TROMBOEMBOLISMO PULMONARTROMBOEMBOLISMO PULMONARTROMBOEMBOLISMO PULMONARTROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) (TEP) (TEP) (TEP) José Aníbal Pizzorno

Alejandra Mariana Torres – María Cristina Zarratea-

DEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓN

La embolia pulmonar (EP), consiste en la impactación de un émbolo ( “tapón” ) en un vaso de la circulación arterial pulmonar. Dicha “impactación” produce grados variables de obstrucción vascular e hipertensión pulmonar. El émbolo es generalmente una porción que se desprende de una trombosis en el sistema venoso profundo de miembros inferiores. Existen otros tipos de embolias pulmonares tales como embolia grasa ( proveniente de fracturas óseas ), embolia de líquido amniótico ( producida durante el parto ), embolia séptica y embolia gaseosa, cuyas manifestaciones e implicancias clínicas son muy diferentes a las del TEP provenientes de trombos venosos.

El tromboembolismo pulmonar puede ser clínicamente asintomático o provocar shock y muerte súbita.

Cuadro 1. Cuadro 1. Cuadro 1. Cuadro 1. PRINCIPALES TIPOS DE EMBOLIA PULMONARPRINCIPALES TIPOS DE EMBOLIA PULMONARPRINCIPALES TIPOS DE EMBOLIA PULMONARPRINCIPALES TIPOS DE EMBOLIA PULMONAR MaterialMaterialMaterialMaterial Situación ClínicaSituación ClínicaSituación ClínicaSituación Clínica Aire Cirugías cardíacas y neurológicas, manejo inapropiado de

catéteres intravenosos. Líquido amniótico Trabajo de parto. Grasa Fracturas de huesos largos, liposucción. Émbolo séptico Endocarditis, tromboflebitis. Trombo Trombosis venosa profunda de miembros inferiores, de

venas ilíacas, de aurícula derecha. Tumor Carcinomas

Modificado de Ganong

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍAINCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍAINCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍAINCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA En los Estados Unidos constituye la tercera causa de enfermedad cardiovascular

después de la enfermedad coronaria y los accidentes vascu1ares cerebrales. Varios estudios demostraron que es la mayor causa evitable de muerte en los hospitales y sugieren que el 10% de las muertes hospitalarias son debidas a TEP. La incidencia del tromboembolismo venoso es especialmente alta en pacientes

hospitalizados, tanto en los servicios médicos como durante los postoperatorios. Pese a que la mortalidad del TEP aún es alta, se ha reducido a través:del

reconocimiento y corrección de los factores predisponentes; del diagnóstico precoz y del perfeccionamiento del tratamiento. PATOGENIAPATOGENIAPATOGENIAPATOGENIA Ya Virchow resumió muy bien las condiciones que deben existir para que se

produzca una trombosis venosa profunda (TVP). Las mismas son: 1.La estasis sanguínea. 2.Las anomalías de la pared de los vasos ( en este caso las venas ) 3.Las alteraciones del sistema de coagulación de la sangre.

