Triger Finger RD2002

8/16/2019 Triger Finger RD2002

1/5

Trigger Finger RD Collection 2002

Trigger finger (TF) atau stenosing tenosynovitis adalah salah satu penyebab

kesakitan dan kecacatan pada tangan. Nyeri yang timbul menyebabkan kesulitandalam mencapai normal ROM (range of motion) pada jari dapat membuat kesulitanmenjalankan tugas fungsional jari seperti mengenggam atau mengetik. Keadaan ini

disebabkan oleh penebalan tendon fleksor pada aspek distal tangan yangmenyebabkan terperangkapnya tendo pada saat masuk sarung tendo. Kondisi ini

dimulai dengan perasaan tidak enak pada tangan selama menggerakkan jari.

Kemudian secara bertahap, pada waktu fleksi atau ekstensi menyebabkan derikan( snapping ) dan letupan ( popping ) yang sangat sakit pada tendon fleksor.

Pasien dapat kesulitan untuk flexi atau ekstensi tergantung dimana jepitan tendo

terjadi, tetapi lebih sering terj adi pada posisi f leksi . Stenosing tenosinovitis dapatterjadi pada semua lokasi dimana tendo melewati sarung atau kanal osteoligamen,

tetapi kondisi ini hanya sering ditemui di tangan dan pergelangan tangan.

EpidemiologiDi Amerika Serikat trigger finger merupakan kondisi yang sering didapatkan. Tidakdidapatkan predisposisi rasial , paling sering ditemukan pada dekade ke lima dan

enam, wanita lebih sering dari pada pria , Tangan dominan lebih sering, sedangkanibu jari yang paling banyak terlibat diikuti oleh jari keempat dan jari ketiga.Jari

telunj uk yang paling sedikit terkena Sering didapat bersamaan dengan penyakit deQuervain’s dan carpal tunnel sindrom

AnatomiSarung tendo fleksor berjalan dari caput metacarpal ke distal phalang dan melekat

pada tulang dibawahnya yang mencegah pembengkokan (bowstringing ) dari tendo.

Sarung tendo dengan sinovia mengurangi gesekan; ligamen anular terbentuk dari

penguatan dari fasia profunda, menyediakan retinakulum atau pulley (katrol) untukmempertahankan tendon dekat dengan tulang. Karena ada ROM yang lebar antara

fleksi dan ekstensi pada pergelangan tangan, retinakula ada baik pada aspek volarmaupun dorsal.

Ibu Jari

Pada sendi metacarpophalangeal (MCP joint) I, tendo dari fleksor policis longus(FPL) melewati saluran sempit yang dibentuk oleh lekukan pada permukaan palmarcolum metacarpal I dan serabut transversa dari anular ligamen fleksor . Pada tiap sisi

pada kapsul MCP joint terdapat os sesamoid, dimana salah satu tendo fleksor policis brevis berinsersi. Disini adalah tempat tersempit dari sarung fleksor policis longus

dimana sering terjadi konstriksi

Jari-jari

Tendo Fleksor digitorum profundus (FDP) dan Fleksor digitorum superfis

(FDS) memasuki terowongan fibroosseus sempit dibentuk dari lekukan p

permukan palmar kolum metacarpal dan ligament anulare. Terdapat 2 tipe puyaitu anular dan cruciatum. Pada jari terdapat empat pulley anular dan tiga pu

krusiatum. Anular pulley terbentuk dari satu band fibrosa sedangkan pucruciatum mempunyai dua band fibrosa yang saling menyilang. Anular pulley letebal dan rigid di banding dengancruciatum pulley

Uru tan pulley dari proksimal ke distal adalah :

Pulley A1 melewati MCP joint. Dibebaskan pada operasi TF

Pulley A2 melewati ujung proksimal dari phalang proksimalPulley C1 melewati pertengahan phalang proksimal

Pulley A3 berada diatas proksimal interphalangeal (PIP) join

Pulley C2 berada diatas ujung proksimal phalang mediaPulley A4 berada diatas pertengahan phalang media

Pulley C3 berada diatas ujung distal phalang media

Pemotongan pulley A1 tidak menyebabkan hilangnya fungsi fleksor, te pemotongan pulley A1 dan A2 menyebabkan keterbatasan fleksi aktif pascaope

Pulley A2 dan A4 penting untuk mencegah pembengkokan (bowstringing)

tendo fleksor.


