TREBALL DE RECERCA: DÈFICIT DE VITAMINA D I MALALTIA ...TREBALL DE RECERCA: 2 ANNA LUCAS MARTIN,...
32
1 AUTOR: Enric Serra Planas DIRECTOR DEL TREBALL: Anna Lucas Martin CONVOCATÒRIA: Setembre 2012 DEPARTAMENT DE MEDICINA / UNIVERSITAT AUTÒNOMA DE BARCELONA DÈFICIT DE VITAMINA D I MALALTIA CARDIOVASCULAR ASIMPTOMÀTICA EN EL PACIENT AMB DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 TREBALL DE RECERCA:
Transcript of TREBALL DE RECERCA: DÈFICIT DE VITAMINA D I MALALTIA ...TREBALL DE RECERCA: 2 ANNA LUCAS MARTIN,...
1
AUTOR Enric Serra Planas
DIRECTOR DEL TREBALL Anna Lucas Martin
CONVOCATOgraveRIA Setembre 2012
DEPARTAMENT DE MEDICINA UNIVERSITAT AUTOgraveNOMA DE BARCELONA
DEgraveFICIT DE VITAMINA D I MALALTIA
CARDIOVASCULAR ASIMPTOMAgraveTICA EN EL
PACIENT AMB DIABETIS MELLITUS TIPUS 1
TREBALL DE RECERCA
2
ANNA LUCAS MARTIN professora del Departament de Medicina de la Universitat Autogravenoma de Barcelona i Cap de Seccioacute del Servei drsquoEndocrinologia i Nutricioacute de lrsquoHospital Germans Trias i Pujol de Badalona FA CONSTAR que el treball titulat ldquoDegraveficit de vitamina D i malaltia cardiovascular asimptomagravetica en el pacient amb Diabetis Mellitus tipus 1rdquo ha estat realitzat sota la meva direccioacute pel llicenciat Enric Serra Planas trobant-se en condicions de poder ser presentat com a treball drsquoinvestigacioacute de 12 cregravedits dins el programa de doctorat en Medicina InternaDiagnogravestic per la Imatge (curs 2011-2012) a la convocatograveria de Setembre drsquoenguany Badalona a 30 drsquoagost de dos mil dotze
3
1 Iacutendex
2 Taula dabreviatures
3 Resum
4 Introduccioacute
41 Degraveficit de vitamina D
411 Interferegravencies en la biofotosiacutentesi cutagravenia
412 Malnutricioacute i malabsorcioacute
413 Obesitat i sobrepegraves
414 Altres
42 Diabetis Mellitus tipus 1 i risc cardiovascular
421 Prevencioacute primagraveria i cribratge de la malaltia cardiovascular en la
Diabetis Mellitus tipus 1
43 Diabetis Mellitus tipus 1 risc cardiovascular i degraveficit de vitamina D
431 Diabetis Mellitus tipus 1 i degraveficit de vitamina D
432 Degraveficit de vitamina D i risc cardiovascular
5 Objectiu material i megravetodes
51 Pacients
52 Caracteritzacioacute
53 Megravetodes
54 Definicioacute de conceptes
6 Estadiacutestica
7 Resultats
8 Discussioacute
9 Conclusioacute
10 Bibliografia
1 IacuteNDEX
4
DM1 Diabetis Mellitus tipus 1
PTH paratirina
25(OH)D 25-hidroxivitamina D
25(OH)D cor 25-hidroxivitamina D corregida
125(OH)D 125-dihidroxivitamina D
RVD receptor de la vitamina D
CAC calcificacioacute arterial coronagraveria
CI cardiopatia isquegravemica
MCV malaltia cardiovascular
MAC malaltia arterial coronagraveria
ADA American Diabetes Association
FRCV factors de risc cardiovascular
SPECT tomografia computeritzada de fotoacute uacutenic
UVB ultraviolada B
CPA cegravelmiddotlules presentadores drsquoantiacutegens
HDLc colesterol en lipoproteiumlnes drsquoalta densitat
LDLc colesterol en lipoproteiumlnes de baixa densitat
ColT colesterol total
Tg triglicegraverids
PCR proteiumlna C reactiva
HbA1c hemoglobina glicosilada A1c
Ca2+ calci segraveric
PO3- fosfat segraveric
IMC iacutendex de massa corporal
ECG electrocardiograma
DE desviacioacute estagravendard
A anys
UA Unitats Agatston
GG+ gammagrafia positiva
2 TAULA DrsquoABREVIATURES
5
La malaltia arterial coronagraveria (MAC) eacutes la causa primordial de morbimortalitat en
els pacient amb Diabetis Mellitus tipus 1 (DM1) El degraveficit de vitamina D podria estar-hi
relacionat per lrsquoefecte regulador de la hormona sobre la renina i la resistegravencia
insuliacutenica
Lrsquoestudi teacute lrsquoobjectiu drsquoavaluar la relacioacute entre la concentracioacute de la vitamina D i
la MAC precoccedil en pacients amb DM1 respecte un grup control no diabegravetic
Es tracta drsquoun estudi transversal amb 150 casos i 50 controls A la mostra (mitja
drsquoedat 3801 781 anys 57 homes 100 caucagravesics) es determinaren paragravemetres
antropomegravetrics bioquiacutemics i radiologravegics com el score cagravelcic i la tomografia
computeritzada de fotoacute uacutenic (SPECT) de perfusioacute miocardiacuteaca
El 401 dels subjectes estudiats presentaren degraveficit de vitamina D (lt 20 ngmL)
dels quals un 821 eren diabegravetics Els diabegravetics i els fumadors presentaren una major
proporcioacute de degraveficit (p = 0038 i p = 0011 respectivament) El 145 presentaren un
score cagravelcic major drsquo1 i el 142 presentaren una gammagrafia alterada No es
detectaren diferegravencies significatives entre score cagravelcic i SPECT entre casos i controls ni
entre deficitaris i no deficitaris de la vitamina
Concloem que els DM1 presenten concentracions de vitamina D inferiors als no
diabegravetics sense associar-se a un pitjor resultat de les proves de deteccioacute precoccedil de
MAC El tabaquisme srsquoassocia a una major alteracioacute del score cagravelcic i al degraveficit de
vitamina D
3 RESUM
6
La vitamina D o calciferol va ser identificada el 1921 i es va denominar D per ser la
quarta de la seva naturalesa en ser descoberta
Les fonts de les quals lorganisme obteacute el precursor de la vitamina D el
colecalciferol soacuten principalment dues en un 90-95 proveacute de la transformacioacute cutagravenia
del colesterol per lexposicioacute a la radiacioacute ultraviolada B (UVB) (290-315 nm) i en el 5-
10 restant proveacute de la ingesta El colecalciferol ja sigui obtingut a partir de la
transformacioacute cutagravenia o beacute mitjanccedilant la dieta ha dexperimentar dues
transformacions per convertir-se en el metabogravelit actiu (125-dihidroxivitamina D
(125(OH)D)) La primera delles teacute lloc al fetge mentre que la segona es localitza
principalment al ronyoacute encara que en estudis recents sha pogut comprovar que en la
majoria dels teixits de lorganisme existeixen receptors i activitat enzimagravetica per a
aquesta segona transformacioacute del colecalciferol Aixograve ens indica la gran complexitat de
lactivitat exercida per aquesta hormona
Les principals funcions estan relacionades amb el metabolisme fosfo-cagravelcic que
regula juntament amb la paratirina (PTH) i la calcitonina A nivell intestinal afavoreix
labsorcioacute del calci i del fosfat ingerits en la dieta i a nivell renal disminueix la calciuacuteria
Unes concentracions disminuiumldes drsquoaquesta hormona poden condicionar raquitisme
osteomalagravecia osteoporosi i un elevat risc de fractures
A meacutes teacute funcions no relacionades amb el metabolisme fosfo-cagravelcic tambeacute
denominades accions no calciotrogravepiques que han centrat lrsquointeregraves de la comunitat
cientiacutefica els uacuteltims anys En diversos estudis sha observat que amb el degraveficit existeix
un increment del risc de desenvolupar diabetis mellitus tipus 1 (DM1) i altres malalties
autoimmunitagraveries com lrsquoesclerosi muacuteltiple lrsquoartritis reumatoiumldal o la malaltia de Croumlhn
Srsquohan correlacionat les concentracions disminuiumldes de la hormona amb la diabetis
mellitus tipus 2 (DM2) la siacutendrome metabogravelica la hipertensioacute arterial les malalties
cardiovasculars les malalties infeccioses i el cagravencer com el de cogravelon pagravencrees ovari
progravestata i mama entre altres
4 INTRODUCCIOacute
7
41 DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Mil milions de persones a tot el moacuten presenten deficiegravencia o insuficiegravencia de
vitamina D
Tot i que no hi ha consens es consideren com a deficiegravencia de vitamina D les
concentracions circulants de 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) inferiors a lt20 ngml
insuficiegravencia quan resten entre 21 i 29 ngml i suficiegravencia quan aquestes soacuten iguals o
superiors a 30 ngml1 Aquests punts de tall srsquohan establert atenent als nivells de PTH
lrsquoabsorcioacute de calci i el risc de fractura
411 INTERFEREgraveNCIES EN LA BIOFOTOSIacuteNTESI CUTAgraveNIA
Hi ha diversos factors que poden disminuir-ne la siacutentesi cutagravenia com ara
EDAT AVANCcedilADA
La concentracioacute cutagravenia de 7-dehidrocolesterol el precursor necessari per la siacutentesi
cutagravenia de vitamina D es redueix en un 75 a partir dels 70 anys
CREMES SOLARS
Disminueixen eficaccedilment la radiacioacute de UVB i per tant minva la produccioacute cutagravenia
de vitamina D Un factor de proteccioacute de 8 disminueix la produccioacute en meacutes drsquoun 95
i un factor de 15 meacutes drsquoun 99
MELANINA
La melanina eacutes un pigment natural extremadament efectiu que absorbeix la radiacioacute
ultraviolada C (200-280 nm) i competeix de forma similar amb el 7-
dehidrocolesterol i la radiacioacute UVB
Els individus amb pell fosca que presenten major concentracioacute de melanina en la
seva epidermis soacuten menys eficients en la produccioacute drsquoaquesta hormona que els
pacients amb pell clara Una persona amb una tipologia de pell 56 (pell fosca que
mai es crema) requereix una exposicioacute solar de 10 a 50 vegades per produir la
mateixa quantitat de vitamina D que una persona amb tipologia de pell 2 o 3
8
LA CAPA DrsquoOZOacute
Eacutes la zona de lrsquoestratosfera que conteacute una concentracioacute relativament elevada drsquoO3
Aquest gas absorbeix part de la radiacioacute ultraviolada B
En funcioacute de lrsquoangle de la llum solar o angle zenital la radiacioacute electromagnegravetica que
composa el raigs solars ha de traspassar major o menor quantitat drsquoozoacute Lrsquoangle
zenital estagrave influenciat per muacuteltiples factors com ara lrsquohora del dia lrsquoestacioacute de lrsquoany
i la latitud Drsquoaquesta forma quan lrsquoangle zenital eacutes meacutes oblic (durant lrsquoalba el
capvespre o durant lrsquohivern en latituds superiors a 35ordm) es redueix o fins i tot se
suprimeix la produccioacute de vitamina D
412 MALNUTRICIOacute I MALABSORCIOacute
La vitamina D srsquoabsorbeix principalment a nivell de lrsquointestiacute prim terminal Hi
intervenen molts factors com les secrecions biliars gagravestriques i pancreagravetiques la
formacioacute de micelmiddotles el transport a nivell de les vellositats intestinals i la pressioacute
osmogravetica
La formacioacute de micelmiddotles eacutes necessagraveria per a lrsquoabsorcioacute perquegrave la vitamina D eacutes un
esterol no polaritzat Aquest proceacutes srsquoinhibeix en les hepatopaties i insuficiegravencies
pancreagravetiques exocrines on existeix una mala absorcioacute dels greixos de la dieta i
esteatorrea per una disminucioacute de les secrecions biliars o pancreagravetiques Ja que la
vitamina D eacutes un compost liposoluble es perd amb les femtes drsquoalt contingut greixoacutes
drsquoaquests processos
Lrsquoafectacioacute de les vellositats intestinals sobretot les localitzades a nivell de lrsquointestiacute
prim terminal que resulta de malalties com la de Croumlhn la fibrosi quiacutestica i
lrsquoesclerodegravermia tambeacute nrsquointerfereixen lrsquoabsorcioacute
413 OBESITAT I SOBREPEgraveS
La prevalenccedila de sobrepegraves i obesitat estagrave augmentant de forma alarmant Tot
seguit sersquon mostren algunes dades
Obesitat adults 145 i sobrepegraves adults 39 any 20002
9
Obesitat adults 155 i sobrepegraves adults 392 any 20053
Obesitat adults 229 i sobrepegraves adults 394 any4
Obesitat adults 282 any 20115
El degraveficit drsquoaquesta hormona i lrsquoobesitat es troben associades ben sovint La
vitamina D com que eacutes un compost liposoluble es diposita en les reserves de greix del
cos tornant-se no biodisponible
Paralmiddotlelament no hem drsquooblidar que una de les opcions terapegraveutiques de
lrsquoobesitat mograverbida eacutes la cirurgia bariagravetrica per tegravecniques malabsortives Aquest tipus de
cirurgia pot condicionar una disminucioacute de lrsquoabsorcioacute dels greixos de la dieta per
manca de temps drsquoaccioacute dels agravecids biliars Aquest fet pot agreujar el degraveficit en aquest
tipus de pacient
414 ALTRES
Altres factors com el sexe masculiacute el tabaquisme i lrsquoalletament matern srsquohan
associat a unes concentracions disminuiumldes de 25(OH)D
10
42 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 I RISC CARDIOVASCULAR
La prevalenccedila de diabetis mellitus srsquoestagrave incrementant ragravepidament Lrsquoaugment de
lrsquoesperanccedila de vida la tendegravencia a una vida sedentagraveria lrsquoabundagravencia drsquoaliments les
males pragravectiques alimentagraveries i un progressiu percentatge poblacional de sobrepegraves i
obesitat estan implicades en lrsquoincrement de la DM2 que assoleix en el nostre entorn
una prevalenccedila del 126 Paralmiddotlelament i per motius encara no ben determinats la
incidegravencia de DM1 es troba tambeacute en augment7
La diabetis srsquoassocia a un major risc de complicacions microvasculars (retinopatia
nefropatia i neuropatia) i macrovasculars (cardiopatia malaltia cerebrovascular i
vasculopatia perifegraverica)
Existeix controvegraversia sobre la magnitud del risc cardiovascular en aquests pacients
Mentre lrsquoAmerican College of Cardiology o lrsquoAmerican Heart Association han considerat
la diabetis com un equivalent de MAC i la reconeixen com un dels factors de risc de
coronariopatia meacutes importants muacuteltiples estudis de cohorts han presentat resultats
contradictoris a lrsquohora de comparar el risc coronari entre diabegravetics i pacients amb
antecedents de cardiopatia isquegravemica (CI)8
Concretament en els pacients amb DM1 existeix un risc set vegades major de patir
un succeacutes cardiovascular respecte la poblacioacute no diabegravetica i la probabilitat de patir un
segon esdeveniment cardiacuteac eacutes elevadiacutessima9 Tot i que resten sense identificar-sersquon
les causes concretes existeixen muacuteltiples hipogravetesis que convergeixen en lrsquoaparicioacute
drsquouna arteriosclerosi precoccedil10 Podrien estar-hi implicats mecanismes com ara
La disfuncioacute endotelial on intervenen processos com
o Lrsquoengruiximent de la iacutentima coronagraveria
o Lrsquoexceacutes de calcificacioacute coronagraveria
o Els canvis de la distensioacute arterial
Lrsquoestat inflamatori
La disfuncioacute plaquetagraveria
Drsquoaquesta forma la MAC apareix precoccedilment en els pacients amb DM1 Per
exemple durant lrsquoadolescegravencia aquests pacients presenten un risc 10 vegades major
de presentar malaltia cardiovascular (MCV) respecte la poblacioacute general
11
421 PREVENCIOacute PRIMAgraveRIA I CRIBRATGE DE LA MALALTIA CORONAgraveRIA EN LA
DIABETIS
Es disposen de poques dades referents a la prevencioacute primagraveria de la malaltia
coronagraveria en pacients amb DM1 pel que srsquoextrapolen els resultats drsquoestudis realitzats
en pacients amb DM2 En ambdues malalties lrsquoAmerican Diabetes Association (ADA)
proposa unes recomanacions per a prevencioacute primagraveria cardiovascular que inclouen 10
HbA1c lt 70
Pressioacute arterial lt 13080 mmHg
Concentracions de LDLc lt 100 mgdL
Albuminuacuteria lt 30 mgg de creatinina
Abandonament de tabaquisme
Una altra eina agravempliament utilitzada soacuten les taules de prediccioacute cliacutenica del risc
arterial Aquest instrument estima la probabilitat de presentar un succeacutes
cardiovascular en un temps determinat i en funcioacute de la presegravencia o absegravencia de
determinats factors de risc cardiovasculars (FRCV) Actualment es considera que les
taules REGICOR (Registre Gironiacute del Cor) o taules Framingham calibrades soacuten les millor
validades per a la poblacioacute espanyola11 Malgrat tot no es recomana lrsquouacutes en pacients
amb DM1 ja que lrsquoestudi VERIFICA utilitzat per a la validacioacute de les taules REGICOR
inclou poblacioacute major de 35 anys i una molt baixa representacioacute de DM1 en el total de
diabegravetics pel quegrave es podria infraestimar el risc cardiovascular en els pacients adults
DM112
Hi ha certa controvegraversia en la necessitat drsquoun cribratge de la MAC en el pacient
diabegravetic Hi ha aspectes a favor i en contra
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat en pacients amb
diabetis
Existeixen dades que recolzen una associacioacute entre les estrategravegies de deteccioacute
intensives i la milloria de la isquegravemia miocardiacuteaca asimptomagravetica13
No srsquoha comprovat que la revascularitzacioacute invasiva aporti millors resultats que
el tractament megravedic intensiu en els pacients amb proves de deteccioacute positives i
12
per tant apareixen dubtes sobre quins canvis en el maneig es podrien oferir en
cas drsquoun screening positiu
Actualment estagrave molt quumlestionada la relacioacute cost-eficagravecia de les estrategravegies de
deteccioacute indiscriminades
A la guia de lrsquoADA del 2012 no es recomana el cribratge sistemagravetic cardiovascular en
els pacients asimptomagravetics Segons aquesta guia els candidats a screening serien
aquells amb 1) presegravencia de siacutemptomes cardiacuteacs tiacutepics o atiacutepics io 2)
electrocardiograma en repograves anogravemal
En els pacients amb DM1 coexisteixen habitualment varis FRCV fent necessagraveria una
intervencioacute dietegravetico-farmacologravegica energegravetica i precoccedil Probablement estaria
justificada la realitzacioacute de proves de deteccioacute precoccedil en pacients que tinguin
Presegravencia drsquoaltres malalties arteriosclerogravetiques
Presegravencia de complicacions crograveniques de la diabetis
o Retinopatia diabegravetica
o La microalbuminuacuteria i la reduccioacute del filtrat glomerular causats per la
nefropatia diabegravetica
o Disautonomia
Presegravencia drsquoun electrocardiograma en repograves anormal
El sexe femeniacute
Edat major a 65 anys
Un temps drsquoevolucioacute de la diabetis de meacutes de 15 anys
Paradoxalment el control glicegravemic no semblaria estar massa relacionat amb
lrsquoevolucioacute de les complicacions macrovasculars no incloent-se com a criteri per a
necessitat del screening
Existeixen diverses proves de cribratge no invasives per a la deteccioacute de la MAC
silent La tomografia computeritzada de fotoacute uacutenic (SPECT) de perfusioacute miocardiacuteaca eacutes
una prova agravempliament validada per a la deteccioacute de la isquegravemia miocardiacuteaca
Consisteix en la valoracioacute de la intensitat i localitzacioacute dels defectes de perfusioacute de
99mTc-terofosmina tant en esforccedil com en repograves Presenta una sensibilitat del 96 i
una especificitat del 8213
13
Diversos estudis en pacients DM2 asimptomagravetics han mostrat una major prevalenccedila
drsquoisquegravemia miocardiacuteaca respecte controls sans Existeixen pocs estudis en pacients
amb DM113
La calcificacioacute arterial coronagraveria (CAC) eacutes un megravetode meacutes recent per a la deteccioacute
de lrsquoarteriosclerosi coronagraveria subcliacutenica i srsquoha convertit en un predictor de MCV Per
avaluar-la es realitza un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoelectrocardiograma (ECG) i apte per lrsquoanagravelisi i quantificacioacute de calci Aquesta mesura
srsquoha convertit en un factor predictiu independent donat que les puntuacions elevades
es corresponen amb un major risc drsquoincidents cardiovasculars141516 i un resultat
negatiu o un score de calci de zero sassocia amb una molt baixa taxa de mort o IM
durant 3-5 anys (01) Per tant una puntuacioacute de zero teacute un valor predictiu negatiu
del 100
Eacutes una prova uacutetil per al cribratge de pacients amb risc moderat (risc Framingham 10-
20 en 10 anys)
14
43 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 RISC CARDIOVASCULAR I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
El receptor de la vitamina D (RVD) estagrave agravempliament distribuiumlt per lrsquoorganisme
humagrave De fet gairebeacute totes les cegravelmiddotlules nucleades expressen RVD encara que en
concentracions variables Moltes cegravelmiddotlules que tenen un paper crucial en el sistema
cardiovascular expressen RVD com les endotelials les musculars llises els cadiomiogravecits
i les juxtaglomerulars de la nefrona productores de renina17
Paralmiddotlelament srsquoha detectat que els pacients amb DM1 presenten unes
concentracions menors de 25(OH)D que els pacients no diabegravetics17
431 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Lexistegravencia de RVD i 1-hidroxilasa en les cegravelmiddotlules presentadores drsquoantiacutegens (CPA) i
de RVD en els limfogravecits T activats CPA i en els timogravecits va plantejar la idea que la
125(OH)D podria presentar funcions immuno-moduladores
Assajos realitzats en els ratolins non-obese diabetic (NOD) un model agravempliament
acceptat de DM1 humana han demostrat que el tractament amb 125(OH)D
disminueix al 8 la tendegravencia a desenvolupar DM1 respecte el 56 del grup control no
tractat192021 Per aquests resultats la vitamina D eacutes considerada un factor de risc
genegravetic i ambiental de DM1
Des del punt de vista ambiental muacuteltiples estudis epidemiologravegics avalen que hi ha
una major proporcioacute de diagnogravestics de DM1 durant la tardor-hivern i que la
probabilitat de desenvolupar DM1 eacutes 400 vegades major en un nadoacute de Finlagravendia
(latitud 61ordmN) respecte un de Venezuela (8ordmN) per la diferent magnitud de radiacioacute
UVB21
Genegraveticament es postula que les variacions almiddotlegraveliques del RVD podrien actuar com
un factor de risc de DM1 En alguns estudis srsquoha comprovat una correlacioacute entre els
polimorfismes drsquoaquest receptor amb les concentracions de 25(OH)D16
15
432 DEgraveFICIT DE VITAMINA D I RISC CARDIOVASCULAR
El degraveficit de vitamina D ha estat associat amb un increment del risc de CAD de la
mortalitat cardiovascular en pacients no diabegravetics23 i amb lrsquoincrement de CAC en
pacients amb DM116 Srsquohan postulat diferents mecanismes pels quegrave les concentracions
deficitagraveries drsquoaquesta hormona podrien incrementar la morbimortalitat
cardiovascular24
Disfuncioacute endotelial
o Disminucioacute de la compliagravencia vascular
o Tendegravencia a la calcificacioacute coronagraveria
Estat proinflamatori
Alteracions a traveacutes de la PTH
Alteracions a traveacutes del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Lrsquoefecte directe de lrsquohormona sobre la paret vascular protegiria de lrsquoarteriosclerosi
inhibint la captacioacute de colesterol per part del macrogravefag impedint la formacioacute de
cegravelmiddotlules espumoses reduiria la proliferacioacute de cegravelmiddotlules endotelials i inhibiria la cegravelmiddotlula
juxtaglomerular en la formacioacute de renina25 Drsquoaquesta forma el ratoliacute deficient amb
RVD presenta hipertensioacute arterial hipertrogravefia cardiacuteaca i tendegravencia a la trombosi18
Malauradament en muacuteltiples assajos randomitzats i controlats no srsquoha observat un
efecte vasculo-protector a la suplementacioacute oral amb vitamina D2627 En un metanagravelisi
es va detectar lrsquoassociacioacute drsquoun increment del risc de MAC2829 en context de
suplementacioacute amb calci sense coadministracioacute de vitamina D i per contra ni la
suplementacioacute amb vitamina D29 ni coadministracioacute de calcivitamina D es va
correlacionar amb un efecte cardioprotector2729 No existeix evidegravencia que la
suplementacioacute amb vitamina D sigui un camiacute per a la milloria dels resultats
cardiovasculars30
16
Lrsquoestudi teacute lrsquoobjectiu drsquoavaluar les concentracions de 25(OH)D en els pacients
amb DM1 asimptomagravetics de la nostra agraverea respecte un grup control no diabegravetic i
correlacionar-les amb la presegravencia de MAC precoccedil
51 PACIENTS
Srsquoinclogueren 150 pacients afectes de DM1 i amb meacutes de 10 anys drsquoevolucioacute de la
malaltia que segueixen controls a les Consultes Externes del Servei drsquoEndocrinologia i
Nutricioacute de lrsquoHospital Germans Trias i Pujol de Badalona i de lrsquoHospital de Mataroacute
Paralmiddotlelament es reclutaren 50 subjectes sans aparellats per iacutendex de massa corporal
(IMC) sexe i tabaquisme per conformar el grup control
CRITERIS DrsquoINCLUSIOacute
Diagnogravestic de DM1
Evolucioacute de la malaltia superior a 10 anys
Edat compresa entre els 20 i els 50 anys
CRITERIS DrsquoEXCLUSIOacute
Antecedents personals o simptomatologia suggerent de cardiopatia isquegravemica
Antecedents drsquouna altra complicacioacute macrovascular com vasculopatia o malaltia
cerebrovascular
Antecedents drsquointervencioacute quiruacutergica malabsortiva
Tipologia de pell de VI a IV
Tractament previ amb vitamina D o calci
5 OBJECTIU MATERIAL I MEgraveTODES 6 PACIENTS I MEgraveTODES
17
52 CARACTERITZACIOacute
De cada pacient srsquohan recollit els seguumlents paragravemetres
CLIacuteNICS
o Edat i Sexe
o Talla pes i IMC (IMC = pes (kg)talla2 (m))
o Tabaquisme (es consideragrave com a fumador els fumadors actius i els
exfumadors)
ANALIacuteTICS (sang perifegraverica en dejuacute)
o FRCV analiacutetics clagravessics (ColT HDLc LDLc Tg PCR i HbA1c)
o Nivells de 25(OH)D
o Determinacioacute dels paragravemetres bioquiacutemics associats (Ca2+ i PO3-)
RADIOLOgraveGICS
o SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca (uacutenicament en els casos)
o Score cagravelcic
53 MEgraveTODES
PROVES DE LABORATORI
LrsquoHbA1c
o Srsquoha mesurat en sang amb cromatografia liacutequida drsquointercanvi iogravenic
mitjanccedilant lrsquoanalitzador ADAMS A1c 8160 (Arkray (Kyoto Japan)
Els nivells de ColT HDLc LDLc i Tg srsquohan determinat per megravetodes enzimagravetics
estagravendards
La PCR srsquoha mesurat en sang amb nefelometria lagraveser
Els nivells de 25(OH)D srsquohan determinat per cromatografia de masses
18
PROVES DE CRIBRATGE CARDIOVASCULAR
SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca
o El pacient practica exercici fiacutesic amb una bicicleta ergomegravetrica Inicialment
amb una cagraverrega de 50 vats i amb un augment progressiu de 25 vats cada 3
minuts fins a lrsquoesgotament lrsquoaparicioacute de simptomatologia o fins al registre
drsquoun descens del segment ST major de 02 mV
o Les adquisicions es realitzen amb una gammacagravemara als 45 minuts de
lrsquoadministracioacute del radiofagravermac i soacuten valorades visualment per dos experts
en tres territoris agraventero-septal inferior i lateral
SCORE cagravelcic
o Srsquoobteacute mitjanccedilant un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoECG per anagravelisi i quantificacioacute de calci utilitzant el software SOFT CALCIUM
SCORING per SYMBIA T2 (Siemens)
54 DEFINICIOacute DE CONCEPTES
DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Les concentracions de 25(OH)D els hem classificat com una variable categograverica
Tal com es recull en la taula nordm1 es defineix el degraveficit com les concentracions de
25(OH)D inferiors a 20 ngmL la insuficiegravencia entre 21 i 29 ngmL i la suficiegravencia en
valors superiors o iguals a 30 ngmL1 Srsquohan proposat aquests punts de tall conforme a
estudis previs on es valorava lrsquoelevacioacute de les concentracions de PTH per sota del
llindar de 20 ngmL i la disminucioacute de lrsquoabsorcioacute intestinal de Ca2+ amb valors de
25(OH)D inferiors a 32 ngmL31
Els valors de 25(OH)D es van diferenciar segons si lrsquoextraccioacute sanguiacutenia srsquohavia
realitzat durant lrsquohivern (Octubre-Marccedil) o durant lrsquoestiu (Abril-Setembre) Les
concentracions segraveriques extretes durant lrsquohivern es van incrementar un 20 per
corregir la disminucioacute de la seva siacutentesi cutagravenia durant aquest periacuteode32
19
SPECT DrsquoESFORCcedil AMB PERFUSIOacute MIOCARDIacuteACA
Srsquoha considerat la gammagrafia positiva (GG+) quan ha demostrat qualsevol signe
drsquohipoperfusioacute io isquegravemia miocardiacuteaca Les proves sense signes drsquoisquegravemia srsquohan
valorat com a negatives Nomeacutes el grup de pacient diabegravetics ha realitzat aquesta prova
SCORE CAgraveLCIC
Hem aplicat lrsquoestadiatge drsquoAgatston en el que srsquoestableixen cinc categories a)
zero sense calcificacioacute b) 1-10 calcificacioacute lleu c) 11-100 calcificacioacute moderada d)
100-400 calcificacioacute severa i e) ge 400 calcificacioacute extensa Els resultats els hem
transformat amb una variable categograverica considerant positius els valors majors a zero i
negatius aquells amb resultat igual a zero
A la taula nordm2 queda reflectida la interpretacioacute dels resultats de score cagravelcic33
20
Les variables qualitatives srsquohan representat amb percentatges i les variables
quantitatives el forma de mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard (DE) Les variables
amb una distribucioacute no normal srsquohan expressat amb la mediana percentils
Per establir associacions entre variables qualitatives es va emprar el test de la 2
(amb la utilitzacioacute de lrsquoestadiacutestic exacte de Fisher si procedia) Les variables
quantitatives es compararen amb el test de la T-Student
Per a realitzar lrsquoanagravelisi estadiacutestica es va utilitzar el software SPSS 170 per a
Microsoft Windows (SPSS Inc Chicago Estats Units) Es consideragrave estadiacutesticament
significatiu un valor de p menor de 005
6 ESTADIacuteSTICA 7 PACIENTS I MEgraveTODES
21
De la mostra inicial srsquoexclogueren 5 pacients per estar realitzant tractament amb
calci i vitamina D i 2 controls pacients per presentar un fototipus de pell grau IV
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques basals de la mostra es recullen a la
taula nordm3 (els valors srsquoexpressen en mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard i en
mediana percentils si srsquoescau)
7 RESULTATS 8 PACIENTS I MEgraveTODES
22
Els casos presentaven una llarga evolucioacute de la diabetis mellitus tipus 1 amb una
mitja de 208 anys (miacutenim 10 i magravexim 47 anys) En la comparacioacute dels casos i els
controls no es detectagrave diferegravencies significatives en lrsquoedat ni en lrsquoIMC que podrien
interferir en les concentracions de la vitamina D com srsquoha exposat anteriorment
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques tant dels casos com dels controls
queden representades en la taula nordm4
23
Dels 193 subjectes de lrsquoestudi un 401 presentava degraveficit de vitamina D (25(OH)D
lt 20 ngmL) un 142 un SPECT drsquoesforccedil amb una gammagrafia alterada i un 144 un
score cagravelcica gt 1 AU
El grup amb DM1 presentava unes concentracions de 25-hidroxivitamina D
corregida (25(OH)Dcor) menors amb una mitja 2243 896 (ngdL) respecte el grup
control no diabegravetic 2573 896 (ngdL) Aquesta diferegravencia fou significativa amb una
p = 0038 (Figura 1)
Considerant els valors inferiors a 20 ngmL com a degraveficit es va observar que el
percentatge dels pacients DM1 amb degraveficit fou significativament superior respecte els
controls amb una p = 0031
Figura 1 Concentra-
cions de vitamina D
corregides segons data
drsquoextraccioacute en casos i
controls
p = 0038
24
Les resultats del score calci es van comparar entre ambdoacutes grups i en funcioacute de
les concentracions de vitamina D corregida No es detectaren diferegravencies significatives
tal i com es mostra en la figura 2 i 3
Figura 2 Correla-
cioacute entre el deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del score
calci
Figura 3 Correla-
cioacute entre casos i
controls i el
resultat del score
calci
NS
NS
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
2
ANNA LUCAS MARTIN professora del Departament de Medicina de la Universitat Autogravenoma de Barcelona i Cap de Seccioacute del Servei drsquoEndocrinologia i Nutricioacute de lrsquoHospital Germans Trias i Pujol de Badalona FA CONSTAR que el treball titulat ldquoDegraveficit de vitamina D i malaltia cardiovascular asimptomagravetica en el pacient amb Diabetis Mellitus tipus 1rdquo ha estat realitzat sota la meva direccioacute pel llicenciat Enric Serra Planas trobant-se en condicions de poder ser presentat com a treball drsquoinvestigacioacute de 12 cregravedits dins el programa de doctorat en Medicina InternaDiagnogravestic per la Imatge (curs 2011-2012) a la convocatograveria de Setembre drsquoenguany Badalona a 30 drsquoagost de dos mil dotze
3
1 Iacutendex
2 Taula dabreviatures
3 Resum
4 Introduccioacute
41 Degraveficit de vitamina D
411 Interferegravencies en la biofotosiacutentesi cutagravenia
412 Malnutricioacute i malabsorcioacute
413 Obesitat i sobrepegraves
414 Altres
42 Diabetis Mellitus tipus 1 i risc cardiovascular
421 Prevencioacute primagraveria i cribratge de la malaltia cardiovascular en la
Diabetis Mellitus tipus 1
43 Diabetis Mellitus tipus 1 risc cardiovascular i degraveficit de vitamina D
431 Diabetis Mellitus tipus 1 i degraveficit de vitamina D
432 Degraveficit de vitamina D i risc cardiovascular
5 Objectiu material i megravetodes
51 Pacients
52 Caracteritzacioacute
53 Megravetodes
54 Definicioacute de conceptes
6 Estadiacutestica
7 Resultats
8 Discussioacute
9 Conclusioacute
10 Bibliografia
1 IacuteNDEX
4
DM1 Diabetis Mellitus tipus 1
PTH paratirina
25(OH)D 25-hidroxivitamina D
25(OH)D cor 25-hidroxivitamina D corregida
125(OH)D 125-dihidroxivitamina D
RVD receptor de la vitamina D
CAC calcificacioacute arterial coronagraveria
CI cardiopatia isquegravemica
MCV malaltia cardiovascular
MAC malaltia arterial coronagraveria
ADA American Diabetes Association
FRCV factors de risc cardiovascular
SPECT tomografia computeritzada de fotoacute uacutenic
UVB ultraviolada B
CPA cegravelmiddotlules presentadores drsquoantiacutegens
HDLc colesterol en lipoproteiumlnes drsquoalta densitat
LDLc colesterol en lipoproteiumlnes de baixa densitat
ColT colesterol total
Tg triglicegraverids
PCR proteiumlna C reactiva
HbA1c hemoglobina glicosilada A1c
Ca2+ calci segraveric
PO3- fosfat segraveric
IMC iacutendex de massa corporal
ECG electrocardiograma
DE desviacioacute estagravendard
A anys
UA Unitats Agatston
GG+ gammagrafia positiva
2 TAULA DrsquoABREVIATURES
5
La malaltia arterial coronagraveria (MAC) eacutes la causa primordial de morbimortalitat en
els pacient amb Diabetis Mellitus tipus 1 (DM1) El degraveficit de vitamina D podria estar-hi
relacionat per lrsquoefecte regulador de la hormona sobre la renina i la resistegravencia
insuliacutenica
Lrsquoestudi teacute lrsquoobjectiu drsquoavaluar la relacioacute entre la concentracioacute de la vitamina D i
la MAC precoccedil en pacients amb DM1 respecte un grup control no diabegravetic
Es tracta drsquoun estudi transversal amb 150 casos i 50 controls A la mostra (mitja
drsquoedat 3801 781 anys 57 homes 100 caucagravesics) es determinaren paragravemetres
antropomegravetrics bioquiacutemics i radiologravegics com el score cagravelcic i la tomografia
computeritzada de fotoacute uacutenic (SPECT) de perfusioacute miocardiacuteaca
El 401 dels subjectes estudiats presentaren degraveficit de vitamina D (lt 20 ngmL)
dels quals un 821 eren diabegravetics Els diabegravetics i els fumadors presentaren una major
proporcioacute de degraveficit (p = 0038 i p = 0011 respectivament) El 145 presentaren un
score cagravelcic major drsquo1 i el 142 presentaren una gammagrafia alterada No es
detectaren diferegravencies significatives entre score cagravelcic i SPECT entre casos i controls ni
entre deficitaris i no deficitaris de la vitamina
Concloem que els DM1 presenten concentracions de vitamina D inferiors als no
diabegravetics sense associar-se a un pitjor resultat de les proves de deteccioacute precoccedil de
MAC El tabaquisme srsquoassocia a una major alteracioacute del score cagravelcic i al degraveficit de
vitamina D
3 RESUM
6
La vitamina D o calciferol va ser identificada el 1921 i es va denominar D per ser la
quarta de la seva naturalesa en ser descoberta
Les fonts de les quals lorganisme obteacute el precursor de la vitamina D el
colecalciferol soacuten principalment dues en un 90-95 proveacute de la transformacioacute cutagravenia
del colesterol per lexposicioacute a la radiacioacute ultraviolada B (UVB) (290-315 nm) i en el 5-
10 restant proveacute de la ingesta El colecalciferol ja sigui obtingut a partir de la
transformacioacute cutagravenia o beacute mitjanccedilant la dieta ha dexperimentar dues
transformacions per convertir-se en el metabogravelit actiu (125-dihidroxivitamina D
(125(OH)D)) La primera delles teacute lloc al fetge mentre que la segona es localitza
principalment al ronyoacute encara que en estudis recents sha pogut comprovar que en la
majoria dels teixits de lorganisme existeixen receptors i activitat enzimagravetica per a
aquesta segona transformacioacute del colecalciferol Aixograve ens indica la gran complexitat de
lactivitat exercida per aquesta hormona
Les principals funcions estan relacionades amb el metabolisme fosfo-cagravelcic que
regula juntament amb la paratirina (PTH) i la calcitonina A nivell intestinal afavoreix
labsorcioacute del calci i del fosfat ingerits en la dieta i a nivell renal disminueix la calciuacuteria
Unes concentracions disminuiumldes drsquoaquesta hormona poden condicionar raquitisme
osteomalagravecia osteoporosi i un elevat risc de fractures
A meacutes teacute funcions no relacionades amb el metabolisme fosfo-cagravelcic tambeacute
denominades accions no calciotrogravepiques que han centrat lrsquointeregraves de la comunitat
cientiacutefica els uacuteltims anys En diversos estudis sha observat que amb el degraveficit existeix
un increment del risc de desenvolupar diabetis mellitus tipus 1 (DM1) i altres malalties
autoimmunitagraveries com lrsquoesclerosi muacuteltiple lrsquoartritis reumatoiumldal o la malaltia de Croumlhn
Srsquohan correlacionat les concentracions disminuiumldes de la hormona amb la diabetis
mellitus tipus 2 (DM2) la siacutendrome metabogravelica la hipertensioacute arterial les malalties
cardiovasculars les malalties infeccioses i el cagravencer com el de cogravelon pagravencrees ovari
progravestata i mama entre altres
4 INTRODUCCIOacute
7
41 DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Mil milions de persones a tot el moacuten presenten deficiegravencia o insuficiegravencia de
vitamina D
Tot i que no hi ha consens es consideren com a deficiegravencia de vitamina D les
concentracions circulants de 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) inferiors a lt20 ngml
insuficiegravencia quan resten entre 21 i 29 ngml i suficiegravencia quan aquestes soacuten iguals o
superiors a 30 ngml1 Aquests punts de tall srsquohan establert atenent als nivells de PTH
lrsquoabsorcioacute de calci i el risc de fractura
411 INTERFEREgraveNCIES EN LA BIOFOTOSIacuteNTESI CUTAgraveNIA
