancer, quimioterapia•Doenças inflamatórias especialmente LES•Doença renal•Cardiopatia congênita•Anemia falciforme•Vasculite,malformações vasculares
Tromboembolismo na InfânciaO que se sabe sobre o diagnóstico:
Radiológico
Não há definição quanto ao método ótimo
Geralmente é possível fazer o diagnóstico com Doppler e se negativo,venografia
Outros- RM,CT(TEP),ecocárdio
Tromboembolismo na Infância• Ultrassonografia- não há visualização completa de VCS
ou subclávia; sensibilidade de 37%• Venografia- sensibilidade de 79%• Melhor opção – venografia com RM• Angiografia é pouco realizada por radiologistas
pediátricos
Tromboembolismo na InfânciaEmbolia Pulmonar:
Cintilografia – avaliação inicial
Considerar angiotomografiaTrombose de Seio Venoso:
RM
CT com e sem contraste
Tromboembolismo na Infância Laboratório D-dímero – tem sido usado como screening em
adultos.Negativo excluiria trombose,mas positivo deve ser confirmado por exame de imagem
Utilidade em crianças ainda não é clara;não deve ser considerado para exclusão e altos níveis podem indicar alto risco de persistência do trombo
Tromboembolismo na Infância Avaliação de trombofilia:
Fibrinogênio,atividade de AT-III, PtnC,Ptn S,Acs antifosfolipídeos, atividade do plasminogênio
Pesquisa genética
Tromboembolismo na Infância
ANTICOAGULANTES:
I- Heparina
Standard- aumenta capacidade de inativação de enzimas da coagulação,em particular da trombina
Doses são idade dependente,com lactentes apresentando maiores requerimentos- manter anti Fxa- 0,35 a 0,7U/ml
Tromboembolismo na Infância
Lactentes- 28UI/Kg/h
Crianças maiores de 1a- 20UI/Kg/h
Clearance é mais rápido em neonatos – maior volume de distribuição
Efeitos colaterais:
sangramento –1,5% , osteoporose
trombocitopenia induzida por heparina
Reversão- protamina
Tromboembolismo na Infância
Protocolo de Administração:
I – Dose de ataque:75UI/Kg EV em 10min
II – Manutenção inicial:
28UI/Kg/h em menores de 1 ano
20UI/Kg/h em maiores de 1 ano
III- Ajustar dose para TTPa de 60 a 85seg (assumindo que reflita anti Xa de 0,35 a 0,70)
Tromboembolismo na Infância
IV – Coleta para TTPa 4hs após dose de ataque e 4hs após alterações na infusão
V – Hemograma e TTPa diários quando valores terapêuticos são atingidos
OBS:se risco de sangramento, não realizar bolus
Tromboembolismo na Infância• Reversão do Efeito da Heparina: Tempo decorrido da administração:
Heparina Protamina < 30min 1.0 mg/100 UI heparina 30–60min 0.5–0.75 mg/100 UI 60–120min 0.375–0.5 mg/100 UI
> 120 min 0.25–0.375 mg/100 UI
Dose máxima: 50mgTaxa de infusão:máximo de 5mg/min
(Guidelines - Chest,Fev 2012)
Tromboembolismo na Infância
II- HBPM(heparina de baixo peso molecular)
Vantagens potenciais – mínima monitorização,falta de interferência com outras drogas
Pequeno risco de trombocitopenia e osteoporose,raramente sangramento
Manter antiFXa de 0,5 a 1U/ml
Tromboembolismo na Infância
Doses Enoxaparina:
< 2m -
1,5mg/kg/dose a cada 12hs (tratamento)
0,75mg/kg/dose a cada 12hs(profilaxia)
>2m
1mg/kg/dose a cada 12hs(tratamento)
0,5mg/kg/dose a cada 12hs(profilaxia)
Tromboembolismo na Infância
III- Antagonistas da vitamina K
Reduz fatores dependentes de vitK – II, VII,IX e X.
