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Estimado proveedor participante de Triple-S Salud:

Adjunto información valiosa sobre nuestro producto Nacional para su conocimiento

y manejo: Blue Cross & Blue Shield Federal Employee Program (FEP). Este

producto es manejado exclusivamente por Triple-S Salud y queremos garantizar a

nuestros asegurados FEP el acceso a nuestra red comercial de proveedores.

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Índice

Información General de FEP ……….……………………….... 4

Términos Importantes .……………………………………….... 5

Deducible Anual ..………………………………………………. 6

¿Cómo se determina lo que paga el paciente?..……………. 7

Preguntas Frecuentes de Facturación ..……………………… 8 - 11

Pasos para someter facturas………………………………….. 12

Diferencia entre “BlueCard” y FEP .………………………….. 13

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¿Cómo los identificamos?

La tarjeta estará titulada como Blue Cross Blue Shield Federal Employee

Program y el número de contrato comienza con la letra R seguida por 8

dígitos. Ej. R99999999

¿Qué es un plan Federal Employee Program (FEP)? El gobierno federal (OPM) provee a sus empleados diferentes opciones de cubierta médica bajo el Federal Employee Health Benefit Program (FEHBP).

El Federal Employee Program, mejor conocido por sus siglas en inglés (FEP), es uno de los planes comerciales FEHB disponible para empleados federales. Este plan cuenta con el beneficio que siempre será local en el lugar donde se encuentre. Es decir que cuando el servicio es brindado en Puerto Rico sus facturas son procesadas y pagadas por Triple-S Salud.

Es importante señalar que para los asegurados

de FEP sólo se emiten tarjetas a nombre del

asegurado principal. Ejemplo: José (asegurado

principal) tiene como dependiente a Marta

(esposa). La tarjeta que presentará Marta tendrá

el nombre de José (asegurado principal) y sólo

existirá un sólo número de contrato para

ambos.

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Responsabilidades de pago que asumirá el asegurado

Deducible Anual Cantidad acumulativa aplicada por año póliza

(Sólo para opción estándar)

Coaseguro Porciento de la tarifa

Copago Cantidad fija de pago

Servicios preventivos vs los Servicios de diagnóstico no preventivos

Opción Servicios preventivos Servicios no preventivos

Estándar

Los servicios preventivos están cubierto una vez al año. Por ejemplo

o Pruebas de cáncer: colonoscopía de cernimiento, sigmoidoscopía.

o Examen físico de rutina o Inmunizaciones de rutina

Hepatitis A & B, Influenza, MMR, Meningococcal, Tetanus-diphtheria (Td) Pertussis booster (1 cada 10 años), Varicela, entre otros.

Están cubiertos al 100% No aplica el deducible anual

Los servicios con diagnóstico no preventivos pagarán sus copagos y coaseguros según establecido en la póliza luego de cubrir el deducible anual.

Básica

Los servicios preventivos están cubierto una vez al año. Por ejemplo

o Pruebas de cáncer: colonoscopía de cernimiento, sigmoidoscopía.

o Examen físico de rutina o Inmunizaciones de rutina

Hepatitis A & B, Influenza, MMR, Meningococcal, Tetanus-diphtheria (Td) Pertussis booster (1 cada 10 años), Varicela, entre otros.

Están cubiertos al 100%

Los servicios con diagnóstico no preventivos pagarán sus copagos y coaseguros según establecido en la póliza.

Es importante realizar una elegibilidad antes de brindar el servicio. Para

realizar la elegibilidad de los asegurados FEP se puede comunicar a nuestra

línea exclusiva 787-774-6082.

Términos Importantes

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El deducible anual sólo se trabajara en la cubierta estándar identificada en la tarjeta con el “enrollment code” 104-105-106.

El deducible anual es una cantidad de dinero que el asegurado con

cubierta estándar debe acumular cada año póliza.

Una vez el deducible anual esté cubierto, aplicará el beneficio según establecido en la póliza.

El deducible anual se acumula mediante el procesamiento de

reclamaciones. Es por esto que aún cuando el asegurado le corresponde el pago total del servicio, se debe facturar el mismo a la mayor brevedad.

¿El deducible anual aplica para todos los servicios?

En la cubierta de FEP, el deducible anual sólo aplica algunos servicios médicos. Servicios como visitas al médico, servicios preventivos, hospitalizaciones y terapias no le aplica el deducible anual.

¿Cuál es la cantidad del deducible anual para el 2015 y 2016?

El asegurado es responsable de acumular $350 individual o $700 familiar; el primero que se alcance por año póliza. En contratos individuales, el asegurado sólo será responsable por $350. En contratos familiares, el primer asegurado que acumule los primeros $350, completa el deducible anual individual. Para completar el deducible familiar, los dependientes restantes colectivamente tienen que acumular el restante de $350 para completar los $700 familiares.