Hi ha diversos factors que poden disminuir-ne la siacutentesi cutagravenia com ara
EDAT AVANCcedilADA
La concentracioacute cutagravenia de 7-dehidrocolesterol el precursor necessari per la siacutentesi
cutagravenia de vitamina D es redueix en un 75 a partir dels 70 anys
CREMES SOLARS
Disminueixen eficaccedilment la radiacioacute de UVB i per tant minva la produccioacute cutagravenia
de vitamina D Un factor de proteccioacute de 8 disminueix la produccioacute en meacutes drsquoun 95
i un factor de 15 meacutes drsquoun 99
MELANINA
La melanina eacutes un pigment natural extremadament efectiu que absorbeix la radiacioacute
ultraviolada C (200-280 nm) i competeix de forma similar amb el 7-
dehidrocolesterol i la radiacioacute UVB
Els individus amb pell fosca que presenten major concentracioacute de melanina en la
seva epidermis soacuten menys eficients en la produccioacute drsquoaquesta hormona que els
pacients amb pell clara Una persona amb una tipologia de pell 56 (pell fosca que
mai es crema) requereix una exposicioacute solar de 10 a 50 vegades per produir la
mateixa quantitat de vitamina D que una persona amb tipologia de pell 2 o 3
8
LA CAPA DrsquoOZOacute
Eacutes la zona de lrsquoestratosfera que conteacute una concentracioacute relativament elevada drsquoO3
Aquest gas absorbeix part de la radiacioacute ultraviolada B
En funcioacute de lrsquoangle de la llum solar o angle zenital la radiacioacute electromagnegravetica que
composa el raigs solars ha de traspassar major o menor quantitat drsquoozoacute Lrsquoangle
zenital estagrave influenciat per muacuteltiples factors com ara lrsquohora del dia lrsquoestacioacute de lrsquoany
i la latitud Drsquoaquesta forma quan lrsquoangle zenital eacutes meacutes oblic (durant lrsquoalba el
capvespre o durant lrsquohivern en latituds superiors a 35ordm) es redueix o fins i tot se
suprimeix la produccioacute de vitamina D
412 MALNUTRICIOacute I MALABSORCIOacute
La vitamina D srsquoabsorbeix principalment a nivell de lrsquointestiacute prim terminal Hi
intervenen molts factors com les secrecions biliars gagravestriques i pancreagravetiques la
formacioacute de micelmiddotles el transport a nivell de les vellositats intestinals i la pressioacute
osmogravetica
La formacioacute de micelmiddotles eacutes necessagraveria per a lrsquoabsorcioacute perquegrave la vitamina D eacutes un
esterol no polaritzat Aquest proceacutes srsquoinhibeix en les hepatopaties i insuficiegravencies
pancreagravetiques exocrines on existeix una mala absorcioacute dels greixos de la dieta i
esteatorrea per una disminucioacute de les secrecions biliars o pancreagravetiques Ja que la
vitamina D eacutes un compost liposoluble es perd amb les femtes drsquoalt contingut greixoacutes
drsquoaquests processos
Lrsquoafectacioacute de les vellositats intestinals sobretot les localitzades a nivell de lrsquointestiacute
prim terminal que resulta de malalties com la de Croumlhn la fibrosi quiacutestica i
lrsquoesclerodegravermia tambeacute nrsquointerfereixen lrsquoabsorcioacute
413 OBESITAT I SOBREPEgraveS
La prevalenccedila de sobrepegraves i obesitat estagrave augmentant de forma alarmant Tot
seguit sersquon mostren algunes dades
Obesitat adults 145 i sobrepegraves adults 39 any 20002
9
Obesitat adults 155 i sobrepegraves adults 392 any 20053
Obesitat adults 229 i sobrepegraves adults 394 any4
Obesitat adults 282 any 20115
El degraveficit drsquoaquesta hormona i lrsquoobesitat es troben associades ben sovint La
vitamina D com que eacutes un compost liposoluble es diposita en les reserves de greix del
cos tornant-se no biodisponible
Paralmiddotlelament no hem drsquooblidar que una de les opcions terapegraveutiques de
lrsquoobesitat mograverbida eacutes la cirurgia bariagravetrica per tegravecniques malabsortives Aquest tipus de
cirurgia pot condicionar una disminucioacute de lrsquoabsorcioacute dels greixos de la dieta per
manca de temps drsquoaccioacute dels agravecids biliars Aquest fet pot agreujar el degraveficit en aquest
tipus de pacient
414 ALTRES
Altres factors com el sexe masculiacute el tabaquisme i lrsquoalletament matern srsquohan
associat a unes concentracions disminuiumldes de 25(OH)D
10
42 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 I RISC CARDIOVASCULAR
La prevalenccedila de diabetis mellitus srsquoestagrave incrementant ragravepidament Lrsquoaugment de
lrsquoesperanccedila de vida la tendegravencia a una vida sedentagraveria lrsquoabundagravencia drsquoaliments les
males pragravectiques alimentagraveries i un progressiu percentatge poblacional de sobrepegraves i
obesitat estan implicades en lrsquoincrement de la DM2 que assoleix en el nostre entorn
una prevalenccedila del 126 Paralmiddotlelament i per motius encara no ben determinats la
incidegravencia de DM1 es troba tambeacute en augment7
La diabetis srsquoassocia a un major risc de complicacions microvasculars (retinopatia
nefropatia i neuropatia) i macrovasculars (cardiopatia malaltia cerebrovascular i
vasculopatia perifegraverica)
Existeix controvegraversia sobre la magnitud del risc cardiovascular en aquests pacients
Mentre lrsquoAmerican College of Cardiology o lrsquoAmerican Heart Association han considerat
la diabetis com un equivalent de MAC i la reconeixen com un dels factors de risc de
coronariopatia meacutes importants muacuteltiples estudis de cohorts han presentat resultats
contradictoris a lrsquohora de comparar el risc coronari entre diabegravetics i pacients amb
antecedents de cardiopatia isquegravemica (CI)8
Concretament en els pacients amb DM1 existeix un risc set vegades major de patir
un succeacutes cardiovascular respecte la poblacioacute no diabegravetica i la probabilitat de patir un
segon esdeveniment cardiacuteac eacutes elevadiacutessima9 Tot i que resten sense identificar-sersquon
les causes concretes existeixen muacuteltiples hipogravetesis que convergeixen en lrsquoaparicioacute
drsquouna arteriosclerosi precoccedil10 Podrien estar-hi implicats mecanismes com ara
La disfuncioacute endotelial on intervenen processos com
o Lrsquoengruiximent de la iacutentima coronagraveria
o Lrsquoexceacutes de calcificacioacute coronagraveria
o Els canvis de la distensioacute arterial
Lrsquoestat inflamatori
La disfuncioacute plaquetagraveria
Drsquoaquesta forma la MAC apareix precoccedilment en els pacients amb DM1 Per
exemple durant lrsquoadolescegravencia aquests pacients presenten un risc 10 vegades major
de presentar malaltia cardiovascular (MCV) respecte la poblacioacute general
11
421 PREVENCIOacute PRIMAgraveRIA I CRIBRATGE DE LA MALALTIA CORONAgraveRIA EN LA
DIABETIS
Es disposen de poques dades referents a la prevencioacute primagraveria de la malaltia
coronagraveria en pacients amb DM1 pel que srsquoextrapolen els resultats drsquoestudis realitzats
en pacients amb DM2 En ambdues malalties lrsquoAmerican Diabetes Association (ADA)
proposa unes recomanacions per a prevencioacute primagraveria cardiovascular que inclouen 10
HbA1c lt 70
Pressioacute arterial lt 13080 mmHg
Concentracions de LDLc lt 100 mgdL
Albuminuacuteria lt 30 mgg de creatinina
Abandonament de tabaquisme
Una altra eina agravempliament utilitzada soacuten les taules de prediccioacute cliacutenica del risc
arterial Aquest instrument estima la probabilitat de presentar un succeacutes
cardiovascular en un temps determinat i en funcioacute de la presegravencia o absegravencia de
determinats factors de risc cardiovasculars (FRCV) Actualment es considera que les
taules REGICOR (Registre Gironiacute del Cor) o taules Framingham calibrades soacuten les millor
validades per a la poblacioacute espanyola11 Malgrat tot no es recomana lrsquouacutes en pacients
amb DM1 ja que lrsquoestudi VERIFICA utilitzat per a la validacioacute de les taules REGICOR
inclou poblacioacute major de 35 anys i una molt baixa representacioacute de DM1 en el total de
diabegravetics pel quegrave es podria infraestimar el risc cardiovascular en els pacients adults
DM112
Hi ha certa controvegraversia en la necessitat drsquoun cribratge de la MAC en el pacient
diabegravetic Hi ha aspectes a favor i en contra
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat en pacients amb
diabetis
Existeixen dades que recolzen una associacioacute entre les estrategravegies de deteccioacute
intensives i la milloria de la isquegravemia miocardiacuteaca asimptomagravetica13
No srsquoha comprovat que la revascularitzacioacute invasiva aporti millors resultats que
el tractament megravedic intensiu en els pacients amb proves de deteccioacute positives i
12
per tant apareixen dubtes sobre quins canvis en el maneig es podrien oferir en
cas drsquoun screening positiu
Actualment estagrave molt quumlestionada la relacioacute cost-eficagravecia de les estrategravegies de
deteccioacute indiscriminades
A la guia de lrsquoADA del 2012 no es recomana el cribratge sistemagravetic cardiovascular en
els pacients asimptomagravetics Segons aquesta guia els candidats a screening serien
aquells amb 1) presegravencia de siacutemptomes cardiacuteacs tiacutepics o atiacutepics io 2)
electrocardiograma en repograves anogravemal
En els pacients amb DM1 coexisteixen habitualment varis FRCV fent necessagraveria una
intervencioacute dietegravetico-farmacologravegica energegravetica i precoccedil Probablement estaria
justificada la realitzacioacute de proves de deteccioacute precoccedil en pacients que tinguin
Presegravencia drsquoaltres malalties arteriosclerogravetiques
Presegravencia de complicacions crograveniques de la diabetis
o Retinopatia diabegravetica
o La microalbuminuacuteria i la reduccioacute del filtrat glomerular causats per la
nefropatia diabegravetica
o Disautonomia
Presegravencia drsquoun electrocardiograma en repograves anormal
El sexe femeniacute
Edat major a 65 anys
Un temps drsquoevolucioacute de la diabetis de meacutes de 15 anys
Paradoxalment el control glicegravemic no semblaria estar massa relacionat amb
lrsquoevolucioacute de les complicacions macrovasculars no incloent-se com a criteri per a
necessitat del screening
Existeixen diverses proves de cribratge no invasives per a la deteccioacute de la MAC
silent La tomografia computeritzada de fotoacute uacutenic (SPECT) de perfusioacute miocardiacuteaca eacutes
una prova agravempliament validada per a la deteccioacute de la isquegravemia miocardiacuteaca
Consisteix en la valoracioacute de la intensitat i localitzacioacute dels defectes de perfusioacute de
99mTc-terofosmina tant en esforccedil com en repograves Presenta una sensibilitat del 96 i
una especificitat del 8213
13
Diversos estudis en pacients DM2 asimptomagravetics han mostrat una major prevalenccedila
drsquoisquegravemia miocardiacuteaca respecte controls sans Existeixen pocs estudis en pacients
amb DM113
La calcificacioacute arterial coronagraveria (CAC) eacutes un megravetode meacutes recent per a la deteccioacute
de lrsquoarteriosclerosi coronagraveria subcliacutenica i srsquoha convertit en un predictor de MCV Per
avaluar-la es realitza un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoelectrocardiograma (ECG) i apte per lrsquoanagravelisi i quantificacioacute de calci Aquesta mesura
srsquoha convertit en un factor predictiu independent donat que les puntuacions elevades
es corresponen amb un major risc drsquoincidents cardiovasculars141516 i un resultat
negatiu o un score de calci de zero sassocia amb una molt baixa taxa de mort o IM
durant 3-5 anys (01) Per tant una puntuacioacute de zero teacute un valor predictiu negatiu
del 100
Eacutes una prova uacutetil per al cribratge de pacients amb risc moderat (risc Framingham 10-
20 en 10 anys)
14
43 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 RISC CARDIOVASCULAR I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
El receptor de la vitamina D (RVD) estagrave agravempliament distribuiumlt per lrsquoorganisme
humagrave De fet gairebeacute totes les cegravelmiddotlules nucleades expressen RVD encara que en
concentracions variables Moltes cegravelmiddotlules que tenen un paper crucial en el sistema
cardiovascular expressen RVD com les endotelials les musculars llises els cadiomiogravecits
i les juxtaglomerulars de la nefrona productores de renina17
Paralmiddotlelament srsquoha detectat que els pacients amb DM1 presenten unes
concentracions menors de 25(OH)D que els pacients no diabegravetics17
431 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Lexistegravencia de RVD i 1-hidroxilasa en les cegravelmiddotlules presentadores drsquoantiacutegens (CPA) i
de RVD en els limfogravecits T activats CPA i en els timogravecits va plantejar la idea que la
125(OH)D podria presentar funcions immuno-moduladores
Assajos realitzats en els ratolins non-obese diabetic (NOD) un model agravempliament
acceptat de DM1 humana han demostrat que el tractament amb 125(OH)D
disminueix al 8 la tendegravencia a desenvolupar DM1 respecte el 56 del grup control no
tractat192021 Per aquests resultats la vitamina D eacutes considerada un factor de risc
genegravetic i ambiental de DM1
Des del punt de vista ambiental muacuteltiples estudis epidemiologravegics avalen que hi ha
una major proporcioacute de diagnogravestics de DM1 durant la tardor-hivern i que la
probabilitat de desenvolupar DM1 eacutes 400 vegades major en un nadoacute de Finlagravendia
(latitud 61ordmN) respecte un de Venezuela (8ordmN) per la diferent magnitud de radiacioacute
UVB21
Genegraveticament es postula que les variacions almiddotlegraveliques del RVD podrien actuar com
un factor de risc de DM1 En alguns estudis srsquoha comprovat una correlacioacute entre els
polimorfismes drsquoaquest receptor amb les concentracions de 25(OH)D16
15
432 DEgraveFICIT DE VITAMINA D I RISC CARDIOVASCULAR
El degraveficit de vitamina D ha estat associat amb un increment del risc de CAD de la
mortalitat cardiovascular en pacients no diabegravetics23 i amb lrsquoincrement de CAC en
pacients amb DM116 Srsquohan postulat diferents mecanismes pels quegrave les concentracions
deficitagraveries drsquoaquesta hormona podrien incrementar la morbimortalitat
cardiovascular24
Disfuncioacute endotelial
o Disminucioacute de la compliagravencia vascular
o Tendegravencia a la calcificacioacute coronagraveria
Estat proinflamatori
Alteracions a traveacutes de la PTH
Alteracions a traveacutes del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Lrsquoefecte directe de lrsquohormona sobre la paret vascular protegiria de lrsquoarteriosclerosi
inhibint la captacioacute de colesterol per part del macrogravefag impedint la formacioacute de
cegravelmiddotlules espumoses reduiria la proliferacioacute de cegravelmiddotlules endotelials i inhibiria la cegravelmiddotlula
juxtaglomerular en la formacioacute de renina25 Drsquoaquesta forma el ratoliacute deficient amb
RVD presenta hipertensioacute arterial hipertrogravefia cardiacuteaca i tendegravencia a la trombosi18
Malauradament en muacuteltiples assajos randomitzats i controlats no srsquoha observat un
efecte vasculo-protector a la suplementacioacute oral amb vitamina D2627 En un metanagravelisi
es va detectar lrsquoassociacioacute drsquoun increment del risc de MAC2829 en context de
suplementacioacute amb calci sense coadministracioacute de vitamina D i per contra ni la
suplementacioacute amb vitamina D29 ni coadministracioacute de calcivitamina D es va
correlacionar amb un efecte cardioprotector2729 No existeix evidegravencia que la
suplementacioacute amb vitamina D sigui un camiacute per a la milloria dels resultats
cardiovasculars30
16
Lrsquoestudi teacute lrsquoobjectiu drsquoavaluar les concentracions de 25(OH)D en els pacients
amb DM1 asimptomagravetics de la nostra agraverea respecte un grup control no diabegravetic i
correlacionar-les amb la presegravencia de MAC precoccedil
51 PACIENTS
Srsquoinclogueren 150 pacients afectes de DM1 i amb meacutes de 10 anys drsquoevolucioacute de la
malaltia que segueixen controls a les Consultes Externes del Servei drsquoEndocrinologia i
Nutricioacute de lrsquoHospital Germans Trias i Pujol de Badalona i de lrsquoHospital de Mataroacute
Paralmiddotlelament es reclutaren 50 subjectes sans aparellats per iacutendex de massa corporal
(IMC) sexe i tabaquisme per conformar el grup control
CRITERIS DrsquoINCLUSIOacute
Diagnogravestic de DM1
Evolucioacute de la malaltia superior a 10 anys
Edat compresa entre els 20 i els 50 anys
CRITERIS DrsquoEXCLUSIOacute
Antecedents personals o simptomatologia suggerent de cardiopatia isquegravemica
Antecedents drsquouna altra complicacioacute macrovascular com vasculopatia o malaltia
cerebrovascular
Antecedents drsquointervencioacute quiruacutergica malabsortiva
Tipologia de pell de VI a IV
Tractament previ amb vitamina D o calci
5 OBJECTIU MATERIAL I MEgraveTODES 6 PACIENTS I MEgraveTODES
17
52 CARACTERITZACIOacute
De cada pacient srsquohan recollit els seguumlents paragravemetres
CLIacuteNICS
o Edat i Sexe
o Talla pes i IMC (IMC = pes (kg)talla2 (m))
o Tabaquisme (es consideragrave com a fumador els fumadors actius i els
exfumadors)
ANALIacuteTICS (sang perifegraverica en dejuacute)
o FRCV analiacutetics clagravessics (ColT HDLc LDLc Tg PCR i HbA1c)
o Nivells de 25(OH)D
o Determinacioacute dels paragravemetres bioquiacutemics associats (Ca2+ i PO3-)
RADIOLOgraveGICS
o SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca (uacutenicament en els casos)
o Score cagravelcic
53 MEgraveTODES
PROVES DE LABORATORI
LrsquoHbA1c
o Srsquoha mesurat en sang amb cromatografia liacutequida drsquointercanvi iogravenic
mitjanccedilant lrsquoanalitzador ADAMS A1c 8160 (Arkray (Kyoto Japan)
Els nivells de ColT HDLc LDLc i Tg srsquohan determinat per megravetodes enzimagravetics
estagravendards
La PCR srsquoha mesurat en sang amb nefelometria lagraveser
Els nivells de 25(OH)D srsquohan determinat per cromatografia de masses
18
PROVES DE CRIBRATGE CARDIOVASCULAR
SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca
o El pacient practica exercici fiacutesic amb una bicicleta ergomegravetrica Inicialment
amb una cagraverrega de 50 vats i amb un augment progressiu de 25 vats cada 3
minuts fins a lrsquoesgotament lrsquoaparicioacute de simptomatologia o fins al registre
drsquoun descens del segment ST major de 02 mV
o Les adquisicions es realitzen amb una gammacagravemara als 45 minuts de
lrsquoadministracioacute del radiofagravermac i soacuten valorades visualment per dos experts
en tres territoris agraventero-septal inferior i lateral
SCORE cagravelcic
o Srsquoobteacute mitjanccedilant un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoECG per anagravelisi i quantificacioacute de calci utilitzant el software SOFT CALCIUM
SCORING per SYMBIA T2 (Siemens)
54 DEFINICIOacute DE CONCEPTES
DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Les concentracions de 25(OH)D els hem classificat com una variable categograverica
Tal com es recull en la taula nordm1 es defineix el degraveficit com les concentracions de
25(OH)D inferiors a 20 ngmL la insuficiegravencia entre 21 i 29 ngmL i la suficiegravencia en
valors superiors o iguals a 30 ngmL1 Srsquohan proposat aquests punts de tall conforme a
estudis previs on es valorava lrsquoelevacioacute de les concentracions de PTH per sota del
llindar de 20 ngmL i la disminucioacute de lrsquoabsorcioacute intestinal de Ca2+ amb valors de
25(OH)D inferiors a 32 ngmL31
Els valors de 25(OH)D es van diferenciar segons si lrsquoextraccioacute sanguiacutenia srsquohavia
realitzat durant lrsquohivern (Octubre-Marccedil) o durant lrsquoestiu (Abril-Setembre) Les
concentracions segraveriques extretes durant lrsquohivern es van incrementar un 20 per
corregir la disminucioacute de la seva siacutentesi cutagravenia durant aquest periacuteode32
19
SPECT DrsquoESFORCcedil AMB PERFUSIOacute MIOCARDIacuteACA
Srsquoha considerat la gammagrafia positiva (GG+) quan ha demostrat qualsevol signe
drsquohipoperfusioacute io isquegravemia miocardiacuteaca Les proves sense signes drsquoisquegravemia srsquohan
valorat com a negatives Nomeacutes el grup de pacient diabegravetics ha realitzat aquesta prova
SCORE CAgraveLCIC
Hem aplicat lrsquoestadiatge drsquoAgatston en el que srsquoestableixen cinc categories a)
zero sense calcificacioacute b) 1-10 calcificacioacute lleu c) 11-100 calcificacioacute moderada d)
100-400 calcificacioacute severa i e) ge 400 calcificacioacute extensa Els resultats els hem
transformat amb una variable categograverica considerant positius els valors majors a zero i
negatius aquells amb resultat igual a zero
A la taula nordm2 queda reflectida la interpretacioacute dels resultats de score cagravelcic33
20
Les variables qualitatives srsquohan representat amb percentatges i les variables
quantitatives el forma de mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard (DE) Les variables
amb una distribucioacute no normal srsquohan expressat amb la mediana percentils
Per establir associacions entre variables qualitatives es va emprar el test de la 2
(amb la utilitzacioacute de lrsquoestadiacutestic exacte de Fisher si procedia) Les variables
quantitatives es compararen amb el test de la T-Student
Per a realitzar lrsquoanagravelisi estadiacutestica es va utilitzar el software SPSS 170 per a
Microsoft Windows (SPSS Inc Chicago Estats Units) Es consideragrave estadiacutesticament
significatiu un valor de p menor de 005
6 ESTADIacuteSTICA 7 PACIENTS I MEgraveTODES
21
De la mostra inicial srsquoexclogueren 5 pacients per estar realitzant tractament amb
calci i vitamina D i 2 controls pacients per presentar un fototipus de pell grau IV
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques basals de la mostra es recullen a la
taula nordm3 (els valors srsquoexpressen en mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard i en
mediana percentils si srsquoescau)
7 RESULTATS 8 PACIENTS I MEgraveTODES
22
Els casos presentaven una llarga evolucioacute de la diabetis mellitus tipus 1 amb una
mitja de 208 anys (miacutenim 10 i magravexim 47 anys) En la comparacioacute dels casos i els
controls no es detectagrave diferegravencies significatives en lrsquoedat ni en lrsquoIMC que podrien
interferir en les concentracions de la vitamina D com srsquoha exposat anteriorment
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques tant dels casos com dels controls
queden representades en la taula nordm4
23
Dels 193 subjectes de lrsquoestudi un 401 presentava degraveficit de vitamina D (25(OH)D
lt 20 ngmL) un 142 un SPECT drsquoesforccedil amb una gammagrafia alterada i un 144 un
score cagravelcica gt 1 AU
El grup amb DM1 presentava unes concentracions de 25-hidroxivitamina D
corregida (25(OH)Dcor) menors amb una mitja 2243 896 (ngdL) respecte el grup
control no diabegravetic 2573 896 (ngdL) Aquesta diferegravencia fou significativa amb una
p = 0038 (Figura 1)
Considerant els valors inferiors a 20 ngmL com a degraveficit es va observar que el
percentatge dels pacients DM1 amb degraveficit fou significativament superior respecte els
controls amb una p = 0031
Figura 1 Concentra-
cions de vitamina D
corregides segons data
drsquoextraccioacute en casos i
controls
p = 0038
24
Les resultats del score calci es van comparar entre ambdoacutes grups i en funcioacute de
les concentracions de vitamina D corregida No es detectaren diferegravencies significatives
tal i com es mostra en la figura 2 i 3
Figura 2 Correla-
cioacute entre el deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del score
calci
Figura 3 Correla-
cioacute entre casos i
controls i el
resultat del score
calci
NS
NS
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
3
1 Iacutendex
2 Taula dabreviatures
3 Resum
4 Introduccioacute
41 Degraveficit de vitamina D
411 Interferegravencies en la biofotosiacutentesi cutagravenia
412 Malnutricioacute i malabsorcioacute
413 Obesitat i sobrepegraves
414 Altres
42 Diabetis Mellitus tipus 1 i risc cardiovascular
421 Prevencioacute primagraveria i cribratge de la malaltia cardiovascular en la
Diabetis Mellitus tipus 1
43 Diabetis Mellitus tipus 1 risc cardiovascular i degraveficit de vitamina D
431 Diabetis Mellitus tipus 1 i degraveficit de vitamina D
432 Degraveficit de vitamina D i risc cardiovascular
5 Objectiu material i megravetodes
51 Pacients
52 Caracteritzacioacute
53 Megravetodes
54 Definicioacute de conceptes
6 Estadiacutestica
7 Resultats
8 Discussioacute
9 Conclusioacute
10 Bibliografia
1 IacuteNDEX
4
DM1 Diabetis Mellitus tipus 1
PTH paratirina
25(OH)D 25-hidroxivitamina D
25(OH)D cor 25-hidroxivitamina D corregida
125(OH)D 125-dihidroxivitamina D
RVD receptor de la vitamina D
CAC calcificacioacute arterial coronagraveria
CI cardiopatia isquegravemica
MCV malaltia cardiovascular
MAC malaltia arterial coronagraveria
ADA American Diabetes Association
FRCV factors de risc cardiovascular
SPECT tomografia computeritzada de fotoacute uacutenic
UVB ultraviolada B
CPA cegravelmiddotlules presentadores drsquoantiacutegens
HDLc colesterol en lipoproteiumlnes drsquoalta densitat
LDLc colesterol en lipoproteiumlnes de baixa densitat
ColT colesterol total
Tg triglicegraverids
PCR proteiumlna C reactiva
HbA1c hemoglobina glicosilada A1c
Ca2+ calci segraveric
PO3- fosfat segraveric
IMC iacutendex de massa corporal
ECG electrocardiograma
DE desviacioacute estagravendard
A anys
UA Unitats Agatston
GG+ gammagrafia positiva
2 TAULA DrsquoABREVIATURES
5
La malaltia arterial coronagraveria (MAC) eacutes la causa primordial de morbimortalitat en
els pacient amb Diabetis Mellitus tipus 1 (DM1) El degraveficit de vitamina D podria estar-hi
relacionat per lrsquoefecte regulador de la hormona sobre la renina i la resistegravencia
insuliacutenica
Lrsquoestudi teacute lrsquoobjectiu drsquoavaluar la relacioacute entre la concentracioacute de la vitamina D i
la MAC precoccedil en pacients amb DM1 respecte un grup control no diabegravetic
Es tracta drsquoun estudi transversal amb 150 casos i 50 controls A la mostra (mitja
drsquoedat 3801 781 anys 57 homes 100 caucagravesics) es determinaren paragravemetres
antropomegravetrics bioquiacutemics i radiologravegics com el score cagravelcic i la tomografia
computeritzada de fotoacute uacutenic (SPECT) de perfusioacute miocardiacuteaca
El 401 dels subjectes estudiats presentaren degraveficit de vitamina D (lt 20 ngmL)
dels quals un 821 eren diabegravetics Els diabegravetics i els fumadors presentaren una major
proporcioacute de degraveficit (p = 0038 i p = 0011 respectivament) El 145 presentaren un
score cagravelcic major drsquo1 i el 142 presentaren una gammagrafia alterada No es
detectaren diferegravencies significatives entre score cagravelcic i SPECT entre casos i controls ni
entre deficitaris i no deficitaris de la vitamina
Concloem que els DM1 presenten concentracions de vitamina D inferiors als no
diabegravetics sense associar-se a un pitjor resultat de les proves de deteccioacute precoccedil de
MAC El tabaquisme srsquoassocia a una major alteracioacute del score cagravelcic i al degraveficit de
vitamina D
3 RESUM
6
La vitamina D o calciferol va ser identificada el 1921 i es va denominar D per ser la
quarta de la seva naturalesa en ser descoberta
Les fonts de les quals lorganisme obteacute el precursor de la vitamina D el
colecalciferol soacuten principalment dues en un 90-95 proveacute de la transformacioacute cutagravenia
del colesterol per lexposicioacute a la radiacioacute ultraviolada B (UVB) (290-315 nm) i en el 5-
10 restant proveacute de la ingesta El colecalciferol ja sigui obtingut a partir de la
transformacioacute cutagravenia o beacute mitjanccedilant la dieta ha dexperimentar dues
transformacions per convertir-se en el metabogravelit actiu (125-dihidroxivitamina D
(125(OH)D)) La primera delles teacute lloc al fetge mentre que la segona es localitza
principalment al ronyoacute encara que en estudis recents sha pogut comprovar que en la
majoria dels teixits de lorganisme existeixen receptors i activitat enzimagravetica per a
aquesta segona transformacioacute del colecalciferol Aixograve ens indica la gran complexitat de
lactivitat exercida per aquesta hormona
Les principals funcions estan relacionades amb el metabolisme fosfo-cagravelcic que
regula juntament amb la paratirina (PTH) i la calcitonina A nivell intestinal afavoreix
labsorcioacute del calci i del fosfat ingerits en la dieta i a nivell renal disminueix la calciuacuteria
Unes concentracions disminuiumldes drsquoaquesta hormona poden condicionar raquitisme
osteomalagravecia osteoporosi i un elevat risc de fractures
A meacutes teacute funcions no relacionades amb el metabolisme fosfo-cagravelcic tambeacute
denominades accions no calciotrogravepiques que han centrat lrsquointeregraves de la comunitat
cientiacutefica els uacuteltims anys En diversos estudis sha observat que amb el degraveficit existeix
un increment del risc de desenvolupar diabetis mellitus tipus 1 (DM1) i altres malalties
autoimmunitagraveries com lrsquoesclerosi muacuteltiple lrsquoartritis reumatoiumldal o la malaltia de Croumlhn
Srsquohan correlacionat les concentracions disminuiumldes de la hormona amb la diabetis
mellitus tipus 2 (DM2) la siacutendrome metabogravelica la hipertensioacute arterial les malalties
cardiovasculars les malalties infeccioses i el cagravencer com el de cogravelon pagravencrees ovari
progravestata i mama entre altres
4 INTRODUCCIOacute
7
41 DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Mil milions de persones a tot el moacuten presenten deficiegravencia o insuficiegravencia de
vitamina D
Tot i que no hi ha consens es consideren com a deficiegravencia de vitamina D les
concentracions circulants de 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) inferiors a lt20 ngml
insuficiegravencia quan resten entre 21 i 29 ngml i suficiegravencia quan aquestes soacuten iguals o
superiors a 30 ngml1 Aquests punts de tall srsquohan establert atenent als nivells de PTH
lrsquoabsorcioacute de calci i el risc de fractura
411 INTERFEREgraveNCIES EN LA BIOFOTOSIacuteNTESI CUTAgraveNIA
Hi ha diversos factors que poden disminuir-ne la siacutentesi cutagravenia com ara
EDAT AVANCcedilADA
La concentracioacute cutagravenia de 7-dehidrocolesterol el precursor necessari per la siacutentesi
cutagravenia de vitamina D es redueix en un 75 a partir dels 70 anys
CREMES SOLARS
Disminueixen eficaccedilment la radiacioacute de UVB i per tant minva la produccioacute cutagravenia
de vitamina D Un factor de proteccioacute de 8 disminueix la produccioacute en meacutes drsquoun 95
i un factor de 15 meacutes drsquoun 99
MELANINA
La melanina eacutes un pigment natural extremadament efectiu que absorbeix la radiacioacute
ultraviolada C (200-280 nm) i competeix de forma similar amb el 7-
dehidrocolesterol i la radiacioacute UVB
Els individus amb pell fosca que presenten major concentracioacute de melanina en la
seva epidermis soacuten menys eficients en la produccioacute drsquoaquesta hormona que els
pacients amb pell clara Una persona amb una tipologia de pell 56 (pell fosca que
mai es crema) requereix una exposicioacute solar de 10 a 50 vegades per produir la
mateixa quantitat de vitamina D que una persona amb tipologia de pell 2 o 3
8
LA CAPA DrsquoOZOacute
Eacutes la zona de lrsquoestratosfera que conteacute una concentracioacute relativament elevada drsquoO3
Aquest gas absorbeix part de la radiacioacute ultraviolada B
En funcioacute de lrsquoangle de la llum solar o angle zenital la radiacioacute electromagnegravetica que
composa el raigs solars ha de traspassar major o menor quantitat drsquoozoacute Lrsquoangle
zenital estagrave influenciat per muacuteltiples factors com ara lrsquohora del dia lrsquoestacioacute de lrsquoany
i la latitud Drsquoaquesta forma quan lrsquoangle zenital eacutes meacutes oblic (durant lrsquoalba el
capvespre o durant lrsquohivern en latituds superiors a 35ordm) es redueix o fins i tot se
suprimeix la produccioacute de vitamina D
412 MALNUTRICIOacute I MALABSORCIOacute
La vitamina D srsquoabsorbeix principalment a nivell de lrsquointestiacute prim terminal Hi
intervenen molts factors com les secrecions biliars gagravestriques i pancreagravetiques la
formacioacute de micelmiddotles el transport a nivell de les vellositats intestinals i la pressioacute
osmogravetica
La formacioacute de micelmiddotles eacutes necessagraveria per a lrsquoabsorcioacute perquegrave la vitamina D eacutes un
esterol no polaritzat Aquest proceacutes srsquoinhibeix en les hepatopaties i insuficiegravencies
pancreagravetiques exocrines on existeix una mala absorcioacute dels greixos de la dieta i
esteatorrea per una disminucioacute de les secrecions biliars o pancreagravetiques Ja que la
vitamina D eacutes un compost liposoluble es perd amb les femtes drsquoalt contingut greixoacutes
drsquoaquests processos
Lrsquoafectacioacute de les vellositats intestinals sobretot les localitzades a nivell de lrsquointestiacute
prim terminal que resulta de malalties com la de Croumlhn la fibrosi quiacutestica i
lrsquoesclerodegravermia tambeacute nrsquointerfereixen lrsquoabsorcioacute
413 OBESITAT I SOBREPEgraveS
La prevalenccedila de sobrepegraves i obesitat estagrave augmentant de forma alarmant Tot
seguit sersquon mostren algunes dades
Obesitat adults 145 i sobrepegraves adults 39 any 20002
9
Obesitat adults 155 i sobrepegraves adults 392 any 20053
Obesitat adults 229 i sobrepegraves adults 394 any4
Obesitat adults 282 any 20115
El degraveficit drsquoaquesta hormona i lrsquoobesitat es troben associades ben sovint La
vitamina D com que eacutes un compost liposoluble es diposita en les reserves de greix del
cos tornant-se no biodisponible
Paralmiddotlelament no hem drsquooblidar que una de les opcions terapegraveutiques de
lrsquoobesitat mograverbida eacutes la cirurgia bariagravetrica per tegravecniques malabsortives Aquest tipus de
cirurgia pot condicionar una disminucioacute de lrsquoabsorcioacute dels greixos de la dieta per
manca de temps drsquoaccioacute dels agravecids biliars Aquest fet pot agreujar el degraveficit en aquest
tipus de pacient
414 ALTRES
Altres factors com el sexe masculiacute el tabaquisme i lrsquoalletament matern srsquohan
associat a unes concentracions disminuiumldes de 25(OH)D
10
42 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 I RISC CARDIOVASCULAR
La prevalenccedila de diabetis mellitus srsquoestagrave incrementant ragravepidament Lrsquoaugment de
lrsquoesperanccedila de vida la tendegravencia a una vida sedentagraveria lrsquoabundagravencia drsquoaliments les
males pragravectiques alimentagraveries i un progressiu percentatge poblacional de sobrepegraves i
obesitat estan implicades en lrsquoincrement de la DM2 que assoleix en el nostre entorn
una prevalenccedila del 126 Paralmiddotlelament i per motius encara no ben determinats la
incidegravencia de DM1 es troba tambeacute en augment7
La diabetis srsquoassocia a un major risc de complicacions microvasculars (retinopatia
nefropatia i neuropatia) i macrovasculars (cardiopatia malaltia cerebrovascular i
vasculopatia perifegraverica)
Existeix controvegraversia sobre la magnitud del risc cardiovascular en aquests pacients
Mentre lrsquoAmerican College of Cardiology o lrsquoAmerican Heart Association han considerat
la diabetis com un equivalent de MAC i la reconeixen com un dels factors de risc de
coronariopatia meacutes importants muacuteltiples estudis de cohorts han presentat resultats
contradictoris a lrsquohora de comparar el risc coronari entre diabegravetics i pacients amb
antecedents de cardiopatia isquegravemica (CI)8
Concretament en els pacients amb DM1 existeix un risc set vegades major de patir
un succeacutes cardiovascular respecte la poblacioacute no diabegravetica i la probabilitat de patir un
segon esdeveniment cardiacuteac eacutes elevadiacutessima9 Tot i que resten sense identificar-sersquon
les causes concretes existeixen muacuteltiples hipogravetesis que convergeixen en lrsquoaparicioacute
drsquouna arteriosclerosi precoccedil10 Podrien estar-hi implicats mecanismes com ara
La disfuncioacute endotelial on intervenen processos com
o Lrsquoengruiximent de la iacutentima coronagraveria
o Lrsquoexceacutes de calcificacioacute coronagraveria
o Els canvis de la distensioacute arterial
Lrsquoestat inflamatori
La disfuncioacute plaquetagraveria
Drsquoaquesta forma la MAC apareix precoccedilment en els pacients amb DM1 Per
exemple durant lrsquoadolescegravencia aquests pacients presenten un risc 10 vegades major
de presentar malaltia cardiovascular (MCV) respecte la poblacioacute general
11
421 PREVENCIOacute PRIMAgraveRIA I CRIBRATGE DE LA MALALTIA CORONAgraveRIA EN LA
DIABETIS
Es disposen de poques dades referents a la prevencioacute primagraveria de la malaltia
coronagraveria en pacients amb DM1 pel que srsquoextrapolen els resultats drsquoestudis realitzats
en pacients amb DM2 En ambdues malalties lrsquoAmerican Diabetes Association (ADA)
proposa unes recomanacions per a prevencioacute primagraveria cardiovascular que inclouen 10
HbA1c lt 70
Pressioacute arterial lt 13080 mmHg
Concentracions de LDLc lt 100 mgdL
Albuminuacuteria lt 30 mgg de creatinina
Abandonament de tabaquisme
Una altra eina agravempliament utilitzada soacuten les taules de prediccioacute cliacutenica del risc
arterial Aquest instrument estima la probabilitat de presentar un succeacutes
cardiovascular en un temps determinat i en funcioacute de la presegravencia o absegravencia de
determinats factors de risc cardiovasculars (FRCV) Actualment es considera que les
taules REGICOR (Registre Gironiacute del Cor) o taules Framingham calibrades soacuten les millor
validades per a la poblacioacute espanyola11 Malgrat tot no es recomana lrsquouacutes en pacients
amb DM1 ja que lrsquoestudi VERIFICA utilitzat per a la validacioacute de les taules REGICOR
inclou poblacioacute major de 35 anys i una molt baixa representacioacute de DM1 en el total de
diabegravetics pel quegrave es podria infraestimar el risc cardiovascular en els pacients adults
DM112
Hi ha certa controvegraversia en la necessitat drsquoun cribratge de la MAC en el pacient
diabegravetic Hi ha aspectes a favor i en contra
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat en pacients amb
diabetis
Existeixen dades que recolzen una associacioacute entre les estrategravegies de deteccioacute
intensives i la milloria de la isquegravemia miocardiacuteaca asimptomagravetica13
No srsquoha comprovat que la revascularitzacioacute invasiva aporti millors resultats que
el tractament megravedic intensiu en els pacients amb proves de deteccioacute positives i
12
per tant apareixen dubtes sobre quins canvis en el maneig es podrien oferir en
cas drsquoun screening positiu