Problemático em RNs : LM apresenta baixas concentrações de vitK e fórmula tem suplementação
Apresentação apenas em comprimidos – estabilidade da diluição não definida
Dose inicial de 0,2mg/kg , com ajustes objetivando INR de 2 a 3
Tromboembolismo na Infância Protocolo de ajuste das doses: I – Dia 1: Ataque de 0,2mg/kg (INR basal de 1 a 1,3)II – Dia 2 a 4: INR Conduta 1,1-1,3 repetir dose inicial 1,4 a 1,9 50% da dose inicial 2,0 a 3,0 50% da dose inicial 3,1 a 3,5 25% da dose inicial > 3,5 suspensão até INR < 3,5 e reiniciar com metade da dose
Tromboembolismo na Infância
III – Manutenção:
INR Conduta
1,1 a 1,4 aumento em 20% da dose
1,5 a 1,9 aumento em 10% da dose
2,0 a 3,0 manter
3,1 a 3,5 redução de 10% da dose
> 3,5 suspender até INR< 3,5 e
reiniciar com redução de 20% da dose
Tromboembolismo na Infância
Efeitos colaterais – sangramento(menor que 3,2% por paciente por ano em pacientes com prótese valvar)
Se INR >8 sem sangramento significante – vit K
Sangramento importante – plasma fresco,complexo protrombínico, fator VIIa
Tromboembolismo na Infância
IV- AntiplaquetáriosAspirina
Antiagregante plaquetário,clearance lento no recém-nascido
Dose proposta- 1 a 5mg/kg/dia
Raramente causa hemorragia importante, exceto na presença de defeito hemostático prévio
Tromboembolismo na InfânciaDipiridamol:
2 a 5mg/kg/diaClopidogrel:
0,2mg/kg/dia
Tromboembolismo na Infância Trombolíticos:
Ação mediada por conversão do plasminogênio em plasmina
Streptoquinase –mais barato,mas com maior potencial alergênico e pode ser menos eficaz em crianças
Tromboembolismo na Infância
TPA- ativador de plasminogênio tecidual
É o agente de escolha devido à baixa imunogenicidade.Mais caro
Dose: 0,5mg/kg/h em 6hs
Contra indicações relativas: história de AVC, ataque isquêmico transitório e hipertensão
Tromboembolismo na Infância Controle- d-dímero e fibrinogênio (limite inferior de
100mg/dl) Doses baixas para restaurar patência de cateter Doses mais altas para lise de trombos Sangramento em até 68%,com necessidade de transfusão
em 39%(risco maior quanto maior a duração)
Tromboembolismo na Infância
Antes de utilizar corrigir trombocitopenia e deficiência de vitK
Sangramentos volumosos – parar infusão e administrar crioprecipitado
Deve ser considerado em trombose extensa e embolia pulmonar maciça
Tromboembolismo na InfânciaRemoção do Cateter:
Remoção deve ser realizada após 2 a 4 dias de anticoagulação
Caso remoção não seja possível: monitorar com exames de imagem
Tromboembolismo na InfânciaFiltros de VCI – crianças maiores com trombos em MMII
e contraindicação à anticoagulação.Não há guidelines a respeito do uso em crianças
Trombectomia- rara, risco de lesão vascular
Tromboembolismo na InfânciaAnticoagulação:
Tromboembolismo secundário: até 3 meses de tratamento
Tromboembolismo idiopático: 6 meses de tratamento
Tromboembolismo idiopático recorrente e síndrome antifosfolipideo – manutenção persistente
Tromboembolismo na InfânciaPrognóstico da TVP:
Mortalidade de 2,2%
Recorrência de 8,1 a 21%
TEP ainda muito subestimado
Não há indicação para anticoagulação de rotina em paciente com acesso venoso central
Tromboembolismo na InfânciaCrianças de alto risco:
Imobilização prolongada,grandes cirurgias, trauma,NPT domiciliar prolongada,fatores de risco(cateter, história familiar)
Parece haver benefício da profilaxia em adolescentes, especialmente se longo tempo acamados
Não há consenso quanto ao regime
Tromboembolismo na Infância BIBILOGRAFIA:• Thompson ,Jill A; McSwain,David S; Stroud,Melanie A. Venous
thromboembolism prophylaxis in the pediatric trauma population. Journal of Pediatric Surgery (2013) 48, 1413–1421
• Chalmers, E;Ganesen,V;Liesner,R; Maroo,S. Guideline on the investigation, management and prevention of venous thrombosis in children. British Journal of Haematology, 154, 196–207
• Monagle,P; K. C. Chan,A;Goldenberg ,N.A; Ichord,R. Antithrombotic Therapy in Neonates and Children. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians.Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest,141(2)Supplement.Feb 2012
Tromboembolismo na Infância• McCrory,CM;Brady,K;Takemoto,C; Tobias,J. Thrombotic
disease in critically ill children. Pediatr Crit Care Med 2011 Vol. 12, No. 1
GUIDELINES (Chest,Fevereiro 2012)
