Trial of Short-Course Antimicrobial Therapy for Intraabdominal Infection R.G. Sawyer et al Ensaio de...

Trial of Short-Course Antimicrobial Therapy for Intraabdominal Infection

R.G. Sawyer et al

Ensaio de curto curso de terapia antimicrobiana para a infecção abdominal

N Engl J Med 2015;372:1996-2005

Apresentação: Letícia Magalhães Costa (R3 UTI Pediátrica)

UTI PEDIÁTRICA DO HRAS/HMIB/SES/DF

www.paulomargotto.com.brBrasília, 3 desetembro de 2015

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• Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection.

• Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB, Rotstein OD, Duane TM, Evans HL, Cook CH, O'Neill PJ, Mazuski JE, Askari R, Wilson MA, Napolitano LM, Namias N, Miller PR, Dellinger EP, Watson CM, Coimbra R, Dent DL, Lowry SF, Cocanour CS, West MA, Banton KL, Cheadle WG, Lipsett PA, Guidry CA, Popovsky K.

• N Engl J Med. 2015 May 21;372(21):1996-2005.

Infecções abdominais ainda são problema comum mundialmente

300000 casos de apendicite1 e o dobro de outras infecções por ano nos EUA2

Morbidade varia de 5-50%2-6 Manejo é basicamente o mesmo: controlar SIRS,

controlar a fonte de infecção, remover o material infectado/necrosado, antimicrobianos para erradicar patógenos residuais7,8.


Introdução

Antibioticoterapia no manuseio das infecções intrabdominais continua evoluindo.

Há guidelines para o tipo de antimicrobiano7,8

O tempo de uso é incerto Geralmente o tratamento dura até terminarem sinais de SIRS (7-14

dias) Sugestões recentes de 3-5 dias para diminuir a resistência bacteriana9

Surgical Infection Society (SIS) e Infectious Diseases Society of America (IDSA): 4-7 dias7,8

Apesar da recomendação, a maioria do clínicos ainda usa 10-14 dias4,10,11. Principalmente devido a complicações3 (progressão da própria doença ou controle inadequado da fonte).


Introdução

Study to Optimize Peritoneal Infection Therapy (STOP-IT) Comparar duas estratégias de duração da terapia

antimicrobiana: Hipótese de que 4 dias de tratamento após controle da fonte

tem resultados semelhantes aos comparados com o tratamento até 2 dias após fim dos sinais de SIRS (afebril, leucócitos < 11000 e tolerando dieta enteral)

*controle da fonte: procedimento que contenha progressão da infecção para cavidade peritoneal (drenagem, rafia de perfurações, anastomoses...)


Hipótese

Critérios de inclusão: >16 anos, infecção abdominal complicada com febre (>38º), leucocitose (>11000) ou peritonite (prejuízo na ingesta da dieta habitual nas últimas 24h). Controle da fonte adequado checado pela equipe (ou investigador local)

Exclusão: controle da fonte não obtido, alto risco de morte em 72h, lesão abdominal traumática, úlcera perfurada, relaparotomia programada.


MÉTODOS

Métodos Pacientes randomizados 1:1 Grupo caso: 4 dias de tratamento após procedimento

para controle da fonte Grupo controle: tratamento até 2 dias após melhora

da SIRS. Tempo máximo de 10 dias. Escolha do antibiótico não padronizada, seguindo

SIS-IDSA guideline


Métodos Desfechos primários: infecção no sítio cirúrgico ou

infecção intra-abdominal recorrente ou morte nos 30 dias.

Desfechos secundários: duração do antibioticoterapia para tratar infecção índice, exposição total aos antibióticos


• As análises foram realizadas com o uso do qui-quadrado teste com correção de Yates, o teste t de Student ou Wilcoxon Signed

Rank Test, quando aplicável, na população intenção-de-tratar, que consistiu todos os pacientes que forneceram consentimento e submetidos à randomização.

• Curvas de Kaplan-Meier para analisar o tempo de ocorrência dos eventos e para a comparação, o log-rank test.

um evento foram construídas e comparadas com o uso do teste de log-rankCálculo da Amostra: 505 pacientes em cada grupo;poder de 90% para

detecta diferenças de 10% de complicaçõesp(<0,05-significativo)


Análise Estatística

• Envolvimento, radomização e tratamento (Figura 1)


Resultados

Características Demográficas e Clínicas de ambos os grupos (Tabela 1)


Resultados


Resultados

Resultados Primários e Secundários (Tabela 2)


Resultados

Análise pelas Curvas de Kaplan-Meier nãomostrou diferenças signicativas ao longo

do tempo quanto aos resultados primários(Figura2)

Resultados primários: -infecção no local da cirurgia -infecção intra-abdominal recorrente ou -morte

A ocorrência dos resultadosprimários ocorreu igualmente

entre os dois grupos (na Figura 3, a porporções medidanas de cada

resultado primário; as barras Indicam o intervalo interquaetil


Resultados

Resultados semelhantes nos dois grupos Após procedimento-controle, foram necessários menos dias

de antibióticos Manifestação das complicações se “atrasou” no grupo

controle e isso pode ser considerado complicação por si só. SIRS prolongada = mais resposta imune do hospedeiro do

que indicação da presença microbiana13-15

Assim, esforços devem ser realizados na diminuição da antibioticoterapia na presença de marcadores de sepse (estes esforços tem sido sucesso na pneumonia associada á ventilação16)


Discussão

• Os resultados de pequenos estudos do efeito de um curso abreviado de antimicrobiano foi publicado por Schein et al9

(estudo não controlado em que 23 doentes com peritonite difusa foram divididos para receber 3 a 5

dias de antibióticos)• Infecções ocorreram em 22% destes pacientes; taxas

estas semelhantes às observadas em corte histórica


Discussão

• Basoli et al17 atribuiram aleatoriamente 90 pacientes com infecção intra-abdominal leve a moderada para 3 dias ou mais de 5 dias de terapia com

ertapenem e não encontraram nenhuma diferença entre os grupos quanto ao resultado final (infecção)


Discussão

• Em conclusão, os resultados deste ensaio envolvendo 23 Centros em pacientes com infecções intra-abdominal que foram submetidos a um procedimento de controle de origem bem sucedida e para receber um curso fixo de 4 dias de terapia antimicrobiana parece ser geralmente semelhante aos resultados em pacientes nos quais os agentes antimicrobianos sistêmicos foram administrado até após a resolução dos sinais e sintomas de sepse.


Discussão


Resumo


Referências

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