La estasis sanguínea está exacerbada en casos de inmovilización en cama por ejemplo por fracturas de miembros inferiores, por postoperatorios; en casos de obstrucción venosa, de insuficiencia cardíaca, de shock, de venas varicosas de fibrilación auricular y de agrandamiento de aurícula derecha. La pared de los vasos se lesiona en casos de traumatismos locales, inflamación y cirugía pudiendo provocar un estado de hipercoagulabilidad con la consiguiente TVP. La coagulabilidad de la sangre puede estar incrementada en variadas causas que podemos clasificarlas como primarias ( por trastornos hereditarios en casos de déficit de Antitrombina III, presencia de factor V de Leyden ( resistencia a la proteína C ) y presencia de Hiperproteinemia 1) y secundarias ( en casos de enfermedades malignas, de traumas, de cirugías sobre todo traumatológicas, de embarazo, de ingesta anticonceptivos orales entre otras. Si bien como ya se comentó, pueden producirse trombosis en diferentes venas del organismo, aproximadamente el 90% de los trombos que producen TEP, tie-nen su origen en las venas de los miembros inferiores por encima de la rodilla o en las venas ilíacas (trombosis venosa proximal). Cuadro 2. Cuadro 2. Cuadro 2. Cuadro 2. Principales Principales Principales Principales Factores de Riesgo para Trombosis Venosa ProfundaFactores de Riesgo para Trombosis Venosa ProfundaFactores de Riesgo para Trombosis Venosa ProfundaFactores de Riesgo para Trombosis Venosa Profunda FACTORES ADQUIRIDOSFACTORES ADQUIRIDOSFACTORES ADQUIRIDOSFACTORES ADQUIRIDOS • Edad mayor de 40 añosEdad mayor de 40 añosEdad mayor de 40 añosEdad mayor de 40 años • InmovilizaciInmovilizaciInmovilizaciInmovilización (ón (ón (ón (especialmente luego de una cirugía ortopédicaespecialmente luego de una cirugía ortopédicaespecialmente luego de una cirugía ortopédicaespecialmente luego de una cirugía ortopédica))))/ parálisis/ / parálisis/ / parálisis/ / parálisis/ eeeestasis venosastasis venosastasis venosastasis venosa • Trauma/fractura de caderaTrauma/fractura de caderaTrauma/fractura de caderaTrauma/fractura de cadera • Tromboembolismo venoso previo / várices Tromboembolismo venoso previo / várices Tromboembolismo venoso previo / várices Tromboembolismo venoso previo / várices • Cirugía mayor previaCirugía mayor previaCirugía mayor previaCirugía mayor previa • EmbarazoEmbarazoEmbarazoEmbarazo / puerperio / puerperio / puerperio / puerperio • ObesidadObesidadObesidadObesidad • NeoplasiaNeoplasiaNeoplasiaNeoplasia • Terapia hormonal especialmentes estrógenosTerapia hormonal especialmentes estrógenosTerapia hormonal especialmentes estrógenosTerapia hormonal especialmentes estrógenos • Hemoglobinuria Paroxística NocturnaHemoglobinuria Paroxística NocturnaHemoglobinuria Paroxística NocturnaHemoglobinuria Paroxística Nocturna / Policitemia Vera / Trombocitosis / Policitemia Vera / Trombocitosis / Policitemia Vera / Trombocitosis / Policitemia Vera / Trombocitosis esencialesencialesencialesencial • Síndrome antifosfolípidicoSíndrome antifosfolípidicoSíndrome antifosfolípidicoSíndrome antifosfolípidico • Síndrome nefróticoSíndrome nefróticoSíndrome nefróticoSíndrome nefrótico • Insuficiencia cardíaca congestivaInsuficiencia cardíaca congestivaInsuficiencia cardíaca congestivaInsuficiencia cardíaca congestiva FACTORES HEREDITARIOSFACTORES HEREDITARIOSFACTORES HEREDITARIOSFACTORES HEREDITARIOS • Factor V de Leyden ( resistencia a la proteína C activada )Factor V de Leyden ( resistencia a la proteína C activada )Factor V de Leyden ( resistencia a la proteína C activada )Factor V de Leyden ( resistencia a la proteína C activada ) • Hiperprotrombinemia 1Hiperprotrombinemia 1Hiperprotrombinemia 1Hiperprotrombinemia 1 • Déficit de antitrombina IIIDéficit de antitrombina IIIDéficit de antitrombina IIIDéficit de antitrombina III • HiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemia

Las malignidades especialmente el cáncer de páncreas, los adenocarcinomas del tracto gastrointestinal, el cáncer de pulmón y el de ovario producen una sustancia con actividad trombogénica que inicia la coagulación sanguínea. Los trastornos mieloproliferativos ( hemoglobinuria paroxística nocturna, policitemia vera, trombocitosis esencial, leucemia mieloide crónica ) aumentan la coagulabilidad debido a trombocitosis, aumento de viscosidad y secreción de un factor trombogénico desconocido. En el síndrome antifosfolípido existen anticuerpos contra las proteínas aniónicas y los fosfolípidos de las membranas produciendo trombosis venosas y arteriales y abortos espontáneos y recurrentes por trombosis de los vasos placentarios. En el embarazo y sobre todo en el puerperio hay susceptibilidad a las trombosis debido a varios factores : generación de trombina por la placenta que activa a las plaquetas, producción de un inhibidor tipo 2 del activador del plasminógeno y un factor reológico de estasis venosa debido a la compresión causada por el útero grávido entre otras causas de hipercoagulabilidad. Los anticonceptivos orales producen cambios similares al embarazo sobre el sistema de coagulación. En los traumas y las grandes cirugías sobre todo las traumatológicas son varios los mecanismos que inducen un estado pretrombótico : disminución del flujo sanguíneo sobre todo en los miembros inferiores, activación del sistema de coagulación por el factor tisular que se libera por los tejidos injuriados y la disminuida actividad de los anticoagulantes fisiológicos. Entre los factores hereditarios (ver cuadro 2) cabe agregar en el caso del factor V de Leyden que es una mutación por la que este una vez activado no es inhibido por la proteína C, por lo tanto a pesar de esta sigue activando a más y más trombina como cofactor del factor Xa. El aumento de la homocisteina ( existe una forma congénita autosómica recesiva y una adquirida mucho más frecuente ) produce trombosis arterial y venosa, varios son los mecanismos inculpados, desde lesión directa endotelial con disfunción, aumento de la agregación plaquetaria, de la producción de tromboxano A2, del stress oxidativo, inhibición de la proteína C entre otros. FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

El trombo venoso esta compuesto por una masa friable de fibrina, con algunos eritrocitos y unos pocos leucocitos y plaquetas enredados en la matriz. Cuando un trombo venoso viaja a la circulación pulmonar, causa como ya se comentó una serie de cambios fisiopatológicos en los sistemas cardiovascular y respiratorio.

CamCamCamCambios Hemodinámicosbios Hemodinámicosbios Hemodinámicosbios Hemodinámicos

El trombo al embolizar produce obstrucción vascular que genera una serie de respuestas dependientes del grado de esta obstrucción y de la situación cardiopulmonar preexistente. En una persona sin enfermedad cardiopulmonar previa si la/s embolia/s ocluyen más del 33% de la circulación pulmonar, el

aumento que esto producirá en la poscarga derecha, resultará ya en un esfuerzo importante sobre el ventrículo derecho. Se ha demostrado la existencia de una vasoconstricción activa durante algunos minutos luego de la “embolización”, relacionada con la acción de sustancias liberadas a partir de las plaquetas activadas presentes en la superficie del trombo, especialmente de serotonina y tromboxano y también de sustancias vasodilatadoras que actúan amortiguando la vasoconstricción como bradicinina y prostaglandinas. A la serotonina se le inculpa también la broncoconstricción que se produce en el TEP como intento de normalizar la relación ventilación / perfusión ( cociente V/Q ) alterada por déficit en la perfusión. La resistencia vascular pulmonar se incrementa en relación con la severidad de la embolia. Un ventrículo derecho previamente sano entra en insuficiencia cuando la presión media de la arteria pulmonar llega a los 40 mmHg. A partir de allí mayores niveles de resistencia vascular producirán en forma paralela una caída en el gasto cardíaco del corazón derecho por aumento de su poscarga; consecuentemente también caerá el gasto cardíaco del corazón izquierdo porque aquí disminuirá marcadamente su precarga. Si un émbolo es lo suficientemente grande como para llevar a una oclusión total y súbita del flujo de salida del conducto pulmonar, se producirá un colapso cardiovascular y muerte. Por suerte esta presentación se da solo en el 5% de los casos. Cambios RespiratoriosCambios RespiratoriosCambios RespiratoriosCambios Respiratorios La oclusión vascular pulmonar elimina la perfusión distal al sitio ocluido