Actualment estagrave molt quumlestionada la relacioacute cost-eficagravecia de les estrategravegies de
deteccioacute indiscriminades
A la guia de lrsquoADA del 2012 no es recomana el cribratge sistemagravetic cardiovascular en
els pacients asimptomagravetics Segons aquesta guia els candidats a screening serien
aquells amb 1) presegravencia de siacutemptomes cardiacuteacs tiacutepics o atiacutepics io 2)
electrocardiograma en repograves anogravemal
En els pacients amb DM1 coexisteixen habitualment varis FRCV fent necessagraveria una
intervencioacute dietegravetico-farmacologravegica energegravetica i precoccedil Probablement estaria
justificada la realitzacioacute de proves de deteccioacute precoccedil en pacients que tinguin
Presegravencia drsquoaltres malalties arteriosclerogravetiques
Presegravencia de complicacions crograveniques de la diabetis
o Retinopatia diabegravetica
o La microalbuminuacuteria i la reduccioacute del filtrat glomerular causats per la
nefropatia diabegravetica
o Disautonomia
Presegravencia drsquoun electrocardiograma en repograves anormal
El sexe femeniacute
Edat major a 65 anys
Un temps drsquoevolucioacute de la diabetis de meacutes de 15 anys
Paradoxalment el control glicegravemic no semblaria estar massa relacionat amb
lrsquoevolucioacute de les complicacions macrovasculars no incloent-se com a criteri per a
necessitat del screening
Existeixen diverses proves de cribratge no invasives per a la deteccioacute de la MAC
silent La tomografia computeritzada de fotoacute uacutenic (SPECT) de perfusioacute miocardiacuteaca eacutes
una prova agravempliament validada per a la deteccioacute de la isquegravemia miocardiacuteaca
Consisteix en la valoracioacute de la intensitat i localitzacioacute dels defectes de perfusioacute de
99mTc-terofosmina tant en esforccedil com en repograves Presenta una sensibilitat del 96 i
una especificitat del 8213
13
Diversos estudis en pacients DM2 asimptomagravetics han mostrat una major prevalenccedila
drsquoisquegravemia miocardiacuteaca respecte controls sans Existeixen pocs estudis en pacients
amb DM113
La calcificacioacute arterial coronagraveria (CAC) eacutes un megravetode meacutes recent per a la deteccioacute
de lrsquoarteriosclerosi coronagraveria subcliacutenica i srsquoha convertit en un predictor de MCV Per
avaluar-la es realitza un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoelectrocardiograma (ECG) i apte per lrsquoanagravelisi i quantificacioacute de calci Aquesta mesura
srsquoha convertit en un factor predictiu independent donat que les puntuacions elevades
es corresponen amb un major risc drsquoincidents cardiovasculars141516 i un resultat
negatiu o un score de calci de zero sassocia amb una molt baixa taxa de mort o IM
durant 3-5 anys (01) Per tant una puntuacioacute de zero teacute un valor predictiu negatiu
del 100
Eacutes una prova uacutetil per al cribratge de pacients amb risc moderat (risc Framingham 10-
20 en 10 anys)
14
43 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 RISC CARDIOVASCULAR I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
El receptor de la vitamina D (RVD) estagrave agravempliament distribuiumlt per lrsquoorganisme
humagrave De fet gairebeacute totes les cegravelmiddotlules nucleades expressen RVD encara que en
concentracions variables Moltes cegravelmiddotlules que tenen un paper crucial en el sistema
cardiovascular expressen RVD com les endotelials les musculars llises els cadiomiogravecits
i les juxtaglomerulars de la nefrona productores de renina17
Paralmiddotlelament srsquoha detectat que els pacients amb DM1 presenten unes
concentracions menors de 25(OH)D que els pacients no diabegravetics17
431 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Lexistegravencia de RVD i 1-hidroxilasa en les cegravelmiddotlules presentadores drsquoantiacutegens (CPA) i
de RVD en els limfogravecits T activats CPA i en els timogravecits va plantejar la idea que la
125(OH)D podria presentar funcions immuno-moduladores
Assajos realitzats en els ratolins non-obese diabetic (NOD) un model agravempliament
acceptat de DM1 humana han demostrat que el tractament amb 125(OH)D
disminueix al 8 la tendegravencia a desenvolupar DM1 respecte el 56 del grup control no
tractat192021 Per aquests resultats la vitamina D eacutes considerada un factor de risc
genegravetic i ambiental de DM1
Des del punt de vista ambiental muacuteltiples estudis epidemiologravegics avalen que hi ha
una major proporcioacute de diagnogravestics de DM1 durant la tardor-hivern i que la
probabilitat de desenvolupar DM1 eacutes 400 vegades major en un nadoacute de Finlagravendia
(latitud 61ordmN) respecte un de Venezuela (8ordmN) per la diferent magnitud de radiacioacute
UVB21
Genegraveticament es postula que les variacions almiddotlegraveliques del RVD podrien actuar com
un factor de risc de DM1 En alguns estudis srsquoha comprovat una correlacioacute entre els
polimorfismes drsquoaquest receptor amb les concentracions de 25(OH)D16
15
432 DEgraveFICIT DE VITAMINA D I RISC CARDIOVASCULAR
El degraveficit de vitamina D ha estat associat amb un increment del risc de CAD de la
mortalitat cardiovascular en pacients no diabegravetics23 i amb lrsquoincrement de CAC en
pacients amb DM116 Srsquohan postulat diferents mecanismes pels quegrave les concentracions
deficitagraveries drsquoaquesta hormona podrien incrementar la morbimortalitat
cardiovascular24
Disfuncioacute endotelial
o Disminucioacute de la compliagravencia vascular
o Tendegravencia a la calcificacioacute coronagraveria
Estat proinflamatori
Alteracions a traveacutes de la PTH
Alteracions a traveacutes del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Lrsquoefecte directe de lrsquohormona sobre la paret vascular protegiria de lrsquoarteriosclerosi
inhibint la captacioacute de colesterol per part del macrogravefag impedint la formacioacute de
cegravelmiddotlules espumoses reduiria la proliferacioacute de cegravelmiddotlules endotelials i inhibiria la cegravelmiddotlula
juxtaglomerular en la formacioacute de renina25 Drsquoaquesta forma el ratoliacute deficient amb
RVD presenta hipertensioacute arterial hipertrogravefia cardiacuteaca i tendegravencia a la trombosi18
Malauradament en muacuteltiples assajos randomitzats i controlats no srsquoha observat un
efecte vasculo-protector a la suplementacioacute oral amb vitamina D2627 En un metanagravelisi
es va detectar lrsquoassociacioacute drsquoun increment del risc de MAC2829 en context de
suplementacioacute amb calci sense coadministracioacute de vitamina D i per contra ni la
suplementacioacute amb vitamina D29 ni coadministracioacute de calcivitamina D es va
correlacionar amb un efecte cardioprotector2729 No existeix evidegravencia que la
suplementacioacute amb vitamina D sigui un camiacute per a la milloria dels resultats
cardiovasculars30
16
Lrsquoestudi teacute lrsquoobjectiu drsquoavaluar les concentracions de 25(OH)D en els pacients
amb DM1 asimptomagravetics de la nostra agraverea respecte un grup control no diabegravetic i
correlacionar-les amb la presegravencia de MAC precoccedil
51 PACIENTS
Srsquoinclogueren 150 pacients afectes de DM1 i amb meacutes de 10 anys drsquoevolucioacute de la
malaltia que segueixen controls a les Consultes Externes del Servei drsquoEndocrinologia i
Nutricioacute de lrsquoHospital Germans Trias i Pujol de Badalona i de lrsquoHospital de Mataroacute
Paralmiddotlelament es reclutaren 50 subjectes sans aparellats per iacutendex de massa corporal
(IMC) sexe i tabaquisme per conformar el grup control
CRITERIS DrsquoINCLUSIOacute
Diagnogravestic de DM1
Evolucioacute de la malaltia superior a 10 anys
Edat compresa entre els 20 i els 50 anys
CRITERIS DrsquoEXCLUSIOacute
Antecedents personals o simptomatologia suggerent de cardiopatia isquegravemica
Antecedents drsquouna altra complicacioacute macrovascular com vasculopatia o malaltia
cerebrovascular
Antecedents drsquointervencioacute quiruacutergica malabsortiva
Tipologia de pell de VI a IV
Tractament previ amb vitamina D o calci
5 OBJECTIU MATERIAL I MEgraveTODES 6 PACIENTS I MEgraveTODES
17
52 CARACTERITZACIOacute
De cada pacient srsquohan recollit els seguumlents paragravemetres
CLIacuteNICS
o Edat i Sexe
o Talla pes i IMC (IMC = pes (kg)talla2 (m))
o Tabaquisme (es consideragrave com a fumador els fumadors actius i els
exfumadors)
ANALIacuteTICS (sang perifegraverica en dejuacute)
o FRCV analiacutetics clagravessics (ColT HDLc LDLc Tg PCR i HbA1c)
o Nivells de 25(OH)D
o Determinacioacute dels paragravemetres bioquiacutemics associats (Ca2+ i PO3-)
RADIOLOgraveGICS
o SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca (uacutenicament en els casos)
o Score cagravelcic
53 MEgraveTODES
PROVES DE LABORATORI
LrsquoHbA1c
o Srsquoha mesurat en sang amb cromatografia liacutequida drsquointercanvi iogravenic
mitjanccedilant lrsquoanalitzador ADAMS A1c 8160 (Arkray (Kyoto Japan)
Els nivells de ColT HDLc LDLc i Tg srsquohan determinat per megravetodes enzimagravetics
estagravendards
La PCR srsquoha mesurat en sang amb nefelometria lagraveser
Els nivells de 25(OH)D srsquohan determinat per cromatografia de masses
18
PROVES DE CRIBRATGE CARDIOVASCULAR
SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca
o El pacient practica exercici fiacutesic amb una bicicleta ergomegravetrica Inicialment
amb una cagraverrega de 50 vats i amb un augment progressiu de 25 vats cada 3
minuts fins a lrsquoesgotament lrsquoaparicioacute de simptomatologia o fins al registre
drsquoun descens del segment ST major de 02 mV
o Les adquisicions es realitzen amb una gammacagravemara als 45 minuts de
lrsquoadministracioacute del radiofagravermac i soacuten valorades visualment per dos experts
en tres territoris agraventero-septal inferior i lateral
SCORE cagravelcic
o Srsquoobteacute mitjanccedilant un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoECG per anagravelisi i quantificacioacute de calci utilitzant el software SOFT CALCIUM
SCORING per SYMBIA T2 (Siemens)
54 DEFINICIOacute DE CONCEPTES
DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Les concentracions de 25(OH)D els hem classificat com una variable categograverica
Tal com es recull en la taula nordm1 es defineix el degraveficit com les concentracions de
25(OH)D inferiors a 20 ngmL la insuficiegravencia entre 21 i 29 ngmL i la suficiegravencia en
valors superiors o iguals a 30 ngmL1 Srsquohan proposat aquests punts de tall conforme a
estudis previs on es valorava lrsquoelevacioacute de les concentracions de PTH per sota del
llindar de 20 ngmL i la disminucioacute de lrsquoabsorcioacute intestinal de Ca2+ amb valors de
25(OH)D inferiors a 32 ngmL31
Els valors de 25(OH)D es van diferenciar segons si lrsquoextraccioacute sanguiacutenia srsquohavia
realitzat durant lrsquohivern (Octubre-Marccedil) o durant lrsquoestiu (Abril-Setembre) Les
concentracions segraveriques extretes durant lrsquohivern es van incrementar un 20 per
corregir la disminucioacute de la seva siacutentesi cutagravenia durant aquest periacuteode32
19
SPECT DrsquoESFORCcedil AMB PERFUSIOacute MIOCARDIacuteACA
Srsquoha considerat la gammagrafia positiva (GG+) quan ha demostrat qualsevol signe
drsquohipoperfusioacute io isquegravemia miocardiacuteaca Les proves sense signes drsquoisquegravemia srsquohan
valorat com a negatives Nomeacutes el grup de pacient diabegravetics ha realitzat aquesta prova
SCORE CAgraveLCIC
Hem aplicat lrsquoestadiatge drsquoAgatston en el que srsquoestableixen cinc categories a)
zero sense calcificacioacute b) 1-10 calcificacioacute lleu c) 11-100 calcificacioacute moderada d)
100-400 calcificacioacute severa i e) ge 400 calcificacioacute extensa Els resultats els hem
transformat amb una variable categograverica considerant positius els valors majors a zero i
negatius aquells amb resultat igual a zero
A la taula nordm2 queda reflectida la interpretacioacute dels resultats de score cagravelcic33
20
Les variables qualitatives srsquohan representat amb percentatges i les variables
quantitatives el forma de mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard (DE) Les variables
amb una distribucioacute no normal srsquohan expressat amb la mediana percentils
Per establir associacions entre variables qualitatives es va emprar el test de la 2
(amb la utilitzacioacute de lrsquoestadiacutestic exacte de Fisher si procedia) Les variables
quantitatives es compararen amb el test de la T-Student
Per a realitzar lrsquoanagravelisi estadiacutestica es va utilitzar el software SPSS 170 per a
Microsoft Windows (SPSS Inc Chicago Estats Units) Es consideragrave estadiacutesticament
significatiu un valor de p menor de 005
6 ESTADIacuteSTICA 7 PACIENTS I MEgraveTODES
21
De la mostra inicial srsquoexclogueren 5 pacients per estar realitzant tractament amb
calci i vitamina D i 2 controls pacients per presentar un fototipus de pell grau IV
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques basals de la mostra es recullen a la
taula nordm3 (els valors srsquoexpressen en mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard i en
mediana percentils si srsquoescau)
7 RESULTATS 8 PACIENTS I MEgraveTODES
22
Els casos presentaven una llarga evolucioacute de la diabetis mellitus tipus 1 amb una
mitja de 208 anys (miacutenim 10 i magravexim 47 anys) En la comparacioacute dels casos i els
controls no es detectagrave diferegravencies significatives en lrsquoedat ni en lrsquoIMC que podrien
interferir en les concentracions de la vitamina D com srsquoha exposat anteriorment
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques tant dels casos com dels controls
queden representades en la taula nordm4
23
Dels 193 subjectes de lrsquoestudi un 401 presentava degraveficit de vitamina D (25(OH)D
lt 20 ngmL) un 142 un SPECT drsquoesforccedil amb una gammagrafia alterada i un 144 un
score cagravelcica gt 1 AU
El grup amb DM1 presentava unes concentracions de 25-hidroxivitamina D
corregida (25(OH)Dcor) menors amb una mitja 2243 896 (ngdL) respecte el grup
control no diabegravetic 2573 896 (ngdL) Aquesta diferegravencia fou significativa amb una
p = 0038 (Figura 1)
Considerant els valors inferiors a 20 ngmL com a degraveficit es va observar que el
percentatge dels pacients DM1 amb degraveficit fou significativament superior respecte els
controls amb una p = 0031
Figura 1 Concentra-
cions de vitamina D
corregides segons data
drsquoextraccioacute en casos i
controls
p = 0038
24
Les resultats del score calci es van comparar entre ambdoacutes grups i en funcioacute de
les concentracions de vitamina D corregida No es detectaren diferegravencies significatives
tal i com es mostra en la figura 2 i 3
Figura 2 Correla-
cioacute entre el deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del score
calci
Figura 3 Correla-
cioacute entre casos i
controls i el
resultat del score
calci
NS
NS
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
4
DM1 Diabetis Mellitus tipus 1
PTH paratirina
25(OH)D 25-hidroxivitamina D
25(OH)D cor 25-hidroxivitamina D corregida
125(OH)D 125-dihidroxivitamina D
RVD receptor de la vitamina D
CAC calcificacioacute arterial coronagraveria
CI cardiopatia isquegravemica
MCV malaltia cardiovascular
MAC malaltia arterial coronagraveria
ADA American Diabetes Association
FRCV factors de risc cardiovascular
SPECT tomografia computeritzada de fotoacute uacutenic
UVB ultraviolada B
CPA cegravelmiddotlules presentadores drsquoantiacutegens
HDLc colesterol en lipoproteiumlnes drsquoalta densitat
LDLc colesterol en lipoproteiumlnes de baixa densitat
ColT colesterol total
Tg triglicegraverids
PCR proteiumlna C reactiva
HbA1c hemoglobina glicosilada A1c
Ca2+ calci segraveric
PO3- fosfat segraveric
IMC iacutendex de massa corporal
ECG electrocardiograma
DE desviacioacute estagravendard
A anys
UA Unitats Agatston
GG+ gammagrafia positiva
2 TAULA DrsquoABREVIATURES
5
La malaltia arterial coronagraveria (MAC) eacutes la causa primordial de morbimortalitat en
els pacient amb Diabetis Mellitus tipus 1 (DM1) El degraveficit de vitamina D podria estar-hi
relacionat per lrsquoefecte regulador de la hormona sobre la renina i la resistegravencia
insuliacutenica
Lrsquoestudi teacute lrsquoobjectiu drsquoavaluar la relacioacute entre la concentracioacute de la vitamina D i
la MAC precoccedil en pacients amb DM1 respecte un grup control no diabegravetic
Es tracta drsquoun estudi transversal amb 150 casos i 50 controls A la mostra (mitja
drsquoedat 3801 781 anys 57 homes 100 caucagravesics) es determinaren paragravemetres
antropomegravetrics bioquiacutemics i radiologravegics com el score cagravelcic i la tomografia
computeritzada de fotoacute uacutenic (SPECT) de perfusioacute miocardiacuteaca
El 401 dels subjectes estudiats presentaren degraveficit de vitamina D (lt 20 ngmL)
dels quals un 821 eren diabegravetics Els diabegravetics i els fumadors presentaren una major
proporcioacute de degraveficit (p = 0038 i p = 0011 respectivament) El 145 presentaren un
score cagravelcic major drsquo1 i el 142 presentaren una gammagrafia alterada No es
detectaren diferegravencies significatives entre score cagravelcic i SPECT entre casos i controls ni
entre deficitaris i no deficitaris de la vitamina
Concloem que els DM1 presenten concentracions de vitamina D inferiors als no
diabegravetics sense associar-se a un pitjor resultat de les proves de deteccioacute precoccedil de
MAC El tabaquisme srsquoassocia a una major alteracioacute del score cagravelcic i al degraveficit de
vitamina D
3 RESUM
6
La vitamina D o calciferol va ser identificada el 1921 i es va denominar D per ser la
quarta de la seva naturalesa en ser descoberta
Les fonts de les quals lorganisme obteacute el precursor de la vitamina D el
colecalciferol soacuten principalment dues en un 90-95 proveacute de la transformacioacute cutagravenia
del colesterol per lexposicioacute a la radiacioacute ultraviolada B (UVB) (290-315 nm) i en el 5-
10 restant proveacute de la ingesta El colecalciferol ja sigui obtingut a partir de la
transformacioacute cutagravenia o beacute mitjanccedilant la dieta ha dexperimentar dues
transformacions per convertir-se en el metabogravelit actiu (125-dihidroxivitamina D
(125(OH)D)) La primera delles teacute lloc al fetge mentre que la segona es localitza
principalment al ronyoacute encara que en estudis recents sha pogut comprovar que en la
majoria dels teixits de lorganisme existeixen receptors i activitat enzimagravetica per a
aquesta segona transformacioacute del colecalciferol Aixograve ens indica la gran complexitat de
lactivitat exercida per aquesta hormona
Les principals funcions estan relacionades amb el metabolisme fosfo-cagravelcic que
regula juntament amb la paratirina (PTH) i la calcitonina A nivell intestinal afavoreix
labsorcioacute del calci i del fosfat ingerits en la dieta i a nivell renal disminueix la calciuacuteria
Unes concentracions disminuiumldes drsquoaquesta hormona poden condicionar raquitisme
osteomalagravecia osteoporosi i un elevat risc de fractures
A meacutes teacute funcions no relacionades amb el metabolisme fosfo-cagravelcic tambeacute
denominades accions no calciotrogravepiques que han centrat lrsquointeregraves de la comunitat
cientiacutefica els uacuteltims anys En diversos estudis sha observat que amb el degraveficit existeix
un increment del risc de desenvolupar diabetis mellitus tipus 1 (DM1) i altres malalties
autoimmunitagraveries com lrsquoesclerosi muacuteltiple lrsquoartritis reumatoiumldal o la malaltia de Croumlhn
Srsquohan correlacionat les concentracions disminuiumldes de la hormona amb la diabetis
mellitus tipus 2 (DM2) la siacutendrome metabogravelica la hipertensioacute arterial les malalties
cardiovasculars les malalties infeccioses i el cagravencer com el de cogravelon pagravencrees ovari
progravestata i mama entre altres
4 INTRODUCCIOacute
7
41 DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Mil milions de persones a tot el moacuten presenten deficiegravencia o insuficiegravencia de
vitamina D
Tot i que no hi ha consens es consideren com a deficiegravencia de vitamina D les
concentracions circulants de 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) inferiors a lt20 ngml
insuficiegravencia quan resten entre 21 i 29 ngml i suficiegravencia quan aquestes soacuten iguals o
superiors a 30 ngml1 Aquests punts de tall srsquohan establert atenent als nivells de PTH
lrsquoabsorcioacute de calci i el risc de fractura
411 INTERFEREgraveNCIES EN LA BIOFOTOSIacuteNTESI CUTAgraveNIA
Hi ha diversos factors que poden disminuir-ne la siacutentesi cutagravenia com ara
EDAT AVANCcedilADA
La concentracioacute cutagravenia de 7-dehidrocolesterol el precursor necessari per la siacutentesi
cutagravenia de vitamina D es redueix en un 75 a partir dels 70 anys
CREMES SOLARS
Disminueixen eficaccedilment la radiacioacute de UVB i per tant minva la produccioacute cutagravenia
de vitamina D Un factor de proteccioacute de 8 disminueix la produccioacute en meacutes drsquoun 95
i un factor de 15 meacutes drsquoun 99
MELANINA
La melanina eacutes un pigment natural extremadament efectiu que absorbeix la radiacioacute
ultraviolada C (200-280 nm) i competeix de forma similar amb el 7-
dehidrocolesterol i la radiacioacute UVB
Els individus amb pell fosca que presenten major concentracioacute de melanina en la
seva epidermis soacuten menys eficients en la produccioacute drsquoaquesta hormona que els
pacients amb pell clara Una persona amb una tipologia de pell 56 (pell fosca que
mai es crema) requereix una exposicioacute solar de 10 a 50 vegades per produir la
mateixa quantitat de vitamina D que una persona amb tipologia de pell 2 o 3
8
LA CAPA DrsquoOZOacute
Eacutes la zona de lrsquoestratosfera que conteacute una concentracioacute relativament elevada drsquoO3
Aquest gas absorbeix part de la radiacioacute ultraviolada B
En funcioacute de lrsquoangle de la llum solar o angle zenital la radiacioacute electromagnegravetica que
composa el raigs solars ha de traspassar major o menor quantitat drsquoozoacute Lrsquoangle
zenital estagrave influenciat per muacuteltiples factors com ara lrsquohora del dia lrsquoestacioacute de lrsquoany
i la latitud Drsquoaquesta forma quan lrsquoangle zenital eacutes meacutes oblic (durant lrsquoalba el
capvespre o durant lrsquohivern en latituds superiors a 35ordm) es redueix o fins i tot se
suprimeix la produccioacute de vitamina D
412 MALNUTRICIOacute I MALABSORCIOacute
La vitamina D srsquoabsorbeix principalment a nivell de lrsquointestiacute prim terminal Hi
intervenen molts factors com les secrecions biliars gagravestriques i pancreagravetiques la
formacioacute de micelmiddotles el transport a nivell de les vellositats intestinals i la pressioacute
osmogravetica
La formacioacute de micelmiddotles eacutes necessagraveria per a lrsquoabsorcioacute perquegrave la vitamina D eacutes un
esterol no polaritzat Aquest proceacutes srsquoinhibeix en les hepatopaties i insuficiegravencies
pancreagravetiques exocrines on existeix una mala absorcioacute dels greixos de la dieta i
esteatorrea per una disminucioacute de les secrecions biliars o pancreagravetiques Ja que la
vitamina D eacutes un compost liposoluble es perd amb les femtes drsquoalt contingut greixoacutes
drsquoaquests processos
Lrsquoafectacioacute de les vellositats intestinals sobretot les localitzades a nivell de lrsquointestiacute
prim terminal que resulta de malalties com la de Croumlhn la fibrosi quiacutestica i
lrsquoesclerodegravermia tambeacute nrsquointerfereixen lrsquoabsorcioacute
413 OBESITAT I SOBREPEgraveS
La prevalenccedila de sobrepegraves i obesitat estagrave augmentant de forma alarmant Tot
seguit sersquon mostren algunes dades
Obesitat adults 145 i sobrepegraves adults 39 any 20002
9
Obesitat adults 155 i sobrepegraves adults 392 any 20053
Obesitat adults 229 i sobrepegraves adults 394 any4
Obesitat adults 282 any 20115
El degraveficit drsquoaquesta hormona i lrsquoobesitat es troben associades ben sovint La
vitamina D com que eacutes un compost liposoluble es diposita en les reserves de greix del
cos tornant-se no biodisponible
Paralmiddotlelament no hem drsquooblidar que una de les opcions terapegraveutiques de
lrsquoobesitat mograverbida eacutes la cirurgia bariagravetrica per tegravecniques malabsortives Aquest tipus de
cirurgia pot condicionar una disminucioacute de lrsquoabsorcioacute dels greixos de la dieta per
manca de temps drsquoaccioacute dels agravecids biliars Aquest fet pot agreujar el degraveficit en aquest
tipus de pacient
414 ALTRES
Altres factors com el sexe masculiacute el tabaquisme i lrsquoalletament matern srsquohan
associat a unes concentracions disminuiumldes de 25(OH)D
10
42 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 I RISC CARDIOVASCULAR
La prevalenccedila de diabetis mellitus srsquoestagrave incrementant ragravepidament Lrsquoaugment de
lrsquoesperanccedila de vida la tendegravencia a una vida sedentagraveria lrsquoabundagravencia drsquoaliments les
males pragravectiques alimentagraveries i un progressiu percentatge poblacional de sobrepegraves i
obesitat estan implicades en lrsquoincrement de la DM2 que assoleix en el nostre entorn
una prevalenccedila del 126 Paralmiddotlelament i per motius encara no ben determinats la
incidegravencia de DM1 es troba tambeacute en augment7
La diabetis srsquoassocia a un major risc de complicacions microvasculars (retinopatia
nefropatia i neuropatia) i macrovasculars (cardiopatia malaltia cerebrovascular i
vasculopatia perifegraverica)
Existeix controvegraversia sobre la magnitud del risc cardiovascular en aquests pacients
Mentre lrsquoAmerican College of Cardiology o lrsquoAmerican Heart Association han considerat
la diabetis com un equivalent de MAC i la reconeixen com un dels factors de risc de
coronariopatia meacutes importants muacuteltiples estudis de cohorts han presentat resultats
contradictoris a lrsquohora de comparar el risc coronari entre diabegravetics i pacients amb
antecedents de cardiopatia isquegravemica (CI)8
Concretament en els pacients amb DM1 existeix un risc set vegades major de patir
un succeacutes cardiovascular respecte la poblacioacute no diabegravetica i la probabilitat de patir un
segon esdeveniment cardiacuteac eacutes elevadiacutessima9 Tot i que resten sense identificar-sersquon
les causes concretes existeixen muacuteltiples hipogravetesis que convergeixen en lrsquoaparicioacute
drsquouna arteriosclerosi precoccedil10 Podrien estar-hi implicats mecanismes com ara
La disfuncioacute endotelial on intervenen processos com
o Lrsquoengruiximent de la iacutentima coronagraveria
o Lrsquoexceacutes de calcificacioacute coronagraveria
o Els canvis de la distensioacute arterial
Lrsquoestat inflamatori
La disfuncioacute plaquetagraveria
Drsquoaquesta forma la MAC apareix precoccedilment en els pacients amb DM1 Per
exemple durant lrsquoadolescegravencia aquests pacients presenten un risc 10 vegades major
de presentar malaltia cardiovascular (MCV) respecte la poblacioacute general
11
421 PREVENCIOacute PRIMAgraveRIA I CRIBRATGE DE LA MALALTIA CORONAgraveRIA EN LA
DIABETIS
Es disposen de poques dades referents a la prevencioacute primagraveria de la malaltia
coronagraveria en pacients amb DM1 pel que srsquoextrapolen els resultats drsquoestudis realitzats
en pacients amb DM2 En ambdues malalties lrsquoAmerican Diabetes Association (ADA)
proposa unes recomanacions per a prevencioacute primagraveria cardiovascular que inclouen 10
HbA1c lt 70
Pressioacute arterial lt 13080 mmHg
Concentracions de LDLc lt 100 mgdL
Albuminuacuteria lt 30 mgg de creatinina
Abandonament de tabaquisme
Una altra eina agravempliament utilitzada soacuten les taules de prediccioacute cliacutenica del risc
arterial Aquest instrument estima la probabilitat de presentar un succeacutes
cardiovascular en un temps determinat i en funcioacute de la presegravencia o absegravencia de
determinats factors de risc cardiovasculars (FRCV) Actualment es considera que les
taules REGICOR (Registre Gironiacute del Cor) o taules Framingham calibrades soacuten les millor
validades per a la poblacioacute espanyola11 Malgrat tot no es recomana lrsquouacutes en pacients
amb DM1 ja que lrsquoestudi VERIFICA utilitzat per a la validacioacute de les taules REGICOR
inclou poblacioacute major de 35 anys i una molt baixa representacioacute de DM1 en el total de
diabegravetics pel quegrave es podria infraestimar el risc cardiovascular en els pacients adults
DM112
Hi ha certa controvegraversia en la necessitat drsquoun cribratge de la MAC en el pacient
diabegravetic Hi ha aspectes a favor i en contra
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat en pacients amb
diabetis
Existeixen dades que recolzen una associacioacute entre les estrategravegies de deteccioacute
intensives i la milloria de la isquegravemia miocardiacuteaca asimptomagravetica13
No srsquoha comprovat que la revascularitzacioacute invasiva aporti millors resultats que
el tractament megravedic intensiu en els pacients amb proves de deteccioacute positives i
12
per tant apareixen dubtes sobre quins canvis en el maneig es podrien oferir en
cas drsquoun screening positiu
Actualment estagrave molt quumlestionada la relacioacute cost-eficagravecia de les estrategravegies de
deteccioacute indiscriminades
A la guia de lrsquoADA del 2012 no es recomana el cribratge sistemagravetic cardiovascular en
els pacients asimptomagravetics Segons aquesta guia els candidats a screening serien
aquells amb 1) presegravencia de siacutemptomes cardiacuteacs tiacutepics o atiacutepics io 2)
electrocardiograma en repograves anogravemal
En els pacients amb DM1 coexisteixen habitualment varis FRCV fent necessagraveria una
intervencioacute dietegravetico-farmacologravegica energegravetica i precoccedil Probablement estaria
justificada la realitzacioacute de proves de deteccioacute precoccedil en pacients que tinguin
Presegravencia drsquoaltres malalties arteriosclerogravetiques
Presegravencia de complicacions crograveniques de la diabetis
o Retinopatia diabegravetica
o La microalbuminuacuteria i la reduccioacute del filtrat glomerular causats per la
nefropatia diabegravetica
o Disautonomia
Presegravencia drsquoun electrocardiograma en repograves anormal
El sexe femeniacute
Edat major a 65 anys
Un temps drsquoevolucioacute de la diabetis de meacutes de 15 anys
Paradoxalment el control glicegravemic no semblaria estar massa relacionat amb
lrsquoevolucioacute de les complicacions macrovasculars no incloent-se com a criteri per a
necessitat del screening
Existeixen diverses proves de cribratge no invasives per a la deteccioacute de la MAC
silent La tomografia computeritzada de fotoacute uacutenic (SPECT) de perfusioacute miocardiacuteaca eacutes
una prova agravempliament validada per a la deteccioacute de la isquegravemia miocardiacuteaca
Consisteix en la valoracioacute de la intensitat i localitzacioacute dels defectes de perfusioacute de
99mTc-terofosmina tant en esforccedil com en repograves Presenta una sensibilitat del 96 i
una especificitat del 8213
13
Diversos estudis en pacients DM2 asimptomagravetics han mostrat una major prevalenccedila
drsquoisquegravemia miocardiacuteaca respecte controls sans Existeixen pocs estudis en pacients
amb DM113
La calcificacioacute arterial coronagraveria (CAC) eacutes un megravetode meacutes recent per a la deteccioacute
de lrsquoarteriosclerosi coronagraveria subcliacutenica i srsquoha convertit en un predictor de MCV Per
avaluar-la es realitza un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoelectrocardiograma (ECG) i apte per lrsquoanagravelisi i quantificacioacute de calci Aquesta mesura
srsquoha convertit en un factor predictiu independent donat que les puntuacions elevades
es corresponen amb un major risc drsquoincidents cardiovasculars141516 i un resultat
negatiu o un score de calci de zero sassocia amb una molt baixa taxa de mort o IM
durant 3-5 anys (01) Per tant una puntuacioacute de zero teacute un valor predictiu negatiu
del 100
Eacutes una prova uacutetil per al cribratge de pacients amb risc moderat (risc Framingham 10-
20 en 10 anys)
14
43 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 RISC CARDIOVASCULAR I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
El receptor de la vitamina D (RVD) estagrave agravempliament distribuiumlt per lrsquoorganisme
humagrave De fet gairebeacute totes les cegravelmiddotlules nucleades expressen RVD encara que en
concentracions variables Moltes cegravelmiddotlules que tenen un paper crucial en el sistema
cardiovascular expressen RVD com les endotelials les musculars llises els cadiomiogravecits
i les juxtaglomerulars de la nefrona productores de renina17
Paralmiddotlelament srsquoha detectat que els pacients amb DM1 presenten unes
concentracions menors de 25(OH)D que els pacients no diabegravetics17
431 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Lexistegravencia de RVD i 1-hidroxilasa en les cegravelmiddotlules presentadores drsquoantiacutegens (CPA) i
de RVD en els limfogravecits T activats CPA i en els timogravecits va plantejar la idea que la
125(OH)D podria presentar funcions immuno-moduladores
Assajos realitzats en els ratolins non-obese diabetic (NOD) un model agravempliament
acceptat de DM1 humana han demostrat que el tractament amb 125(OH)D
disminueix al 8 la tendegravencia a desenvolupar DM1 respecte el 56 del grup control no
tractat192021 Per aquests resultats la vitamina D eacutes considerada un factor de risc
genegravetic i ambiental de DM1
Des del punt de vista ambiental muacuteltiples estudis epidemiologravegics avalen que hi ha
una major proporcioacute de diagnogravestics de DM1 durant la tardor-hivern i que la
probabilitat de desenvolupar DM1 eacutes 400 vegades major en un nadoacute de Finlagravendia
(latitud 61ordmN) respecte un de Venezuela (8ordmN) per la diferent magnitud de radiacioacute
UVB21
Genegraveticament es postula que les variacions almiddotlegraveliques del RVD podrien actuar com
un factor de risc de DM1 En alguns estudis srsquoha comprovat una correlacioacute entre els
polimorfismes drsquoaquest receptor amb les concentracions de 25(OH)D16
15
432 DEgraveFICIT DE VITAMINA D I RISC CARDIOVASCULAR
El degraveficit de vitamina D ha estat associat amb un increment del risc de CAD de la
mortalitat cardiovascular en pacients no diabegravetics23 i amb lrsquoincrement de CAC en
pacients amb DM116 Srsquohan postulat diferents mecanismes pels quegrave les concentracions
deficitagraveries drsquoaquesta hormona podrien incrementar la morbimortalitat
cardiovascular24
Disfuncioacute endotelial
o Disminucioacute de la compliagravencia vascular
o Tendegravencia a la calcificacioacute coronagraveria
Estat proinflamatori
Alteracions a traveacutes de la PTH
Alteracions a traveacutes del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Lrsquoefecte directe de lrsquohormona sobre la paret vascular protegiria de lrsquoarteriosclerosi
inhibint la captacioacute de colesterol per part del macrogravefag impedint la formacioacute de
cegravelmiddotlules espumoses reduiria la proliferacioacute de cegravelmiddotlules endotelials i inhibiria la cegravelmiddotlula
juxtaglomerular en la formacioacute de renina25 Drsquoaquesta forma el ratoliacute deficient amb
RVD presenta hipertensioacute arterial hipertrogravefia cardiacuteaca i tendegravencia a la trombosi18
Malauradament en muacuteltiples assajos randomitzats i controlats no srsquoha observat un
efecte vasculo-protector a la suplementacioacute oral amb vitamina D2627 En un metanagravelisi
es va detectar lrsquoassociacioacute drsquoun increment del risc de MAC2829 en context de
suplementacioacute amb calci sense coadministracioacute de vitamina D i per contra ni la
suplementacioacute amb vitamina D29 ni coadministracioacute de calcivitamina D es va
correlacionar amb un efecte cardioprotector2729 No existeix evidegravencia que la
suplementacioacute amb vitamina D sigui un camiacute per a la milloria dels resultats
cardiovasculars30
16
Lrsquoestudi teacute lrsquoobjectiu drsquoavaluar les concentracions de 25(OH)D en els pacients
amb DM1 asimptomagravetics de la nostra agraverea respecte un grup control no diabegravetic i
correlacionar-les amb la presegravencia de MAC precoccedil
51 PACIENTS
Srsquoinclogueren 150 pacients afectes de DM1 i amb meacutes de 10 anys drsquoevolucioacute de la
malaltia que segueixen controls a les Consultes Externes del Servei drsquoEndocrinologia i
Nutricioacute de lrsquoHospital Germans Trias i Pujol de Badalona i de lrsquoHospital de Mataroacute
Paralmiddotlelament es reclutaren 50 subjectes sans aparellats per iacutendex de massa corporal
(IMC) sexe i tabaquisme per conformar el grup control
CRITERIS DrsquoINCLUSIOacute
Diagnogravestic de DM1
Evolucioacute de la malaltia superior a 10 anys
Edat compresa entre els 20 i els 50 anys
CRITERIS DrsquoEXCLUSIOacute
Antecedents personals o simptomatologia suggerent de cardiopatia isquegravemica
Antecedents drsquouna altra complicacioacute macrovascular com vasculopatia o malaltia
cerebrovascular
Antecedents drsquointervencioacute quiruacutergica malabsortiva
Tipologia de pell de VI a IV
Tractament previ amb vitamina D o calci
5 OBJECTIU MATERIAL I MEgraveTODES 6 PACIENTS I MEgraveTODES
17
52 CARACTERITZACIOacute
De cada pacient srsquohan recollit els seguumlents paragravemetres
CLIacuteNICS
o Edat i Sexe
o Talla pes i IMC (IMC = pes (kg)talla2 (m))
o Tabaquisme (es consideragrave com a fumador els fumadors actius i els
exfumadors)
ANALIacuteTICS (sang perifegraverica en dejuacute)
o FRCV analiacutetics clagravessics (ColT HDLc LDLc Tg PCR i HbA1c)
o Nivells de 25(OH)D
o Determinacioacute dels paragravemetres bioquiacutemics associats (Ca2+ i PO3-)
RADIOLOgraveGICS
o SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca (uacutenicament en els casos)
o Score cagravelcic
53 MEgraveTODES
PROVES DE LABORATORI
LrsquoHbA1c
o Srsquoha mesurat en sang amb cromatografia liacutequida drsquointercanvi iogravenic
mitjanccedilant lrsquoanalitzador ADAMS A1c 8160 (Arkray (Kyoto Japan)
Els nivells de ColT HDLc LDLc i Tg srsquohan determinat per megravetodes enzimagravetics
estagravendards
La PCR srsquoha mesurat en sang amb nefelometria lagraveser
Els nivells de 25(OH)D srsquohan determinat per cromatografia de masses
18
PROVES DE CRIBRATGE CARDIOVASCULAR
SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca
o El pacient practica exercici fiacutesic amb una bicicleta ergomegravetrica Inicialment
amb una cagraverrega de 50 vats i amb un augment progressiu de 25 vats cada 3
minuts fins a lrsquoesgotament lrsquoaparicioacute de simptomatologia o fins al registre
drsquoun descens del segment ST major de 02 mV