2/5

Histologi Pulley A1 menunjukkan hipertrofi yang nyata digambarkan sebagai penebalansikatriks seperti leher (collarlike) berwarna putih. Pemeriksaan mikroskopis

memperlihatkan degenerasi, pembentukan kista, dan plasma c- infiltrasi. Penelitianmikroskopik menunjukkan terdapat lebih banyak proliferasi kondrositik kolagen tipe

III daripada kondrosit dibandingkan normal pada lapisan paling dalam atau frictionlayer pulley A1. Jumlah cairan ekstraseluler meningkat secara signifikan

dibandingkan pada kontrol. Sampson et al menyimpulkan mekanisme patobiologiyang mendasari TF adalah metaplasia fibrocartilago pada A1 pulleys, daripadadisebabkan trauma atau penyakit. Beberapa penelitian gagal menunjukkan adanya

inflamasi sel akut atau kronis pada sinovium, sehingga akhiran "itis" adalah

terminologi yang salah kecuali berhubungan dengan RA or inflammatory arthritis.

PatofisiologiPada trigger finger inflamasi terjadi terutama pada sinovia yang menutupi tendo.

Sarung tendo sendiri sering menebal sampai beberapa kali ukuran normal. Ketikakondisi ini berlangsung untuk beberapa lama, tendo menjadi terjepit atau terbentuk

bulbous swelling pada tendon baik pada proksimal maupun distal dati stenosis. Efusi

serous mungkin terjadi. Tendo yang normal berwarna putih menjadi abu-abu.Pada keadaan normal tendo fleksor jari meluncur kembali dan seterusnya dibawahketegangan pulley. Penebalan sarung tendo fleksor menyebabkan hambatan pada

mekanisme luncuran ( gliding) normal. Nodul mungkin terbentuk pada tendomenyebabkan tendo melekat pada ujung proksimal A1 pulley sehingga

menimbulkan kesulitan ketika pasien berusaha mengekstensi jari. Denganmenambah kekuatan untuk mengekstensi jari baik dengan meningkatkan kekuatan

ekstensor atau dengan kekuatan eksterna misal mengunakan tangan yang lain, jari

membuka diikuti derik ( snaps) dengan rasa sakit pada telapak tangan distal danmasuk ke proksimal jari yang terlibat. Pada keadaan yang lebih jarang, nodul

terperangkap disebelah distal dari A1 pulley sehingga menyebabkan kesulitan untukfleksi jari.

KlasifikasiKlasifi kasi Green digunakan hanya untuk grading klinis dan dokumentasi.Grade I (Pretriggering) : Nyeri, riwayat catching yang tidak dapat diperlihatkan

pada pemeriksaan klinis. Tenderness diatas pulley A1

Grade II (aktif) : Catching dapat ditunjukkan, tapi pasien dapat secara aktifekstensi jari

Grade III (pasif) : Locking , memerlukan ekstensi pasif (grade IIIA) atauketidakmampuan untuk fleksi aktif (grade IIIB)

Grade IV (Kontraktur) : Catching , dengan fixed fleksi kontraktur sendi PIP1

EtiologiTrauma pekerjaan berulang (repetitive occupational trauma) memainkan pera pada terbentuknya tri gger finger. Ketika ligamentum anular ditekan dengan

untuk waktu lama dengan memegang gunting, obeng atau peralatan lain, ten gliding dibawah ligamen mungkin teriritasi. Iritasi ini menghasilkan eksudasi

pada akhirnya menyebabkan penebalan dari sinovia yang menutupi tendo, penebtendo itu sendiri atau penebalan fleksor tendo sheath sehingga timbul gangguan p

gerakan meluncur (gliding) bebas dari tendo. Penyebab paling sering stenostenosinovitis adalah inflamasi kronik dari sinovial sheath.Sebab sistemik dari trigger finger adalah rheumatoid arthritis (RA), diabe

mellitis (DM), psoriasis arthritis, amyloidosis, hipotiroidisme . Atau dari inf

sekunder misalnya tuberculosis. Tetapi yang paling banyak penyebabnya tdiketahui atau tidak jelas; diduga karena perubahan morfologi pulley. Stenotenosinovitis pada tendo fleksor policis longus mungkin sudah ada pada waktu atau muncul pada masa bayi.