produciendo en el pulmón zonas con áreas ventiladas pero no perfundidas es decir con desequilibrio en la relación ventilación/perfusión (V/Q) y aumento del espacio muerto. La alterada relación ventilación – perfusión ( zonas con V/Q elevado ) produce

hipoxemia y la ventilación del espacio muerto ( zonas con V/Q infinito por contener zonas con obstrucción completa al flujo ) disminuye la excreción de C02. Ambas situaciones clínicas tienden a compensarse mediante un aumento en la ventilación ( hiperventilación ). Esto último suele alcanzar para normalizar la pC02 y más aún llevarla por debajo de lo normal ( hipocapnia ) pero no sucede lo mismo con la p02 ya que esta es mucho menos difusible que el C02. Por lo tanto en el TEP característicamente existe hipoxemia e hipocapnia. La hipocapnia broncoalveolar y las sustancias humorales liberadas en el lugar

de la embolia ( principalmente serotonina ), provocan broncoconstricción y colapso alveolar de las unidades respiratorias afectadas en un intento por mejorar o normalizar la relación V/Q. Luego de varias horas de la oclusión tromboembólica, la disminución del flujo

altera la producción del surfactante pulmonar por las células alveolares de tipo II en la región afectada. Esto provoca en la misma: edema alveolar, colapso pulmonar y atelectasia, que pueden disminuir severamente la ventilación en algunas unidades pulmonares. Si estas últimas poseen perfusión se producirá otra situación de desigualdad relación ventilación – perfusión pero ahora con bajo V/Q que contribuirá a la hipoxemia. También existen en el parénquima

pulmonar vecino, zonas ventiladas pero con sobreperfusión provocada por mecanismos reflejos y por pérdida del surfactante de la zona lesionada que contribuyen a empeorar la hipoxemia. La hipertensión pulmonar que resulta de la obstrucción vascular y de la misma

hipoxemia pueden producir cortocircuitos de derecha a izquierda al abrir un foramen oval o comunicaciones arterio-venosas preexistentes constituyendo un shunt y aumentando la hipoxemia. Por último la disminución del gasto cardíaco con disminución de la p02 en

sangre venosa mixta que se produce en los cuadros severos de TEP es otro contribuyente para la hipoxemia. En el cuadro 3 se resumen todos estos mecanismos fisiopatológicos del TEP.

Cuadro 3. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS EN LA EMBOLIA PULMONARCuadro 3. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS EN LA EMBOLIA PULMONARCuadro 3. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS EN LA EMBOLIA PULMONARCuadro 3. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS EN LA EMBOLIA PULMONAR EFECTOS DEL TEPEFECTOS DEL TEPEFECTOS DEL TEPEFECTOS DEL TEP MECANISMOSMECANISMOSMECANISMOSMECANISMOS

Obstrucción vascular (disminuye el continente )

Alteraciones Alteraciones Alteraciones Alteraciones HemodinámicasHemodinámicasHemodinámicasHemodinámicas

Resistencia vascular aumentada

Vasoconstricción (serotonina, tromboxano A2) Vasoconstricción por la hipoxemia que se produce Obstrucción vascular Incremento del espacio

muerto alveolar Incremento de la perfusión de unidades pulmonares con índices de cociente V/Q altos Incremento de la perfusión de unidades pulmonares con índices de cociente V/Q bajos Cortocircuito (shunt) derecha - izquierda

Deterioro del Deterioro del Deterioro del Deterioro del intercambio intercambio intercambio intercambio gaseosogaseosogaseosogaseoso