GUIDELINES
I- Trombose venosa sistêmica em neonatos:
Cateter venoso central deve ser removido após 3 a 5 dias de terapêutica anticoagulante(2C)
Anticoagulação com heparina de baixo peso molecular ou heparina standard seguida de baixo peso molecular
GUIDELINES
Duração de anticoagulação: 6 semanas a 3 meses(2C)
Trombólise indicada apenas se oclusão causando comprometimento crítico de membros ou órgãos(2C)
Se indicada trombólise, preferir t PA após uso de plasminogênio(2C)
GUIDELINES
II – Trombose de veia renal em neonatos:
É a forma mais comum de trombose venosa espontânea
25% dos casos bilateral
52 a 60% extensão em VCI
Sobrevida próxima a 100%
Sequelas : IRC e hipertensão
GUIDELINES• Recomendações:
Se unilateral na ausência de insuficiência renal ou extensão para VCI: tratamento de suporte com monitoração radiológica ou anticoagulação com heparina standard/ baixo peso molecular por 6 semanas a 3 meses(2C)
GUIDELINES
Se acometimento bilateral com evidência de lesão renal – anticoagulação com heparina standard/baixo peso molecular ou trombólise com t PA seguida de anticoagulação com heparina(2C)
GUIDELINES
III – Profilaxia em cateter venoso central de neonatos:
Patência deve ser mantida com uso de heparina standard na dose de 0,5UI/Kg/h (1 A )
Obstrução do cateter – trombólise após avaliação clínica adequada(2C)
GUIDELINES
IV – Profilaxia para shunts Blalock-Taussig
Oclusão em 1 a 17% dos casosRecomendações:
Terapia intraoperatória com heparina standard(2C)
Após a cirurgia – manutenção com aspirina ou sem anticoagulação(2C)
GUIDELINES
V – Terapêutica para trombose de artéria femural:
Recomenda-se heparina standard como terapia inicial(1B) ou heparina de baixo peso molecular(2C)
Sugere-se manutenção ou conversão para heparina de baixo peso molecular para completar 5 a 7dias de tratamento(2C)
GUIDELINES
Trombólise é recomendada se criança com comprometimento que causa risco de morte ou grave acometimento de órgão sem resposta ao uso inicial de heparina(1C)
Em risco de óbito iminente e contraindicação a trombólise recomenda-se intervenção cirúrgica(1C)
GUIDELINES
VI – Profilaxia de cateter arterial periférico:
Recomenda-se infusão de heparina standard (0,5UI/ml) a 1ml/h(1 A)
GUIDELINES
VII – Tratamento de trombose de artéria periférica secundário ao uso de cateter:
Recomenda-se remoção imediata do cateter(2B)
Se sintomático – anticoagulação com heparina standard com ou sem trombólise ou trombectomia com heparinização subsequente(2C)
GUIDELINES
VIII – Profilaxia de cateter arterial umbilical em neonatos:
1 a 3% de trombose sintomática
Recomendações:
Deve ser preferido o posicionamento alto (2B)
Sugere-se profilaxia com heparina standard pelo cateter na concentração de 0,25 a 1UI/ml para manter patência(2 A)
GUIDELINES
IX – Profilaxia de cateterismo cardíaco:
Para neonatos e crianças necessitando cateterismo via artéria recomenda-se uso de heparina standard no lugar de não profilaxia(1 A) ou aspirina(1B), na dose de 100UI/Kg em bolus no lugar de 50UI/Kg (1B)
Em procedimentos prolongados recomendam-se novas doses(2B)
GUIDELINES
X – Trombose de seio venoso em RNs:
Incidência : 2,6 por 100000
Entre neonatos com hemorragia intraventricular, a trombose de seio venoso é documentada em 31% e é mais frequente quando a hemorragia talâmica está presente
GUIDELINES
7 a 19% de mortalidade e comprometimento neurológico em 36 a 79% dos sobreviventes
Em neonatos sem hemorragia volumosa sugere-se anticoagulação inicialmente com heparina standard e posteriormente baixo peso molecular com duração entre 3semanas e 6 meses (2C)
GUIDELINES
Para neonatos com hemorragia significativa sugere-se anticoagulação ou tratamento de suporte com monitoração radiológica no dia 5 a 7 e anticoagulação se extensão do trombo(2C)
GUIDELINES
XI – AVC isquêmico arterial em RNs
Difícil diagnóstico – RM
1:4000 nascidos vivos
Déficit neurológico ou epilepsia em 50 a 75% dos sobreviventes
GUIDELINESRecomendações:
Primeiro AVC na ausência de fonte de êmbolos sugere-se terapia de suporte(2C)
Primeiro AVC e fonte documentada sugere-se anticoagulação com heparina standard ou baixo peso molecular(2C)
AVCs recorrentes – terapia anticoagulante ou aspirina(2C)
GUIDELINES
XII – TVP e Embolia pulmonar em crianças:
95% tem fator de risco identificável
Quando espontânea,em geral em MMII
GUIDELINES• Recomendações:
Primeiro tromboembolismo relacionado ou não ao cateter – terapia com heparina standard ou baixo peso molecular (1B)
Tromboembolismo idiopático – terapia anticoagulante por 6 a 12meses(2C)
Tromboembolismo secundário com resolução do fator de risco – terapia por 3 meses(2C)
GUIDELINES
Criança com fator de risco presente ,mas potencialmente reversível,sugere-se anticoagulação em doses terapêuticas ou profiláticas até a resolução do fator de risco(2C)
Criança com tromboembolsimo recorrente idiopático recomenda-se tratamento por tempo não definido com inibidores da vitK (1 A)
GUIDELINES
Criança com tromboembolismo e cateter venoso central,caso o cateter não esteja funcionante ou não seja mais necessário, recomenda-se a remoção(1B).Sugere-se ao menos 3 a 5 dias de anticoagulação antes da remoção(2C)
Se o acesso é funcionante e necessário sugere-se permanência com uso de anticoagulantes(2C)
GUIDELINES
Em crianças com trombose e cateter ainda necessário recomenda-se após os 3 meses iniciais de terapia ,uso de doses profiláticas de antagonistas de vitK(para INR de 1,5 a 1,9) ou HBPM(para anti fator Xa de 0,1 a 0,3UI/ml) até a remoção do cateter(2C)
Se ocorrer trombose recorrente em uso de profilaxia,continuar com doses terapêuticas até remoção do cateter e por no mínimo 3meses após tromboembolismo(2C)
GUIDELINES
XIII – Trombólise em crianças com TVP:
Trombólise é recomendada somente em risco de óbito ou perda de membro (2C)
Se utilizada em pacientes com baixos níveis de plasminogênio ,sugere-se suplementação(2C)
GUIDELINES
XIV – Crianças com cateter venoso central:
Para cateter venoso central sugere-se flush com solução fisiológica, heparina ou urokinase para manter patência(2C)
Para cateter obstruído sugere-se t PA ou urokinase para restaurar patência(2C); se após 30min patência não é restaurada, sugere-se segunda dose
GUIDELINES
Para crianças com cateteres de curta ou média permanência não se recomenda profilaxia de rotina(1B)
Para crianças em uso de NPT domiciliar prolongada recomenda-se profilaxia com inibidores da vitK(2C)
GUIDELINES
XV – Hipertensão pulmonar primária:
Sugere-se anticoagulação com inibidores da vitK no mesmo momento em que se iniciam outras terapêuticas(2C)
GUIDELINES
XVI – Trombose de seio venoso em crianças:
0,6 por 100000 crianças, sendo > 40% em neonatos
9 a 29% de óbitos
Déficits neurológicos em > de 50%
GUIDELINES• Recomendações:
Crianças sem hemorragia intracraniana significativa – anticoagulação com heparina standard ou HBPM e subsequente inibidor de vitK ou HBPM por no mínimo 3 meses (1B)
Se após três meses persistem sintomas ou oclusão , manter por mais 3 meses(2C)
GUIDELINES
Em crianças com hemorragia significativa sugere-se anticoagulação como para crianças sem hemorragia ou monitoração radiológica com 5 a 7 dias e anticoagulação se extensão do trombo é percebida(2C)
Sugere-se trombólise,trombectomia ou descompressão cirúrgica somente em casos severos sem resposta à heparina standard inicial(2C)
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
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• A incidência estimada de tromboembolismo venoso sintomático em neonatos é de 0,24/10.000 crianças admitidas. Trombos ocorrem em cerca de 30% de todos os cateterismos venosos umbilicais, mas em sua grande maioria são assintomáticos. A trombose venosa renal é a modalidade de trombose mais frequentemente diagnosticada nas UTI neonatais. Geralmente é diagnosticada nos primeiros 2 dias de vida, o rim mais frequentemente acometido é o esquerdo e em 30% dos casos o envolvimento é bilateral. As complicações agudas da trombose renal incluem hemorragia adrenal e extensão do trombo para a veia cava inferior. Das outras modalidades de trombose, 89% estão associadas com a presença de cateter venoso central e 29% com infecção sistêmica. Os outros sítios que podem ser envolvidos incluem a veia cava inferior, a veia cava superior e o átrio direito, com ou sem trombose de uma das cavas. As veias femorais são o segundo sítio mais comum de trombose associada a cateter venoso. Vasos afetados mais raramente incluem a braquiocefálica, subclávia, jugular e ilíacas.