Manifestasi KlinisDengan perubahan karena inflamasi pada tendo fleksor dan sarungnya, nyeri ter

sepanjang tendo dan dapat timbul baik pada waktu istirahat atau pada w bergerak. Titik dimana nyeri paling maksimal biasanya diatas anular band dasar jari diatas collum metacarpal. Bila proses inflamasi berlangsung terus

tendo menjadi makin terjepit dalam sarung tendo, nyeri menjadi makin bertamdan gerakan aktif jari menurun.. Pembesaranbulbous pada tendo ekstensor biasa

terdapat di distal anular band pada jari dengan ekstensi penuh. Dengan kekuaktif fleksor jari, pelebaran bulbous ini berpindah melewati sarung tendo

kemudian berada di proksimal anular band pada telapak tangan. Gerakan ini se

disertai dengan letupan ( snap) yang sangat sakit dan kemudian jari terkunci p posisi fleksi. Karena tendo fleksor lebih kuat dari ekstensor maka pasien se

tidak dapat mengekstensikan jari secara aktif dan harus dengan jari tangan yangmengekstensikan jari yang diikuti dengan letupan lain yang menyakitkan ka

pelebaran bulbous pada tendo kembali lewat tendo sheath yang stenosis.Ketika jari terkunci pada posisi fleksi, pasien sering tidak mau mengekstensikan

karena rasa sakit akan terjadi lagi.. Biasanya trigger finger terjadi pada waktu dan akan hilang setelah tanga dipakai untuk bekerja. Karena inaktif, udem a

terjadi pada tendo fleksor dan udem ini akan menyebar dengan aktifimenghasilkan tendo meluncur dengan mudah melewati sarung tendo. Ge

mungkin berkurang dengan perjalanan waktu terutama bila letupan disebabkab swelling dari tendo atau sarung tendo dan penebalan tidak berlebihan dari anband . Tekanan dari jari tangan pemeriksa diatas anular band dapat menimbulkan

dengan letupan yang menyakitkan.

Diagnosis


3/5

Penderita mempunyai riwayat locking atau catcing selama aktifitas fleksi-ekstensiaktif dan mungkin memerlukan manipulasi pasif untuk ekstensi jari, nyeri pada

bagian distal telapak tangan, benjolan di telapak tangan dan sakit yang menjalar

sepanjang jari. Penderita mungkin mengeluh stiffness pada jari, terutama setelah periode inaktif seperti tidur dan menghilang setelah aktifitas.Pada penderita RA

atau DM keluhan mungkin melibatkan beberapa jari.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan tenderness diatas pulley A1, palpable snapping sensasition atau krepitasi di atas pulley A1, Teraba nodul pada FDS di distal MCP

joint, serta triggering pada ekstensi akti f atau pasif oleh penderita. biasanya nodul pada tendo dengan mudah dapat terasa dan palpable dan clik terdengar bila

triggering dibetulkan dengan ekstesnsi jari.

Tidak ada tes laboratorium untuk diagnosis TF. Diagnosis TF ditegakkan secaraklinis. Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk kecurigaan DM, RA, gout atau

hypothyroidisme Pemeriksaan radiologis tidak diindikasikan.

PenatalaksanaanPada awalnya trigger finger diterapi dengan splinting pada posisi ekstensi, dimanahal ini akan menyebabkan terjadinya stiffness dan pada akhirnya kehilangan fleksi

dari metacarpophalangeal dan inter phalangeal. Karena adanya komplikasi ini, peneliti menggunakan inj eksi steroid in trasheath yang menghasilkan keberhasilandengan proporsi yang tinggi. Pembedahan untuk membebaskan pulley A1 menjadi

popular karena splinting dan injeksi steroid gagal atau adanya patologi lain sepertirheumatoid arthritis atau adanya resiko rupture tendo atau infeksi

A Konservatif

Terapi Konservatif (non operatif) akan menyembuhkan setidaknya 50 persen pasien

dengan trigger finger atau trigger thumb. Rekoveri spontan mungkin terjadi pada beberapa pasien tanpa terapi apapun.Terapi konservatif meliputipemberian NSAIDs, immobilisasi dan injeksi steroid.