Hipoxemia

Caída del gasto cardiaco con disminución de la PO2 venosa mixta

Control Control Control Control VentilatorioVentilatorioVentilatorioVentilatorio

Hiperventilación Estimulación refleja

Incremento de la resistencia de la vía aérea

Broncoconstricción refleja Trabajo Trabajo Trabajo Trabajo RespiratorioRespiratorioRespiratorioRespiratorio

Disminución de la compliance pulmonar

Pérdida de surfactante con edema y hemorragia pulmonar

Modificado de Ganong Síntesis del cuadro clínico, laboratorio, diagnóstico y tratamiento:Síntesis del cuadro clínico, laboratorio, diagnóstico y tratamiento:Síntesis del cuadro clínico, laboratorio, diagnóstico y tratamiento:Síntesis del cuadro clínico, laboratorio, diagnóstico y tratamiento: Los pacientes pueden presentar síntomas de una trombosis venosa de las

extremidades inferiores como calor, dolor espontáneo o a la compresión del miembro afectado, aunque en muchos de los casos no lo presentan.

El síntoma mas común del TEP es la disnea, fundamentalmente la de forma súbita. Otros síntomas de importancia son el dolor torácico sobre todo de tipo

pleurítico ( cuando el émbolo produce como complicación un infarto de pulmón ) la hemoptisis ( expulsión de sangre con la tos ) es menos frecuente aunque su presencia orienta a pensar en TEP. Los signos físicos más comunes son la taquicardia y la taquipnea ambas

compensadoras; la primera en un intento de aumentar el gasto cardíaco; la segunda se produce por estimulación de los receptores pulmonares causa hiperventilación y así evita una mayor caída de la p02, además es la causante de la hipocapnia . El examen físico del aparato respiratorio puede ser normal o presentar otras

veces zonas de disminución del murmullo vesicular y/o sibilancias. Según la magnitud del TEP pueden observarse signos de sobrecarga o falla

ventricular derecha tales como ingurgitación yugular, 2do ruido pulmonar intenso o desdoblado y ritmo de galope derecho; la hipotensión arterial es un hallazgo frecuente en relación directa con la gravedad del TEP y es causada por la caída drástica del gasto cardíaco izquierdo. En el laboratorio lo característico es la hipoxemia con hipocapnia. El pH al

principio puede mostrar alcalosis respiratoria, luego si hay shock : acidosis metabólica y si se produce fatiga de los músculos respiratorios habrá hipercapnia con acidosis respiratoria. El gradiente Alvéolo-arterial de p02 (A-a) aumentará y el cociente p02 arterial / p02 Alveolar (a/A) estará bajo (normal>90mmHg). Existen datos inespecíficos pero que a veces se presentan con frecuencia como

ser leucocitosis, eritrosedimentación acelerada, LDH y El dímero D: es un producto de degradación de la fibrina es muy inespecífico y

arroja muchos falsos positivos pero un valor en suero menor de 500mcg/l descarta el diagnóstico de TEP. Especialmente en el embolismo masivo o submasivo la gran sobrecarga al

ventrículo derecho puede producir microinfartos en el ventrículo derecho con coronarias normales y producir elevación de la troponina ( marcador de necrosis cardíaca )

La radiografía de tórax es generalmente anormal pero también puede ser normal en los pacientes con EP aguda, eso sí, casi siempre es poco específica. Los descubrimientos radiográficos comunes incluyen derrame plural, atelectasias, infiltrados pulmonares, y una leve elevación de un hemidiafragma. Sin embargo una radiografía de torax normal en el contexto de disnea e hipoxemia sin la evidencia de broncoespasmo o cortocircuitos cardíacos anatómicos es fuertemente sugestiva de EP.

El electrocardiograma es usualmente inespecífico. La anormalidad más común es la taquicardia sinusal, inversión de la onda T en precordiales derechas y cambios no específicos de la onda T y el segmento ST. El clásico hallazgo de fallo ventricular agudo, una onda S profunda en D1 y una onda Q e inversión de la onda T en DIII (S1Q3T3) se observa no frecuentemente.