o Les adquisicions es realitzen amb una gammacagravemara als 45 minuts de
lrsquoadministracioacute del radiofagravermac i soacuten valorades visualment per dos experts
en tres territoris agraventero-septal inferior i lateral
SCORE cagravelcic
o Srsquoobteacute mitjanccedilant un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoECG per anagravelisi i quantificacioacute de calci utilitzant el software SOFT CALCIUM
SCORING per SYMBIA T2 (Siemens)
54 DEFINICIOacute DE CONCEPTES
DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Les concentracions de 25(OH)D els hem classificat com una variable categograverica
Tal com es recull en la taula nordm1 es defineix el degraveficit com les concentracions de
25(OH)D inferiors a 20 ngmL la insuficiegravencia entre 21 i 29 ngmL i la suficiegravencia en
valors superiors o iguals a 30 ngmL1 Srsquohan proposat aquests punts de tall conforme a
estudis previs on es valorava lrsquoelevacioacute de les concentracions de PTH per sota del
llindar de 20 ngmL i la disminucioacute de lrsquoabsorcioacute intestinal de Ca2+ amb valors de
25(OH)D inferiors a 32 ngmL31
Els valors de 25(OH)D es van diferenciar segons si lrsquoextraccioacute sanguiacutenia srsquohavia
realitzat durant lrsquohivern (Octubre-Marccedil) o durant lrsquoestiu (Abril-Setembre) Les
concentracions segraveriques extretes durant lrsquohivern es van incrementar un 20 per
corregir la disminucioacute de la seva siacutentesi cutagravenia durant aquest periacuteode32
19
SPECT DrsquoESFORCcedil AMB PERFUSIOacute MIOCARDIacuteACA
Srsquoha considerat la gammagrafia positiva (GG+) quan ha demostrat qualsevol signe
drsquohipoperfusioacute io isquegravemia miocardiacuteaca Les proves sense signes drsquoisquegravemia srsquohan
valorat com a negatives Nomeacutes el grup de pacient diabegravetics ha realitzat aquesta prova
SCORE CAgraveLCIC
Hem aplicat lrsquoestadiatge drsquoAgatston en el que srsquoestableixen cinc categories a)
zero sense calcificacioacute b) 1-10 calcificacioacute lleu c) 11-100 calcificacioacute moderada d)
100-400 calcificacioacute severa i e) ge 400 calcificacioacute extensa Els resultats els hem
transformat amb una variable categograverica considerant positius els valors majors a zero i
negatius aquells amb resultat igual a zero
A la taula nordm2 queda reflectida la interpretacioacute dels resultats de score cagravelcic33
20
Les variables qualitatives srsquohan representat amb percentatges i les variables
quantitatives el forma de mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard (DE) Les variables
amb una distribucioacute no normal srsquohan expressat amb la mediana percentils
Per establir associacions entre variables qualitatives es va emprar el test de la 2
(amb la utilitzacioacute de lrsquoestadiacutestic exacte de Fisher si procedia) Les variables
quantitatives es compararen amb el test de la T-Student
Per a realitzar lrsquoanagravelisi estadiacutestica es va utilitzar el software SPSS 170 per a
Microsoft Windows (SPSS Inc Chicago Estats Units) Es consideragrave estadiacutesticament
significatiu un valor de p menor de 005
6 ESTADIacuteSTICA 7 PACIENTS I MEgraveTODES
21
De la mostra inicial srsquoexclogueren 5 pacients per estar realitzant tractament amb
calci i vitamina D i 2 controls pacients per presentar un fototipus de pell grau IV
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques basals de la mostra es recullen a la
taula nordm3 (els valors srsquoexpressen en mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard i en
mediana percentils si srsquoescau)
7 RESULTATS 8 PACIENTS I MEgraveTODES
22
Els casos presentaven una llarga evolucioacute de la diabetis mellitus tipus 1 amb una
mitja de 208 anys (miacutenim 10 i magravexim 47 anys) En la comparacioacute dels casos i els
controls no es detectagrave diferegravencies significatives en lrsquoedat ni en lrsquoIMC que podrien
interferir en les concentracions de la vitamina D com srsquoha exposat anteriorment
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques tant dels casos com dels controls
queden representades en la taula nordm4
23
Dels 193 subjectes de lrsquoestudi un 401 presentava degraveficit de vitamina D (25(OH)D
lt 20 ngmL) un 142 un SPECT drsquoesforccedil amb una gammagrafia alterada i un 144 un
score cagravelcica gt 1 AU
El grup amb DM1 presentava unes concentracions de 25-hidroxivitamina D
corregida (25(OH)Dcor) menors amb una mitja 2243 896 (ngdL) respecte el grup
control no diabegravetic 2573 896 (ngdL) Aquesta diferegravencia fou significativa amb una
p = 0038 (Figura 1)
Considerant els valors inferiors a 20 ngmL com a degraveficit es va observar que el
percentatge dels pacients DM1 amb degraveficit fou significativament superior respecte els
controls amb una p = 0031
Figura 1 Concentra-
cions de vitamina D
corregides segons data
drsquoextraccioacute en casos i
controls
p = 0038
24
Les resultats del score calci es van comparar entre ambdoacutes grups i en funcioacute de
les concentracions de vitamina D corregida No es detectaren diferegravencies significatives
tal i com es mostra en la figura 2 i 3
Figura 2 Correla-
cioacute entre el deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del score
calci
Figura 3 Correla-
cioacute entre casos i
controls i el
resultat del score
calci
NS
NS
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
5
La malaltia arterial coronagraveria (MAC) eacutes la causa primordial de morbimortalitat en
els pacient amb Diabetis Mellitus tipus 1 (DM1) El degraveficit de vitamina D podria estar-hi
relacionat per lrsquoefecte regulador de la hormona sobre la renina i la resistegravencia
insuliacutenica
Lrsquoestudi teacute lrsquoobjectiu drsquoavaluar la relacioacute entre la concentracioacute de la vitamina D i
la MAC precoccedil en pacients amb DM1 respecte un grup control no diabegravetic
Es tracta drsquoun estudi transversal amb 150 casos i 50 controls A la mostra (mitja
drsquoedat 3801 781 anys 57 homes 100 caucagravesics) es determinaren paragravemetres
antropomegravetrics bioquiacutemics i radiologravegics com el score cagravelcic i la tomografia
computeritzada de fotoacute uacutenic (SPECT) de perfusioacute miocardiacuteaca
El 401 dels subjectes estudiats presentaren degraveficit de vitamina D (lt 20 ngmL)
dels quals un 821 eren diabegravetics Els diabegravetics i els fumadors presentaren una major
proporcioacute de degraveficit (p = 0038 i p = 0011 respectivament) El 145 presentaren un
score cagravelcic major drsquo1 i el 142 presentaren una gammagrafia alterada No es
detectaren diferegravencies significatives entre score cagravelcic i SPECT entre casos i controls ni
entre deficitaris i no deficitaris de la vitamina
Concloem que els DM1 presenten concentracions de vitamina D inferiors als no
diabegravetics sense associar-se a un pitjor resultat de les proves de deteccioacute precoccedil de
MAC El tabaquisme srsquoassocia a una major alteracioacute del score cagravelcic i al degraveficit de
vitamina D
3 RESUM
6
La vitamina D o calciferol va ser identificada el 1921 i es va denominar D per ser la
quarta de la seva naturalesa en ser descoberta
Les fonts de les quals lorganisme obteacute el precursor de la vitamina D el
colecalciferol soacuten principalment dues en un 90-95 proveacute de la transformacioacute cutagravenia
del colesterol per lexposicioacute a la radiacioacute ultraviolada B (UVB) (290-315 nm) i en el 5-
10 restant proveacute de la ingesta El colecalciferol ja sigui obtingut a partir de la
transformacioacute cutagravenia o beacute mitjanccedilant la dieta ha dexperimentar dues
transformacions per convertir-se en el metabogravelit actiu (125-dihidroxivitamina D
(125(OH)D)) La primera delles teacute lloc al fetge mentre que la segona es localitza
principalment al ronyoacute encara que en estudis recents sha pogut comprovar que en la
majoria dels teixits de lorganisme existeixen receptors i activitat enzimagravetica per a
aquesta segona transformacioacute del colecalciferol Aixograve ens indica la gran complexitat de
lactivitat exercida per aquesta hormona
Les principals funcions estan relacionades amb el metabolisme fosfo-cagravelcic que
regula juntament amb la paratirina (PTH) i la calcitonina A nivell intestinal afavoreix
labsorcioacute del calci i del fosfat ingerits en la dieta i a nivell renal disminueix la calciuacuteria
Unes concentracions disminuiumldes drsquoaquesta hormona poden condicionar raquitisme
osteomalagravecia osteoporosi i un elevat risc de fractures
A meacutes teacute funcions no relacionades amb el metabolisme fosfo-cagravelcic tambeacute
denominades accions no calciotrogravepiques que han centrat lrsquointeregraves de la comunitat
cientiacutefica els uacuteltims anys En diversos estudis sha observat que amb el degraveficit existeix
un increment del risc de desenvolupar diabetis mellitus tipus 1 (DM1) i altres malalties
autoimmunitagraveries com lrsquoesclerosi muacuteltiple lrsquoartritis reumatoiumldal o la malaltia de Croumlhn
Srsquohan correlacionat les concentracions disminuiumldes de la hormona amb la diabetis
mellitus tipus 2 (DM2) la siacutendrome metabogravelica la hipertensioacute arterial les malalties
cardiovasculars les malalties infeccioses i el cagravencer com el de cogravelon pagravencrees ovari
progravestata i mama entre altres
4 INTRODUCCIOacute
7
41 DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Mil milions de persones a tot el moacuten presenten deficiegravencia o insuficiegravencia de
vitamina D
Tot i que no hi ha consens es consideren com a deficiegravencia de vitamina D les
concentracions circulants de 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) inferiors a lt20 ngml
insuficiegravencia quan resten entre 21 i 29 ngml i suficiegravencia quan aquestes soacuten iguals o
superiors a 30 ngml1 Aquests punts de tall srsquohan establert atenent als nivells de PTH
lrsquoabsorcioacute de calci i el risc de fractura
411 INTERFEREgraveNCIES EN LA BIOFOTOSIacuteNTESI CUTAgraveNIA
Hi ha diversos factors que poden disminuir-ne la siacutentesi cutagravenia com ara
EDAT AVANCcedilADA
La concentracioacute cutagravenia de 7-dehidrocolesterol el precursor necessari per la siacutentesi
cutagravenia de vitamina D es redueix en un 75 a partir dels 70 anys
CREMES SOLARS
Disminueixen eficaccedilment la radiacioacute de UVB i per tant minva la produccioacute cutagravenia
de vitamina D Un factor de proteccioacute de 8 disminueix la produccioacute en meacutes drsquoun 95
i un factor de 15 meacutes drsquoun 99
MELANINA
La melanina eacutes un pigment natural extremadament efectiu que absorbeix la radiacioacute
ultraviolada C (200-280 nm) i competeix de forma similar amb el 7-
dehidrocolesterol i la radiacioacute UVB
Els individus amb pell fosca que presenten major concentracioacute de melanina en la
seva epidermis soacuten menys eficients en la produccioacute drsquoaquesta hormona que els
pacients amb pell clara Una persona amb una tipologia de pell 56 (pell fosca que
mai es crema) requereix una exposicioacute solar de 10 a 50 vegades per produir la
mateixa quantitat de vitamina D que una persona amb tipologia de pell 2 o 3
8
LA CAPA DrsquoOZOacute
Eacutes la zona de lrsquoestratosfera que conteacute una concentracioacute relativament elevada drsquoO3
Aquest gas absorbeix part de la radiacioacute ultraviolada B
En funcioacute de lrsquoangle de la llum solar o angle zenital la radiacioacute electromagnegravetica que
composa el raigs solars ha de traspassar major o menor quantitat drsquoozoacute Lrsquoangle
zenital estagrave influenciat per muacuteltiples factors com ara lrsquohora del dia lrsquoestacioacute de lrsquoany
i la latitud Drsquoaquesta forma quan lrsquoangle zenital eacutes meacutes oblic (durant lrsquoalba el
capvespre o durant lrsquohivern en latituds superiors a 35ordm) es redueix o fins i tot se
suprimeix la produccioacute de vitamina D
412 MALNUTRICIOacute I MALABSORCIOacute
La vitamina D srsquoabsorbeix principalment a nivell de lrsquointestiacute prim terminal Hi
intervenen molts factors com les secrecions biliars gagravestriques i pancreagravetiques la
formacioacute de micelmiddotles el transport a nivell de les vellositats intestinals i la pressioacute
osmogravetica
La formacioacute de micelmiddotles eacutes necessagraveria per a lrsquoabsorcioacute perquegrave la vitamina D eacutes un
esterol no polaritzat Aquest proceacutes srsquoinhibeix en les hepatopaties i insuficiegravencies
pancreagravetiques exocrines on existeix una mala absorcioacute dels greixos de la dieta i
esteatorrea per una disminucioacute de les secrecions biliars o pancreagravetiques Ja que la
vitamina D eacutes un compost liposoluble es perd amb les femtes drsquoalt contingut greixoacutes
drsquoaquests processos
Lrsquoafectacioacute de les vellositats intestinals sobretot les localitzades a nivell de lrsquointestiacute
prim terminal que resulta de malalties com la de Croumlhn la fibrosi quiacutestica i
lrsquoesclerodegravermia tambeacute nrsquointerfereixen lrsquoabsorcioacute
413 OBESITAT I SOBREPEgraveS
La prevalenccedila de sobrepegraves i obesitat estagrave augmentant de forma alarmant Tot
seguit sersquon mostren algunes dades
Obesitat adults 145 i sobrepegraves adults 39 any 20002
9
Obesitat adults 155 i sobrepegraves adults 392 any 20053
Obesitat adults 229 i sobrepegraves adults 394 any4
Obesitat adults 282 any 20115
El degraveficit drsquoaquesta hormona i lrsquoobesitat es troben associades ben sovint La
vitamina D com que eacutes un compost liposoluble es diposita en les reserves de greix del
cos tornant-se no biodisponible
Paralmiddotlelament no hem drsquooblidar que una de les opcions terapegraveutiques de
lrsquoobesitat mograverbida eacutes la cirurgia bariagravetrica per tegravecniques malabsortives Aquest tipus de
cirurgia pot condicionar una disminucioacute de lrsquoabsorcioacute dels greixos de la dieta per
manca de temps drsquoaccioacute dels agravecids biliars Aquest fet pot agreujar el degraveficit en aquest
tipus de pacient
414 ALTRES
Altres factors com el sexe masculiacute el tabaquisme i lrsquoalletament matern srsquohan
associat a unes concentracions disminuiumldes de 25(OH)D
10
42 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 I RISC CARDIOVASCULAR
La prevalenccedila de diabetis mellitus srsquoestagrave incrementant ragravepidament Lrsquoaugment de
lrsquoesperanccedila de vida la tendegravencia a una vida sedentagraveria lrsquoabundagravencia drsquoaliments les
males pragravectiques alimentagraveries i un progressiu percentatge poblacional de sobrepegraves i
obesitat estan implicades en lrsquoincrement de la DM2 que assoleix en el nostre entorn
una prevalenccedila del 126 Paralmiddotlelament i per motius encara no ben determinats la
incidegravencia de DM1 es troba tambeacute en augment7
La diabetis srsquoassocia a un major risc de complicacions microvasculars (retinopatia
nefropatia i neuropatia) i macrovasculars (cardiopatia malaltia cerebrovascular i
vasculopatia perifegraverica)
Existeix controvegraversia sobre la magnitud del risc cardiovascular en aquests pacients
Mentre lrsquoAmerican College of Cardiology o lrsquoAmerican Heart Association han considerat
la diabetis com un equivalent de MAC i la reconeixen com un dels factors de risc de
coronariopatia meacutes importants muacuteltiples estudis de cohorts han presentat resultats
contradictoris a lrsquohora de comparar el risc coronari entre diabegravetics i pacients amb
antecedents de cardiopatia isquegravemica (CI)8
Concretament en els pacients amb DM1 existeix un risc set vegades major de patir
un succeacutes cardiovascular respecte la poblacioacute no diabegravetica i la probabilitat de patir un
segon esdeveniment cardiacuteac eacutes elevadiacutessima9 Tot i que resten sense identificar-sersquon
les causes concretes existeixen muacuteltiples hipogravetesis que convergeixen en lrsquoaparicioacute
drsquouna arteriosclerosi precoccedil10 Podrien estar-hi implicats mecanismes com ara
La disfuncioacute endotelial on intervenen processos com
o Lrsquoengruiximent de la iacutentima coronagraveria
o Lrsquoexceacutes de calcificacioacute coronagraveria
o Els canvis de la distensioacute arterial
Lrsquoestat inflamatori
La disfuncioacute plaquetagraveria
Drsquoaquesta forma la MAC apareix precoccedilment en els pacients amb DM1 Per
exemple durant lrsquoadolescegravencia aquests pacients presenten un risc 10 vegades major
de presentar malaltia cardiovascular (MCV) respecte la poblacioacute general
11
421 PREVENCIOacute PRIMAgraveRIA I CRIBRATGE DE LA MALALTIA CORONAgraveRIA EN LA
DIABETIS
Es disposen de poques dades referents a la prevencioacute primagraveria de la malaltia
coronagraveria en pacients amb DM1 pel que srsquoextrapolen els resultats drsquoestudis realitzats
en pacients amb DM2 En ambdues malalties lrsquoAmerican Diabetes Association (ADA)
proposa unes recomanacions per a prevencioacute primagraveria cardiovascular que inclouen 10
HbA1c lt 70
Pressioacute arterial lt 13080 mmHg
Concentracions de LDLc lt 100 mgdL
Albuminuacuteria lt 30 mgg de creatinina
Abandonament de tabaquisme
Una altra eina agravempliament utilitzada soacuten les taules de prediccioacute cliacutenica del risc
arterial Aquest instrument estima la probabilitat de presentar un succeacutes
cardiovascular en un temps determinat i en funcioacute de la presegravencia o absegravencia de
determinats factors de risc cardiovasculars (FRCV) Actualment es considera que les
taules REGICOR (Registre Gironiacute del Cor) o taules Framingham calibrades soacuten les millor
validades per a la poblacioacute espanyola11 Malgrat tot no es recomana lrsquouacutes en pacients
amb DM1 ja que lrsquoestudi VERIFICA utilitzat per a la validacioacute de les taules REGICOR
inclou poblacioacute major de 35 anys i una molt baixa representacioacute de DM1 en el total de
diabegravetics pel quegrave es podria infraestimar el risc cardiovascular en els pacients adults
DM112
Hi ha certa controvegraversia en la necessitat drsquoun cribratge de la MAC en el pacient
diabegravetic Hi ha aspectes a favor i en contra
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat en pacients amb
diabetis
Existeixen dades que recolzen una associacioacute entre les estrategravegies de deteccioacute
intensives i la milloria de la isquegravemia miocardiacuteaca asimptomagravetica13
No srsquoha comprovat que la revascularitzacioacute invasiva aporti millors resultats que
el tractament megravedic intensiu en els pacients amb proves de deteccioacute positives i
12
per tant apareixen dubtes sobre quins canvis en el maneig es podrien oferir en
cas drsquoun screening positiu
Actualment estagrave molt quumlestionada la relacioacute cost-eficagravecia de les estrategravegies de
deteccioacute indiscriminades
A la guia de lrsquoADA del 2012 no es recomana el cribratge sistemagravetic cardiovascular en
els pacients asimptomagravetics Segons aquesta guia els candidats a screening serien
aquells amb 1) presegravencia de siacutemptomes cardiacuteacs tiacutepics o atiacutepics io 2)
electrocardiograma en repograves anogravemal
En els pacients amb DM1 coexisteixen habitualment varis FRCV fent necessagraveria una
intervencioacute dietegravetico-farmacologravegica energegravetica i precoccedil Probablement estaria
justificada la realitzacioacute de proves de deteccioacute precoccedil en pacients que tinguin
Presegravencia drsquoaltres malalties arteriosclerogravetiques
Presegravencia de complicacions crograveniques de la diabetis
o Retinopatia diabegravetica
o La microalbuminuacuteria i la reduccioacute del filtrat glomerular causats per la
nefropatia diabegravetica
o Disautonomia
Presegravencia drsquoun electrocardiograma en repograves anormal
El sexe femeniacute
Edat major a 65 anys
Un temps drsquoevolucioacute de la diabetis de meacutes de 15 anys
Paradoxalment el control glicegravemic no semblaria estar massa relacionat amb
lrsquoevolucioacute de les complicacions macrovasculars no incloent-se com a criteri per a
necessitat del screening
Existeixen diverses proves de cribratge no invasives per a la deteccioacute de la MAC
silent La tomografia computeritzada de fotoacute uacutenic (SPECT) de perfusioacute miocardiacuteaca eacutes
una prova agravempliament validada per a la deteccioacute de la isquegravemia miocardiacuteaca
Consisteix en la valoracioacute de la intensitat i localitzacioacute dels defectes de perfusioacute de
99mTc-terofosmina tant en esforccedil com en repograves Presenta una sensibilitat del 96 i
una especificitat del 8213
13
Diversos estudis en pacients DM2 asimptomagravetics han mostrat una major prevalenccedila
drsquoisquegravemia miocardiacuteaca respecte controls sans Existeixen pocs estudis en pacients
amb DM113
La calcificacioacute arterial coronagraveria (CAC) eacutes un megravetode meacutes recent per a la deteccioacute
de lrsquoarteriosclerosi coronagraveria subcliacutenica i srsquoha convertit en un predictor de MCV Per
avaluar-la es realitza un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoelectrocardiograma (ECG) i apte per lrsquoanagravelisi i quantificacioacute de calci Aquesta mesura
srsquoha convertit en un factor predictiu independent donat que les puntuacions elevades
es corresponen amb un major risc drsquoincidents cardiovasculars141516 i un resultat
negatiu o un score de calci de zero sassocia amb una molt baixa taxa de mort o IM
durant 3-5 anys (01) Per tant una puntuacioacute de zero teacute un valor predictiu negatiu
del 100
Eacutes una prova uacutetil per al cribratge de pacients amb risc moderat (risc Framingham 10-
20 en 10 anys)
14
43 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 RISC CARDIOVASCULAR I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
El receptor de la vitamina D (RVD) estagrave agravempliament distribuiumlt per lrsquoorganisme
humagrave De fet gairebeacute totes les cegravelmiddotlules nucleades expressen RVD encara que en
concentracions variables Moltes cegravelmiddotlules que tenen un paper crucial en el sistema
cardiovascular expressen RVD com les endotelials les musculars llises els cadiomiogravecits
i les juxtaglomerulars de la nefrona productores de renina17
Paralmiddotlelament srsquoha detectat que els pacients amb DM1 presenten unes
concentracions menors de 25(OH)D que els pacients no diabegravetics17
431 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Lexistegravencia de RVD i 1-hidroxilasa en les cegravelmiddotlules presentadores drsquoantiacutegens (CPA) i
de RVD en els limfogravecits T activats CPA i en els timogravecits va plantejar la idea que la
125(OH)D podria presentar funcions immuno-moduladores
Assajos realitzats en els ratolins non-obese diabetic (NOD) un model agravempliament
acceptat de DM1 humana han demostrat que el tractament amb 125(OH)D
disminueix al 8 la tendegravencia a desenvolupar DM1 respecte el 56 del grup control no
tractat192021 Per aquests resultats la vitamina D eacutes considerada un factor de risc
genegravetic i ambiental de DM1
Des del punt de vista ambiental muacuteltiples estudis epidemiologravegics avalen que hi ha
una major proporcioacute de diagnogravestics de DM1 durant la tardor-hivern i que la
probabilitat de desenvolupar DM1 eacutes 400 vegades major en un nadoacute de Finlagravendia
(latitud 61ordmN) respecte un de Venezuela (8ordmN) per la diferent magnitud de radiacioacute
UVB21
Genegraveticament es postula que les variacions almiddotlegraveliques del RVD podrien actuar com
un factor de risc de DM1 En alguns estudis srsquoha comprovat una correlacioacute entre els
polimorfismes drsquoaquest receptor amb les concentracions de 25(OH)D16
15
432 DEgraveFICIT DE VITAMINA D I RISC CARDIOVASCULAR
El degraveficit de vitamina D ha estat associat amb un increment del risc de CAD de la
mortalitat cardiovascular en pacients no diabegravetics23 i amb lrsquoincrement de CAC en
pacients amb DM116 Srsquohan postulat diferents mecanismes pels quegrave les concentracions
deficitagraveries drsquoaquesta hormona podrien incrementar la morbimortalitat
cardiovascular24
Disfuncioacute endotelial
o Disminucioacute de la compliagravencia vascular
o Tendegravencia a la calcificacioacute coronagraveria
Estat proinflamatori
Alteracions a traveacutes de la PTH
Alteracions a traveacutes del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Lrsquoefecte directe de lrsquohormona sobre la paret vascular protegiria de lrsquoarteriosclerosi
inhibint la captacioacute de colesterol per part del macrogravefag impedint la formacioacute de
cegravelmiddotlules espumoses reduiria la proliferacioacute de cegravelmiddotlules endotelials i inhibiria la cegravelmiddotlula
juxtaglomerular en la formacioacute de renina25 Drsquoaquesta forma el ratoliacute deficient amb
RVD presenta hipertensioacute arterial hipertrogravefia cardiacuteaca i tendegravencia a la trombosi18
Malauradament en muacuteltiples assajos randomitzats i controlats no srsquoha observat un
efecte vasculo-protector a la suplementacioacute oral amb vitamina D2627 En un metanagravelisi
es va detectar lrsquoassociacioacute drsquoun increment del risc de MAC2829 en context de
suplementacioacute amb calci sense coadministracioacute de vitamina D i per contra ni la
suplementacioacute amb vitamina D29 ni coadministracioacute de calcivitamina D es va
correlacionar amb un efecte cardioprotector2729 No existeix evidegravencia que la
suplementacioacute amb vitamina D sigui un camiacute per a la milloria dels resultats
cardiovasculars30
16
Lrsquoestudi teacute lrsquoobjectiu drsquoavaluar les concentracions de 25(OH)D en els pacients
amb DM1 asimptomagravetics de la nostra agraverea respecte un grup control no diabegravetic i
correlacionar-les amb la presegravencia de MAC precoccedil
51 PACIENTS
Srsquoinclogueren 150 pacients afectes de DM1 i amb meacutes de 10 anys drsquoevolucioacute de la
malaltia que segueixen controls a les Consultes Externes del Servei drsquoEndocrinologia i
Nutricioacute de lrsquoHospital Germans Trias i Pujol de Badalona i de lrsquoHospital de Mataroacute
Paralmiddotlelament es reclutaren 50 subjectes sans aparellats per iacutendex de massa corporal
(IMC) sexe i tabaquisme per conformar el grup control
CRITERIS DrsquoINCLUSIOacute
Diagnogravestic de DM1
Evolucioacute de la malaltia superior a 10 anys
Edat compresa entre els 20 i els 50 anys
CRITERIS DrsquoEXCLUSIOacute
Antecedents personals o simptomatologia suggerent de cardiopatia isquegravemica
Antecedents drsquouna altra complicacioacute macrovascular com vasculopatia o malaltia
cerebrovascular
Antecedents drsquointervencioacute quiruacutergica malabsortiva
Tipologia de pell de VI a IV
Tractament previ amb vitamina D o calci
5 OBJECTIU MATERIAL I MEgraveTODES 6 PACIENTS I MEgraveTODES
17
52 CARACTERITZACIOacute
De cada pacient srsquohan recollit els seguumlents paragravemetres
CLIacuteNICS
o Edat i Sexe
o Talla pes i IMC (IMC = pes (kg)talla2 (m))
o Tabaquisme (es consideragrave com a fumador els fumadors actius i els
exfumadors)
ANALIacuteTICS (sang perifegraverica en dejuacute)
o FRCV analiacutetics clagravessics (ColT HDLc LDLc Tg PCR i HbA1c)
o Nivells de 25(OH)D
o Determinacioacute dels paragravemetres bioquiacutemics associats (Ca2+ i PO3-)
RADIOLOgraveGICS
o SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca (uacutenicament en els casos)
o Score cagravelcic
53 MEgraveTODES
PROVES DE LABORATORI
LrsquoHbA1c
o Srsquoha mesurat en sang amb cromatografia liacutequida drsquointercanvi iogravenic
mitjanccedilant lrsquoanalitzador ADAMS A1c 8160 (Arkray (Kyoto Japan)
Els nivells de ColT HDLc LDLc i Tg srsquohan determinat per megravetodes enzimagravetics
estagravendards
La PCR srsquoha mesurat en sang amb nefelometria lagraveser
Els nivells de 25(OH)D srsquohan determinat per cromatografia de masses
18
PROVES DE CRIBRATGE CARDIOVASCULAR
SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca
o El pacient practica exercici fiacutesic amb una bicicleta ergomegravetrica Inicialment
amb una cagraverrega de 50 vats i amb un augment progressiu de 25 vats cada 3
minuts fins a lrsquoesgotament lrsquoaparicioacute de simptomatologia o fins al registre
drsquoun descens del segment ST major de 02 mV
o Les adquisicions es realitzen amb una gammacagravemara als 45 minuts de
lrsquoadministracioacute del radiofagravermac i soacuten valorades visualment per dos experts
en tres territoris agraventero-septal inferior i lateral
SCORE cagravelcic
o Srsquoobteacute mitjanccedilant un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoECG per anagravelisi i quantificacioacute de calci utilitzant el software SOFT CALCIUM
SCORING per SYMBIA T2 (Siemens)
54 DEFINICIOacute DE CONCEPTES
DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Les concentracions de 25(OH)D els hem classificat com una variable categograverica
Tal com es recull en la taula nordm1 es defineix el degraveficit com les concentracions de
25(OH)D inferiors a 20 ngmL la insuficiegravencia entre 21 i 29 ngmL i la suficiegravencia en
valors superiors o iguals a 30 ngmL1 Srsquohan proposat aquests punts de tall conforme a
estudis previs on es valorava lrsquoelevacioacute de les concentracions de PTH per sota del
llindar de 20 ngmL i la disminucioacute de lrsquoabsorcioacute intestinal de Ca2+ amb valors de
25(OH)D inferiors a 32 ngmL31
Els valors de 25(OH)D es van diferenciar segons si lrsquoextraccioacute sanguiacutenia srsquohavia
realitzat durant lrsquohivern (Octubre-Marccedil) o durant lrsquoestiu (Abril-Setembre) Les
concentracions segraveriques extretes durant lrsquohivern es van incrementar un 20 per
corregir la disminucioacute de la seva siacutentesi cutagravenia durant aquest periacuteode32
19
SPECT DrsquoESFORCcedil AMB PERFUSIOacute MIOCARDIacuteACA
Srsquoha considerat la gammagrafia positiva (GG+) quan ha demostrat qualsevol signe
drsquohipoperfusioacute io isquegravemia miocardiacuteaca Les proves sense signes drsquoisquegravemia srsquohan
valorat com a negatives Nomeacutes el grup de pacient diabegravetics ha realitzat aquesta prova
SCORE CAgraveLCIC
Hem aplicat lrsquoestadiatge drsquoAgatston en el que srsquoestableixen cinc categories a)
zero sense calcificacioacute b) 1-10 calcificacioacute lleu c) 11-100 calcificacioacute moderada d)
100-400 calcificacioacute severa i e) ge 400 calcificacioacute extensa Els resultats els hem
transformat amb una variable categograverica considerant positius els valors majors a zero i
negatius aquells amb resultat igual a zero
A la taula nordm2 queda reflectida la interpretacioacute dels resultats de score cagravelcic33
20
Les variables qualitatives srsquohan representat amb percentatges i les variables
quantitatives el forma de mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard (DE) Les variables
amb una distribucioacute no normal srsquohan expressat amb la mediana percentils
Per establir associacions entre variables qualitatives es va emprar el test de la 2
(amb la utilitzacioacute de lrsquoestadiacutestic exacte de Fisher si procedia) Les variables
quantitatives es compararen amb el test de la T-Student
Per a realitzar lrsquoanagravelisi estadiacutestica es va utilitzar el software SPSS 170 per a
Microsoft Windows (SPSS Inc Chicago Estats Units) Es consideragrave estadiacutesticament
significatiu un valor de p menor de 005
6 ESTADIacuteSTICA 7 PACIENTS I MEgraveTODES
21
De la mostra inicial srsquoexclogueren 5 pacients per estar realitzant tractament amb
calci i vitamina D i 2 controls pacients per presentar un fototipus de pell grau IV
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques basals de la mostra es recullen a la
taula nordm3 (els valors srsquoexpressen en mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard i en
mediana percentils si srsquoescau)
7 RESULTATS 8 PACIENTS I MEgraveTODES
22
Els casos presentaven una llarga evolucioacute de la diabetis mellitus tipus 1 amb una
mitja de 208 anys (miacutenim 10 i magravexim 47 anys) En la comparacioacute dels casos i els
controls no es detectagrave diferegravencies significatives en lrsquoedat ni en lrsquoIMC que podrien
interferir en les concentracions de la vitamina D com srsquoha exposat anteriorment
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques tant dels casos com dels controls
queden representades en la taula nordm4
23
Dels 193 subjectes de lrsquoestudi un 401 presentava degraveficit de vitamina D (25(OH)D
lt 20 ngmL) un 142 un SPECT drsquoesforccedil amb una gammagrafia alterada i un 144 un
score cagravelcica gt 1 AU
El grup amb DM1 presentava unes concentracions de 25-hidroxivitamina D
corregida (25(OH)Dcor) menors amb una mitja 2243 896 (ngdL) respecte el grup
control no diabegravetic 2573 896 (ngdL) Aquesta diferegravencia fou significativa amb una
p = 0038 (Figura 1)
Considerant els valors inferiors a 20 ngmL com a degraveficit es va observar que el
percentatge dels pacients DM1 amb degraveficit fou significativament superior respecte els
controls amb una p = 0031
Figura 1 Concentra-
cions de vitamina D
corregides segons data
drsquoextraccioacute en casos i
controls
p = 0038
24
Les resultats del score calci es van comparar entre ambdoacutes grups i en funcioacute de
les concentracions de vitamina D corregida No es detectaren diferegravencies significatives
tal i com es mostra en la figura 2 i 3
Figura 2 Correla-
cioacute entre el deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del score
calci
Figura 3 Correla-
cioacute entre casos i
controls i el
resultat del score
calci
NS
NS
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
6
La vitamina D o calciferol va ser identificada el 1921 i es va denominar D per ser la
quarta de la seva naturalesa en ser descoberta
Les fonts de les quals lorganisme obteacute el precursor de la vitamina D el
colecalciferol soacuten principalment dues en un 90-95 proveacute de la transformacioacute cutagravenia
del colesterol per lexposicioacute a la radiacioacute ultraviolada B (UVB) (290-315 nm) i en el 5-
10 restant proveacute de la ingesta El colecalciferol ja sigui obtingut a partir de la
transformacioacute cutagravenia o beacute mitjanccedilant la dieta ha dexperimentar dues
transformacions per convertir-se en el metabogravelit actiu (125-dihidroxivitamina D
(125(OH)D)) La primera delles teacute lloc al fetge mentre que la segona es localitza
principalment al ronyoacute encara que en estudis recents sha pogut comprovar que en la
majoria dels teixits de lorganisme existeixen receptors i activitat enzimagravetica per a
aquesta segona transformacioacute del colecalciferol Aixograve ens indica la gran complexitat de
lactivitat exercida per aquesta hormona
Les principals funcions estan relacionades amb el metabolisme fosfo-cagravelcic que
regula juntament amb la paratirina (PTH) i la calcitonina A nivell intestinal afavoreix
labsorcioacute del calci i del fosfat ingerits en la dieta i a nivell renal disminueix la calciuacuteria
Unes concentracions disminuiumldes drsquoaquesta hormona poden condicionar raquitisme
osteomalagravecia osteoporosi i un elevat risc de fractures
A meacutes teacute funcions no relacionades amb el metabolisme fosfo-cagravelcic tambeacute
denominades accions no calciotrogravepiques que han centrat lrsquointeregraves de la comunitat
cientiacutefica els uacuteltims anys En diversos estudis sha observat que amb el degraveficit existeix
un increment del risc de desenvolupar diabetis mellitus tipus 1 (DM1) i altres malalties
autoimmunitagraveries com lrsquoesclerosi muacuteltiple lrsquoartritis reumatoiumldal o la malaltia de Croumlhn
Srsquohan correlacionat les concentracions disminuiumldes de la hormona amb la diabetis
mellitus tipus 2 (DM2) la siacutendrome metabogravelica la hipertensioacute arterial les malalties
cardiovasculars les malalties infeccioses i el cagravencer com el de cogravelon pagravencrees ovari
progravestata i mama entre altres
4 INTRODUCCIOacute
7
41 DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Mil milions de persones a tot el moacuten presenten deficiegravencia o insuficiegravencia de
vitamina D
Tot i que no hi ha consens es consideren com a deficiegravencia de vitamina D les
concentracions circulants de 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) inferiors a lt20 ngml
insuficiegravencia quan resten entre 21 i 29 ngml i suficiegravencia quan aquestes soacuten iguals o
superiors a 30 ngml1 Aquests punts de tall srsquohan establert atenent als nivells de PTH
lrsquoabsorcioacute de calci i el risc de fractura
411 INTERFEREgraveNCIES EN LA BIOFOTOSIacuteNTESI CUTAgraveNIA
Hi ha diversos factors que poden disminuir-ne la siacutentesi cutagravenia com ara
EDAT AVANCcedilADA
La concentracioacute cutagravenia de 7-dehidrocolesterol el precursor necessari per la siacutentesi
cutagravenia de vitamina D es redueix en un 75 a partir dels 70 anys
CREMES SOLARS
Disminueixen eficaccedilment la radiacioacute de UVB i per tant minva la produccioacute cutagravenia
de vitamina D Un factor de proteccioacute de 8 disminueix la produccioacute en meacutes drsquoun 95
i un factor de 15 meacutes drsquoun 99
MELANINA
La melanina eacutes un pigment natural extremadament efectiu que absorbeix la radiacioacute
ultraviolada C (200-280 nm) i competeix de forma similar amb el 7-
dehidrocolesterol i la radiacioacute UVB
Els individus amb pell fosca que presenten major concentracioacute de melanina en la
seva epidermis soacuten menys eficients en la produccioacute drsquoaquesta hormona que els
pacients amb pell clara Una persona amb una tipologia de pell 56 (pell fosca que
mai es crema) requereix una exposicioacute solar de 10 a 50 vegades per produir la
mateixa quantitat de vitamina D que una persona amb tipologia de pell 2 o 3
8
LA CAPA DrsquoOZOacute
Eacutes la zona de lrsquoestratosfera que conteacute una concentracioacute relativament elevada drsquoO3
Aquest gas absorbeix part de la radiacioacute ultraviolada B
En funcioacute de lrsquoangle de la llum solar o angle zenital la radiacioacute electromagnegravetica que
composa el raigs solars ha de traspassar major o menor quantitat drsquoozoacute Lrsquoangle
zenital estagrave influenciat per muacuteltiples factors com ara lrsquohora del dia lrsquoestacioacute de lrsquoany
i la latitud Drsquoaquesta forma quan lrsquoangle zenital eacutes meacutes oblic (durant lrsquoalba el
capvespre o durant lrsquohivern en latituds superiors a 35ordm) es redueix o fins i tot se
suprimeix la produccioacute de vitamina D
412 MALNUTRICIOacute I MALABSORCIOacute
La vitamina D srsquoabsorbeix principalment a nivell de lrsquointestiacute prim terminal Hi
intervenen molts factors com les secrecions biliars gagravestriques i pancreagravetiques la