Trombose neonatalAutor(es): Alexandre Peixoto Serafim
(Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3ª Edição,ESCS, 2013
• Redução significativa da taxa de falha de infusão em cateter periférico quando usada heparina em infusão contínua (Dose adequada parece ser 0.5U/ml)
• Efeitos concordantes com o uso de heparina em acessos profundos, centrais ou periféricos
• Infusão intermitente mostrou efeitos mínimos• Sem efeitos adversos relacionados ao uso da heparina
:: Uso de baixa dose de heparina e patência dos cateteres periféricos Intravenosos na criança: revisão sistemática
Autor(es): Manoj Kumar, Ben Vandermeer, Dirk Bassler and Nadia Mansoor. Apresentação:Ana Carla Borges de Oliveira, Paulo Roberto Margotto
• Os sistemas pró-coagulantes, anticoagulantes e Os sistemas pró-coagulantes, anticoagulantes e fibrinolítico são únicos e diferentes de outras faixas fibrinolítico são únicos e diferentes de outras faixas etárias.etárias.
• Estão em um Estão em um relativo estado pró-trombóticorelativo estado pró-trombótico, balanceados , balanceados com fatores que previnem eventos tromboembólicos em com fatores que previnem eventos tromboembólicos em neonatos a termo e prematuros “relativamente bem”.neonatos a termo e prematuros “relativamente bem”.
• Quando esse balanço é desfeito o neonato permanece Quando esse balanço é desfeito o neonato permanece com alto risco de desenvolver tromboses. Infecções e com alto risco de desenvolver tromboses. Infecções e cateteres aumentam o risco.cateteres aumentam o risco.
Avaliação e manejo da trombose pós-natalAutor(es): M A Saxonhouse and D J Burchfield. Apresentação:Antenor Couto Neto, Márcio Teixeira de Campos, Ciro Mendes Vargas, Leonardo Alves, Paulo R. Margotto
• A trombose dos seios venosos cerebrais parece exercer papel na patogênese da HIV dos RN a termo saudáveis, não diagnosticada outrora devido a não disponibilidade de dados da moderna imagem. O fato do sistema venoso profundo drenar as veias coroidal, atrial e tálamo-estriata, o coágulo ali, primariamente formado, pode levar a hipertensão venosa e hemorragia acima do coágulo. No estudo de Wu, em 31% dos recém nascidos a termo com HIV, tinham trombose dos seios venosos cerebrais, diagnosticado pela ressonância magnética e pela venografia cerebral. Neste estudo, a origem mais comum do sangramento intraventricular foi o tálamo. Nos nossos quatro bebês evidenciamos hemorragia talâmica em um. A ressonância magnética realizada no quarto caso, após 22 dias da ocorrência da hemorragia intraventricular, não evidenciou trombose nos seios venosos cerebrais. Segundo Wu e cl, coágulos nos seios venosos cerebrais podem se dissolver muito rapidamente, escapando a detecção se a ressonância não é feita inicialmente Em nenhum dos nossos recém- nascidos foi feita venografia cerebral.
Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termoAutor(es): Paulo R. Margotto
(Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3ª Edição,ESCS, 2013
Dra. Lívia Faria realizando ecografia transfontanela na Unidade de Neonatologia
do HRAS/HMIB