1. NSAIDs

Oral NSAAIDs dapat mengurangi nyeri dan inflamasi. Berbagai macam

NSAIDs oral dapat dipergunakan, meskipun tidak satupun yang memiliki perbedaan sehingga menjadi obat pilihan. Pemilihan NSAIDs tergantung darikenyamanan (berapa kali obat harus diminum dalam sehari untuk mencapai

efek analgesi dan antiinflamasi yang adekuat) dan kepatuhan pasien.

2. Splinting

Bila simptom terjadi kurang dari 6 minggu, imobilisasi dari jari atu ibu jariselama tujuh sampai sepuluh hari sering menghasilkan penyembuhan. SplintMCP joint pada fleksi 15°. Spint harus cukup panjang untuk menjangkau PIP

joint karena pembatasan gerakan pada sendi ini akan mencegah terjadinyatrigger phenomena. Dengan menempatkan spint pada aspek dorsal dari jari,

permukaan taktil ujung jari tetap t erbuka sehingga jepitan antara jari dan ibu jari tidak terpengaruh..

Splint harus dibuka 2 -3 kali sehari supaya pasien dapat mengerakkan sinterphalang secara pasif sampai full ROM. Tidak boleh dilakukan gera

aktif jari karena mungkin dapat menyebabkan snapping dari tendo flek

Meskipun hasil dari splinting cukup baik akan tetapi masih lebih rendibandingkan dengan injeksi steroid atau operasi.

3. Steroid in jeksi

Pada saat ini disepakati injeksi steroid adalah terapi lini pertama. Bila sim

sudah lebih dari 6 minggu atau sangat akut dianjurkan untuk dilakuinjeksi kortikosteroid l ong akting seperti triamcinolon 20 mg langsung p

sarung tendo fleksor. Hasil yang baik didapatkan pada pasien wanita dan p

pasien dengan satu jari yang terlibat. durasi simptom pendek (kurang da bulan) atau tidak ada kondisi lain yang berhubungan (misal RA,DM)

Fauno (1989) melaporkan hilangnya gejala pada 76% penderita setelah injkortikosteroid sebanyak tiga kali dengan interval tiga minggu Buch-Jae(1992) melaporkan hasil yang baik pada 73% kasus setelah satu suntikan

hidrokortison, Kraemer (1990) merekomendasikan injeksi triamcinolon 20

sampai dengan tiga kali pada digital flexor sheath sebagai managemen awal non locking stenosing tenosynovitis pada dewasa.

Teknik injeksi

Bahan : 0,5 ml methylprednisolon atau 20 mg triamcinolon ditambah dengan – 1 ml lidokain 1 %. Posisi pergelangan dan tangan : abduksi maksimal ibu j

Lokasi injeksi: Pada lokasi nodul tendo atau pada aspek palmar diantara cmetacarpal dan palmar crease distal. Pada aspek palmar dengan jarum 25 Gatau 1,5 inchi jarum diinsersikan dengan sudut 30 derajat distal dari c

metacarpal dan diarahkan ke proksimal, hampir sejajar dengan kulit ke

nodul.Pasien diminta fleksi dan ekstensi jari yang sakit, insersikan jarum sam

sarung tendo ditandai dengan adanya sensasi gatal. Steroid diinjeksikan diteini. Bila jarum masuk ke dalam tendo, akan terlihat jarum bergerak sedengan pergerakan tangan. Jarum dengan pelan ditarik 1-2 mm keluar dari te

dan masuk kedalam sarung tendo, ditandai dengan rasa gatal, obat diinjeksikaPasien harus diingatkan harus pada posisi supine selama beberapa menit se

injeksi. Gerakkan sendi secara pasif untuk memastikan obat yang tdisuntikkan masuk pada lokasi yang tepat,. Untuk memonitor efek samp pasien tidak boleh pulang selama 30 menit setelah injeksi.

Secara umum pasien harus menghindari aktifitas berat yang melibatkan dayang disuntik selama 48 jam. Pasien harus diingatkan bahwa mereka mung

mengalami pemburukan simptom pada 24 – 48 jam yang berhubungan den

steroid flare. Bila hal ini terjadi dapat diterapi dengan es atau NSAIDs. Evadilakukan 3 – 4 minggu pasca injeksi.