formacioacute de micelmiddotles el transport a nivell de les vellositats intestinals i la pressioacute
osmogravetica
La formacioacute de micelmiddotles eacutes necessagraveria per a lrsquoabsorcioacute perquegrave la vitamina D eacutes un
esterol no polaritzat Aquest proceacutes srsquoinhibeix en les hepatopaties i insuficiegravencies
pancreagravetiques exocrines on existeix una mala absorcioacute dels greixos de la dieta i
esteatorrea per una disminucioacute de les secrecions biliars o pancreagravetiques Ja que la
vitamina D eacutes un compost liposoluble es perd amb les femtes drsquoalt contingut greixoacutes
drsquoaquests processos
Lrsquoafectacioacute de les vellositats intestinals sobretot les localitzades a nivell de lrsquointestiacute
prim terminal que resulta de malalties com la de Croumlhn la fibrosi quiacutestica i
lrsquoesclerodegravermia tambeacute nrsquointerfereixen lrsquoabsorcioacute
413 OBESITAT I SOBREPEgraveS
La prevalenccedila de sobrepegraves i obesitat estagrave augmentant de forma alarmant Tot
seguit sersquon mostren algunes dades
Obesitat adults 145 i sobrepegraves adults 39 any 20002
9
Obesitat adults 155 i sobrepegraves adults 392 any 20053
Obesitat adults 229 i sobrepegraves adults 394 any4
Obesitat adults 282 any 20115
El degraveficit drsquoaquesta hormona i lrsquoobesitat es troben associades ben sovint La
vitamina D com que eacutes un compost liposoluble es diposita en les reserves de greix del
cos tornant-se no biodisponible
Paralmiddotlelament no hem drsquooblidar que una de les opcions terapegraveutiques de
lrsquoobesitat mograverbida eacutes la cirurgia bariagravetrica per tegravecniques malabsortives Aquest tipus de
cirurgia pot condicionar una disminucioacute de lrsquoabsorcioacute dels greixos de la dieta per
manca de temps drsquoaccioacute dels agravecids biliars Aquest fet pot agreujar el degraveficit en aquest
tipus de pacient
414 ALTRES
Altres factors com el sexe masculiacute el tabaquisme i lrsquoalletament matern srsquohan
associat a unes concentracions disminuiumldes de 25(OH)D
10
42 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 I RISC CARDIOVASCULAR
La prevalenccedila de diabetis mellitus srsquoestagrave incrementant ragravepidament Lrsquoaugment de
lrsquoesperanccedila de vida la tendegravencia a una vida sedentagraveria lrsquoabundagravencia drsquoaliments les
males pragravectiques alimentagraveries i un progressiu percentatge poblacional de sobrepegraves i
obesitat estan implicades en lrsquoincrement de la DM2 que assoleix en el nostre entorn
una prevalenccedila del 126 Paralmiddotlelament i per motius encara no ben determinats la
incidegravencia de DM1 es troba tambeacute en augment7
La diabetis srsquoassocia a un major risc de complicacions microvasculars (retinopatia
nefropatia i neuropatia) i macrovasculars (cardiopatia malaltia cerebrovascular i
vasculopatia perifegraverica)
Existeix controvegraversia sobre la magnitud del risc cardiovascular en aquests pacients
Mentre lrsquoAmerican College of Cardiology o lrsquoAmerican Heart Association han considerat
la diabetis com un equivalent de MAC i la reconeixen com un dels factors de risc de
coronariopatia meacutes importants muacuteltiples estudis de cohorts han presentat resultats
contradictoris a lrsquohora de comparar el risc coronari entre diabegravetics i pacients amb
antecedents de cardiopatia isquegravemica (CI)8
Concretament en els pacients amb DM1 existeix un risc set vegades major de patir
un succeacutes cardiovascular respecte la poblacioacute no diabegravetica i la probabilitat de patir un
segon esdeveniment cardiacuteac eacutes elevadiacutessima9 Tot i que resten sense identificar-sersquon
les causes concretes existeixen muacuteltiples hipogravetesis que convergeixen en lrsquoaparicioacute
drsquouna arteriosclerosi precoccedil10 Podrien estar-hi implicats mecanismes com ara
La disfuncioacute endotelial on intervenen processos com
o Lrsquoengruiximent de la iacutentima coronagraveria
o Lrsquoexceacutes de calcificacioacute coronagraveria
o Els canvis de la distensioacute arterial
Lrsquoestat inflamatori
La disfuncioacute plaquetagraveria
Drsquoaquesta forma la MAC apareix precoccedilment en els pacients amb DM1 Per
exemple durant lrsquoadolescegravencia aquests pacients presenten un risc 10 vegades major
de presentar malaltia cardiovascular (MCV) respecte la poblacioacute general
11
421 PREVENCIOacute PRIMAgraveRIA I CRIBRATGE DE LA MALALTIA CORONAgraveRIA EN LA
DIABETIS
Es disposen de poques dades referents a la prevencioacute primagraveria de la malaltia
coronagraveria en pacients amb DM1 pel que srsquoextrapolen els resultats drsquoestudis realitzats
en pacients amb DM2 En ambdues malalties lrsquoAmerican Diabetes Association (ADA)
proposa unes recomanacions per a prevencioacute primagraveria cardiovascular que inclouen 10
HbA1c lt 70
Pressioacute arterial lt 13080 mmHg
Concentracions de LDLc lt 100 mgdL
Albuminuacuteria lt 30 mgg de creatinina
Abandonament de tabaquisme
Una altra eina agravempliament utilitzada soacuten les taules de prediccioacute cliacutenica del risc
arterial Aquest instrument estima la probabilitat de presentar un succeacutes
cardiovascular en un temps determinat i en funcioacute de la presegravencia o absegravencia de
determinats factors de risc cardiovasculars (FRCV) Actualment es considera que les
taules REGICOR (Registre Gironiacute del Cor) o taules Framingham calibrades soacuten les millor
validades per a la poblacioacute espanyola11 Malgrat tot no es recomana lrsquouacutes en pacients
amb DM1 ja que lrsquoestudi VERIFICA utilitzat per a la validacioacute de les taules REGICOR
inclou poblacioacute major de 35 anys i una molt baixa representacioacute de DM1 en el total de
diabegravetics pel quegrave es podria infraestimar el risc cardiovascular en els pacients adults
DM112
Hi ha certa controvegraversia en la necessitat drsquoun cribratge de la MAC en el pacient
diabegravetic Hi ha aspectes a favor i en contra
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat en pacients amb
diabetis
Existeixen dades que recolzen una associacioacute entre les estrategravegies de deteccioacute
intensives i la milloria de la isquegravemia miocardiacuteaca asimptomagravetica13
No srsquoha comprovat que la revascularitzacioacute invasiva aporti millors resultats que
el tractament megravedic intensiu en els pacients amb proves de deteccioacute positives i
12
per tant apareixen dubtes sobre quins canvis en el maneig es podrien oferir en
cas drsquoun screening positiu
Actualment estagrave molt quumlestionada la relacioacute cost-eficagravecia de les estrategravegies de
deteccioacute indiscriminades
A la guia de lrsquoADA del 2012 no es recomana el cribratge sistemagravetic cardiovascular en
els pacients asimptomagravetics Segons aquesta guia els candidats a screening serien
aquells amb 1) presegravencia de siacutemptomes cardiacuteacs tiacutepics o atiacutepics io 2)
electrocardiograma en repograves anogravemal
En els pacients amb DM1 coexisteixen habitualment varis FRCV fent necessagraveria una
intervencioacute dietegravetico-farmacologravegica energegravetica i precoccedil Probablement estaria
justificada la realitzacioacute de proves de deteccioacute precoccedil en pacients que tinguin
Presegravencia drsquoaltres malalties arteriosclerogravetiques
Presegravencia de complicacions crograveniques de la diabetis
o Retinopatia diabegravetica
o La microalbuminuacuteria i la reduccioacute del filtrat glomerular causats per la
nefropatia diabegravetica
o Disautonomia
Presegravencia drsquoun electrocardiograma en repograves anormal
El sexe femeniacute
Edat major a 65 anys
Un temps drsquoevolucioacute de la diabetis de meacutes de 15 anys
Paradoxalment el control glicegravemic no semblaria estar massa relacionat amb
lrsquoevolucioacute de les complicacions macrovasculars no incloent-se com a criteri per a
necessitat del screening
Existeixen diverses proves de cribratge no invasives per a la deteccioacute de la MAC
silent La tomografia computeritzada de fotoacute uacutenic (SPECT) de perfusioacute miocardiacuteaca eacutes
una prova agravempliament validada per a la deteccioacute de la isquegravemia miocardiacuteaca
Consisteix en la valoracioacute de la intensitat i localitzacioacute dels defectes de perfusioacute de
99mTc-terofosmina tant en esforccedil com en repograves Presenta una sensibilitat del 96 i
una especificitat del 8213
13
Diversos estudis en pacients DM2 asimptomagravetics han mostrat una major prevalenccedila
drsquoisquegravemia miocardiacuteaca respecte controls sans Existeixen pocs estudis en pacients
amb DM113
La calcificacioacute arterial coronagraveria (CAC) eacutes un megravetode meacutes recent per a la deteccioacute
de lrsquoarteriosclerosi coronagraveria subcliacutenica i srsquoha convertit en un predictor de MCV Per
avaluar-la es realitza un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoelectrocardiograma (ECG) i apte per lrsquoanagravelisi i quantificacioacute de calci Aquesta mesura
srsquoha convertit en un factor predictiu independent donat que les puntuacions elevades
es corresponen amb un major risc drsquoincidents cardiovasculars141516 i un resultat
negatiu o un score de calci de zero sassocia amb una molt baixa taxa de mort o IM
durant 3-5 anys (01) Per tant una puntuacioacute de zero teacute un valor predictiu negatiu
del 100
Eacutes una prova uacutetil per al cribratge de pacients amb risc moderat (risc Framingham 10-
20 en 10 anys)
14
43 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 RISC CARDIOVASCULAR I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
El receptor de la vitamina D (RVD) estagrave agravempliament distribuiumlt per lrsquoorganisme
humagrave De fet gairebeacute totes les cegravelmiddotlules nucleades expressen RVD encara que en
concentracions variables Moltes cegravelmiddotlules que tenen un paper crucial en el sistema
cardiovascular expressen RVD com les endotelials les musculars llises els cadiomiogravecits
i les juxtaglomerulars de la nefrona productores de renina17
Paralmiddotlelament srsquoha detectat que els pacients amb DM1 presenten unes
concentracions menors de 25(OH)D que els pacients no diabegravetics17
431 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Lexistegravencia de RVD i 1-hidroxilasa en les cegravelmiddotlules presentadores drsquoantiacutegens (CPA) i
de RVD en els limfogravecits T activats CPA i en els timogravecits va plantejar la idea que la
125(OH)D podria presentar funcions immuno-moduladores
Assajos realitzats en els ratolins non-obese diabetic (NOD) un model agravempliament
acceptat de DM1 humana han demostrat que el tractament amb 125(OH)D
disminueix al 8 la tendegravencia a desenvolupar DM1 respecte el 56 del grup control no
tractat192021 Per aquests resultats la vitamina D eacutes considerada un factor de risc
genegravetic i ambiental de DM1
Des del punt de vista ambiental muacuteltiples estudis epidemiologravegics avalen que hi ha
una major proporcioacute de diagnogravestics de DM1 durant la tardor-hivern i que la
probabilitat de desenvolupar DM1 eacutes 400 vegades major en un nadoacute de Finlagravendia
(latitud 61ordmN) respecte un de Venezuela (8ordmN) per la diferent magnitud de radiacioacute
UVB21
Genegraveticament es postula que les variacions almiddotlegraveliques del RVD podrien actuar com
un factor de risc de DM1 En alguns estudis srsquoha comprovat una correlacioacute entre els
polimorfismes drsquoaquest receptor amb les concentracions de 25(OH)D16
15
432 DEgraveFICIT DE VITAMINA D I RISC CARDIOVASCULAR
El degraveficit de vitamina D ha estat associat amb un increment del risc de CAD de la
mortalitat cardiovascular en pacients no diabegravetics23 i amb lrsquoincrement de CAC en
pacients amb DM116 Srsquohan postulat diferents mecanismes pels quegrave les concentracions
deficitagraveries drsquoaquesta hormona podrien incrementar la morbimortalitat
cardiovascular24
Disfuncioacute endotelial
o Disminucioacute de la compliagravencia vascular
o Tendegravencia a la calcificacioacute coronagraveria
Estat proinflamatori
Alteracions a traveacutes de la PTH
Alteracions a traveacutes del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Lrsquoefecte directe de lrsquohormona sobre la paret vascular protegiria de lrsquoarteriosclerosi
inhibint la captacioacute de colesterol per part del macrogravefag impedint la formacioacute de
cegravelmiddotlules espumoses reduiria la proliferacioacute de cegravelmiddotlules endotelials i inhibiria la cegravelmiddotlula
juxtaglomerular en la formacioacute de renina25 Drsquoaquesta forma el ratoliacute deficient amb
RVD presenta hipertensioacute arterial hipertrogravefia cardiacuteaca i tendegravencia a la trombosi18
Malauradament en muacuteltiples assajos randomitzats i controlats no srsquoha observat un
efecte vasculo-protector a la suplementacioacute oral amb vitamina D2627 En un metanagravelisi
es va detectar lrsquoassociacioacute drsquoun increment del risc de MAC2829 en context de
suplementacioacute amb calci sense coadministracioacute de vitamina D i per contra ni la
suplementacioacute amb vitamina D29 ni coadministracioacute de calcivitamina D es va
correlacionar amb un efecte cardioprotector2729 No existeix evidegravencia que la
suplementacioacute amb vitamina D sigui un camiacute per a la milloria dels resultats
cardiovasculars30
16
Lrsquoestudi teacute lrsquoobjectiu drsquoavaluar les concentracions de 25(OH)D en els pacients
amb DM1 asimptomagravetics de la nostra agraverea respecte un grup control no diabegravetic i
correlacionar-les amb la presegravencia de MAC precoccedil
51 PACIENTS
Srsquoinclogueren 150 pacients afectes de DM1 i amb meacutes de 10 anys drsquoevolucioacute de la
malaltia que segueixen controls a les Consultes Externes del Servei drsquoEndocrinologia i
Nutricioacute de lrsquoHospital Germans Trias i Pujol de Badalona i de lrsquoHospital de Mataroacute
Paralmiddotlelament es reclutaren 50 subjectes sans aparellats per iacutendex de massa corporal
(IMC) sexe i tabaquisme per conformar el grup control
CRITERIS DrsquoINCLUSIOacute
Diagnogravestic de DM1
Evolucioacute de la malaltia superior a 10 anys
Edat compresa entre els 20 i els 50 anys
CRITERIS DrsquoEXCLUSIOacute
Antecedents personals o simptomatologia suggerent de cardiopatia isquegravemica
Antecedents drsquouna altra complicacioacute macrovascular com vasculopatia o malaltia
cerebrovascular
Antecedents drsquointervencioacute quiruacutergica malabsortiva
Tipologia de pell de VI a IV
Tractament previ amb vitamina D o calci
5 OBJECTIU MATERIAL I MEgraveTODES 6 PACIENTS I MEgraveTODES
17
52 CARACTERITZACIOacute
De cada pacient srsquohan recollit els seguumlents paragravemetres
CLIacuteNICS
o Edat i Sexe
o Talla pes i IMC (IMC = pes (kg)talla2 (m))
o Tabaquisme (es consideragrave com a fumador els fumadors actius i els
exfumadors)
ANALIacuteTICS (sang perifegraverica en dejuacute)
o FRCV analiacutetics clagravessics (ColT HDLc LDLc Tg PCR i HbA1c)
o Nivells de 25(OH)D
o Determinacioacute dels paragravemetres bioquiacutemics associats (Ca2+ i PO3-)
RADIOLOgraveGICS
o SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca (uacutenicament en els casos)
o Score cagravelcic
53 MEgraveTODES
PROVES DE LABORATORI
LrsquoHbA1c
o Srsquoha mesurat en sang amb cromatografia liacutequida drsquointercanvi iogravenic
mitjanccedilant lrsquoanalitzador ADAMS A1c 8160 (Arkray (Kyoto Japan)
Els nivells de ColT HDLc LDLc i Tg srsquohan determinat per megravetodes enzimagravetics
estagravendards
La PCR srsquoha mesurat en sang amb nefelometria lagraveser
Els nivells de 25(OH)D srsquohan determinat per cromatografia de masses
18
PROVES DE CRIBRATGE CARDIOVASCULAR
SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca
o El pacient practica exercici fiacutesic amb una bicicleta ergomegravetrica Inicialment
amb una cagraverrega de 50 vats i amb un augment progressiu de 25 vats cada 3
minuts fins a lrsquoesgotament lrsquoaparicioacute de simptomatologia o fins al registre
drsquoun descens del segment ST major de 02 mV
o Les adquisicions es realitzen amb una gammacagravemara als 45 minuts de
lrsquoadministracioacute del radiofagravermac i soacuten valorades visualment per dos experts
en tres territoris agraventero-septal inferior i lateral
SCORE cagravelcic
o Srsquoobteacute mitjanccedilant un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoECG per anagravelisi i quantificacioacute de calci utilitzant el software SOFT CALCIUM
SCORING per SYMBIA T2 (Siemens)
54 DEFINICIOacute DE CONCEPTES
DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Les concentracions de 25(OH)D els hem classificat com una variable categograverica
Tal com es recull en la taula nordm1 es defineix el degraveficit com les concentracions de
25(OH)D inferiors a 20 ngmL la insuficiegravencia entre 21 i 29 ngmL i la suficiegravencia en
valors superiors o iguals a 30 ngmL1 Srsquohan proposat aquests punts de tall conforme a
estudis previs on es valorava lrsquoelevacioacute de les concentracions de PTH per sota del
llindar de 20 ngmL i la disminucioacute de lrsquoabsorcioacute intestinal de Ca2+ amb valors de
25(OH)D inferiors a 32 ngmL31
Els valors de 25(OH)D es van diferenciar segons si lrsquoextraccioacute sanguiacutenia srsquohavia
realitzat durant lrsquohivern (Octubre-Marccedil) o durant lrsquoestiu (Abril-Setembre) Les
concentracions segraveriques extretes durant lrsquohivern es van incrementar un 20 per
corregir la disminucioacute de la seva siacutentesi cutagravenia durant aquest periacuteode32
19
SPECT DrsquoESFORCcedil AMB PERFUSIOacute MIOCARDIacuteACA
Srsquoha considerat la gammagrafia positiva (GG+) quan ha demostrat qualsevol signe
drsquohipoperfusioacute io isquegravemia miocardiacuteaca Les proves sense signes drsquoisquegravemia srsquohan
valorat com a negatives Nomeacutes el grup de pacient diabegravetics ha realitzat aquesta prova
SCORE CAgraveLCIC
Hem aplicat lrsquoestadiatge drsquoAgatston en el que srsquoestableixen cinc categories a)
zero sense calcificacioacute b) 1-10 calcificacioacute lleu c) 11-100 calcificacioacute moderada d)
100-400 calcificacioacute severa i e) ge 400 calcificacioacute extensa Els resultats els hem
transformat amb una variable categograverica considerant positius els valors majors a zero i
negatius aquells amb resultat igual a zero
A la taula nordm2 queda reflectida la interpretacioacute dels resultats de score cagravelcic33
20
Les variables qualitatives srsquohan representat amb percentatges i les variables
quantitatives el forma de mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard (DE) Les variables
amb una distribucioacute no normal srsquohan expressat amb la mediana percentils
Per establir associacions entre variables qualitatives es va emprar el test de la 2
(amb la utilitzacioacute de lrsquoestadiacutestic exacte de Fisher si procedia) Les variables
quantitatives es compararen amb el test de la T-Student
Per a realitzar lrsquoanagravelisi estadiacutestica es va utilitzar el software SPSS 170 per a
Microsoft Windows (SPSS Inc Chicago Estats Units) Es consideragrave estadiacutesticament
significatiu un valor de p menor de 005
6 ESTADIacuteSTICA 7 PACIENTS I MEgraveTODES
21
De la mostra inicial srsquoexclogueren 5 pacients per estar realitzant tractament amb
calci i vitamina D i 2 controls pacients per presentar un fototipus de pell grau IV
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques basals de la mostra es recullen a la
taula nordm3 (els valors srsquoexpressen en mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard i en
mediana percentils si srsquoescau)
7 RESULTATS 8 PACIENTS I MEgraveTODES
22
Els casos presentaven una llarga evolucioacute de la diabetis mellitus tipus 1 amb una
mitja de 208 anys (miacutenim 10 i magravexim 47 anys) En la comparacioacute dels casos i els
controls no es detectagrave diferegravencies significatives en lrsquoedat ni en lrsquoIMC que podrien
interferir en les concentracions de la vitamina D com srsquoha exposat anteriorment
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques tant dels casos com dels controls
queden representades en la taula nordm4
23
Dels 193 subjectes de lrsquoestudi un 401 presentava degraveficit de vitamina D (25(OH)D
lt 20 ngmL) un 142 un SPECT drsquoesforccedil amb una gammagrafia alterada i un 144 un
score cagravelcica gt 1 AU
El grup amb DM1 presentava unes concentracions de 25-hidroxivitamina D
corregida (25(OH)Dcor) menors amb una mitja 2243 896 (ngdL) respecte el grup
control no diabegravetic 2573 896 (ngdL) Aquesta diferegravencia fou significativa amb una
p = 0038 (Figura 1)
Considerant els valors inferiors a 20 ngmL com a degraveficit es va observar que el
percentatge dels pacients DM1 amb degraveficit fou significativament superior respecte els
controls amb una p = 0031
Figura 1 Concentra-
cions de vitamina D
corregides segons data
drsquoextraccioacute en casos i
controls
p = 0038
24
Les resultats del score calci es van comparar entre ambdoacutes grups i en funcioacute de
les concentracions de vitamina D corregida No es detectaren diferegravencies significatives
tal i com es mostra en la figura 2 i 3
Figura 2 Correla-
cioacute entre el deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del score
calci
Figura 3 Correla-
cioacute entre casos i
controls i el
resultat del score
calci
NS
NS
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
7
41 DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Mil milions de persones a tot el moacuten presenten deficiegravencia o insuficiegravencia de
vitamina D
Tot i que no hi ha consens es consideren com a deficiegravencia de vitamina D les
concentracions circulants de 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) inferiors a lt20 ngml
insuficiegravencia quan resten entre 21 i 29 ngml i suficiegravencia quan aquestes soacuten iguals o
superiors a 30 ngml1 Aquests punts de tall srsquohan establert atenent als nivells de PTH
lrsquoabsorcioacute de calci i el risc de fractura
411 INTERFEREgraveNCIES EN LA BIOFOTOSIacuteNTESI CUTAgraveNIA
Hi ha diversos factors que poden disminuir-ne la siacutentesi cutagravenia com ara
EDAT AVANCcedilADA
La concentracioacute cutagravenia de 7-dehidrocolesterol el precursor necessari per la siacutentesi
cutagravenia de vitamina D es redueix en un 75 a partir dels 70 anys
CREMES SOLARS
Disminueixen eficaccedilment la radiacioacute de UVB i per tant minva la produccioacute cutagravenia
de vitamina D Un factor de proteccioacute de 8 disminueix la produccioacute en meacutes drsquoun 95
i un factor de 15 meacutes drsquoun 99
MELANINA
La melanina eacutes un pigment natural extremadament efectiu que absorbeix la radiacioacute
ultraviolada C (200-280 nm) i competeix de forma similar amb el 7-
dehidrocolesterol i la radiacioacute UVB
Els individus amb pell fosca que presenten major concentracioacute de melanina en la
seva epidermis soacuten menys eficients en la produccioacute drsquoaquesta hormona que els
pacients amb pell clara Una persona amb una tipologia de pell 56 (pell fosca que
mai es crema) requereix una exposicioacute solar de 10 a 50 vegades per produir la
mateixa quantitat de vitamina D que una persona amb tipologia de pell 2 o 3
8
LA CAPA DrsquoOZOacute
Eacutes la zona de lrsquoestratosfera que conteacute una concentracioacute relativament elevada drsquoO3
Aquest gas absorbeix part de la radiacioacute ultraviolada B
En funcioacute de lrsquoangle de la llum solar o angle zenital la radiacioacute electromagnegravetica que
composa el raigs solars ha de traspassar major o menor quantitat drsquoozoacute Lrsquoangle
zenital estagrave influenciat per muacuteltiples factors com ara lrsquohora del dia lrsquoestacioacute de lrsquoany
i la latitud Drsquoaquesta forma quan lrsquoangle zenital eacutes meacutes oblic (durant lrsquoalba el
capvespre o durant lrsquohivern en latituds superiors a 35ordm) es redueix o fins i tot se
suprimeix la produccioacute de vitamina D
412 MALNUTRICIOacute I MALABSORCIOacute
La vitamina D srsquoabsorbeix principalment a nivell de lrsquointestiacute prim terminal Hi
intervenen molts factors com les secrecions biliars gagravestriques i pancreagravetiques la
formacioacute de micelmiddotles el transport a nivell de les vellositats intestinals i la pressioacute
osmogravetica
La formacioacute de micelmiddotles eacutes necessagraveria per a lrsquoabsorcioacute perquegrave la vitamina D eacutes un
esterol no polaritzat Aquest proceacutes srsquoinhibeix en les hepatopaties i insuficiegravencies
pancreagravetiques exocrines on existeix una mala absorcioacute dels greixos de la dieta i
esteatorrea per una disminucioacute de les secrecions biliars o pancreagravetiques Ja que la
vitamina D eacutes un compost liposoluble es perd amb les femtes drsquoalt contingut greixoacutes
drsquoaquests processos
Lrsquoafectacioacute de les vellositats intestinals sobretot les localitzades a nivell de lrsquointestiacute
prim terminal que resulta de malalties com la de Croumlhn la fibrosi quiacutestica i
lrsquoesclerodegravermia tambeacute nrsquointerfereixen lrsquoabsorcioacute
413 OBESITAT I SOBREPEgraveS
La prevalenccedila de sobrepegraves i obesitat estagrave augmentant de forma alarmant Tot
seguit sersquon mostren algunes dades
Obesitat adults 145 i sobrepegraves adults 39 any 20002
9
Obesitat adults 155 i sobrepegraves adults 392 any 20053
Obesitat adults 229 i sobrepegraves adults 394 any4
Obesitat adults 282 any 20115
El degraveficit drsquoaquesta hormona i lrsquoobesitat es troben associades ben sovint La
vitamina D com que eacutes un compost liposoluble es diposita en les reserves de greix del
cos tornant-se no biodisponible
Paralmiddotlelament no hem drsquooblidar que una de les opcions terapegraveutiques de
lrsquoobesitat mograverbida eacutes la cirurgia bariagravetrica per tegravecniques malabsortives Aquest tipus de
cirurgia pot condicionar una disminucioacute de lrsquoabsorcioacute dels greixos de la dieta per
manca de temps drsquoaccioacute dels agravecids biliars Aquest fet pot agreujar el degraveficit en aquest
tipus de pacient
414 ALTRES
Altres factors com el sexe masculiacute el tabaquisme i lrsquoalletament matern srsquohan
associat a unes concentracions disminuiumldes de 25(OH)D
10
42 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 I RISC CARDIOVASCULAR
La prevalenccedila de diabetis mellitus srsquoestagrave incrementant ragravepidament Lrsquoaugment de
lrsquoesperanccedila de vida la tendegravencia a una vida sedentagraveria lrsquoabundagravencia drsquoaliments les
males pragravectiques alimentagraveries i un progressiu percentatge poblacional de sobrepegraves i
obesitat estan implicades en lrsquoincrement de la DM2 que assoleix en el nostre entorn
una prevalenccedila del 126 Paralmiddotlelament i per motius encara no ben determinats la
incidegravencia de DM1 es troba tambeacute en augment7
La diabetis srsquoassocia a un major risc de complicacions microvasculars (retinopatia
nefropatia i neuropatia) i macrovasculars (cardiopatia malaltia cerebrovascular i
vasculopatia perifegraverica)
Existeix controvegraversia sobre la magnitud del risc cardiovascular en aquests pacients
Mentre lrsquoAmerican College of Cardiology o lrsquoAmerican Heart Association han considerat
la diabetis com un equivalent de MAC i la reconeixen com un dels factors de risc de
coronariopatia meacutes importants muacuteltiples estudis de cohorts han presentat resultats
contradictoris a lrsquohora de comparar el risc coronari entre diabegravetics i pacients amb
antecedents de cardiopatia isquegravemica (CI)8
Concretament en els pacients amb DM1 existeix un risc set vegades major de patir
un succeacutes cardiovascular respecte la poblacioacute no diabegravetica i la probabilitat de patir un
segon esdeveniment cardiacuteac eacutes elevadiacutessima9 Tot i que resten sense identificar-sersquon
les causes concretes existeixen muacuteltiples hipogravetesis que convergeixen en lrsquoaparicioacute
drsquouna arteriosclerosi precoccedil10 Podrien estar-hi implicats mecanismes com ara
La disfuncioacute endotelial on intervenen processos com
o Lrsquoengruiximent de la iacutentima coronagraveria
o Lrsquoexceacutes de calcificacioacute coronagraveria
o Els canvis de la distensioacute arterial
Lrsquoestat inflamatori
La disfuncioacute plaquetagraveria
Drsquoaquesta forma la MAC apareix precoccedilment en els pacients amb DM1 Per
exemple durant lrsquoadolescegravencia aquests pacients presenten un risc 10 vegades major
de presentar malaltia cardiovascular (MCV) respecte la poblacioacute general
11
421 PREVENCIOacute PRIMAgraveRIA I CRIBRATGE DE LA MALALTIA CORONAgraveRIA EN LA
DIABETIS
Es disposen de poques dades referents a la prevencioacute primagraveria de la malaltia
coronagraveria en pacients amb DM1 pel que srsquoextrapolen els resultats drsquoestudis realitzats
en pacients amb DM2 En ambdues malalties lrsquoAmerican Diabetes Association (ADA)
proposa unes recomanacions per a prevencioacute primagraveria cardiovascular que inclouen 10
HbA1c lt 70
Pressioacute arterial lt 13080 mmHg
Concentracions de LDLc lt 100 mgdL
Albuminuacuteria lt 30 mgg de creatinina
Abandonament de tabaquisme
Una altra eina agravempliament utilitzada soacuten les taules de prediccioacute cliacutenica del risc
arterial Aquest instrument estima la probabilitat de presentar un succeacutes
cardiovascular en un temps determinat i en funcioacute de la presegravencia o absegravencia de
determinats factors de risc cardiovasculars (FRCV) Actualment es considera que les
taules REGICOR (Registre Gironiacute del Cor) o taules Framingham calibrades soacuten les millor
validades per a la poblacioacute espanyola11 Malgrat tot no es recomana lrsquouacutes en pacients
amb DM1 ja que lrsquoestudi VERIFICA utilitzat per a la validacioacute de les taules REGICOR
inclou poblacioacute major de 35 anys i una molt baixa representacioacute de DM1 en el total de
diabegravetics pel quegrave es podria infraestimar el risc cardiovascular en els pacients adults
DM112
Hi ha certa controvegraversia en la necessitat drsquoun cribratge de la MAC en el pacient
diabegravetic Hi ha aspectes a favor i en contra
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat en pacients amb
diabetis
Existeixen dades que recolzen una associacioacute entre les estrategravegies de deteccioacute
intensives i la milloria de la isquegravemia miocardiacuteaca asimptomagravetica13
No srsquoha comprovat que la revascularitzacioacute invasiva aporti millors resultats que
el tractament megravedic intensiu en els pacients amb proves de deteccioacute positives i
12
per tant apareixen dubtes sobre quins canvis en el maneig es podrien oferir en
cas drsquoun screening positiu
Actualment estagrave molt quumlestionada la relacioacute cost-eficagravecia de les estrategravegies de
deteccioacute indiscriminades
A la guia de lrsquoADA del 2012 no es recomana el cribratge sistemagravetic cardiovascular en
els pacients asimptomagravetics Segons aquesta guia els candidats a screening serien
aquells amb 1) presegravencia de siacutemptomes cardiacuteacs tiacutepics o atiacutepics io 2)
electrocardiograma en repograves anogravemal
En els pacients amb DM1 coexisteixen habitualment varis FRCV fent necessagraveria una
intervencioacute dietegravetico-farmacologravegica energegravetica i precoccedil Probablement estaria
justificada la realitzacioacute de proves de deteccioacute precoccedil en pacients que tinguin
Presegravencia drsquoaltres malalties arteriosclerogravetiques
Presegravencia de complicacions crograveniques de la diabetis
o Retinopatia diabegravetica
o La microalbuminuacuteria i la reduccioacute del filtrat glomerular causats per la
nefropatia diabegravetica
o Disautonomia
Presegravencia drsquoun electrocardiograma en repograves anormal
El sexe femeniacute
Edat major a 65 anys
Un temps drsquoevolucioacute de la diabetis de meacutes de 15 anys
Paradoxalment el control glicegravemic no semblaria estar massa relacionat amb
lrsquoevolucioacute de les complicacions macrovasculars no incloent-se com a criteri per a
necessitat del screening
Existeixen diverses proves de cribratge no invasives per a la deteccioacute de la MAC
silent La tomografia computeritzada de fotoacute uacutenic (SPECT) de perfusioacute miocardiacuteaca eacutes
una prova agravempliament validada per a la deteccioacute de la isquegravemia miocardiacuteaca
Consisteix en la valoracioacute de la intensitat i localitzacioacute dels defectes de perfusioacute de
99mTc-terofosmina tant en esforccedil com en repograves Presenta una sensibilitat del 96 i
una especificitat del 8213
13
Diversos estudis en pacients DM2 asimptomagravetics han mostrat una major prevalenccedila
drsquoisquegravemia miocardiacuteaca respecte controls sans Existeixen pocs estudis en pacients
amb DM113
La calcificacioacute arterial coronagraveria (CAC) eacutes un megravetode meacutes recent per a la deteccioacute
de lrsquoarteriosclerosi coronagraveria subcliacutenica i srsquoha convertit en un predictor de MCV Per
avaluar-la es realitza un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoelectrocardiograma (ECG) i apte per lrsquoanagravelisi i quantificacioacute de calci Aquesta mesura
srsquoha convertit en un factor predictiu independent donat que les puntuacions elevades
es corresponen amb un major risc drsquoincidents cardiovasculars141516 i un resultat
negatiu o un score de calci de zero sassocia amb una molt baixa taxa de mort o IM
durant 3-5 anys (01) Per tant una puntuacioacute de zero teacute un valor predictiu negatiu
del 100
Eacutes una prova uacutetil per al cribratge de pacients amb risc moderat (risc Framingham 10-
20 en 10 anys)
14
43 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 RISC CARDIOVASCULAR I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
El receptor de la vitamina D (RVD) estagrave agravempliament distribuiumlt per lrsquoorganisme
humagrave De fet gairebeacute totes les cegravelmiddotlules nucleades expressen RVD encara que en
concentracions variables Moltes cegravelmiddotlules que tenen un paper crucial en el sistema
cardiovascular expressen RVD com les endotelials les musculars llises els cadiomiogravecits
i les juxtaglomerulars de la nefrona productores de renina17
Paralmiddotlelament srsquoha detectat que els pacients amb DM1 presenten unes
concentracions menors de 25(OH)D que els pacients no diabegravetics17
431 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Lexistegravencia de RVD i 1-hidroxilasa en les cegravelmiddotlules presentadores drsquoantiacutegens (CPA) i
de RVD en els limfogravecits T activats CPA i en els timogravecits va plantejar la idea que la
125(OH)D podria presentar funcions immuno-moduladores
Assajos realitzats en els ratolins non-obese diabetic (NOD) un model agravempliament
acceptat de DM1 humana han demostrat que el tractament amb 125(OH)D
disminueix al 8 la tendegravencia a desenvolupar DM1 respecte el 56 del grup control no
tractat192021 Per aquests resultats la vitamina D eacutes considerada un factor de risc
genegravetic i ambiental de DM1
Des del punt de vista ambiental muacuteltiples estudis epidemiologravegics avalen que hi ha
una major proporcioacute de diagnogravestics de DM1 durant la tardor-hivern i que la
probabilitat de desenvolupar DM1 eacutes 400 vegades major en un nadoacute de Finlagravendia
(latitud 61ordmN) respecte un de Venezuela (8ordmN) per la diferent magnitud de radiacioacute
UVB21
Genegraveticament es postula que les variacions almiddotlegraveliques del RVD podrien actuar com
un factor de risc de DM1 En alguns estudis srsquoha comprovat una correlacioacute entre els
polimorfismes drsquoaquest receptor amb les concentracions de 25(OH)D16
15
432 DEgraveFICIT DE VITAMINA D I RISC CARDIOVASCULAR
El degraveficit de vitamina D ha estat associat amb un increment del risc de CAD de la
mortalitat cardiovascular en pacients no diabegravetics23 i amb lrsquoincrement de CAC en
pacients amb DM116 Srsquohan postulat diferents mecanismes pels quegrave les concentracions
deficitagraveries drsquoaquesta hormona podrien incrementar la morbimortalitat
cardiovascular24
Disfuncioacute endotelial
o Disminucioacute de la compliagravencia vascular
o Tendegravencia a la calcificacioacute coronagraveria
Estat proinflamatori
Alteracions a traveacutes de la PTH
Alteracions a traveacutes del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Lrsquoefecte directe de lrsquohormona sobre la paret vascular protegiria de lrsquoarteriosclerosi
inhibint la captacioacute de colesterol per part del macrogravefag impedint la formacioacute de
cegravelmiddotlules espumoses reduiria la proliferacioacute de cegravelmiddotlules endotelials i inhibiria la cegravelmiddotlula
juxtaglomerular en la formacioacute de renina25 Drsquoaquesta forma el ratoliacute deficient amb
RVD presenta hipertensioacute arterial hipertrogravefia cardiacuteaca i tendegravencia a la trombosi18
Malauradament en muacuteltiples assajos randomitzats i controlats no srsquoha observat un
efecte vasculo-protector a la suplementacioacute oral amb vitamina D2627 En un metanagravelisi
es va detectar lrsquoassociacioacute drsquoun increment del risc de MAC2829 en context de
suplementacioacute amb calci sense coadministracioacute de vitamina D i per contra ni la
suplementacioacute amb vitamina D29 ni coadministracioacute de calcivitamina D es va
correlacionar amb un efecte cardioprotector2729 No existeix evidegravencia que la
suplementacioacute amb vitamina D sigui un camiacute per a la milloria dels resultats
cardiovasculars30
16
Lrsquoestudi teacute lrsquoobjectiu drsquoavaluar les concentracions de 25(OH)D en els pacients
amb DM1 asimptomagravetics de la nostra agraverea respecte un grup control no diabegravetic i
correlacionar-les amb la presegravencia de MAC precoccedil
51 PACIENTS
Srsquoinclogueren 150 pacients afectes de DM1 i amb meacutes de 10 anys drsquoevolucioacute de la
malaltia que segueixen controls a les Consultes Externes del Servei drsquoEndocrinologia i
Nutricioacute de lrsquoHospital Germans Trias i Pujol de Badalona i de lrsquoHospital de Mataroacute
Paralmiddotlelament es reclutaren 50 subjectes sans aparellats per iacutendex de massa corporal
(IMC) sexe i tabaquisme per conformar el grup control
CRITERIS DrsquoINCLUSIOacute
Diagnogravestic de DM1
Evolucioacute de la malaltia superior a 10 anys
Edat compresa entre els 20 i els 50 anys
CRITERIS DrsquoEXCLUSIOacute
Antecedents personals o simptomatologia suggerent de cardiopatia isquegravemica
Antecedents drsquouna altra complicacioacute macrovascular com vasculopatia o malaltia