Deducible Anual en las cubiertas FEP

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Un asegurado con cubierta estándar se estará realizando un procedimiento cuya tarifa en Triple-S es $650. Según la cubierta estándar, el beneficio aplicable es de 15% de coaseguro y está sujeto al deducible anual. Para determinar cuánto pagará el paciente usted deberá:

1. Llamar a la línea exclusiva de FEP (787)774-6082 ó 1(888)774-6082 y

verificar si el contrato ya tiene el deducible individual o familiar acumulado. De no haber completado el deducible anual, estará restando la cantidad acumulada al total del deducible anual.

$350 = Deducible anual

- $250 = Deducible Acumulado $100 = Responsabilidad del paciente

2. Restar la cantidad calculada que corresponde al deducible anual del

paciente a la tarifa comercial de Triple-S para el procedimiento.

$650 = Tarifa del procedimiento - $100 = Deducible Acumulado (Responsabilidad del paciente)

$550 = Responsabilidad del paciente

3. Aplicar beneficio regular (coaseguro de 15%) a la cantidad restante

$550 = Cantidad aplicable x 15% = Coaseguro $82.50 = Responsabilidad del paciente

4. Sumar las cantidades aplicables por concepto de deducible anual +

coaseguro ($100 + $82.50). El asegurado será responsable de $182.50.

A continuación se muestra un ejercicio donde explica los pasos a seguir

para determinar la cantidad de pago correspondiente.

¿Cómo se determina lo que paga el paciente?

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Preguntas más frecuentes de facturación

1. ¿Proveedores que tengan contratación con Triple–S Comercial pueden atender asegurados de FEP?

Sí, todo proveedor participante pueden atender los asegurados de FEP bajo su contratación con Triple S Salud.

2. ¿Cuál será la tarifa aplicable para el servicio brindado?

Los servicios se pagarán a base de las tarifas de Triple-S Salud Comercial. Nota: Si el copago por el servicio es mayor a la tarifa contratada de Triple-S Salud Comercial, usted cobrará solo la tarifa contratada.

3. ¿La elegibilidad de los asegurados de FEP se puede verificar por Telexpreso o el Centro de Servicios Electrónicos?

No, por el momento para verificar la elegibilidad de los asegurados de FEP deberá comunicarse a la línea exclusiva FEP

1-888-774-6082 ó 787-774-6082 Lunes a viernes de 8:00am a 5:00pm AST (Atlantic Standard Time)

4. ¿Cómo se identifican para pago las reclamaciones de servicios preventivos?

Las reclamaciones de servicios preventivos requieren que el proveedor relacione específicamente el diagnóstico principal como uno preventivo al ser facturado.

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5. ¿La facturación puede ser enviada electrónicamente?

Sí. Los servicios profesionales y los servicios institucionales se podrán enviar en formato electrónico utilizando los mismos medios de facturación tal y como se realiza para la línea Comercial.

Es importante que las facturas tengan la información demográfica (nombre y fecha de nacimiento) del asegurado principal y el dependiente que recibe el servicio para adjudicar el beneficio al paciente correspondiente.

Excepción: Por el momento todo servicio dental debe ser facturado a papel.

6. ¿A dónde debo enviar las reclamaciones a papel de los asegurados FEP? Correo electrónico

sssfep@ssspr.com Fax

787-625-8725 Dirección postal

Reclamaciones FEP Triple-S Salud PO Box 70299 San Juan, PR 00936-8299

Es importante que la factura enviada esté clara y legible para poder ser procesada efectivamente.

Preguntas más frecuentes de facturación

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7. ¿Cuál es el tiempo máximo requerido para someter reclamaciones de asegurados? El tiempo permitido para facturar va acorde con lo establecido por Triple-S

Salud comercial. Proveedores Dentales, Institucionales, Laboratorios y Aliados de la

salud (quiropráctico, optómetras terapistas físicos, psicólogos) o 120 días

Generalistas, Especialistas y Sub-especialistas o 180 días

8. ¿Cómo es el proceso de ajustes y cuánto es el tiempo estipulado? El proceso y tiempo para someter ajustes es acorde con la política de

Triple-S Salud comercial. Favor hacer referencia a la carta circular #M1505063 para información detallada del nuevo proceso de ajustes y los cambios en política aplicables a FEP.

9. ¿Hay información en el portal de Triple -S Salud sobre los contratos FEP?

Sí, en nuestro portal www.ssspr.com bajo la opción de Registrado podrá acceder a Manejo de Asegurados y hacer clic en la opción de BCBS Federal Employee Program y acceder información sobre cartas circulares, formularios de ajustes y resúmenes de beneficio, entre otros.

Preguntas más frecuentes de facturación

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10. ¿BCBS FEP cubre los deducible/coaseguros de Medicare parte A&B?

Sí, las cubiertas FEP cubren el deducible anual de Medicare parte A&B. Para poder procesar la factura, el proveedor debe enviar junto a la factura, la explicación de pago de Medicare donde refleje: cantidad aprobada, deducible y copago aplicado y fecha de pago de Medicare.

Para asegurados con Medicare y cubierta estándar solo le aplicará el deducible anual de Medicare.

