TROMBECTOMIE…

Sarah GALLALA, M.D.

Interuniversitair postgraduaat algemene heelkunde

24 maart 2017

Casus 1:

60j, vrouw

episodes koude, pijnlijke rechter hand sinds

die ochtend.

Atcd: Lichtenstein rechts

TM: Zyrtec

2 2-5-2017

FO: 150/98 mmHg 115 bpm , onreg

rechter arm is goed gekleurd, nle cap refill,

a rad ++, a uln +. Linker arm eveneens

normaal gekleurd, goede perifere polsen.

Sens/mot intact.

De spoedarts echter formeel. Koude hand bij

aankomst op spoed, zonder perifere polsen.

3 2-5-2017

BO:

- ECG: VKF met snelle ventriculaire respons

- RX thorax: nl

- Echo duplex rechter arm: beeld van floating

trombus ter hoogte van de bifurcatie, distale

a brachialis

=> De novo VKF met distale embolisatie

=>Heelkundige exploratie

4 2-5-2017

OK: incisie thv re

elleboogsplooi,

dwarse arteriotomie a

brachialis, FOGARTY

embolectomie.

Primaire sutuur.

Postoperatief nazicht,

starten LMWH en

oraal anticoagulans

5 2-5-2017

Casus 2

90j, vrouw

Biedt zich aan met plotse pijn ter hoogte van het rechter

onderbeen sinds enkele dagen, reeds

claudicatioklachten voorheen.

Atcd: kritische aortaklepstenose, hartfalen met LVEF

25%, AHT

TM: Asaflow 80 mg 1x/d, Zestril 5 mg 1x/d.

6 2-5-2017

FO:

120/80 mmHg 95bpm reg

at°

re been: a fem +,

koud vanaf bovenste

1/3 kuit

li been: a fem +, a

popl +

ABI: links 0

7 2-5-2017

9 2-5-2017

10 2-5-2017

11 2-5-2017

12 2-5-2017

=>

=>Trombose thv hooggr

stenose a poplitea

13 2-5-2017

14 2-5-2017

Casus 3

55 j, man

PTCA via a fem re, closure device.

Beeld acute ischemie re been uur na

procedure. Geen gekend perifeer vaatlijden.

FO: 170/85 mmHg 96 bpm reg

a fem -/+, 5P’s, geen motorische uitval.

=> Urgente heelkundige exploratie

16 2-5-2017

Closure device

volledig in het lumen

=> fogarty, veneuze

patch.

17 2-5-2017

Casus 4

77j, man

Axillofemorale bypass rechts

Paresthesieën rechter voet, wat kouder

gevoel => subacute ischemie

FO: rechter voet>vertraagde cap refill, geen

femorale pols rechts. Bp-

geen motorisch deficit

18 2-5-2017

BO:

- ABI rechts 0, links 0.83

- Echo duplex: getromboseerde bypass

- IVDSA

19 2-5-2017

OK: Exploratie proximale en distale

anastomose axillofemorale bypass, fogarty

embolectomie, hernemen distale

anastomose ter hoogte van a prof.

ABI-waarde post-operatief rechts 0.75

20 2-5-2017

Casus 5

79j, man

Plotse pijn ter hoogte van het re been

Gekende VKF, gestopt met anti-vit K,

onverzorgd.

FO: a fem+/+, a popl -/+, geen perifere

polsen. Kouder been rechts, fors vertraagde

cap refill. Sens en mot deficit.

21 2-5-2017

Urgente arteriografie=> Trombose afc/apf/afs

22 2-5-2017

o Falen fogarty

o Plaatsen trombolysecatheter

via 7F introducer,

- 400000 E urokinase

- 100000 E urokinase + 20000

E heparine over 24u.

o Controle angio 24u later: afs

open, trombose tr tibioper.

Herplaatsen catheter distaal.

o Tweede controle toont geen

recuperatie distaal;

Bbamputatie.

23 2-5-2017

Casus 6

80 j, man

Toenemende claudicatio, nu rustpijn re OL

sinds 1 dag.

Nooit gerookt, geen thuismedicatie.

FO: Fem +/+. Popliteaal rechts -/+.

Goed gekleurde voet rechts.

24 2-5-2017

Casus 6

25 2-5-2017

=> Trombose a

poplitea rechts

BO: bilateraal popliteaal aneurysma, met

trombose rechts.