cerebrovascular
Antecedents drsquointervencioacute quiruacutergica malabsortiva
Tipologia de pell de VI a IV
Tractament previ amb vitamina D o calci
5 OBJECTIU MATERIAL I MEgraveTODES 6 PACIENTS I MEgraveTODES
17
52 CARACTERITZACIOacute
De cada pacient srsquohan recollit els seguumlents paragravemetres
CLIacuteNICS
o Edat i Sexe
o Talla pes i IMC (IMC = pes (kg)talla2 (m))
o Tabaquisme (es consideragrave com a fumador els fumadors actius i els
exfumadors)
ANALIacuteTICS (sang perifegraverica en dejuacute)
o FRCV analiacutetics clagravessics (ColT HDLc LDLc Tg PCR i HbA1c)
o Nivells de 25(OH)D
o Determinacioacute dels paragravemetres bioquiacutemics associats (Ca2+ i PO3-)
RADIOLOgraveGICS
o SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca (uacutenicament en els casos)
o Score cagravelcic
53 MEgraveTODES
PROVES DE LABORATORI
LrsquoHbA1c
o Srsquoha mesurat en sang amb cromatografia liacutequida drsquointercanvi iogravenic
mitjanccedilant lrsquoanalitzador ADAMS A1c 8160 (Arkray (Kyoto Japan)
Els nivells de ColT HDLc LDLc i Tg srsquohan determinat per megravetodes enzimagravetics
estagravendards
La PCR srsquoha mesurat en sang amb nefelometria lagraveser
Els nivells de 25(OH)D srsquohan determinat per cromatografia de masses
18
PROVES DE CRIBRATGE CARDIOVASCULAR
SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca
o El pacient practica exercici fiacutesic amb una bicicleta ergomegravetrica Inicialment
amb una cagraverrega de 50 vats i amb un augment progressiu de 25 vats cada 3
minuts fins a lrsquoesgotament lrsquoaparicioacute de simptomatologia o fins al registre
drsquoun descens del segment ST major de 02 mV
o Les adquisicions es realitzen amb una gammacagravemara als 45 minuts de
lrsquoadministracioacute del radiofagravermac i soacuten valorades visualment per dos experts
en tres territoris agraventero-septal inferior i lateral
SCORE cagravelcic
o Srsquoobteacute mitjanccedilant un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoECG per anagravelisi i quantificacioacute de calci utilitzant el software SOFT CALCIUM
SCORING per SYMBIA T2 (Siemens)
54 DEFINICIOacute DE CONCEPTES
DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Les concentracions de 25(OH)D els hem classificat com una variable categograverica
Tal com es recull en la taula nordm1 es defineix el degraveficit com les concentracions de
25(OH)D inferiors a 20 ngmL la insuficiegravencia entre 21 i 29 ngmL i la suficiegravencia en
valors superiors o iguals a 30 ngmL1 Srsquohan proposat aquests punts de tall conforme a
estudis previs on es valorava lrsquoelevacioacute de les concentracions de PTH per sota del
llindar de 20 ngmL i la disminucioacute de lrsquoabsorcioacute intestinal de Ca2+ amb valors de
25(OH)D inferiors a 32 ngmL31
Els valors de 25(OH)D es van diferenciar segons si lrsquoextraccioacute sanguiacutenia srsquohavia
realitzat durant lrsquohivern (Octubre-Marccedil) o durant lrsquoestiu (Abril-Setembre) Les
concentracions segraveriques extretes durant lrsquohivern es van incrementar un 20 per
corregir la disminucioacute de la seva siacutentesi cutagravenia durant aquest periacuteode32
19
SPECT DrsquoESFORCcedil AMB PERFUSIOacute MIOCARDIacuteACA
Srsquoha considerat la gammagrafia positiva (GG+) quan ha demostrat qualsevol signe
drsquohipoperfusioacute io isquegravemia miocardiacuteaca Les proves sense signes drsquoisquegravemia srsquohan
valorat com a negatives Nomeacutes el grup de pacient diabegravetics ha realitzat aquesta prova
SCORE CAgraveLCIC
Hem aplicat lrsquoestadiatge drsquoAgatston en el que srsquoestableixen cinc categories a)
zero sense calcificacioacute b) 1-10 calcificacioacute lleu c) 11-100 calcificacioacute moderada d)
100-400 calcificacioacute severa i e) ge 400 calcificacioacute extensa Els resultats els hem
transformat amb una variable categograverica considerant positius els valors majors a zero i
negatius aquells amb resultat igual a zero
A la taula nordm2 queda reflectida la interpretacioacute dels resultats de score cagravelcic33
20
Les variables qualitatives srsquohan representat amb percentatges i les variables
quantitatives el forma de mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard (DE) Les variables
amb una distribucioacute no normal srsquohan expressat amb la mediana percentils
Per establir associacions entre variables qualitatives es va emprar el test de la 2
(amb la utilitzacioacute de lrsquoestadiacutestic exacte de Fisher si procedia) Les variables
quantitatives es compararen amb el test de la T-Student
Per a realitzar lrsquoanagravelisi estadiacutestica es va utilitzar el software SPSS 170 per a
Microsoft Windows (SPSS Inc Chicago Estats Units) Es consideragrave estadiacutesticament
significatiu un valor de p menor de 005
6 ESTADIacuteSTICA 7 PACIENTS I MEgraveTODES
21
De la mostra inicial srsquoexclogueren 5 pacients per estar realitzant tractament amb
calci i vitamina D i 2 controls pacients per presentar un fototipus de pell grau IV
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques basals de la mostra es recullen a la
taula nordm3 (els valors srsquoexpressen en mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard i en
mediana percentils si srsquoescau)
7 RESULTATS 8 PACIENTS I MEgraveTODES
22
Els casos presentaven una llarga evolucioacute de la diabetis mellitus tipus 1 amb una
mitja de 208 anys (miacutenim 10 i magravexim 47 anys) En la comparacioacute dels casos i els
controls no es detectagrave diferegravencies significatives en lrsquoedat ni en lrsquoIMC que podrien
interferir en les concentracions de la vitamina D com srsquoha exposat anteriorment
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques tant dels casos com dels controls
queden representades en la taula nordm4
23
Dels 193 subjectes de lrsquoestudi un 401 presentava degraveficit de vitamina D (25(OH)D
lt 20 ngmL) un 142 un SPECT drsquoesforccedil amb una gammagrafia alterada i un 144 un
score cagravelcica gt 1 AU
El grup amb DM1 presentava unes concentracions de 25-hidroxivitamina D
corregida (25(OH)Dcor) menors amb una mitja 2243 896 (ngdL) respecte el grup
control no diabegravetic 2573 896 (ngdL) Aquesta diferegravencia fou significativa amb una
p = 0038 (Figura 1)
Considerant els valors inferiors a 20 ngmL com a degraveficit es va observar que el
percentatge dels pacients DM1 amb degraveficit fou significativament superior respecte els
controls amb una p = 0031
Figura 1 Concentra-
cions de vitamina D
corregides segons data
drsquoextraccioacute en casos i
controls
p = 0038
24
Les resultats del score calci es van comparar entre ambdoacutes grups i en funcioacute de
les concentracions de vitamina D corregida No es detectaren diferegravencies significatives
tal i com es mostra en la figura 2 i 3
Figura 2 Correla-
cioacute entre el deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del score
calci
Figura 3 Correla-
cioacute entre casos i
controls i el
resultat del score
calci
NS
NS
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
8
LA CAPA DrsquoOZOacute
Eacutes la zona de lrsquoestratosfera que conteacute una concentracioacute relativament elevada drsquoO3
Aquest gas absorbeix part de la radiacioacute ultraviolada B
En funcioacute de lrsquoangle de la llum solar o angle zenital la radiacioacute electromagnegravetica que
composa el raigs solars ha de traspassar major o menor quantitat drsquoozoacute Lrsquoangle
zenital estagrave influenciat per muacuteltiples factors com ara lrsquohora del dia lrsquoestacioacute de lrsquoany
i la latitud Drsquoaquesta forma quan lrsquoangle zenital eacutes meacutes oblic (durant lrsquoalba el
capvespre o durant lrsquohivern en latituds superiors a 35ordm) es redueix o fins i tot se
suprimeix la produccioacute de vitamina D
412 MALNUTRICIOacute I MALABSORCIOacute
La vitamina D srsquoabsorbeix principalment a nivell de lrsquointestiacute prim terminal Hi
intervenen molts factors com les secrecions biliars gagravestriques i pancreagravetiques la
formacioacute de micelmiddotles el transport a nivell de les vellositats intestinals i la pressioacute
osmogravetica
La formacioacute de micelmiddotles eacutes necessagraveria per a lrsquoabsorcioacute perquegrave la vitamina D eacutes un
esterol no polaritzat Aquest proceacutes srsquoinhibeix en les hepatopaties i insuficiegravencies
pancreagravetiques exocrines on existeix una mala absorcioacute dels greixos de la dieta i
esteatorrea per una disminucioacute de les secrecions biliars o pancreagravetiques Ja que la
vitamina D eacutes un compost liposoluble es perd amb les femtes drsquoalt contingut greixoacutes
drsquoaquests processos
Lrsquoafectacioacute de les vellositats intestinals sobretot les localitzades a nivell de lrsquointestiacute
prim terminal que resulta de malalties com la de Croumlhn la fibrosi quiacutestica i
lrsquoesclerodegravermia tambeacute nrsquointerfereixen lrsquoabsorcioacute
413 OBESITAT I SOBREPEgraveS
La prevalenccedila de sobrepegraves i obesitat estagrave augmentant de forma alarmant Tot
seguit sersquon mostren algunes dades
Obesitat adults 145 i sobrepegraves adults 39 any 20002
9
Obesitat adults 155 i sobrepegraves adults 392 any 20053
Obesitat adults 229 i sobrepegraves adults 394 any4
Obesitat adults 282 any 20115
El degraveficit drsquoaquesta hormona i lrsquoobesitat es troben associades ben sovint La
vitamina D com que eacutes un compost liposoluble es diposita en les reserves de greix del
cos tornant-se no biodisponible
Paralmiddotlelament no hem drsquooblidar que una de les opcions terapegraveutiques de
lrsquoobesitat mograverbida eacutes la cirurgia bariagravetrica per tegravecniques malabsortives Aquest tipus de
cirurgia pot condicionar una disminucioacute de lrsquoabsorcioacute dels greixos de la dieta per
manca de temps drsquoaccioacute dels agravecids biliars Aquest fet pot agreujar el degraveficit en aquest
tipus de pacient
414 ALTRES
Altres factors com el sexe masculiacute el tabaquisme i lrsquoalletament matern srsquohan
associat a unes concentracions disminuiumldes de 25(OH)D
10
42 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 I RISC CARDIOVASCULAR
La prevalenccedila de diabetis mellitus srsquoestagrave incrementant ragravepidament Lrsquoaugment de
lrsquoesperanccedila de vida la tendegravencia a una vida sedentagraveria lrsquoabundagravencia drsquoaliments les
males pragravectiques alimentagraveries i un progressiu percentatge poblacional de sobrepegraves i
obesitat estan implicades en lrsquoincrement de la DM2 que assoleix en el nostre entorn
una prevalenccedila del 126 Paralmiddotlelament i per motius encara no ben determinats la
incidegravencia de DM1 es troba tambeacute en augment7
La diabetis srsquoassocia a un major risc de complicacions microvasculars (retinopatia
nefropatia i neuropatia) i macrovasculars (cardiopatia malaltia cerebrovascular i
vasculopatia perifegraverica)
Existeix controvegraversia sobre la magnitud del risc cardiovascular en aquests pacients
Mentre lrsquoAmerican College of Cardiology o lrsquoAmerican Heart Association han considerat
la diabetis com un equivalent de MAC i la reconeixen com un dels factors de risc de
coronariopatia meacutes importants muacuteltiples estudis de cohorts han presentat resultats
contradictoris a lrsquohora de comparar el risc coronari entre diabegravetics i pacients amb
antecedents de cardiopatia isquegravemica (CI)8
Concretament en els pacients amb DM1 existeix un risc set vegades major de patir
un succeacutes cardiovascular respecte la poblacioacute no diabegravetica i la probabilitat de patir un
segon esdeveniment cardiacuteac eacutes elevadiacutessima9 Tot i que resten sense identificar-sersquon
les causes concretes existeixen muacuteltiples hipogravetesis que convergeixen en lrsquoaparicioacute
drsquouna arteriosclerosi precoccedil10 Podrien estar-hi implicats mecanismes com ara
La disfuncioacute endotelial on intervenen processos com
o Lrsquoengruiximent de la iacutentima coronagraveria
o Lrsquoexceacutes de calcificacioacute coronagraveria
o Els canvis de la distensioacute arterial
Lrsquoestat inflamatori
La disfuncioacute plaquetagraveria
Drsquoaquesta forma la MAC apareix precoccedilment en els pacients amb DM1 Per
exemple durant lrsquoadolescegravencia aquests pacients presenten un risc 10 vegades major
de presentar malaltia cardiovascular (MCV) respecte la poblacioacute general
11
421 PREVENCIOacute PRIMAgraveRIA I CRIBRATGE DE LA MALALTIA CORONAgraveRIA EN LA
DIABETIS
Es disposen de poques dades referents a la prevencioacute primagraveria de la malaltia
coronagraveria en pacients amb DM1 pel que srsquoextrapolen els resultats drsquoestudis realitzats
en pacients amb DM2 En ambdues malalties lrsquoAmerican Diabetes Association (ADA)
proposa unes recomanacions per a prevencioacute primagraveria cardiovascular que inclouen 10
HbA1c lt 70
Pressioacute arterial lt 13080 mmHg
Concentracions de LDLc lt 100 mgdL
Albuminuacuteria lt 30 mgg de creatinina
Abandonament de tabaquisme
Una altra eina agravempliament utilitzada soacuten les taules de prediccioacute cliacutenica del risc
arterial Aquest instrument estima la probabilitat de presentar un succeacutes
cardiovascular en un temps determinat i en funcioacute de la presegravencia o absegravencia de
determinats factors de risc cardiovasculars (FRCV) Actualment es considera que les
taules REGICOR (Registre Gironiacute del Cor) o taules Framingham calibrades soacuten les millor
validades per a la poblacioacute espanyola11 Malgrat tot no es recomana lrsquouacutes en pacients
amb DM1 ja que lrsquoestudi VERIFICA utilitzat per a la validacioacute de les taules REGICOR
inclou poblacioacute major de 35 anys i una molt baixa representacioacute de DM1 en el total de
diabegravetics pel quegrave es podria infraestimar el risc cardiovascular en els pacients adults
DM112
Hi ha certa controvegraversia en la necessitat drsquoun cribratge de la MAC en el pacient
diabegravetic Hi ha aspectes a favor i en contra
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat en pacients amb
diabetis
Existeixen dades que recolzen una associacioacute entre les estrategravegies de deteccioacute
intensives i la milloria de la isquegravemia miocardiacuteaca asimptomagravetica13
No srsquoha comprovat que la revascularitzacioacute invasiva aporti millors resultats que
el tractament megravedic intensiu en els pacients amb proves de deteccioacute positives i
12
per tant apareixen dubtes sobre quins canvis en el maneig es podrien oferir en
cas drsquoun screening positiu
Actualment estagrave molt quumlestionada la relacioacute cost-eficagravecia de les estrategravegies de
deteccioacute indiscriminades
A la guia de lrsquoADA del 2012 no es recomana el cribratge sistemagravetic cardiovascular en
els pacients asimptomagravetics Segons aquesta guia els candidats a screening serien
aquells amb 1) presegravencia de siacutemptomes cardiacuteacs tiacutepics o atiacutepics io 2)
electrocardiograma en repograves anogravemal
En els pacients amb DM1 coexisteixen habitualment varis FRCV fent necessagraveria una
intervencioacute dietegravetico-farmacologravegica energegravetica i precoccedil Probablement estaria
justificada la realitzacioacute de proves de deteccioacute precoccedil en pacients que tinguin
Presegravencia drsquoaltres malalties arteriosclerogravetiques
Presegravencia de complicacions crograveniques de la diabetis
o Retinopatia diabegravetica
o La microalbuminuacuteria i la reduccioacute del filtrat glomerular causats per la
nefropatia diabegravetica
o Disautonomia
Presegravencia drsquoun electrocardiograma en repograves anormal
El sexe femeniacute
Edat major a 65 anys
Un temps drsquoevolucioacute de la diabetis de meacutes de 15 anys
Paradoxalment el control glicegravemic no semblaria estar massa relacionat amb
lrsquoevolucioacute de les complicacions macrovasculars no incloent-se com a criteri per a
necessitat del screening
Existeixen diverses proves de cribratge no invasives per a la deteccioacute de la MAC
silent La tomografia computeritzada de fotoacute uacutenic (SPECT) de perfusioacute miocardiacuteaca eacutes
una prova agravempliament validada per a la deteccioacute de la isquegravemia miocardiacuteaca
Consisteix en la valoracioacute de la intensitat i localitzacioacute dels defectes de perfusioacute de
99mTc-terofosmina tant en esforccedil com en repograves Presenta una sensibilitat del 96 i
una especificitat del 8213
13
Diversos estudis en pacients DM2 asimptomagravetics han mostrat una major prevalenccedila
drsquoisquegravemia miocardiacuteaca respecte controls sans Existeixen pocs estudis en pacients
amb DM113
La calcificacioacute arterial coronagraveria (CAC) eacutes un megravetode meacutes recent per a la deteccioacute
de lrsquoarteriosclerosi coronagraveria subcliacutenica i srsquoha convertit en un predictor de MCV Per
avaluar-la es realitza un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoelectrocardiograma (ECG) i apte per lrsquoanagravelisi i quantificacioacute de calci Aquesta mesura
srsquoha convertit en un factor predictiu independent donat que les puntuacions elevades
es corresponen amb un major risc drsquoincidents cardiovasculars141516 i un resultat
negatiu o un score de calci de zero sassocia amb una molt baixa taxa de mort o IM
durant 3-5 anys (01) Per tant una puntuacioacute de zero teacute un valor predictiu negatiu
del 100
Eacutes una prova uacutetil per al cribratge de pacients amb risc moderat (risc Framingham 10-
20 en 10 anys)
14
43 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 RISC CARDIOVASCULAR I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
El receptor de la vitamina D (RVD) estagrave agravempliament distribuiumlt per lrsquoorganisme
humagrave De fet gairebeacute totes les cegravelmiddotlules nucleades expressen RVD encara que en
concentracions variables Moltes cegravelmiddotlules que tenen un paper crucial en el sistema
cardiovascular expressen RVD com les endotelials les musculars llises els cadiomiogravecits
i les juxtaglomerulars de la nefrona productores de renina17
Paralmiddotlelament srsquoha detectat que els pacients amb DM1 presenten unes
concentracions menors de 25(OH)D que els pacients no diabegravetics17
431 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Lexistegravencia de RVD i 1-hidroxilasa en les cegravelmiddotlules presentadores drsquoantiacutegens (CPA) i
de RVD en els limfogravecits T activats CPA i en els timogravecits va plantejar la idea que la
125(OH)D podria presentar funcions immuno-moduladores
Assajos realitzats en els ratolins non-obese diabetic (NOD) un model agravempliament
acceptat de DM1 humana han demostrat que el tractament amb 125(OH)D
disminueix al 8 la tendegravencia a desenvolupar DM1 respecte el 56 del grup control no
tractat192021 Per aquests resultats la vitamina D eacutes considerada un factor de risc
genegravetic i ambiental de DM1
Des del punt de vista ambiental muacuteltiples estudis epidemiologravegics avalen que hi ha
una major proporcioacute de diagnogravestics de DM1 durant la tardor-hivern i que la
probabilitat de desenvolupar DM1 eacutes 400 vegades major en un nadoacute de Finlagravendia
(latitud 61ordmN) respecte un de Venezuela (8ordmN) per la diferent magnitud de radiacioacute
UVB21
Genegraveticament es postula que les variacions almiddotlegraveliques del RVD podrien actuar com
un factor de risc de DM1 En alguns estudis srsquoha comprovat una correlacioacute entre els
polimorfismes drsquoaquest receptor amb les concentracions de 25(OH)D16
15
432 DEgraveFICIT DE VITAMINA D I RISC CARDIOVASCULAR
El degraveficit de vitamina D ha estat associat amb un increment del risc de CAD de la
mortalitat cardiovascular en pacients no diabegravetics23 i amb lrsquoincrement de CAC en
pacients amb DM116 Srsquohan postulat diferents mecanismes pels quegrave les concentracions
deficitagraveries drsquoaquesta hormona podrien incrementar la morbimortalitat
cardiovascular24
Disfuncioacute endotelial
o Disminucioacute de la compliagravencia vascular
o Tendegravencia a la calcificacioacute coronagraveria
Estat proinflamatori
Alteracions a traveacutes de la PTH
Alteracions a traveacutes del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Lrsquoefecte directe de lrsquohormona sobre la paret vascular protegiria de lrsquoarteriosclerosi
inhibint la captacioacute de colesterol per part del macrogravefag impedint la formacioacute de
cegravelmiddotlules espumoses reduiria la proliferacioacute de cegravelmiddotlules endotelials i inhibiria la cegravelmiddotlula
juxtaglomerular en la formacioacute de renina25 Drsquoaquesta forma el ratoliacute deficient amb
RVD presenta hipertensioacute arterial hipertrogravefia cardiacuteaca i tendegravencia a la trombosi18
Malauradament en muacuteltiples assajos randomitzats i controlats no srsquoha observat un
efecte vasculo-protector a la suplementacioacute oral amb vitamina D2627 En un metanagravelisi
es va detectar lrsquoassociacioacute drsquoun increment del risc de MAC2829 en context de
suplementacioacute amb calci sense coadministracioacute de vitamina D i per contra ni la
suplementacioacute amb vitamina D29 ni coadministracioacute de calcivitamina D es va
correlacionar amb un efecte cardioprotector2729 No existeix evidegravencia que la
suplementacioacute amb vitamina D sigui un camiacute per a la milloria dels resultats
cardiovasculars30
16
Lrsquoestudi teacute lrsquoobjectiu drsquoavaluar les concentracions de 25(OH)D en els pacients
amb DM1 asimptomagravetics de la nostra agraverea respecte un grup control no diabegravetic i
correlacionar-les amb la presegravencia de MAC precoccedil
51 PACIENTS
Srsquoinclogueren 150 pacients afectes de DM1 i amb meacutes de 10 anys drsquoevolucioacute de la
malaltia que segueixen controls a les Consultes Externes del Servei drsquoEndocrinologia i
Nutricioacute de lrsquoHospital Germans Trias i Pujol de Badalona i de lrsquoHospital de Mataroacute
Paralmiddotlelament es reclutaren 50 subjectes sans aparellats per iacutendex de massa corporal
(IMC) sexe i tabaquisme per conformar el grup control
CRITERIS DrsquoINCLUSIOacute
Diagnogravestic de DM1
Evolucioacute de la malaltia superior a 10 anys
Edat compresa entre els 20 i els 50 anys
CRITERIS DrsquoEXCLUSIOacute
Antecedents personals o simptomatologia suggerent de cardiopatia isquegravemica
Antecedents drsquouna altra complicacioacute macrovascular com vasculopatia o malaltia
cerebrovascular
Antecedents drsquointervencioacute quiruacutergica malabsortiva
Tipologia de pell de VI a IV
Tractament previ amb vitamina D o calci
5 OBJECTIU MATERIAL I MEgraveTODES 6 PACIENTS I MEgraveTODES
17
52 CARACTERITZACIOacute
De cada pacient srsquohan recollit els seguumlents paragravemetres
CLIacuteNICS
o Edat i Sexe
o Talla pes i IMC (IMC = pes (kg)talla2 (m))
o Tabaquisme (es consideragrave com a fumador els fumadors actius i els
exfumadors)
ANALIacuteTICS (sang perifegraverica en dejuacute)
o FRCV analiacutetics clagravessics (ColT HDLc LDLc Tg PCR i HbA1c)
o Nivells de 25(OH)D
o Determinacioacute dels paragravemetres bioquiacutemics associats (Ca2+ i PO3-)
RADIOLOgraveGICS
o SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca (uacutenicament en els casos)
o Score cagravelcic
53 MEgraveTODES
PROVES DE LABORATORI
LrsquoHbA1c
o Srsquoha mesurat en sang amb cromatografia liacutequida drsquointercanvi iogravenic
mitjanccedilant lrsquoanalitzador ADAMS A1c 8160 (Arkray (Kyoto Japan)
Els nivells de ColT HDLc LDLc i Tg srsquohan determinat per megravetodes enzimagravetics
estagravendards
La PCR srsquoha mesurat en sang amb nefelometria lagraveser
Els nivells de 25(OH)D srsquohan determinat per cromatografia de masses
18
PROVES DE CRIBRATGE CARDIOVASCULAR
SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca
o El pacient practica exercici fiacutesic amb una bicicleta ergomegravetrica Inicialment
amb una cagraverrega de 50 vats i amb un augment progressiu de 25 vats cada 3
minuts fins a lrsquoesgotament lrsquoaparicioacute de simptomatologia o fins al registre
drsquoun descens del segment ST major de 02 mV
o Les adquisicions es realitzen amb una gammacagravemara als 45 minuts de
lrsquoadministracioacute del radiofagravermac i soacuten valorades visualment per dos experts
en tres territoris agraventero-septal inferior i lateral
SCORE cagravelcic
o Srsquoobteacute mitjanccedilant un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoECG per anagravelisi i quantificacioacute de calci utilitzant el software SOFT CALCIUM
SCORING per SYMBIA T2 (Siemens)
54 DEFINICIOacute DE CONCEPTES
DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Les concentracions de 25(OH)D els hem classificat com una variable categograverica
Tal com es recull en la taula nordm1 es defineix el degraveficit com les concentracions de
25(OH)D inferiors a 20 ngmL la insuficiegravencia entre 21 i 29 ngmL i la suficiegravencia en
valors superiors o iguals a 30 ngmL1 Srsquohan proposat aquests punts de tall conforme a
estudis previs on es valorava lrsquoelevacioacute de les concentracions de PTH per sota del
llindar de 20 ngmL i la disminucioacute de lrsquoabsorcioacute intestinal de Ca2+ amb valors de
25(OH)D inferiors a 32 ngmL31
Els valors de 25(OH)D es van diferenciar segons si lrsquoextraccioacute sanguiacutenia srsquohavia
realitzat durant lrsquohivern (Octubre-Marccedil) o durant lrsquoestiu (Abril-Setembre) Les
concentracions segraveriques extretes durant lrsquohivern es van incrementar un 20 per
corregir la disminucioacute de la seva siacutentesi cutagravenia durant aquest periacuteode32
19
SPECT DrsquoESFORCcedil AMB PERFUSIOacute MIOCARDIacuteACA
Srsquoha considerat la gammagrafia positiva (GG+) quan ha demostrat qualsevol signe
drsquohipoperfusioacute io isquegravemia miocardiacuteaca Les proves sense signes drsquoisquegravemia srsquohan
valorat com a negatives Nomeacutes el grup de pacient diabegravetics ha realitzat aquesta prova
SCORE CAgraveLCIC
Hem aplicat lrsquoestadiatge drsquoAgatston en el que srsquoestableixen cinc categories a)
zero sense calcificacioacute b) 1-10 calcificacioacute lleu c) 11-100 calcificacioacute moderada d)
100-400 calcificacioacute severa i e) ge 400 calcificacioacute extensa Els resultats els hem
transformat amb una variable categograverica considerant positius els valors majors a zero i
negatius aquells amb resultat igual a zero
A la taula nordm2 queda reflectida la interpretacioacute dels resultats de score cagravelcic33
20
Les variables qualitatives srsquohan representat amb percentatges i les variables
quantitatives el forma de mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard (DE) Les variables
amb una distribucioacute no normal srsquohan expressat amb la mediana percentils
Per establir associacions entre variables qualitatives es va emprar el test de la 2
(amb la utilitzacioacute de lrsquoestadiacutestic exacte de Fisher si procedia) Les variables
quantitatives es compararen amb el test de la T-Student
Per a realitzar lrsquoanagravelisi estadiacutestica es va utilitzar el software SPSS 170 per a
Microsoft Windows (SPSS Inc Chicago Estats Units) Es consideragrave estadiacutesticament
significatiu un valor de p menor de 005
6 ESTADIacuteSTICA 7 PACIENTS I MEgraveTODES
21
De la mostra inicial srsquoexclogueren 5 pacients per estar realitzant tractament amb
calci i vitamina D i 2 controls pacients per presentar un fototipus de pell grau IV
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques basals de la mostra es recullen a la
taula nordm3 (els valors srsquoexpressen en mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard i en
mediana percentils si srsquoescau)
7 RESULTATS 8 PACIENTS I MEgraveTODES
22
Els casos presentaven una llarga evolucioacute de la diabetis mellitus tipus 1 amb una
mitja de 208 anys (miacutenim 10 i magravexim 47 anys) En la comparacioacute dels casos i els
controls no es detectagrave diferegravencies significatives en lrsquoedat ni en lrsquoIMC que podrien
interferir en les concentracions de la vitamina D com srsquoha exposat anteriorment
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques tant dels casos com dels controls
queden representades en la taula nordm4
23
Dels 193 subjectes de lrsquoestudi un 401 presentava degraveficit de vitamina D (25(OH)D
lt 20 ngmL) un 142 un SPECT drsquoesforccedil amb una gammagrafia alterada i un 144 un
score cagravelcica gt 1 AU
El grup amb DM1 presentava unes concentracions de 25-hidroxivitamina D
corregida (25(OH)Dcor) menors amb una mitja 2243 896 (ngdL) respecte el grup
control no diabegravetic 2573 896 (ngdL) Aquesta diferegravencia fou significativa amb una
p = 0038 (Figura 1)
Considerant els valors inferiors a 20 ngmL com a degraveficit es va observar que el
percentatge dels pacients DM1 amb degraveficit fou significativament superior respecte els
controls amb una p = 0031
Figura 1 Concentra-
cions de vitamina D
corregides segons data
drsquoextraccioacute en casos i
controls
p = 0038
24
Les resultats del score calci es van comparar entre ambdoacutes grups i en funcioacute de
les concentracions de vitamina D corregida No es detectaren diferegravencies significatives
tal i com es mostra en la figura 2 i 3
Figura 2 Correla-
cioacute entre el deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del score
calci
Figura 3 Correla-
cioacute entre casos i
controls i el
resultat del score
calci
NS
NS
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
9
Obesitat adults 155 i sobrepegraves adults 392 any 20053
Obesitat adults 229 i sobrepegraves adults 394 any4
Obesitat adults 282 any 20115
El degraveficit drsquoaquesta hormona i lrsquoobesitat es troben associades ben sovint La
vitamina D com que eacutes un compost liposoluble es diposita en les reserves de greix del
cos tornant-se no biodisponible
Paralmiddotlelament no hem drsquooblidar que una de les opcions terapegraveutiques de
lrsquoobesitat mograverbida eacutes la cirurgia bariagravetrica per tegravecniques malabsortives Aquest tipus de
cirurgia pot condicionar una disminucioacute de lrsquoabsorcioacute dels greixos de la dieta per
manca de temps drsquoaccioacute dels agravecids biliars Aquest fet pot agreujar el degraveficit en aquest
tipus de pacient
414 ALTRES
Altres factors com el sexe masculiacute el tabaquisme i lrsquoalletament matern srsquohan
associat a unes concentracions disminuiumldes de 25(OH)D
10
42 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 I RISC CARDIOVASCULAR
La prevalenccedila de diabetis mellitus srsquoestagrave incrementant ragravepidament Lrsquoaugment de
lrsquoesperanccedila de vida la tendegravencia a una vida sedentagraveria lrsquoabundagravencia drsquoaliments les
males pragravectiques alimentagraveries i un progressiu percentatge poblacional de sobrepegraves i
obesitat estan implicades en lrsquoincrement de la DM2 que assoleix en el nostre entorn
una prevalenccedila del 126 Paralmiddotlelament i per motius encara no ben determinats la
incidegravencia de DM1 es troba tambeacute en augment7
La diabetis srsquoassocia a un major risc de complicacions microvasculars (retinopatia
nefropatia i neuropatia) i macrovasculars (cardiopatia malaltia cerebrovascular i
vasculopatia perifegraverica)
Existeix controvegraversia sobre la magnitud del risc cardiovascular en aquests pacients
Mentre lrsquoAmerican College of Cardiology o lrsquoAmerican Heart Association han considerat
la diabetis com un equivalent de MAC i la reconeixen com un dels factors de risc de
coronariopatia meacutes importants muacuteltiples estudis de cohorts han presentat resultats
contradictoris a lrsquohora de comparar el risc coronari entre diabegravetics i pacients amb
antecedents de cardiopatia isquegravemica (CI)8
Concretament en els pacients amb DM1 existeix un risc set vegades major de patir
un succeacutes cardiovascular respecte la poblacioacute no diabegravetica i la probabilitat de patir un
segon esdeveniment cardiacuteac eacutes elevadiacutessima9 Tot i que resten sense identificar-sersquon
les causes concretes existeixen muacuteltiples hipogravetesis que convergeixen en lrsquoaparicioacute
drsquouna arteriosclerosi precoccedil10 Podrien estar-hi implicats mecanismes com ara
La disfuncioacute endotelial on intervenen processos com
o Lrsquoengruiximent de la iacutentima coronagraveria
o Lrsquoexceacutes de calcificacioacute coronagraveria
o Els canvis de la distensioacute arterial
Lrsquoestat inflamatori
La disfuncioacute plaquetagraveria
Drsquoaquesta forma la MAC apareix precoccedilment en els pacients amb DM1 Per
exemple durant lrsquoadolescegravencia aquests pacients presenten un risc 10 vegades major
de presentar malaltia cardiovascular (MCV) respecte la poblacioacute general
11
421 PREVENCIOacute PRIMAgraveRIA I CRIBRATGE DE LA MALALTIA CORONAgraveRIA EN LA
DIABETIS
Es disposen de poques dades referents a la prevencioacute primagraveria de la malaltia
coronagraveria en pacients amb DM1 pel que srsquoextrapolen els resultats drsquoestudis realitzats
en pacients amb DM2 En ambdues malalties lrsquoAmerican Diabetes Association (ADA)
proposa unes recomanacions per a prevencioacute primagraveria cardiovascular que inclouen 10
HbA1c lt 70
Pressioacute arterial lt 13080 mmHg
Concentracions de LDLc lt 100 mgdL
Albuminuacuteria lt 30 mgg de creatinina
Abandonament de tabaquisme
Una altra eina agravempliament utilitzada soacuten les taules de prediccioacute cliacutenica del risc
arterial Aquest instrument estima la probabilitat de presentar un succeacutes
cardiovascular en un temps determinat i en funcioacute de la presegravencia o absegravencia de
determinats factors de risc cardiovasculars (FRCV) Actualment es considera que les
taules REGICOR (Registre Gironiacute del Cor) o taules Framingham calibrades soacuten les millor
validades per a la poblacioacute espanyola11 Malgrat tot no es recomana lrsquouacutes en pacients
amb DM1 ja que lrsquoestudi VERIFICA utilitzat per a la validacioacute de les taules REGICOR
inclou poblacioacute major de 35 anys i una molt baixa representacioacute de DM1 en el total de
diabegravetics pel quegrave es podria infraestimar el risc cardiovascular en els pacients adults
DM112
Hi ha certa controvegraversia en la necessitat drsquoun cribratge de la MAC en el pacient
diabegravetic Hi ha aspectes a favor i en contra
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat en pacients amb
diabetis
Existeixen dades que recolzen una associacioacute entre les estrategravegies de deteccioacute
intensives i la milloria de la isquegravemia miocardiacuteaca asimptomagravetica13
No srsquoha comprovat que la revascularitzacioacute invasiva aporti millors resultats que
el tractament megravedic intensiu en els pacients amb proves de deteccioacute positives i
12
per tant apareixen dubtes sobre quins canvis en el maneig es podrien oferir en
cas drsquoun screening positiu
Actualment estagrave molt quumlestionada la relacioacute cost-eficagravecia de les estrategravegies de
deteccioacute indiscriminades
A la guia de lrsquoADA del 2012 no es recomana el cribratge sistemagravetic cardiovascular en
els pacients asimptomagravetics Segons aquesta guia els candidats a screening serien
aquells amb 1) presegravencia de siacutemptomes cardiacuteacs tiacutepics o atiacutepics io 2)
electrocardiograma en repograves anogravemal
En els pacients amb DM1 coexisteixen habitualment varis FRCV fent necessagraveria una
intervencioacute dietegravetico-farmacologravegica energegravetica i precoccedil Probablement estaria
justificada la realitzacioacute de proves de deteccioacute precoccedil en pacients que tinguin
Presegravencia drsquoaltres malalties arteriosclerogravetiques
Presegravencia de complicacions crograveniques de la diabetis
o Retinopatia diabegravetica
o La microalbuminuacuteria i la reduccioacute del filtrat glomerular causats per la
nefropatia diabegravetica
o Disautonomia
Presegravencia drsquoun electrocardiograma en repograves anormal
El sexe femeniacute
Edat major a 65 anys
Un temps drsquoevolucioacute de la diabetis de meacutes de 15 anys
Paradoxalment el control glicegravemic no semblaria estar massa relacionat amb
lrsquoevolucioacute de les complicacions macrovasculars no incloent-se com a criteri per a
necessitat del screening
Existeixen diverses proves de cribratge no invasives per a la deteccioacute de la MAC
silent La tomografia computeritzada de fotoacute uacutenic (SPECT) de perfusioacute miocardiacuteaca eacutes
una prova agravempliament validada per a la deteccioacute de la isquegravemia miocardiacuteaca
Consisteix en la valoracioacute de la intensitat i localitzacioacute dels defectes de perfusioacute de
99mTc-terofosmina tant en esforccedil com en repograves Presenta una sensibilitat del 96 i
una especificitat del 8213
13
Diversos estudis en pacients DM2 asimptomagravetics han mostrat una major prevalenccedila
drsquoisquegravemia miocardiacuteaca respecte controls sans Existeixen pocs estudis en pacients
amb DM113
La calcificacioacute arterial coronagraveria (CAC) eacutes un megravetode meacutes recent per a la deteccioacute
de lrsquoarteriosclerosi coronagraveria subcliacutenica i srsquoha convertit en un predictor de MCV Per
avaluar-la es realitza un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoelectrocardiograma (ECG) i apte per lrsquoanagravelisi i quantificacioacute de calci Aquesta mesura
srsquoha convertit en un factor predictiu independent donat que les puntuacions elevades
es corresponen amb un major risc drsquoincidents cardiovasculars141516 i un resultat
negatiu o un score de calci de zero sassocia amb una molt baixa taxa de mort o IM
durant 3-5 anys (01) Per tant una puntuacioacute de zero teacute un valor predictiu negatiu
del 100
Eacutes una prova uacutetil per al cribratge de pacients amb risc moderat (risc Framingham 10-
20 en 10 anys)
14
43 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 RISC CARDIOVASCULAR I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
El receptor de la vitamina D (RVD) estagrave agravempliament distribuiumlt per lrsquoorganisme
humagrave De fet gairebeacute totes les cegravelmiddotlules nucleades expressen RVD encara que en
concentracions variables Moltes cegravelmiddotlules que tenen un paper crucial en el sistema
cardiovascular expressen RVD com les endotelials les musculars llises els cadiomiogravecits
i les juxtaglomerulars de la nefrona productores de renina17
Paralmiddotlelament srsquoha detectat que els pacients amb DM1 presenten unes
concentracions menors de 25(OH)D que els pacients no diabegravetics17
431 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Lexistegravencia de RVD i 1-hidroxilasa en les cegravelmiddotlules presentadores drsquoantiacutegens (CPA) i