El centellograma de ventilación-perfusión con la inyección de macroagregados

de albúmina marcados con tecnecio (Tc 99) e inhalación de Xenón radoactivo son diagnósticos de TEP cuando se combina la fuerte sospecha clínica con un estudio que indica alta probabilidad de TEP al mostrar áreas sin perfusión y con ventilación conservadas. Cuando existe sospecha clínica pero un centellograma normal la posibilidad de un TEP se desvanece aunque no puede descartarse totalmente. La tomografía computada helicoidal puede ser usada tanto para la EP aguda

como crónica y reemplaza la centellografía de ventilación/perfusión en muchos centros. Es más sensible para la detección de émbolos en las arterias pulmonares principales, lobares o segmentarias; la especificidad para los coágulos en estos vasos es también excelente. La arteriografía es el estudio, altamente sensible y específico, confirmatorio de

la embolia pulmonar por excelencia.Aparte de permitir el diagnóstico, permite visualizar con exactitud la localización y extensión del émbolo. Resulta muy preciso cuando se verifica defecto de repleción o stop en un vaso Resumiendo el diagnóstico de TEP se confirma por la presencia de un

centellograma de pulmón de alta probabilidad o con una arteriografía pulmonar positiva. La detección de un trombo por medio de ciertos métodos recientemente desarrollados tales como el ecocardiograma intraesofágico, la TAC helicoidal de tórax, la angiografía digital o la angio-resonancia magnética, podrían hacer obviar la realización de una arteriografía. Estos métodos sin embargo no descartan el TEP. Algunos estudios permiten descartar la presencia de TEP tales como un centellograma de perfusión normal o un dímero-D en rango normal y esto último resulta útil ya que a esos pacientes no es ne.cesario practicarles una arteriografía cuando el centellograma no resulte diagnóstico. La morbilidad y mortalidad del TEP, a partir del momento en que se produce la

sospecha diagnóstica, está en relación con la recurrencia de episodios embólicos, y este tratamiento está dirigido a prevenir el próximo evento embólico que es el que puede aparejar complicaciones, y no el presente, cuya repercusión clínica tenderá a mejorar con el paso de los días.

La heparina es la base del tratamiento anticoagulante, impide el crecimiento del coágulo a través de inactivación de la trombina y de los factores IXa y Xa.

Los anticoagulantes orales dicumarínicos, son usados tambièn para el tratamiento del TEP, y actúan inhibiendo a los factores dependientes de la vitamina K: Il, VIl, IX y X, lo cual produce una prolongación del tiempo de protrombina. Los dicumarínicos se administran a partir del 3er ó 4to día de iniciada la anticoagulación con heparina, cuando se logra el rango terapéutico, se suspende la heparina.

Se utilizan también activadores del plasminógeno para activas la fibrinolisis.

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

1. Pulmonary Embolism – Goldman – Cecil Medicine- 23rd. Edition – 2007

2. Pulmonary Embolism – Pathophysiology of Desease – Mc Phee – 5º Edition – 2006

3. Acute Pulmonary Embolism – Victor Tapson – Review article – NEJM Volume 358 : 1037-52 – March 6, 2008

4. Pulmonary Embolism – Samuel Z. Goldhaber – Review article – NEJM Volume 339 – Number 2 – Pág. 93-104 – July 9, 1998

5. Pulmonary Embolism in the Critically Ill – Carlbom DJ; Davidson BL – Review article – CHEST Vol. 131(1): 313-24 – July 1, 2007

6. Major Pulmonary Embolism Review of a Pathophysiologic Approach to the Golden Hour of Hemodinamically Significant Pulmonary Embolism – Kenneth Wood – Review article – CHEST Vol. 121(3): 877-905 – March, 2002

7. The Natural Course of Hemodinamically Stable Pulmonary Embolism Clinical Outcome and Risk factors in Large Prospective Cohort Study – Nijkeuter M.; Söhne M. - CHEST Vol. 131(2): 517-523 – Feb, 2007