11. ¿Cómo funciona la coordinación de beneficios con FEP?

Para asegurados con Medicare primario, FEP hace una coordinación de beneficios tradicional. Se pagará el deducible y copago de todo servicio cubierto por FEP. Como pagador secundario con otros planes, FEP pagará únicamente la diferencia entre el pago del plan primario y la tarifa de FEP, aplicando deducibles, copagos y coaseguros.

12.¿Qué es una factura OBRA y como aplica a los asegurados de FEP?

Las facturas OBRA son aplicable únicamente a asegurados FEP retirados, mayores de 65 años que no se acogieron a Medicare parte A o B. Según legislación, OBRA (Omnibus Reconciliation Act) se establece que para asegurados retirados mayores de 65 años con cubierta federal (FEHB) que no se hayan acogido a Medicare; los servicios se pagarán a base de las tarifas de Medicare aplicando los beneficios de FEP.

Preguntas más frecuentes de facturación

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I. Número de contrato Ej. R99999999 (Encasillado #1A).

II. Nombre del paciente (Encasillado #2).

III. Información demográfica completa (Encasillado # 3).

IV. Facture con códigos vigentes y modificadores de ser necesario (Encasillado 24D).

V. En facturas de servicios preventivos, tiene que relacionar el diagnóstico preventivo como el principal al CPT que se está facturando (Encasillados #21, 24D y 24E).

VI. Valide el número de días de servicios o unidades en su factura (Encasillado 24G).

VII. Asegúrese que someta la cantidad facturada completa (Encasillado 28).

VIII. El Federal TAX ID y el NPI en la factura tienen que corresponder uno al otro según registrado en Triple-Salud. (Encasillados #25 y #33A).

IX. Facturas de coordinación de beneficios con FEP secundario tienen que incluir la explicación de pago (EOP) del plan primario donde se incluya la fecha de pago, códigos facturados y responsabilidad del paciente.

X. Para facturas dentales, favor de utilizar formulario ADA y asegurarse de incluir letra D en el CDT e información demográfica clara y legible.

XI. Cuando la facturación implique deducible anual, hacer referencia a las páginas 6-7.

Pasos para someter las facturas

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BCBS Regular (Blue Card)

Tarjeta titulada con el logo de Cruz Azul, Escudo Azul o ambos e incluye el nombre del estado al cual pertenece el plan (BCBS of Arizona) o el nombre del plan Azul (Horizon, Triple-S, Primera

Número de contrato comienza con alfa prefijo de 3 letras o más, seguido por secuencia de números. Esta secuencia de números podrá tener letras intercaladas. Ej. XOF122333444

Tarjeta incluye número de grupo. Para beneficios y elegibilidad, requiere llamar al

local BCBS en EEUU. Factura enviada a Triple-S y pagada por Triple-

S

¿Cómo se trabaja?

1. Llame al local BCBS para elegibilidad y beneficios. El número a llamar se encuentra al dorso de la tarjeta. También podrá llamar al (800) 676-2583, oprima la opción 6 para español y la opción 2 para proveedores. 2. Verifique con el representante cómo se cubren servicios en PR, si aplica pre-autorización, deducibles, copago y coaseguros. 3. Envíe su factura a Triple-S utilizando Hoja de

Trámite, marcando el encasillado titulado BCBS.

Federal Employee Program

Tarjeta siempre estará titulada como BlueCrossBlueShield Federal Employee Program.

El número de contrato comienza con una letra R seguida por 8 dígitos números.

Ej. R12345678 No incluye número de contrato, solo código de

cubierta o “enrollment code” codificando la cubierta como “Standard Option”

(104/individual - 105/familiar - 106/pareja) “Basic Option

(111/individual - 112/familiar - 113/pareja) Servicios son facturados, procesados y

pagados por Triple-S Salud.

¿Cómo se trabaja?

1. Llame a la línea exclusiva de FEP en Triple-S para verificación de elegibilidad, beneficios, estatus de facturas y pago al (787) 774-6082 o libre de costo al (888) 774-6082. 2. Cobre al asegurado deducibles y/o co-pagos aplicables según indicado por el representante de servicio de Triple-S/ 3. Envíe su factura electrónica (facturas profesionales e institucionales únicamente) o a papel.

Es importante realizar una elegibilidad antes de brindar el servicio. Para realizar la elegibilidad de los asegurados FEP se puede comunicar a nuestra línea exclusiva 787-774-6082 o libre de costo al (888) 774-6082 de Lunes a Viernes de 8:00am a 5:00pm AST.

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Diferencias entre “Blue Card Program” y FEP

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Para más información sobre los asegurados de FEP (contrato que comienzan con la letra “R”), llame a nuestra línea exclusiva 787-774-6082 ó 1-888-774-6082 (libre de cargos) lunes a viernes de 8:00am a 5:00pm AST para elegibilidad, beneficios, estatus de facturas, entre otros. Para más información acceda a nuestra página web: www.ssspr.com