4/5

B Operasi

Tindakan pembedahan dilakukan pada pasien yang gagal dengan injeksi steroid atau

adanya patologi lain yang diduga menyebabkan triggering yang tidak dapatdilakukan terapi konservatif seperti RA.

1. Operasi terbuka Penelitian hubungan antara anatomi permukaan dengan struktur dalam pada

tangan menunjukkan bahwa ujung proksimal dari anular pulley pertama hampir pasti bertepatan dengan lipatan palmar distal pada jari keempat dan kelima.

Lipatan palmar proksimal pada ibu jari dan setengah antara dua lipatan pada jaritengah Ujung proksimal dari annulus sheath fleksor policis longus tepat dibawahlipatan fleksi MCP ibu jari.

Insisi transversal pendek ditempatkan pada lekukan yang tepat atau untuk release jari tengah pertengahan antara dua lekukan. Tempat ini juga lokasi penyembuhan

insisi jauh dari tonjolan kaput metacarpal, mengurangi tekanan langsung padascar yang nyeri pada waktu menggenggam benda silinder atau sferis. Nervus

digitalis dan arteri yang berjalan sejajar pada tiap fleksor sheath harusdiidentifikasi. Dua nervus digital pada ibu jari mudah terkena cedera. Bilamenggunakan insisi longitudinal jangan sampai melewati lekukan fleksi karena

akan menimbulkan skar yang nyeri.

Teknik Operasi

Lokal anestesi lidokain diinfiltrasikan pada kulit diatas A1 pulley, suntik lebihdalam pada sarung tendo dan pneumatik arm tourniquet dikembangkan untukmendapatkan lapangan operasi yang bersih. Untuk tiap tendo yang akan

dibebaskan, 1,5 – 2 cm insisi kulit secara transversal dibuat pada lekukan yangtepat seperti tersebut diatas. Sendi MCP di hiperekstensi untuk menggeser

struktur neurovascular ke dorsal sehingga mengurangi resiko cedera. Diseksisecara tumpul jaringan subkutan dan fasia palmar untuk mengekspose fleksorsheath. Nervus digitalis dan pembuluh darah diproteksi. Ujung proksimal yang

tebal dari fleksor tunnel yang kuat diidentifikasi.Dua nervus digital pada ibu jari lebih mudah cedera, terutama bagian radial

yang berada dekat dengan lapisan dermis pada lekukan fleksi dimana saraf

tersebur akan laserasi bila insisi initial terlalu dalam. Saraf ini berjalan diagonalmelewati sheath fleksor ibu jari sehingga dapat cedera karena diseksi dengangunting secara buta lebih proksimal. Dengan pandangan langsung scapel No 11

diinsersikan dibawah annulus dan didorong ke distal untuk memotong pulleyA1 secara longitudinal. . Panjang insisi kurang lebih 1,5 cm (pada anak-anak

0,5 cm). Hati-hati supaya tidak memotong terlalu distal dan resiko memotongA2 pulley yang dapat menyebabkan bowstringing . Pasien diminta untuk secaraaktif menggerakkan jari untuk memastikan triggering dan locking telah

dihilangkan. Kulit dijahit dengan 2-3 jahitan. Tangan dibiarkan bebas dangerakan dianjurkan segera setelah operasi.

Komplikasi Operasi

Heithoff (1988) 17 melaporkan komplikasi pemotongan pulley menyebabkan bowstringing dengan kehilangan fleksi penuh jari. Sangat j a

terjadi kerusakan saraf.

2. Bedah Endoskopi

Langkah 1: L okasi I nsisi

Palpasi praoperasi harus dilakukan untukmengetahui gambaran tendo fleksor dan

lokasi pulley A1. Dibuat 2 insisi transversaldibuat pada tendo fleksor, panjang 2,5 mm

pada tiap jari. Insisi proksimal ( 1 cm

proksimal dan 1 cm distal dari pulley A1)dengan hati-hati dibuat karena tendo fleksormenutupi proksimal telapak tangan. Insisidistal berada pada palmar digital crease pada

pertengahan jari.