de RVD en els limfogravecits T activats CPA i en els timogravecits va plantejar la idea que la
125(OH)D podria presentar funcions immuno-moduladores
Assajos realitzats en els ratolins non-obese diabetic (NOD) un model agravempliament
acceptat de DM1 humana han demostrat que el tractament amb 125(OH)D
disminueix al 8 la tendegravencia a desenvolupar DM1 respecte el 56 del grup control no
tractat192021 Per aquests resultats la vitamina D eacutes considerada un factor de risc
genegravetic i ambiental de DM1
Des del punt de vista ambiental muacuteltiples estudis epidemiologravegics avalen que hi ha
una major proporcioacute de diagnogravestics de DM1 durant la tardor-hivern i que la
probabilitat de desenvolupar DM1 eacutes 400 vegades major en un nadoacute de Finlagravendia
(latitud 61ordmN) respecte un de Venezuela (8ordmN) per la diferent magnitud de radiacioacute
UVB21
Genegraveticament es postula que les variacions almiddotlegraveliques del RVD podrien actuar com
un factor de risc de DM1 En alguns estudis srsquoha comprovat una correlacioacute entre els
polimorfismes drsquoaquest receptor amb les concentracions de 25(OH)D16
15
432 DEgraveFICIT DE VITAMINA D I RISC CARDIOVASCULAR
El degraveficit de vitamina D ha estat associat amb un increment del risc de CAD de la
mortalitat cardiovascular en pacients no diabegravetics23 i amb lrsquoincrement de CAC en
pacients amb DM116 Srsquohan postulat diferents mecanismes pels quegrave les concentracions
deficitagraveries drsquoaquesta hormona podrien incrementar la morbimortalitat
cardiovascular24
Disfuncioacute endotelial
o Disminucioacute de la compliagravencia vascular
o Tendegravencia a la calcificacioacute coronagraveria
Estat proinflamatori
Alteracions a traveacutes de la PTH
Alteracions a traveacutes del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Lrsquoefecte directe de lrsquohormona sobre la paret vascular protegiria de lrsquoarteriosclerosi
inhibint la captacioacute de colesterol per part del macrogravefag impedint la formacioacute de
cegravelmiddotlules espumoses reduiria la proliferacioacute de cegravelmiddotlules endotelials i inhibiria la cegravelmiddotlula
juxtaglomerular en la formacioacute de renina25 Drsquoaquesta forma el ratoliacute deficient amb
RVD presenta hipertensioacute arterial hipertrogravefia cardiacuteaca i tendegravencia a la trombosi18
Malauradament en muacuteltiples assajos randomitzats i controlats no srsquoha observat un
efecte vasculo-protector a la suplementacioacute oral amb vitamina D2627 En un metanagravelisi
es va detectar lrsquoassociacioacute drsquoun increment del risc de MAC2829 en context de
suplementacioacute amb calci sense coadministracioacute de vitamina D i per contra ni la
suplementacioacute amb vitamina D29 ni coadministracioacute de calcivitamina D es va
correlacionar amb un efecte cardioprotector2729 No existeix evidegravencia que la
suplementacioacute amb vitamina D sigui un camiacute per a la milloria dels resultats
cardiovasculars30
16
Lrsquoestudi teacute lrsquoobjectiu drsquoavaluar les concentracions de 25(OH)D en els pacients
amb DM1 asimptomagravetics de la nostra agraverea respecte un grup control no diabegravetic i
correlacionar-les amb la presegravencia de MAC precoccedil
51 PACIENTS
Srsquoinclogueren 150 pacients afectes de DM1 i amb meacutes de 10 anys drsquoevolucioacute de la
malaltia que segueixen controls a les Consultes Externes del Servei drsquoEndocrinologia i
Nutricioacute de lrsquoHospital Germans Trias i Pujol de Badalona i de lrsquoHospital de Mataroacute
Paralmiddotlelament es reclutaren 50 subjectes sans aparellats per iacutendex de massa corporal
(IMC) sexe i tabaquisme per conformar el grup control
CRITERIS DrsquoINCLUSIOacute
Diagnogravestic de DM1
Evolucioacute de la malaltia superior a 10 anys
Edat compresa entre els 20 i els 50 anys
CRITERIS DrsquoEXCLUSIOacute
Antecedents personals o simptomatologia suggerent de cardiopatia isquegravemica
Antecedents drsquouna altra complicacioacute macrovascular com vasculopatia o malaltia
cerebrovascular
Antecedents drsquointervencioacute quiruacutergica malabsortiva
Tipologia de pell de VI a IV
Tractament previ amb vitamina D o calci
5 OBJECTIU MATERIAL I MEgraveTODES 6 PACIENTS I MEgraveTODES
17
52 CARACTERITZACIOacute
De cada pacient srsquohan recollit els seguumlents paragravemetres
CLIacuteNICS
o Edat i Sexe
o Talla pes i IMC (IMC = pes (kg)talla2 (m))
o Tabaquisme (es consideragrave com a fumador els fumadors actius i els
exfumadors)
ANALIacuteTICS (sang perifegraverica en dejuacute)
o FRCV analiacutetics clagravessics (ColT HDLc LDLc Tg PCR i HbA1c)
o Nivells de 25(OH)D
o Determinacioacute dels paragravemetres bioquiacutemics associats (Ca2+ i PO3-)
RADIOLOgraveGICS
o SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca (uacutenicament en els casos)
o Score cagravelcic
53 MEgraveTODES
PROVES DE LABORATORI
LrsquoHbA1c
o Srsquoha mesurat en sang amb cromatografia liacutequida drsquointercanvi iogravenic
mitjanccedilant lrsquoanalitzador ADAMS A1c 8160 (Arkray (Kyoto Japan)
Els nivells de ColT HDLc LDLc i Tg srsquohan determinat per megravetodes enzimagravetics
estagravendards
La PCR srsquoha mesurat en sang amb nefelometria lagraveser
Els nivells de 25(OH)D srsquohan determinat per cromatografia de masses
18
PROVES DE CRIBRATGE CARDIOVASCULAR
SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca
o El pacient practica exercici fiacutesic amb una bicicleta ergomegravetrica Inicialment
amb una cagraverrega de 50 vats i amb un augment progressiu de 25 vats cada 3
minuts fins a lrsquoesgotament lrsquoaparicioacute de simptomatologia o fins al registre
drsquoun descens del segment ST major de 02 mV
o Les adquisicions es realitzen amb una gammacagravemara als 45 minuts de
lrsquoadministracioacute del radiofagravermac i soacuten valorades visualment per dos experts
en tres territoris agraventero-septal inferior i lateral
SCORE cagravelcic
o Srsquoobteacute mitjanccedilant un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoECG per anagravelisi i quantificacioacute de calci utilitzant el software SOFT CALCIUM
SCORING per SYMBIA T2 (Siemens)
54 DEFINICIOacute DE CONCEPTES
DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Les concentracions de 25(OH)D els hem classificat com una variable categograverica
Tal com es recull en la taula nordm1 es defineix el degraveficit com les concentracions de
25(OH)D inferiors a 20 ngmL la insuficiegravencia entre 21 i 29 ngmL i la suficiegravencia en
valors superiors o iguals a 30 ngmL1 Srsquohan proposat aquests punts de tall conforme a
estudis previs on es valorava lrsquoelevacioacute de les concentracions de PTH per sota del
llindar de 20 ngmL i la disminucioacute de lrsquoabsorcioacute intestinal de Ca2+ amb valors de
25(OH)D inferiors a 32 ngmL31
Els valors de 25(OH)D es van diferenciar segons si lrsquoextraccioacute sanguiacutenia srsquohavia
realitzat durant lrsquohivern (Octubre-Marccedil) o durant lrsquoestiu (Abril-Setembre) Les
concentracions segraveriques extretes durant lrsquohivern es van incrementar un 20 per
corregir la disminucioacute de la seva siacutentesi cutagravenia durant aquest periacuteode32
19
SPECT DrsquoESFORCcedil AMB PERFUSIOacute MIOCARDIacuteACA
Srsquoha considerat la gammagrafia positiva (GG+) quan ha demostrat qualsevol signe
drsquohipoperfusioacute io isquegravemia miocardiacuteaca Les proves sense signes drsquoisquegravemia srsquohan
valorat com a negatives Nomeacutes el grup de pacient diabegravetics ha realitzat aquesta prova
SCORE CAgraveLCIC
Hem aplicat lrsquoestadiatge drsquoAgatston en el que srsquoestableixen cinc categories a)
zero sense calcificacioacute b) 1-10 calcificacioacute lleu c) 11-100 calcificacioacute moderada d)
100-400 calcificacioacute severa i e) ge 400 calcificacioacute extensa Els resultats els hem
transformat amb una variable categograverica considerant positius els valors majors a zero i
negatius aquells amb resultat igual a zero
A la taula nordm2 queda reflectida la interpretacioacute dels resultats de score cagravelcic33
20
Les variables qualitatives srsquohan representat amb percentatges i les variables
quantitatives el forma de mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard (DE) Les variables
amb una distribucioacute no normal srsquohan expressat amb la mediana percentils
Per establir associacions entre variables qualitatives es va emprar el test de la 2
(amb la utilitzacioacute de lrsquoestadiacutestic exacte de Fisher si procedia) Les variables
quantitatives es compararen amb el test de la T-Student
Per a realitzar lrsquoanagravelisi estadiacutestica es va utilitzar el software SPSS 170 per a
Microsoft Windows (SPSS Inc Chicago Estats Units) Es consideragrave estadiacutesticament
significatiu un valor de p menor de 005
6 ESTADIacuteSTICA 7 PACIENTS I MEgraveTODES
21
De la mostra inicial srsquoexclogueren 5 pacients per estar realitzant tractament amb
calci i vitamina D i 2 controls pacients per presentar un fototipus de pell grau IV
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques basals de la mostra es recullen a la
taula nordm3 (els valors srsquoexpressen en mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard i en
mediana percentils si srsquoescau)
7 RESULTATS 8 PACIENTS I MEgraveTODES
22
Els casos presentaven una llarga evolucioacute de la diabetis mellitus tipus 1 amb una
mitja de 208 anys (miacutenim 10 i magravexim 47 anys) En la comparacioacute dels casos i els
controls no es detectagrave diferegravencies significatives en lrsquoedat ni en lrsquoIMC que podrien
interferir en les concentracions de la vitamina D com srsquoha exposat anteriorment
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques tant dels casos com dels controls
queden representades en la taula nordm4
23
Dels 193 subjectes de lrsquoestudi un 401 presentava degraveficit de vitamina D (25(OH)D
lt 20 ngmL) un 142 un SPECT drsquoesforccedil amb una gammagrafia alterada i un 144 un
score cagravelcica gt 1 AU
El grup amb DM1 presentava unes concentracions de 25-hidroxivitamina D
corregida (25(OH)Dcor) menors amb una mitja 2243 896 (ngdL) respecte el grup
control no diabegravetic 2573 896 (ngdL) Aquesta diferegravencia fou significativa amb una
p = 0038 (Figura 1)
Considerant els valors inferiors a 20 ngmL com a degraveficit es va observar que el
percentatge dels pacients DM1 amb degraveficit fou significativament superior respecte els
controls amb una p = 0031
Figura 1 Concentra-
cions de vitamina D
corregides segons data
drsquoextraccioacute en casos i
controls
p = 0038
24
Les resultats del score calci es van comparar entre ambdoacutes grups i en funcioacute de
les concentracions de vitamina D corregida No es detectaren diferegravencies significatives
tal i com es mostra en la figura 2 i 3
Figura 2 Correla-
cioacute entre el deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del score
calci
Figura 3 Correla-
cioacute entre casos i
controls i el
resultat del score
calci
NS
NS
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
10
42 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 I RISC CARDIOVASCULAR
La prevalenccedila de diabetis mellitus srsquoestagrave incrementant ragravepidament Lrsquoaugment de
lrsquoesperanccedila de vida la tendegravencia a una vida sedentagraveria lrsquoabundagravencia drsquoaliments les
males pragravectiques alimentagraveries i un progressiu percentatge poblacional de sobrepegraves i
obesitat estan implicades en lrsquoincrement de la DM2 que assoleix en el nostre entorn
una prevalenccedila del 126 Paralmiddotlelament i per motius encara no ben determinats la
incidegravencia de DM1 es troba tambeacute en augment7
La diabetis srsquoassocia a un major risc de complicacions microvasculars (retinopatia
nefropatia i neuropatia) i macrovasculars (cardiopatia malaltia cerebrovascular i
vasculopatia perifegraverica)
Existeix controvegraversia sobre la magnitud del risc cardiovascular en aquests pacients
Mentre lrsquoAmerican College of Cardiology o lrsquoAmerican Heart Association han considerat
la diabetis com un equivalent de MAC i la reconeixen com un dels factors de risc de
coronariopatia meacutes importants muacuteltiples estudis de cohorts han presentat resultats
contradictoris a lrsquohora de comparar el risc coronari entre diabegravetics i pacients amb
antecedents de cardiopatia isquegravemica (CI)8
Concretament en els pacients amb DM1 existeix un risc set vegades major de patir
un succeacutes cardiovascular respecte la poblacioacute no diabegravetica i la probabilitat de patir un
segon esdeveniment cardiacuteac eacutes elevadiacutessima9 Tot i que resten sense identificar-sersquon
les causes concretes existeixen muacuteltiples hipogravetesis que convergeixen en lrsquoaparicioacute
drsquouna arteriosclerosi precoccedil10 Podrien estar-hi implicats mecanismes com ara
La disfuncioacute endotelial on intervenen processos com
o Lrsquoengruiximent de la iacutentima coronagraveria
o Lrsquoexceacutes de calcificacioacute coronagraveria
o Els canvis de la distensioacute arterial
Lrsquoestat inflamatori
La disfuncioacute plaquetagraveria
Drsquoaquesta forma la MAC apareix precoccedilment en els pacients amb DM1 Per
exemple durant lrsquoadolescegravencia aquests pacients presenten un risc 10 vegades major
de presentar malaltia cardiovascular (MCV) respecte la poblacioacute general
11
421 PREVENCIOacute PRIMAgraveRIA I CRIBRATGE DE LA MALALTIA CORONAgraveRIA EN LA
DIABETIS
Es disposen de poques dades referents a la prevencioacute primagraveria de la malaltia
coronagraveria en pacients amb DM1 pel que srsquoextrapolen els resultats drsquoestudis realitzats
en pacients amb DM2 En ambdues malalties lrsquoAmerican Diabetes Association (ADA)
proposa unes recomanacions per a prevencioacute primagraveria cardiovascular que inclouen 10
HbA1c lt 70
Pressioacute arterial lt 13080 mmHg
Concentracions de LDLc lt 100 mgdL
Albuminuacuteria lt 30 mgg de creatinina
Abandonament de tabaquisme
Una altra eina agravempliament utilitzada soacuten les taules de prediccioacute cliacutenica del risc
arterial Aquest instrument estima la probabilitat de presentar un succeacutes
cardiovascular en un temps determinat i en funcioacute de la presegravencia o absegravencia de
determinats factors de risc cardiovasculars (FRCV) Actualment es considera que les
taules REGICOR (Registre Gironiacute del Cor) o taules Framingham calibrades soacuten les millor
validades per a la poblacioacute espanyola11 Malgrat tot no es recomana lrsquouacutes en pacients
amb DM1 ja que lrsquoestudi VERIFICA utilitzat per a la validacioacute de les taules REGICOR
inclou poblacioacute major de 35 anys i una molt baixa representacioacute de DM1 en el total de
diabegravetics pel quegrave es podria infraestimar el risc cardiovascular en els pacients adults
DM112
Hi ha certa controvegraversia en la necessitat drsquoun cribratge de la MAC en el pacient
diabegravetic Hi ha aspectes a favor i en contra
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat en pacients amb
diabetis
Existeixen dades que recolzen una associacioacute entre les estrategravegies de deteccioacute
intensives i la milloria de la isquegravemia miocardiacuteaca asimptomagravetica13
No srsquoha comprovat que la revascularitzacioacute invasiva aporti millors resultats que
el tractament megravedic intensiu en els pacients amb proves de deteccioacute positives i
12
per tant apareixen dubtes sobre quins canvis en el maneig es podrien oferir en
cas drsquoun screening positiu
Actualment estagrave molt quumlestionada la relacioacute cost-eficagravecia de les estrategravegies de
deteccioacute indiscriminades
A la guia de lrsquoADA del 2012 no es recomana el cribratge sistemagravetic cardiovascular en
els pacients asimptomagravetics Segons aquesta guia els candidats a screening serien
aquells amb 1) presegravencia de siacutemptomes cardiacuteacs tiacutepics o atiacutepics io 2)
electrocardiograma en repograves anogravemal
En els pacients amb DM1 coexisteixen habitualment varis FRCV fent necessagraveria una
intervencioacute dietegravetico-farmacologravegica energegravetica i precoccedil Probablement estaria
justificada la realitzacioacute de proves de deteccioacute precoccedil en pacients que tinguin
Presegravencia drsquoaltres malalties arteriosclerogravetiques
Presegravencia de complicacions crograveniques de la diabetis
o Retinopatia diabegravetica
o La microalbuminuacuteria i la reduccioacute del filtrat glomerular causats per la
nefropatia diabegravetica
o Disautonomia
Presegravencia drsquoun electrocardiograma en repograves anormal
El sexe femeniacute
Edat major a 65 anys
Un temps drsquoevolucioacute de la diabetis de meacutes de 15 anys
Paradoxalment el control glicegravemic no semblaria estar massa relacionat amb
lrsquoevolucioacute de les complicacions macrovasculars no incloent-se com a criteri per a
necessitat del screening
Existeixen diverses proves de cribratge no invasives per a la deteccioacute de la MAC
silent La tomografia computeritzada de fotoacute uacutenic (SPECT) de perfusioacute miocardiacuteaca eacutes
una prova agravempliament validada per a la deteccioacute de la isquegravemia miocardiacuteaca
Consisteix en la valoracioacute de la intensitat i localitzacioacute dels defectes de perfusioacute de
99mTc-terofosmina tant en esforccedil com en repograves Presenta una sensibilitat del 96 i
una especificitat del 8213
13
Diversos estudis en pacients DM2 asimptomagravetics han mostrat una major prevalenccedila
drsquoisquegravemia miocardiacuteaca respecte controls sans Existeixen pocs estudis en pacients
amb DM113
La calcificacioacute arterial coronagraveria (CAC) eacutes un megravetode meacutes recent per a la deteccioacute
de lrsquoarteriosclerosi coronagraveria subcliacutenica i srsquoha convertit en un predictor de MCV Per
avaluar-la es realitza un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoelectrocardiograma (ECG) i apte per lrsquoanagravelisi i quantificacioacute de calci Aquesta mesura
srsquoha convertit en un factor predictiu independent donat que les puntuacions elevades
es corresponen amb un major risc drsquoincidents cardiovasculars141516 i un resultat
negatiu o un score de calci de zero sassocia amb una molt baixa taxa de mort o IM
durant 3-5 anys (01) Per tant una puntuacioacute de zero teacute un valor predictiu negatiu
del 100
Eacutes una prova uacutetil per al cribratge de pacients amb risc moderat (risc Framingham 10-
20 en 10 anys)
14
43 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 RISC CARDIOVASCULAR I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
El receptor de la vitamina D (RVD) estagrave agravempliament distribuiumlt per lrsquoorganisme
humagrave De fet gairebeacute totes les cegravelmiddotlules nucleades expressen RVD encara que en
concentracions variables Moltes cegravelmiddotlules que tenen un paper crucial en el sistema
cardiovascular expressen RVD com les endotelials les musculars llises els cadiomiogravecits
i les juxtaglomerulars de la nefrona productores de renina17
Paralmiddotlelament srsquoha detectat que els pacients amb DM1 presenten unes
concentracions menors de 25(OH)D que els pacients no diabegravetics17
431 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Lexistegravencia de RVD i 1-hidroxilasa en les cegravelmiddotlules presentadores drsquoantiacutegens (CPA) i
de RVD en els limfogravecits T activats CPA i en els timogravecits va plantejar la idea que la
125(OH)D podria presentar funcions immuno-moduladores
Assajos realitzats en els ratolins non-obese diabetic (NOD) un model agravempliament
acceptat de DM1 humana han demostrat que el tractament amb 125(OH)D
disminueix al 8 la tendegravencia a desenvolupar DM1 respecte el 56 del grup control no
tractat192021 Per aquests resultats la vitamina D eacutes considerada un factor de risc
genegravetic i ambiental de DM1
Des del punt de vista ambiental muacuteltiples estudis epidemiologravegics avalen que hi ha
una major proporcioacute de diagnogravestics de DM1 durant la tardor-hivern i que la
probabilitat de desenvolupar DM1 eacutes 400 vegades major en un nadoacute de Finlagravendia
(latitud 61ordmN) respecte un de Venezuela (8ordmN) per la diferent magnitud de radiacioacute
UVB21
Genegraveticament es postula que les variacions almiddotlegraveliques del RVD podrien actuar com
un factor de risc de DM1 En alguns estudis srsquoha comprovat una correlacioacute entre els
polimorfismes drsquoaquest receptor amb les concentracions de 25(OH)D16
15
432 DEgraveFICIT DE VITAMINA D I RISC CARDIOVASCULAR
El degraveficit de vitamina D ha estat associat amb un increment del risc de CAD de la
mortalitat cardiovascular en pacients no diabegravetics23 i amb lrsquoincrement de CAC en
pacients amb DM116 Srsquohan postulat diferents mecanismes pels quegrave les concentracions
deficitagraveries drsquoaquesta hormona podrien incrementar la morbimortalitat
cardiovascular24
Disfuncioacute endotelial
o Disminucioacute de la compliagravencia vascular
o Tendegravencia a la calcificacioacute coronagraveria
Estat proinflamatori
Alteracions a traveacutes de la PTH
Alteracions a traveacutes del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Lrsquoefecte directe de lrsquohormona sobre la paret vascular protegiria de lrsquoarteriosclerosi
inhibint la captacioacute de colesterol per part del macrogravefag impedint la formacioacute de
cegravelmiddotlules espumoses reduiria la proliferacioacute de cegravelmiddotlules endotelials i inhibiria la cegravelmiddotlula
juxtaglomerular en la formacioacute de renina25 Drsquoaquesta forma el ratoliacute deficient amb
RVD presenta hipertensioacute arterial hipertrogravefia cardiacuteaca i tendegravencia a la trombosi18
Malauradament en muacuteltiples assajos randomitzats i controlats no srsquoha observat un
efecte vasculo-protector a la suplementacioacute oral amb vitamina D2627 En un metanagravelisi
es va detectar lrsquoassociacioacute drsquoun increment del risc de MAC2829 en context de
suplementacioacute amb calci sense coadministracioacute de vitamina D i per contra ni la
suplementacioacute amb vitamina D29 ni coadministracioacute de calcivitamina D es va
correlacionar amb un efecte cardioprotector2729 No existeix evidegravencia que la
suplementacioacute amb vitamina D sigui un camiacute per a la milloria dels resultats
cardiovasculars30
16
Lrsquoestudi teacute lrsquoobjectiu drsquoavaluar les concentracions de 25(OH)D en els pacients
amb DM1 asimptomagravetics de la nostra agraverea respecte un grup control no diabegravetic i
correlacionar-les amb la presegravencia de MAC precoccedil
51 PACIENTS
Srsquoinclogueren 150 pacients afectes de DM1 i amb meacutes de 10 anys drsquoevolucioacute de la
malaltia que segueixen controls a les Consultes Externes del Servei drsquoEndocrinologia i
Nutricioacute de lrsquoHospital Germans Trias i Pujol de Badalona i de lrsquoHospital de Mataroacute
Paralmiddotlelament es reclutaren 50 subjectes sans aparellats per iacutendex de massa corporal
(IMC) sexe i tabaquisme per conformar el grup control
CRITERIS DrsquoINCLUSIOacute
Diagnogravestic de DM1
Evolucioacute de la malaltia superior a 10 anys
Edat compresa entre els 20 i els 50 anys
CRITERIS DrsquoEXCLUSIOacute
Antecedents personals o simptomatologia suggerent de cardiopatia isquegravemica
Antecedents drsquouna altra complicacioacute macrovascular com vasculopatia o malaltia
cerebrovascular
Antecedents drsquointervencioacute quiruacutergica malabsortiva
Tipologia de pell de VI a IV
Tractament previ amb vitamina D o calci
5 OBJECTIU MATERIAL I MEgraveTODES 6 PACIENTS I MEgraveTODES
17
52 CARACTERITZACIOacute
De cada pacient srsquohan recollit els seguumlents paragravemetres
CLIacuteNICS
o Edat i Sexe
o Talla pes i IMC (IMC = pes (kg)talla2 (m))
o Tabaquisme (es consideragrave com a fumador els fumadors actius i els
exfumadors)
ANALIacuteTICS (sang perifegraverica en dejuacute)
o FRCV analiacutetics clagravessics (ColT HDLc LDLc Tg PCR i HbA1c)
o Nivells de 25(OH)D
o Determinacioacute dels paragravemetres bioquiacutemics associats (Ca2+ i PO3-)
RADIOLOgraveGICS
o SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca (uacutenicament en els casos)
o Score cagravelcic
53 MEgraveTODES
PROVES DE LABORATORI
LrsquoHbA1c
o Srsquoha mesurat en sang amb cromatografia liacutequida drsquointercanvi iogravenic
mitjanccedilant lrsquoanalitzador ADAMS A1c 8160 (Arkray (Kyoto Japan)
Els nivells de ColT HDLc LDLc i Tg srsquohan determinat per megravetodes enzimagravetics
estagravendards
La PCR srsquoha mesurat en sang amb nefelometria lagraveser
Els nivells de 25(OH)D srsquohan determinat per cromatografia de masses
18
PROVES DE CRIBRATGE CARDIOVASCULAR
SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca
o El pacient practica exercici fiacutesic amb una bicicleta ergomegravetrica Inicialment
amb una cagraverrega de 50 vats i amb un augment progressiu de 25 vats cada 3
minuts fins a lrsquoesgotament lrsquoaparicioacute de simptomatologia o fins al registre
drsquoun descens del segment ST major de 02 mV
o Les adquisicions es realitzen amb una gammacagravemara als 45 minuts de
lrsquoadministracioacute del radiofagravermac i soacuten valorades visualment per dos experts
en tres territoris agraventero-septal inferior i lateral
SCORE cagravelcic
o Srsquoobteacute mitjanccedilant un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoECG per anagravelisi i quantificacioacute de calci utilitzant el software SOFT CALCIUM
SCORING per SYMBIA T2 (Siemens)
54 DEFINICIOacute DE CONCEPTES
DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Les concentracions de 25(OH)D els hem classificat com una variable categograverica
Tal com es recull en la taula nordm1 es defineix el degraveficit com les concentracions de
25(OH)D inferiors a 20 ngmL la insuficiegravencia entre 21 i 29 ngmL i la suficiegravencia en
valors superiors o iguals a 30 ngmL1 Srsquohan proposat aquests punts de tall conforme a
estudis previs on es valorava lrsquoelevacioacute de les concentracions de PTH per sota del
llindar de 20 ngmL i la disminucioacute de lrsquoabsorcioacute intestinal de Ca2+ amb valors de
25(OH)D inferiors a 32 ngmL31
Els valors de 25(OH)D es van diferenciar segons si lrsquoextraccioacute sanguiacutenia srsquohavia
realitzat durant lrsquohivern (Octubre-Marccedil) o durant lrsquoestiu (Abril-Setembre) Les
concentracions segraveriques extretes durant lrsquohivern es van incrementar un 20 per
corregir la disminucioacute de la seva siacutentesi cutagravenia durant aquest periacuteode32
19
SPECT DrsquoESFORCcedil AMB PERFUSIOacute MIOCARDIacuteACA
Srsquoha considerat la gammagrafia positiva (GG+) quan ha demostrat qualsevol signe
drsquohipoperfusioacute io isquegravemia miocardiacuteaca Les proves sense signes drsquoisquegravemia srsquohan
valorat com a negatives Nomeacutes el grup de pacient diabegravetics ha realitzat aquesta prova
SCORE CAgraveLCIC
Hem aplicat lrsquoestadiatge drsquoAgatston en el que srsquoestableixen cinc categories a)
zero sense calcificacioacute b) 1-10 calcificacioacute lleu c) 11-100 calcificacioacute moderada d)
100-400 calcificacioacute severa i e) ge 400 calcificacioacute extensa Els resultats els hem
transformat amb una variable categograverica considerant positius els valors majors a zero i
negatius aquells amb resultat igual a zero
A la taula nordm2 queda reflectida la interpretacioacute dels resultats de score cagravelcic33
20
Les variables qualitatives srsquohan representat amb percentatges i les variables
quantitatives el forma de mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard (DE) Les variables
amb una distribucioacute no normal srsquohan expressat amb la mediana percentils
Per establir associacions entre variables qualitatives es va emprar el test de la 2
(amb la utilitzacioacute de lrsquoestadiacutestic exacte de Fisher si procedia) Les variables
quantitatives es compararen amb el test de la T-Student
Per a realitzar lrsquoanagravelisi estadiacutestica es va utilitzar el software SPSS 170 per a
Microsoft Windows (SPSS Inc Chicago Estats Units) Es consideragrave estadiacutesticament
significatiu un valor de p menor de 005
6 ESTADIacuteSTICA 7 PACIENTS I MEgraveTODES
21
De la mostra inicial srsquoexclogueren 5 pacients per estar realitzant tractament amb
calci i vitamina D i 2 controls pacients per presentar un fototipus de pell grau IV
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques basals de la mostra es recullen a la
taula nordm3 (els valors srsquoexpressen en mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard i en
mediana percentils si srsquoescau)
7 RESULTATS 8 PACIENTS I MEgraveTODES
22
Els casos presentaven una llarga evolucioacute de la diabetis mellitus tipus 1 amb una
mitja de 208 anys (miacutenim 10 i magravexim 47 anys) En la comparacioacute dels casos i els
controls no es detectagrave diferegravencies significatives en lrsquoedat ni en lrsquoIMC que podrien
interferir en les concentracions de la vitamina D com srsquoha exposat anteriorment
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques tant dels casos com dels controls
queden representades en la taula nordm4
23
Dels 193 subjectes de lrsquoestudi un 401 presentava degraveficit de vitamina D (25(OH)D
lt 20 ngmL) un 142 un SPECT drsquoesforccedil amb una gammagrafia alterada i un 144 un
score cagravelcica gt 1 AU
El grup amb DM1 presentava unes concentracions de 25-hidroxivitamina D
corregida (25(OH)Dcor) menors amb una mitja 2243 896 (ngdL) respecte el grup
control no diabegravetic 2573 896 (ngdL) Aquesta diferegravencia fou significativa amb una
p = 0038 (Figura 1)
Considerant els valors inferiors a 20 ngmL com a degraveficit es va observar que el
percentatge dels pacients DM1 amb degraveficit fou significativament superior respecte els
controls amb una p = 0031
Figura 1 Concentra-
cions de vitamina D
corregides segons data
drsquoextraccioacute en casos i
controls
p = 0038
24
Les resultats del score calci es van comparar entre ambdoacutes grups i en funcioacute de
les concentracions de vitamina D corregida No es detectaren diferegravencies significatives
tal i com es mostra en la figura 2 i 3
Figura 2 Correla-
cioacute entre el deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del score
calci
Figura 3 Correla-
cioacute entre casos i
controls i el
resultat del score
calci
NS
NS
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
11
421 PREVENCIOacute PRIMAgraveRIA I CRIBRATGE DE LA MALALTIA CORONAgraveRIA EN LA
DIABETIS
Es disposen de poques dades referents a la prevencioacute primagraveria de la malaltia
coronagraveria en pacients amb DM1 pel que srsquoextrapolen els resultats drsquoestudis realitzats
en pacients amb DM2 En ambdues malalties lrsquoAmerican Diabetes Association (ADA)
proposa unes recomanacions per a prevencioacute primagraveria cardiovascular que inclouen 10
HbA1c lt 70
Pressioacute arterial lt 13080 mmHg
Concentracions de LDLc lt 100 mgdL
Albuminuacuteria lt 30 mgg de creatinina
Abandonament de tabaquisme
Una altra eina agravempliament utilitzada soacuten les taules de prediccioacute cliacutenica del risc
arterial Aquest instrument estima la probabilitat de presentar un succeacutes
cardiovascular en un temps determinat i en funcioacute de la presegravencia o absegravencia de
determinats factors de risc cardiovasculars (FRCV) Actualment es considera que les
taules REGICOR (Registre Gironiacute del Cor) o taules Framingham calibrades soacuten les millor
validades per a la poblacioacute espanyola11 Malgrat tot no es recomana lrsquouacutes en pacients
amb DM1 ja que lrsquoestudi VERIFICA utilitzat per a la validacioacute de les taules REGICOR
inclou poblacioacute major de 35 anys i una molt baixa representacioacute de DM1 en el total de
diabegravetics pel quegrave es podria infraestimar el risc cardiovascular en els pacients adults
DM112
Hi ha certa controvegraversia en la necessitat drsquoun cribratge de la MAC en el pacient
diabegravetic Hi ha aspectes a favor i en contra
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat en pacients amb
diabetis
Existeixen dades que recolzen una associacioacute entre les estrategravegies de deteccioacute
intensives i la milloria de la isquegravemia miocardiacuteaca asimptomagravetica13
No srsquoha comprovat que la revascularitzacioacute invasiva aporti millors resultats que
el tractament megravedic intensiu en els pacients amb proves de deteccioacute positives i
12
per tant apareixen dubtes sobre quins canvis en el maneig es podrien oferir en
cas drsquoun screening positiu
Actualment estagrave molt quumlestionada la relacioacute cost-eficagravecia de les estrategravegies de
deteccioacute indiscriminades
A la guia de lrsquoADA del 2012 no es recomana el cribratge sistemagravetic cardiovascular en
els pacients asimptomagravetics Segons aquesta guia els candidats a screening serien
aquells amb 1) presegravencia de siacutemptomes cardiacuteacs tiacutepics o atiacutepics io 2)
electrocardiograma en repograves anogravemal
En els pacients amb DM1 coexisteixen habitualment varis FRCV fent necessagraveria una
intervencioacute dietegravetico-farmacologravegica energegravetica i precoccedil Probablement estaria
justificada la realitzacioacute de proves de deteccioacute precoccedil en pacients que tinguin
Presegravencia drsquoaltres malalties arteriosclerogravetiques
Presegravencia de complicacions crograveniques de la diabetis
o Retinopatia diabegravetica
o La microalbuminuacuteria i la reduccioacute del filtrat glomerular causats per la
nefropatia diabegravetica
o Disautonomia
Presegravencia drsquoun electrocardiograma en repograves anormal
El sexe femeniacute
Edat major a 65 anys
Un temps drsquoevolucioacute de la diabetis de meacutes de 15 anys
Paradoxalment el control glicegravemic no semblaria estar massa relacionat amb
lrsquoevolucioacute de les complicacions macrovasculars no incloent-se com a criteri per a
necessitat del screening
Existeixen diverses proves de cribratge no invasives per a la deteccioacute de la MAC
silent La tomografia computeritzada de fotoacute uacutenic (SPECT) de perfusioacute miocardiacuteaca eacutes
una prova agravempliament validada per a la deteccioacute de la isquegravemia miocardiacuteaca
Consisteix en la valoracioacute de la intensitat i localitzacioacute dels defectes de perfusioacute de
99mTc-terofosmina tant en esforccedil com en repograves Presenta una sensibilitat del 96 i
una especificitat del 8213
13
Diversos estudis en pacients DM2 asimptomagravetics han mostrat una major prevalenccedila
drsquoisquegravemia miocardiacuteaca respecte controls sans Existeixen pocs estudis en pacients
amb DM113
La calcificacioacute arterial coronagraveria (CAC) eacutes un megravetode meacutes recent per a la deteccioacute
de lrsquoarteriosclerosi coronagraveria subcliacutenica i srsquoha convertit en un predictor de MCV Per
avaluar-la es realitza un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoelectrocardiograma (ECG) i apte per lrsquoanagravelisi i quantificacioacute de calci Aquesta mesura
srsquoha convertit en un factor predictiu independent donat que les puntuacions elevades
es corresponen amb un major risc drsquoincidents cardiovasculars141516 i un resultat
negatiu o un score de calci de zero sassocia amb una molt baixa taxa de mort o IM
durant 3-5 anys (01) Per tant una puntuacioacute de zero teacute un valor predictiu negatiu
del 100
Eacutes una prova uacutetil per al cribratge de pacients amb risc moderat (risc Framingham 10-
20 en 10 anys)
14
43 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 RISC CARDIOVASCULAR I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
El receptor de la vitamina D (RVD) estagrave agravempliament distribuiumlt per lrsquoorganisme
humagrave De fet gairebeacute totes les cegravelmiddotlules nucleades expressen RVD encara que en
concentracions variables Moltes cegravelmiddotlules que tenen un paper crucial en el sistema
cardiovascular expressen RVD com les endotelials les musculars llises els cadiomiogravecits
i les juxtaglomerulars de la nefrona productores de renina17
Paralmiddotlelament srsquoha detectat que els pacients amb DM1 presenten unes
concentracions menors de 25(OH)D que els pacients no diabegravetics17
431 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Lexistegravencia de RVD i 1-hidroxilasa en les cegravelmiddotlules presentadores drsquoantiacutegens (CPA) i
de RVD en els limfogravecits T activats CPA i en els timogravecits va plantejar la idea que la
125(OH)D podria presentar funcions immuno-moduladores
Assajos realitzats en els ratolins non-obese diabetic (NOD) un model agravempliament
acceptat de DM1 humana han demostrat que el tractament amb 125(OH)D
disminueix al 8 la tendegravencia a desenvolupar DM1 respecte el 56 del grup control no
tractat192021 Per aquests resultats la vitamina D eacutes considerada un factor de risc
genegravetic i ambiental de DM1
Des del punt de vista ambiental muacuteltiples estudis epidemiologravegics avalen que hi ha
una major proporcioacute de diagnogravestics de DM1 durant la tardor-hivern i que la
probabilitat de desenvolupar DM1 eacutes 400 vegades major en un nadoacute de Finlagravendia
(latitud 61ordmN) respecte un de Venezuela (8ordmN) per la diferent magnitud de radiacioacute
UVB21
Genegraveticament es postula que les variacions almiddotlegraveliques del RVD podrien actuar com
un factor de risc de DM1 En alguns estudis srsquoha comprovat una correlacioacute entre els
polimorfismes drsquoaquest receptor amb les concentracions de 25(OH)D16
15
432 DEgraveFICIT DE VITAMINA D I RISC CARDIOVASCULAR
El degraveficit de vitamina D ha estat associat amb un increment del risc de CAD de la
mortalitat cardiovascular en pacients no diabegravetics23 i amb lrsquoincrement de CAC en
pacients amb DM116 Srsquohan postulat diferents mecanismes pels quegrave les concentracions
deficitagraveries drsquoaquesta hormona podrien incrementar la morbimortalitat
cardiovascular24
Disfuncioacute endotelial
o Disminucioacute de la compliagravencia vascular
o Tendegravencia a la calcificacioacute coronagraveria
Estat proinflamatori
Alteracions a traveacutes de la PTH
Alteracions a traveacutes del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Lrsquoefecte directe de lrsquohormona sobre la paret vascular protegiria de lrsquoarteriosclerosi
inhibint la captacioacute de colesterol per part del macrogravefag impedint la formacioacute de
cegravelmiddotlules espumoses reduiria la proliferacioacute de cegravelmiddotlules endotelials i inhibiria la cegravelmiddotlula
juxtaglomerular en la formacioacute de renina25 Drsquoaquesta forma el ratoliacute deficient amb