Behandeling: P1-P3 bypass

26 2-5-2017

Acute ischemie lidmaat

Plotse occlusie van een arterie: 3 oorzaken: embool, thrombose of trauma

aortadissectie !?

ischemie van spier, huid en zenuwen

langer dan 6h: irreversibel (celnecrose)

De 5 p’s Pain eerste teken (cave ischemische anesthesie of neuropathie)

Pulselessness aTA (= dorsalis pedis), aTP

Palor gaat over in vlekkerige cyanose (niet wegdrukbaar)

demarcatie distaler dan occlusie

Paresthesia

Paralysis ischemie motorische zenuwen OF

door spiernecrose (rigor) = onheilspellend

(perishing with cold)

27 2-5-2017

Oorzaken

Embool zeer acute symptomatologie

origine cardiaal (80-90%)

- VKF

- recent AMI

- synthetische hartklep

- DVT + patent foramen ovale

- septische embolen (endocarditis)

- cardiaal myxoma

aneurysma (abdominaal, popliteaal)

murale thrombus bij atherosclerose

contralateraal been: normale pulsaties mogelijk

angiografie: geen collateralen, geen andere atherosclerotische letsels

28 2-5-2017

Thrombose Triade v Virchow

eerder gradueel (dagen)

CRF en/of ATCD van atherosclerotisch vaatlijden CVA/TIA, claudicatio/rustpijn, angor, AMI

ATCD hart- en/of vaatheelkunde

Aneurysma

Hypercoagulabiliteit: deshydratatie, acuut hartfalen, stop antiCo

Angiografie: collateralen, andere atherosclerotische letsels, calcificaties,…

29 2-5-2017

Trauma Fracturen en/of luxaties

Penetrerend- en stompe traumata

Iatrogeen (endovasculair)

Intra-arteriële injectie (drugsgebruik)

30 2-5-2017

Behandelingen

Embool anticoagulatie met heparine: damage controle

fogarthy thrombectomie dwarse arteriotomie via AFC

igv van occlusie onderbeensarterien: denudatie IG poplitea en selectieve fogarthy

thrombolyse Peroperatief of gedurende 24 à 72u

intra-arterieel, in loco (= in de thrombus)

bilaterale ischemie (zadelembool): bilaterale fogarthy iliacale assen

conservatief bovenste ledematen: goede natieve collateralisatie

onderste ledematen: volledige recuperatie lidmaat binnen 3h claudicatio

31 2-5-2017

Thrombose angiografie

anticoagulatie met heparine: damage controle

fogarthy & thrombolyse

revascularisatie (endovasculair of bypass) iliacale occlusie

- fem-fem

- axillo-fem

- (iliaco-femorale)

femorale occlusie- fem-pop (IG of SG)

32 2-5-2017

Gevolgen langdurige ischemie

Mortaliteit bedraagt 9-25%

Fixatie van de thrombus tegen de arteriële wand fogarthy faalt: overbrugging, thrombolyse waarschijnlijk

Celnecrose igv paralyse: exploratie spier (bloeding, contractie bij electrische stimulatie)

dood: amputatie / leefbaar: fasciotomie

genezing amputatiestomp: aortoiliacale doorgankelijkheid noodzakelijk

Compartimentsyndroom fasciotomie

Reperfusie-syndroom wat: toxische metabolieten in veneuze circulatie (myoglobine-

afbraak/acidose/hyperkaliemie)

gevolg: acidose, arrythmia, nierinsufficientie, exitus!

hoe: antiarrythmia, bicarbonaten, mannitol/rehydratatie

hoe: flebotomie van 300-600cc

33 2-5-2017

Key points

Diagnose acute ischemie op basis van anamnese en

klinisch onderzoek

Acute ischemie kan ontstaan door trombose of embolie

Hart is meest voorkomende emboligene haard; PAD is

de meest voorkomende oorzaak van trombose

Zo motorische en sensibele uitval is een dringende

revascularisatie noodzakelijk

Cave compartimentsyndroom

13-25% mondt toch uit in boven-of

onderbeensamputatie…

34 2-5-2017

How to start ‘Endovasculair’ ?

Sarah Gallala

IUPG 24 maart 2017

Access?

a femoralis communis, a radialis:

toegangssite selecteren op basis van

ingreep > forse calcificaties? Retro- of

anterograad? Diameter bloedvaten?

Atherosclerotisch occlusief lijden

Coiling, chemo-embolisatie

Stolling? Wat met asaflow, plavix, sintrom,

brilique e.a.?

36 2-5-2017

Hoe aanprikken?

Positionering, aangepaste operatietafel

Lokale of algemene anesthesie

Punctie a femoralis communis:- Pulsaties

37 2-5-2017

38 2-5-2017

- Echogeleid

- Femurkop

- Calcificaties

39 2-5-2017

Spelbrekers:

- Obesitas

- Littekens

- Anterieure calcificaties

- Afwezige pols

- Hematoom

40 2-5-2017

Na de ingreep…

Manuele compressie vs closure device

External compression devices

Hefverbod

Complicaties: bloeding/hematoom,

trombose, reperfusie oedeem, DVT, AV fistel

41 2-5-2017

42 2-5-2017