Langkah 2: Posisi dan pembebasan jarin gan

subkutan

Pembedahan dilakukan dengan menggunakantourniquet dengan lokal anestesi atau blok

pergelangan tangan. Jari pada posisihiperekstensi pada sendi MCP. Setelah insisi

dibuat, pemisahan jaringan subcutandilakukan secara tumpul.


5/5

Langkah 3: Penempatan kanula

Window kanul diinsersi subkutan sepanjang tendo fleksor dari portal proksimal

sampai melewati portal distal. Obturator kemudian dilepas.

Langkah 4: Visualisasi Endoskopi

Endoskop dimasukkan ke portal proksimal dan dilihat panjang stenosis pada pulleyA1 dan proliferasi sinovia. Diperiksa anatomi melewati kanula windowProbe dapatdigunakan untuk palpasi jaringan dan ujung pulley A1. konfirmasi struktur anatomi

dan pinpoint ujung proksimal pulley A1.

Langkah 5: Release(Gambar 9)

Retograde knife dimasukkan ke medan operasi lewat portal distal. Ujung ProksimalPulley A1 dikait dan seluruhnya dipotong dengan pandangan langsung. Setelah

menyelesaikan release pulley A1, sarung sinovia mungkin mungkin juga direlease bila tendo fleksor ditutupi sinovium secara longitudinal.

Langkah 6: Konfirmasi pascaoperasi

Release sempurna dikonfirmasi dengan luncuran yang halus dari tendo fleksor

dilihat dari canula window pada pergerakan pasif dari jari.Pasien diminta untukmengerakkan jari untuk memastikan trigger sudah hilang.

3. Eastwood ProsedurTujuan dari tindakan ini adalah membebaskan pulley retinakulum A1 denganmencegah resiko cedera nervus digitalis dan bowstringing. Prosedur ini di

indikasikan untuk trigger finger primer yang gagal dengan pengobatan konservatifdan locking secara aktif sehingga release komplet dapat diidentifikasi.

Teknik Operasi:

Langkah 1: Penempatan Jarum

Kain gulung diletakkan dibawah sendi MCP pada tangan untuk mendapat

hiperekstensi jari dan mengeser struktur neurovascular ke dorsal. Anestesi ldiberikan subkutan pada tempat insisi dan sarung tendo fleksor.

Jarum ditempatkan pada titik kurang lebih 1/3 jarak dari dist al palmar crease dan jarak dari proksimal palmar crease. Pada titik ini terletak titik tengah pulley A1

Langkah 2: Release PulleyJarum No 19 Gauge ditempatkan melewati pulley A1 setinggi caput metacar

Pasien diminta memfleksikan jari untuk konfirmasi jarum telah berada di te

fleksor. Jarum ditarik sedikit dan pada posisi longitudinal dengan tendo

Langkah 3: Tes dan perawatan pasca operasi

Dengan gerakan menyapu, jarum digunakan untuk merelease pulley pada a proksimal dan distal. Pada saat pulley s edang dibelah akan terasa gatal. Bila

gatal hilang menunjukkan pulley telah dibebaskan.. Jarum kemudian dicabut.Dengan prosedur ini tidak diperlukan rehabilitasi.

TRIGGER FINGER PADA ANAK-ANAK

Kongenital Trigger Finger/Thumb biasanya bilateral dan sering tidak diperhatselama beberapa bulan. Ibu biasanya menemukan distal phalang dalam posisi fl

dan bila diekstensikan bayi akan menangis.

Diagnosis kongenital trigger finger sering terlambat karena sering tidak dikenali

ini karena bayi sering menggenggam. Pada keadaan ini harus dibedakan dendefisiensi kongenital pada mekanisme ekstensor yang menyebabkan fleksi sendi

pada ibu jari, sedangkan trigger finger menyebabkan terkuncinya sendi IP p posisi fleksi.Pada bayi baru lahir disarankan untuk diobservasi karena resolusi spontan

terjadi diusia 1 tahun pada 30% penderita. Bila trigger finger didiagnosis pada u – 36 bulan harus diobservasi selama 6 bulan karena resolusi akan terjadi pada

penderita.Bila anak lebih dari 3 tahun dianjur kan untuk operasi .

Triger Finger RD2002

Documents

Transcript of Triger Finger RD2002