RVD presenta hipertensioacute arterial hipertrogravefia cardiacuteaca i tendegravencia a la trombosi18
Malauradament en muacuteltiples assajos randomitzats i controlats no srsquoha observat un
efecte vasculo-protector a la suplementacioacute oral amb vitamina D2627 En un metanagravelisi
es va detectar lrsquoassociacioacute drsquoun increment del risc de MAC2829 en context de
suplementacioacute amb calci sense coadministracioacute de vitamina D i per contra ni la
suplementacioacute amb vitamina D29 ni coadministracioacute de calcivitamina D es va
correlacionar amb un efecte cardioprotector2729 No existeix evidegravencia que la
suplementacioacute amb vitamina D sigui un camiacute per a la milloria dels resultats
cardiovasculars30
16
Lrsquoestudi teacute lrsquoobjectiu drsquoavaluar les concentracions de 25(OH)D en els pacients
amb DM1 asimptomagravetics de la nostra agraverea respecte un grup control no diabegravetic i
correlacionar-les amb la presegravencia de MAC precoccedil
51 PACIENTS
Srsquoinclogueren 150 pacients afectes de DM1 i amb meacutes de 10 anys drsquoevolucioacute de la
malaltia que segueixen controls a les Consultes Externes del Servei drsquoEndocrinologia i
Nutricioacute de lrsquoHospital Germans Trias i Pujol de Badalona i de lrsquoHospital de Mataroacute
Paralmiddotlelament es reclutaren 50 subjectes sans aparellats per iacutendex de massa corporal
(IMC) sexe i tabaquisme per conformar el grup control
CRITERIS DrsquoINCLUSIOacute
Diagnogravestic de DM1
Evolucioacute de la malaltia superior a 10 anys
Edat compresa entre els 20 i els 50 anys
CRITERIS DrsquoEXCLUSIOacute
Antecedents personals o simptomatologia suggerent de cardiopatia isquegravemica
Antecedents drsquouna altra complicacioacute macrovascular com vasculopatia o malaltia
cerebrovascular
Antecedents drsquointervencioacute quiruacutergica malabsortiva
Tipologia de pell de VI a IV
Tractament previ amb vitamina D o calci
5 OBJECTIU MATERIAL I MEgraveTODES 6 PACIENTS I MEgraveTODES
17
52 CARACTERITZACIOacute
De cada pacient srsquohan recollit els seguumlents paragravemetres
CLIacuteNICS
o Edat i Sexe
o Talla pes i IMC (IMC = pes (kg)talla2 (m))
o Tabaquisme (es consideragrave com a fumador els fumadors actius i els
exfumadors)
ANALIacuteTICS (sang perifegraverica en dejuacute)
o FRCV analiacutetics clagravessics (ColT HDLc LDLc Tg PCR i HbA1c)
o Nivells de 25(OH)D
o Determinacioacute dels paragravemetres bioquiacutemics associats (Ca2+ i PO3-)
RADIOLOgraveGICS
o SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca (uacutenicament en els casos)
o Score cagravelcic
53 MEgraveTODES
PROVES DE LABORATORI
LrsquoHbA1c
o Srsquoha mesurat en sang amb cromatografia liacutequida drsquointercanvi iogravenic
mitjanccedilant lrsquoanalitzador ADAMS A1c 8160 (Arkray (Kyoto Japan)
Els nivells de ColT HDLc LDLc i Tg srsquohan determinat per megravetodes enzimagravetics
estagravendards
La PCR srsquoha mesurat en sang amb nefelometria lagraveser
Els nivells de 25(OH)D srsquohan determinat per cromatografia de masses
18
PROVES DE CRIBRATGE CARDIOVASCULAR
SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca
o El pacient practica exercici fiacutesic amb una bicicleta ergomegravetrica Inicialment
amb una cagraverrega de 50 vats i amb un augment progressiu de 25 vats cada 3
minuts fins a lrsquoesgotament lrsquoaparicioacute de simptomatologia o fins al registre
drsquoun descens del segment ST major de 02 mV
o Les adquisicions es realitzen amb una gammacagravemara als 45 minuts de
lrsquoadministracioacute del radiofagravermac i soacuten valorades visualment per dos experts
en tres territoris agraventero-septal inferior i lateral
SCORE cagravelcic
o Srsquoobteacute mitjanccedilant un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoECG per anagravelisi i quantificacioacute de calci utilitzant el software SOFT CALCIUM
SCORING per SYMBIA T2 (Siemens)
54 DEFINICIOacute DE CONCEPTES
DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Les concentracions de 25(OH)D els hem classificat com una variable categograverica
Tal com es recull en la taula nordm1 es defineix el degraveficit com les concentracions de
25(OH)D inferiors a 20 ngmL la insuficiegravencia entre 21 i 29 ngmL i la suficiegravencia en
valors superiors o iguals a 30 ngmL1 Srsquohan proposat aquests punts de tall conforme a
estudis previs on es valorava lrsquoelevacioacute de les concentracions de PTH per sota del
llindar de 20 ngmL i la disminucioacute de lrsquoabsorcioacute intestinal de Ca2+ amb valors de
25(OH)D inferiors a 32 ngmL31
Els valors de 25(OH)D es van diferenciar segons si lrsquoextraccioacute sanguiacutenia srsquohavia
realitzat durant lrsquohivern (Octubre-Marccedil) o durant lrsquoestiu (Abril-Setembre) Les
concentracions segraveriques extretes durant lrsquohivern es van incrementar un 20 per
corregir la disminucioacute de la seva siacutentesi cutagravenia durant aquest periacuteode32
19
SPECT DrsquoESFORCcedil AMB PERFUSIOacute MIOCARDIacuteACA
Srsquoha considerat la gammagrafia positiva (GG+) quan ha demostrat qualsevol signe
drsquohipoperfusioacute io isquegravemia miocardiacuteaca Les proves sense signes drsquoisquegravemia srsquohan
valorat com a negatives Nomeacutes el grup de pacient diabegravetics ha realitzat aquesta prova
SCORE CAgraveLCIC
Hem aplicat lrsquoestadiatge drsquoAgatston en el que srsquoestableixen cinc categories a)
zero sense calcificacioacute b) 1-10 calcificacioacute lleu c) 11-100 calcificacioacute moderada d)
100-400 calcificacioacute severa i e) ge 400 calcificacioacute extensa Els resultats els hem
transformat amb una variable categograverica considerant positius els valors majors a zero i
negatius aquells amb resultat igual a zero
A la taula nordm2 queda reflectida la interpretacioacute dels resultats de score cagravelcic33
20
Les variables qualitatives srsquohan representat amb percentatges i les variables
quantitatives el forma de mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard (DE) Les variables
amb una distribucioacute no normal srsquohan expressat amb la mediana percentils
Per establir associacions entre variables qualitatives es va emprar el test de la 2
(amb la utilitzacioacute de lrsquoestadiacutestic exacte de Fisher si procedia) Les variables
quantitatives es compararen amb el test de la T-Student
Per a realitzar lrsquoanagravelisi estadiacutestica es va utilitzar el software SPSS 170 per a
Microsoft Windows (SPSS Inc Chicago Estats Units) Es consideragrave estadiacutesticament
significatiu un valor de p menor de 005
6 ESTADIacuteSTICA 7 PACIENTS I MEgraveTODES
21
De la mostra inicial srsquoexclogueren 5 pacients per estar realitzant tractament amb
calci i vitamina D i 2 controls pacients per presentar un fototipus de pell grau IV
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques basals de la mostra es recullen a la
taula nordm3 (els valors srsquoexpressen en mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard i en
mediana percentils si srsquoescau)
7 RESULTATS 8 PACIENTS I MEgraveTODES
22
Els casos presentaven una llarga evolucioacute de la diabetis mellitus tipus 1 amb una
mitja de 208 anys (miacutenim 10 i magravexim 47 anys) En la comparacioacute dels casos i els
controls no es detectagrave diferegravencies significatives en lrsquoedat ni en lrsquoIMC que podrien
interferir en les concentracions de la vitamina D com srsquoha exposat anteriorment
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques tant dels casos com dels controls
queden representades en la taula nordm4
23
Dels 193 subjectes de lrsquoestudi un 401 presentava degraveficit de vitamina D (25(OH)D
lt 20 ngmL) un 142 un SPECT drsquoesforccedil amb una gammagrafia alterada i un 144 un
score cagravelcica gt 1 AU
El grup amb DM1 presentava unes concentracions de 25-hidroxivitamina D
corregida (25(OH)Dcor) menors amb una mitja 2243 896 (ngdL) respecte el grup
control no diabegravetic 2573 896 (ngdL) Aquesta diferegravencia fou significativa amb una
p = 0038 (Figura 1)
Considerant els valors inferiors a 20 ngmL com a degraveficit es va observar que el
percentatge dels pacients DM1 amb degraveficit fou significativament superior respecte els
controls amb una p = 0031
Figura 1 Concentra-
cions de vitamina D
corregides segons data
drsquoextraccioacute en casos i
controls
p = 0038
24
Les resultats del score calci es van comparar entre ambdoacutes grups i en funcioacute de
les concentracions de vitamina D corregida No es detectaren diferegravencies significatives
tal i com es mostra en la figura 2 i 3
Figura 2 Correla-
cioacute entre el deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del score
calci
Figura 3 Correla-
cioacute entre casos i
controls i el
resultat del score
calci
NS
NS
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
12
per tant apareixen dubtes sobre quins canvis en el maneig es podrien oferir en
cas drsquoun screening positiu
Actualment estagrave molt quumlestionada la relacioacute cost-eficagravecia de les estrategravegies de
deteccioacute indiscriminades
A la guia de lrsquoADA del 2012 no es recomana el cribratge sistemagravetic cardiovascular en
els pacients asimptomagravetics Segons aquesta guia els candidats a screening serien
aquells amb 1) presegravencia de siacutemptomes cardiacuteacs tiacutepics o atiacutepics io 2)
electrocardiograma en repograves anogravemal
En els pacients amb DM1 coexisteixen habitualment varis FRCV fent necessagraveria una
intervencioacute dietegravetico-farmacologravegica energegravetica i precoccedil Probablement estaria
justificada la realitzacioacute de proves de deteccioacute precoccedil en pacients que tinguin
Presegravencia drsquoaltres malalties arteriosclerogravetiques
Presegravencia de complicacions crograveniques de la diabetis
o Retinopatia diabegravetica
o La microalbuminuacuteria i la reduccioacute del filtrat glomerular causats per la
nefropatia diabegravetica
o Disautonomia
Presegravencia drsquoun electrocardiograma en repograves anormal
El sexe femeniacute
Edat major a 65 anys
Un temps drsquoevolucioacute de la diabetis de meacutes de 15 anys
Paradoxalment el control glicegravemic no semblaria estar massa relacionat amb
lrsquoevolucioacute de les complicacions macrovasculars no incloent-se com a criteri per a
necessitat del screening
Existeixen diverses proves de cribratge no invasives per a la deteccioacute de la MAC
silent La tomografia computeritzada de fotoacute uacutenic (SPECT) de perfusioacute miocardiacuteaca eacutes
una prova agravempliament validada per a la deteccioacute de la isquegravemia miocardiacuteaca
Consisteix en la valoracioacute de la intensitat i localitzacioacute dels defectes de perfusioacute de
99mTc-terofosmina tant en esforccedil com en repograves Presenta una sensibilitat del 96 i
una especificitat del 8213
13
Diversos estudis en pacients DM2 asimptomagravetics han mostrat una major prevalenccedila
drsquoisquegravemia miocardiacuteaca respecte controls sans Existeixen pocs estudis en pacients
amb DM113
La calcificacioacute arterial coronagraveria (CAC) eacutes un megravetode meacutes recent per a la deteccioacute
de lrsquoarteriosclerosi coronagraveria subcliacutenica i srsquoha convertit en un predictor de MCV Per
avaluar-la es realitza un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoelectrocardiograma (ECG) i apte per lrsquoanagravelisi i quantificacioacute de calci Aquesta mesura
srsquoha convertit en un factor predictiu independent donat que les puntuacions elevades
es corresponen amb un major risc drsquoincidents cardiovasculars141516 i un resultat
negatiu o un score de calci de zero sassocia amb una molt baixa taxa de mort o IM
durant 3-5 anys (01) Per tant una puntuacioacute de zero teacute un valor predictiu negatiu
del 100
Eacutes una prova uacutetil per al cribratge de pacients amb risc moderat (risc Framingham 10-
20 en 10 anys)
14
43 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 RISC CARDIOVASCULAR I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
El receptor de la vitamina D (RVD) estagrave agravempliament distribuiumlt per lrsquoorganisme
humagrave De fet gairebeacute totes les cegravelmiddotlules nucleades expressen RVD encara que en
concentracions variables Moltes cegravelmiddotlules que tenen un paper crucial en el sistema
cardiovascular expressen RVD com les endotelials les musculars llises els cadiomiogravecits
i les juxtaglomerulars de la nefrona productores de renina17
Paralmiddotlelament srsquoha detectat que els pacients amb DM1 presenten unes
concentracions menors de 25(OH)D que els pacients no diabegravetics17
431 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Lexistegravencia de RVD i 1-hidroxilasa en les cegravelmiddotlules presentadores drsquoantiacutegens (CPA) i
de RVD en els limfogravecits T activats CPA i en els timogravecits va plantejar la idea que la
125(OH)D podria presentar funcions immuno-moduladores
Assajos realitzats en els ratolins non-obese diabetic (NOD) un model agravempliament
acceptat de DM1 humana han demostrat que el tractament amb 125(OH)D
disminueix al 8 la tendegravencia a desenvolupar DM1 respecte el 56 del grup control no
tractat192021 Per aquests resultats la vitamina D eacutes considerada un factor de risc
genegravetic i ambiental de DM1
Des del punt de vista ambiental muacuteltiples estudis epidemiologravegics avalen que hi ha
una major proporcioacute de diagnogravestics de DM1 durant la tardor-hivern i que la
probabilitat de desenvolupar DM1 eacutes 400 vegades major en un nadoacute de Finlagravendia
(latitud 61ordmN) respecte un de Venezuela (8ordmN) per la diferent magnitud de radiacioacute
UVB21
Genegraveticament es postula que les variacions almiddotlegraveliques del RVD podrien actuar com
un factor de risc de DM1 En alguns estudis srsquoha comprovat una correlacioacute entre els
polimorfismes drsquoaquest receptor amb les concentracions de 25(OH)D16
15
432 DEgraveFICIT DE VITAMINA D I RISC CARDIOVASCULAR
El degraveficit de vitamina D ha estat associat amb un increment del risc de CAD de la
mortalitat cardiovascular en pacients no diabegravetics23 i amb lrsquoincrement de CAC en
pacients amb DM116 Srsquohan postulat diferents mecanismes pels quegrave les concentracions
deficitagraveries drsquoaquesta hormona podrien incrementar la morbimortalitat
cardiovascular24
Disfuncioacute endotelial
o Disminucioacute de la compliagravencia vascular
o Tendegravencia a la calcificacioacute coronagraveria
Estat proinflamatori
Alteracions a traveacutes de la PTH
Alteracions a traveacutes del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Lrsquoefecte directe de lrsquohormona sobre la paret vascular protegiria de lrsquoarteriosclerosi
inhibint la captacioacute de colesterol per part del macrogravefag impedint la formacioacute de
cegravelmiddotlules espumoses reduiria la proliferacioacute de cegravelmiddotlules endotelials i inhibiria la cegravelmiddotlula
juxtaglomerular en la formacioacute de renina25 Drsquoaquesta forma el ratoliacute deficient amb
RVD presenta hipertensioacute arterial hipertrogravefia cardiacuteaca i tendegravencia a la trombosi18
Malauradament en muacuteltiples assajos randomitzats i controlats no srsquoha observat un
efecte vasculo-protector a la suplementacioacute oral amb vitamina D2627 En un metanagravelisi
es va detectar lrsquoassociacioacute drsquoun increment del risc de MAC2829 en context de
suplementacioacute amb calci sense coadministracioacute de vitamina D i per contra ni la
suplementacioacute amb vitamina D29 ni coadministracioacute de calcivitamina D es va
correlacionar amb un efecte cardioprotector2729 No existeix evidegravencia que la
suplementacioacute amb vitamina D sigui un camiacute per a la milloria dels resultats
cardiovasculars30
16
Lrsquoestudi teacute lrsquoobjectiu drsquoavaluar les concentracions de 25(OH)D en els pacients
amb DM1 asimptomagravetics de la nostra agraverea respecte un grup control no diabegravetic i
correlacionar-les amb la presegravencia de MAC precoccedil
51 PACIENTS
Srsquoinclogueren 150 pacients afectes de DM1 i amb meacutes de 10 anys drsquoevolucioacute de la
malaltia que segueixen controls a les Consultes Externes del Servei drsquoEndocrinologia i
Nutricioacute de lrsquoHospital Germans Trias i Pujol de Badalona i de lrsquoHospital de Mataroacute
Paralmiddotlelament es reclutaren 50 subjectes sans aparellats per iacutendex de massa corporal
(IMC) sexe i tabaquisme per conformar el grup control
CRITERIS DrsquoINCLUSIOacute
Diagnogravestic de DM1
Evolucioacute de la malaltia superior a 10 anys
Edat compresa entre els 20 i els 50 anys
CRITERIS DrsquoEXCLUSIOacute
Antecedents personals o simptomatologia suggerent de cardiopatia isquegravemica
Antecedents drsquouna altra complicacioacute macrovascular com vasculopatia o malaltia
cerebrovascular
Antecedents drsquointervencioacute quiruacutergica malabsortiva
Tipologia de pell de VI a IV
Tractament previ amb vitamina D o calci
5 OBJECTIU MATERIAL I MEgraveTODES 6 PACIENTS I MEgraveTODES
17
52 CARACTERITZACIOacute
De cada pacient srsquohan recollit els seguumlents paragravemetres
CLIacuteNICS
o Edat i Sexe
o Talla pes i IMC (IMC = pes (kg)talla2 (m))
o Tabaquisme (es consideragrave com a fumador els fumadors actius i els
exfumadors)
ANALIacuteTICS (sang perifegraverica en dejuacute)
o FRCV analiacutetics clagravessics (ColT HDLc LDLc Tg PCR i HbA1c)
o Nivells de 25(OH)D
o Determinacioacute dels paragravemetres bioquiacutemics associats (Ca2+ i PO3-)
RADIOLOgraveGICS
o SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca (uacutenicament en els casos)
o Score cagravelcic
53 MEgraveTODES
PROVES DE LABORATORI
LrsquoHbA1c
o Srsquoha mesurat en sang amb cromatografia liacutequida drsquointercanvi iogravenic
mitjanccedilant lrsquoanalitzador ADAMS A1c 8160 (Arkray (Kyoto Japan)
Els nivells de ColT HDLc LDLc i Tg srsquohan determinat per megravetodes enzimagravetics
estagravendards
La PCR srsquoha mesurat en sang amb nefelometria lagraveser
Els nivells de 25(OH)D srsquohan determinat per cromatografia de masses
18
PROVES DE CRIBRATGE CARDIOVASCULAR
SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca
o El pacient practica exercici fiacutesic amb una bicicleta ergomegravetrica Inicialment
amb una cagraverrega de 50 vats i amb un augment progressiu de 25 vats cada 3
minuts fins a lrsquoesgotament lrsquoaparicioacute de simptomatologia o fins al registre
drsquoun descens del segment ST major de 02 mV
o Les adquisicions es realitzen amb una gammacagravemara als 45 minuts de
lrsquoadministracioacute del radiofagravermac i soacuten valorades visualment per dos experts
en tres territoris agraventero-septal inferior i lateral
SCORE cagravelcic
o Srsquoobteacute mitjanccedilant un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoECG per anagravelisi i quantificacioacute de calci utilitzant el software SOFT CALCIUM
SCORING per SYMBIA T2 (Siemens)
54 DEFINICIOacute DE CONCEPTES
DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Les concentracions de 25(OH)D els hem classificat com una variable categograverica
Tal com es recull en la taula nordm1 es defineix el degraveficit com les concentracions de
25(OH)D inferiors a 20 ngmL la insuficiegravencia entre 21 i 29 ngmL i la suficiegravencia en
valors superiors o iguals a 30 ngmL1 Srsquohan proposat aquests punts de tall conforme a
estudis previs on es valorava lrsquoelevacioacute de les concentracions de PTH per sota del
llindar de 20 ngmL i la disminucioacute de lrsquoabsorcioacute intestinal de Ca2+ amb valors de
25(OH)D inferiors a 32 ngmL31
Els valors de 25(OH)D es van diferenciar segons si lrsquoextraccioacute sanguiacutenia srsquohavia
realitzat durant lrsquohivern (Octubre-Marccedil) o durant lrsquoestiu (Abril-Setembre) Les
concentracions segraveriques extretes durant lrsquohivern es van incrementar un 20 per
corregir la disminucioacute de la seva siacutentesi cutagravenia durant aquest periacuteode32
19
SPECT DrsquoESFORCcedil AMB PERFUSIOacute MIOCARDIacuteACA
Srsquoha considerat la gammagrafia positiva (GG+) quan ha demostrat qualsevol signe
drsquohipoperfusioacute io isquegravemia miocardiacuteaca Les proves sense signes drsquoisquegravemia srsquohan
valorat com a negatives Nomeacutes el grup de pacient diabegravetics ha realitzat aquesta prova
SCORE CAgraveLCIC
Hem aplicat lrsquoestadiatge drsquoAgatston en el que srsquoestableixen cinc categories a)
zero sense calcificacioacute b) 1-10 calcificacioacute lleu c) 11-100 calcificacioacute moderada d)
100-400 calcificacioacute severa i e) ge 400 calcificacioacute extensa Els resultats els hem
transformat amb una variable categograverica considerant positius els valors majors a zero i
negatius aquells amb resultat igual a zero
A la taula nordm2 queda reflectida la interpretacioacute dels resultats de score cagravelcic33
20
Les variables qualitatives srsquohan representat amb percentatges i les variables
quantitatives el forma de mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard (DE) Les variables
amb una distribucioacute no normal srsquohan expressat amb la mediana percentils
Per establir associacions entre variables qualitatives es va emprar el test de la 2
(amb la utilitzacioacute de lrsquoestadiacutestic exacte de Fisher si procedia) Les variables
quantitatives es compararen amb el test de la T-Student
Per a realitzar lrsquoanagravelisi estadiacutestica es va utilitzar el software SPSS 170 per a
Microsoft Windows (SPSS Inc Chicago Estats Units) Es consideragrave estadiacutesticament
significatiu un valor de p menor de 005
6 ESTADIacuteSTICA 7 PACIENTS I MEgraveTODES
21
De la mostra inicial srsquoexclogueren 5 pacients per estar realitzant tractament amb
calci i vitamina D i 2 controls pacients per presentar un fototipus de pell grau IV
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques basals de la mostra es recullen a la
taula nordm3 (els valors srsquoexpressen en mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard i en
mediana percentils si srsquoescau)
7 RESULTATS 8 PACIENTS I MEgraveTODES
22
Els casos presentaven una llarga evolucioacute de la diabetis mellitus tipus 1 amb una
mitja de 208 anys (miacutenim 10 i magravexim 47 anys) En la comparacioacute dels casos i els
controls no es detectagrave diferegravencies significatives en lrsquoedat ni en lrsquoIMC que podrien
interferir en les concentracions de la vitamina D com srsquoha exposat anteriorment
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques tant dels casos com dels controls
queden representades en la taula nordm4
23
Dels 193 subjectes de lrsquoestudi un 401 presentava degraveficit de vitamina D (25(OH)D
lt 20 ngmL) un 142 un SPECT drsquoesforccedil amb una gammagrafia alterada i un 144 un
score cagravelcica gt 1 AU
El grup amb DM1 presentava unes concentracions de 25-hidroxivitamina D
corregida (25(OH)Dcor) menors amb una mitja 2243 896 (ngdL) respecte el grup
control no diabegravetic 2573 896 (ngdL) Aquesta diferegravencia fou significativa amb una
p = 0038 (Figura 1)
Considerant els valors inferiors a 20 ngmL com a degraveficit es va observar que el
percentatge dels pacients DM1 amb degraveficit fou significativament superior respecte els
controls amb una p = 0031
Figura 1 Concentra-
cions de vitamina D
corregides segons data
drsquoextraccioacute en casos i
controls
p = 0038
24
Les resultats del score calci es van comparar entre ambdoacutes grups i en funcioacute de
les concentracions de vitamina D corregida No es detectaren diferegravencies significatives
tal i com es mostra en la figura 2 i 3
Figura 2 Correla-
cioacute entre el deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del score
calci
Figura 3 Correla-
cioacute entre casos i
controls i el
resultat del score
calci
NS
NS
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
13
Diversos estudis en pacients DM2 asimptomagravetics han mostrat una major prevalenccedila
drsquoisquegravemia miocardiacuteaca respecte controls sans Existeixen pocs estudis en pacients
amb DM113
La calcificacioacute arterial coronagraveria (CAC) eacutes un megravetode meacutes recent per a la deteccioacute
de lrsquoarteriosclerosi coronagraveria subcliacutenica i srsquoha convertit en un predictor de MCV Per
avaluar-la es realitza un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoelectrocardiograma (ECG) i apte per lrsquoanagravelisi i quantificacioacute de calci Aquesta mesura
srsquoha convertit en un factor predictiu independent donat que les puntuacions elevades
es corresponen amb un major risc drsquoincidents cardiovasculars141516 i un resultat
negatiu o un score de calci de zero sassocia amb una molt baixa taxa de mort o IM
durant 3-5 anys (01) Per tant una puntuacioacute de zero teacute un valor predictiu negatiu
del 100
Eacutes una prova uacutetil per al cribratge de pacients amb risc moderat (risc Framingham 10-
20 en 10 anys)
14
43 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 RISC CARDIOVASCULAR I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
El receptor de la vitamina D (RVD) estagrave agravempliament distribuiumlt per lrsquoorganisme
humagrave De fet gairebeacute totes les cegravelmiddotlules nucleades expressen RVD encara que en
concentracions variables Moltes cegravelmiddotlules que tenen un paper crucial en el sistema
cardiovascular expressen RVD com les endotelials les musculars llises els cadiomiogravecits
i les juxtaglomerulars de la nefrona productores de renina17
Paralmiddotlelament srsquoha detectat que els pacients amb DM1 presenten unes
concentracions menors de 25(OH)D que els pacients no diabegravetics17
431 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Lexistegravencia de RVD i 1-hidroxilasa en les cegravelmiddotlules presentadores drsquoantiacutegens (CPA) i
de RVD en els limfogravecits T activats CPA i en els timogravecits va plantejar la idea que la
125(OH)D podria presentar funcions immuno-moduladores
Assajos realitzats en els ratolins non-obese diabetic (NOD) un model agravempliament
acceptat de DM1 humana han demostrat que el tractament amb 125(OH)D
disminueix al 8 la tendegravencia a desenvolupar DM1 respecte el 56 del grup control no
tractat192021 Per aquests resultats la vitamina D eacutes considerada un factor de risc
genegravetic i ambiental de DM1
Des del punt de vista ambiental muacuteltiples estudis epidemiologravegics avalen que hi ha
una major proporcioacute de diagnogravestics de DM1 durant la tardor-hivern i que la
probabilitat de desenvolupar DM1 eacutes 400 vegades major en un nadoacute de Finlagravendia
(latitud 61ordmN) respecte un de Venezuela (8ordmN) per la diferent magnitud de radiacioacute
UVB21
Genegraveticament es postula que les variacions almiddotlegraveliques del RVD podrien actuar com
un factor de risc de DM1 En alguns estudis srsquoha comprovat una correlacioacute entre els
polimorfismes drsquoaquest receptor amb les concentracions de 25(OH)D16
15
432 DEgraveFICIT DE VITAMINA D I RISC CARDIOVASCULAR
El degraveficit de vitamina D ha estat associat amb un increment del risc de CAD de la
mortalitat cardiovascular en pacients no diabegravetics23 i amb lrsquoincrement de CAC en
pacients amb DM116 Srsquohan postulat diferents mecanismes pels quegrave les concentracions
deficitagraveries drsquoaquesta hormona podrien incrementar la morbimortalitat
cardiovascular24
Disfuncioacute endotelial
o Disminucioacute de la compliagravencia vascular
o Tendegravencia a la calcificacioacute coronagraveria
Estat proinflamatori
Alteracions a traveacutes de la PTH
Alteracions a traveacutes del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Lrsquoefecte directe de lrsquohormona sobre la paret vascular protegiria de lrsquoarteriosclerosi
inhibint la captacioacute de colesterol per part del macrogravefag impedint la formacioacute de
cegravelmiddotlules espumoses reduiria la proliferacioacute de cegravelmiddotlules endotelials i inhibiria la cegravelmiddotlula
juxtaglomerular en la formacioacute de renina25 Drsquoaquesta forma el ratoliacute deficient amb
RVD presenta hipertensioacute arterial hipertrogravefia cardiacuteaca i tendegravencia a la trombosi18
Malauradament en muacuteltiples assajos randomitzats i controlats no srsquoha observat un
efecte vasculo-protector a la suplementacioacute oral amb vitamina D2627 En un metanagravelisi
es va detectar lrsquoassociacioacute drsquoun increment del risc de MAC2829 en context de
suplementacioacute amb calci sense coadministracioacute de vitamina D i per contra ni la
suplementacioacute amb vitamina D29 ni coadministracioacute de calcivitamina D es va
correlacionar amb un efecte cardioprotector2729 No existeix evidegravencia que la
suplementacioacute amb vitamina D sigui un camiacute per a la milloria dels resultats
cardiovasculars30
16
Lrsquoestudi teacute lrsquoobjectiu drsquoavaluar les concentracions de 25(OH)D en els pacients
amb DM1 asimptomagravetics de la nostra agraverea respecte un grup control no diabegravetic i
correlacionar-les amb la presegravencia de MAC precoccedil
51 PACIENTS
Srsquoinclogueren 150 pacients afectes de DM1 i amb meacutes de 10 anys drsquoevolucioacute de la
malaltia que segueixen controls a les Consultes Externes del Servei drsquoEndocrinologia i
Nutricioacute de lrsquoHospital Germans Trias i Pujol de Badalona i de lrsquoHospital de Mataroacute
Paralmiddotlelament es reclutaren 50 subjectes sans aparellats per iacutendex de massa corporal
(IMC) sexe i tabaquisme per conformar el grup control
CRITERIS DrsquoINCLUSIOacute
Diagnogravestic de DM1
Evolucioacute de la malaltia superior a 10 anys
Edat compresa entre els 20 i els 50 anys
CRITERIS DrsquoEXCLUSIOacute
Antecedents personals o simptomatologia suggerent de cardiopatia isquegravemica
Antecedents drsquouna altra complicacioacute macrovascular com vasculopatia o malaltia
cerebrovascular
Antecedents drsquointervencioacute quiruacutergica malabsortiva
Tipologia de pell de VI a IV
Tractament previ amb vitamina D o calci
5 OBJECTIU MATERIAL I MEgraveTODES 6 PACIENTS I MEgraveTODES
17
52 CARACTERITZACIOacute
De cada pacient srsquohan recollit els seguumlents paragravemetres
CLIacuteNICS
o Edat i Sexe
o Talla pes i IMC (IMC = pes (kg)talla2 (m))
o Tabaquisme (es consideragrave com a fumador els fumadors actius i els
exfumadors)
ANALIacuteTICS (sang perifegraverica en dejuacute)
o FRCV analiacutetics clagravessics (ColT HDLc LDLc Tg PCR i HbA1c)
o Nivells de 25(OH)D
o Determinacioacute dels paragravemetres bioquiacutemics associats (Ca2+ i PO3-)
RADIOLOgraveGICS
o SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca (uacutenicament en els casos)
o Score cagravelcic
53 MEgraveTODES
PROVES DE LABORATORI
LrsquoHbA1c
o Srsquoha mesurat en sang amb cromatografia liacutequida drsquointercanvi iogravenic
mitjanccedilant lrsquoanalitzador ADAMS A1c 8160 (Arkray (Kyoto Japan)
Els nivells de ColT HDLc LDLc i Tg srsquohan determinat per megravetodes enzimagravetics
estagravendards
La PCR srsquoha mesurat en sang amb nefelometria lagraveser
Els nivells de 25(OH)D srsquohan determinat per cromatografia de masses
18
PROVES DE CRIBRATGE CARDIOVASCULAR
SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca
o El pacient practica exercici fiacutesic amb una bicicleta ergomegravetrica Inicialment
amb una cagraverrega de 50 vats i amb un augment progressiu de 25 vats cada 3
minuts fins a lrsquoesgotament lrsquoaparicioacute de simptomatologia o fins al registre
drsquoun descens del segment ST major de 02 mV
o Les adquisicions es realitzen amb una gammacagravemara als 45 minuts de
lrsquoadministracioacute del radiofagravermac i soacuten valorades visualment per dos experts
en tres territoris agraventero-septal inferior i lateral
SCORE cagravelcic
o Srsquoobteacute mitjanccedilant un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoECG per anagravelisi i quantificacioacute de calci utilitzant el software SOFT CALCIUM
SCORING per SYMBIA T2 (Siemens)
54 DEFINICIOacute DE CONCEPTES
DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Les concentracions de 25(OH)D els hem classificat com una variable categograverica
Tal com es recull en la taula nordm1 es defineix el degraveficit com les concentracions de
25(OH)D inferiors a 20 ngmL la insuficiegravencia entre 21 i 29 ngmL i la suficiegravencia en
valors superiors o iguals a 30 ngmL1 Srsquohan proposat aquests punts de tall conforme a
estudis previs on es valorava lrsquoelevacioacute de les concentracions de PTH per sota del
llindar de 20 ngmL i la disminucioacute de lrsquoabsorcioacute intestinal de Ca2+ amb valors de
25(OH)D inferiors a 32 ngmL31
Els valors de 25(OH)D es van diferenciar segons si lrsquoextraccioacute sanguiacutenia srsquohavia
realitzat durant lrsquohivern (Octubre-Marccedil) o durant lrsquoestiu (Abril-Setembre) Les
concentracions segraveriques extretes durant lrsquohivern es van incrementar un 20 per
corregir la disminucioacute de la seva siacutentesi cutagravenia durant aquest periacuteode32
19
SPECT DrsquoESFORCcedil AMB PERFUSIOacute MIOCARDIacuteACA
Srsquoha considerat la gammagrafia positiva (GG+) quan ha demostrat qualsevol signe
drsquohipoperfusioacute io isquegravemia miocardiacuteaca Les proves sense signes drsquoisquegravemia srsquohan
valorat com a negatives Nomeacutes el grup de pacient diabegravetics ha realitzat aquesta prova
SCORE CAgraveLCIC
Hem aplicat lrsquoestadiatge drsquoAgatston en el que srsquoestableixen cinc categories a)
zero sense calcificacioacute b) 1-10 calcificacioacute lleu c) 11-100 calcificacioacute moderada d)
100-400 calcificacioacute severa i e) ge 400 calcificacioacute extensa Els resultats els hem
transformat amb una variable categograverica considerant positius els valors majors a zero i
negatius aquells amb resultat igual a zero
A la taula nordm2 queda reflectida la interpretacioacute dels resultats de score cagravelcic33
20
Les variables qualitatives srsquohan representat amb percentatges i les variables
quantitatives el forma de mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard (DE) Les variables
amb una distribucioacute no normal srsquohan expressat amb la mediana percentils
Per establir associacions entre variables qualitatives es va emprar el test de la 2
(amb la utilitzacioacute de lrsquoestadiacutestic exacte de Fisher si procedia) Les variables
quantitatives es compararen amb el test de la T-Student
Per a realitzar lrsquoanagravelisi estadiacutestica es va utilitzar el software SPSS 170 per a
Microsoft Windows (SPSS Inc Chicago Estats Units) Es consideragrave estadiacutesticament
significatiu un valor de p menor de 005
6 ESTADIacuteSTICA 7 PACIENTS I MEgraveTODES
21
De la mostra inicial srsquoexclogueren 5 pacients per estar realitzant tractament amb
calci i vitamina D i 2 controls pacients per presentar un fototipus de pell grau IV
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques basals de la mostra es recullen a la
taula nordm3 (els valors srsquoexpressen en mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard i en
mediana percentils si srsquoescau)
7 RESULTATS 8 PACIENTS I MEgraveTODES
22
Els casos presentaven una llarga evolucioacute de la diabetis mellitus tipus 1 amb una
mitja de 208 anys (miacutenim 10 i magravexim 47 anys) En la comparacioacute dels casos i els
controls no es detectagrave diferegravencies significatives en lrsquoedat ni en lrsquoIMC que podrien
interferir en les concentracions de la vitamina D com srsquoha exposat anteriorment
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques tant dels casos com dels controls
queden representades en la taula nordm4
23
Dels 193 subjectes de lrsquoestudi un 401 presentava degraveficit de vitamina D (25(OH)D
lt 20 ngmL) un 142 un SPECT drsquoesforccedil amb una gammagrafia alterada i un 144 un
score cagravelcica gt 1 AU
El grup amb DM1 presentava unes concentracions de 25-hidroxivitamina D
corregida (25(OH)Dcor) menors amb una mitja 2243 896 (ngdL) respecte el grup
control no diabegravetic 2573 896 (ngdL) Aquesta diferegravencia fou significativa amb una
p = 0038 (Figura 1)
Considerant els valors inferiors a 20 ngmL com a degraveficit es va observar que el
percentatge dels pacients DM1 amb degraveficit fou significativament superior respecte els
controls amb una p = 0031
Figura 1 Concentra-
cions de vitamina D
corregides segons data
drsquoextraccioacute en casos i
controls
p = 0038
24
Les resultats del score calci es van comparar entre ambdoacutes grups i en funcioacute de
les concentracions de vitamina D corregida No es detectaren diferegravencies significatives
tal i com es mostra en la figura 2 i 3
Figura 2 Correla-
cioacute entre el deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del score
calci
Figura 3 Correla-
cioacute entre casos i
controls i el
resultat del score
calci
NS
NS
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
14
43 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 RISC CARDIOVASCULAR I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
El receptor de la vitamina D (RVD) estagrave agravempliament distribuiumlt per lrsquoorganisme
humagrave De fet gairebeacute totes les cegravelmiddotlules nucleades expressen RVD encara que en
concentracions variables Moltes cegravelmiddotlules que tenen un paper crucial en el sistema
cardiovascular expressen RVD com les endotelials les musculars llises els cadiomiogravecits
i les juxtaglomerulars de la nefrona productores de renina17
Paralmiddotlelament srsquoha detectat que els pacients amb DM1 presenten unes
concentracions menors de 25(OH)D que els pacients no diabegravetics17
431 DIABETIS MELLITUS TIPUS 1 I DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Lexistegravencia de RVD i 1-hidroxilasa en les cegravelmiddotlules presentadores drsquoantiacutegens (CPA) i
de RVD en els limfogravecits T activats CPA i en els timogravecits va plantejar la idea que la
125(OH)D podria presentar funcions immuno-moduladores
Assajos realitzats en els ratolins non-obese diabetic (NOD) un model agravempliament
acceptat de DM1 humana han demostrat que el tractament amb 125(OH)D
disminueix al 8 la tendegravencia a desenvolupar DM1 respecte el 56 del grup control no
tractat192021 Per aquests resultats la vitamina D eacutes considerada un factor de risc
genegravetic i ambiental de DM1
Des del punt de vista ambiental muacuteltiples estudis epidemiologravegics avalen que hi ha
una major proporcioacute de diagnogravestics de DM1 durant la tardor-hivern i que la
probabilitat de desenvolupar DM1 eacutes 400 vegades major en un nadoacute de Finlagravendia
(latitud 61ordmN) respecte un de Venezuela (8ordmN) per la diferent magnitud de radiacioacute
UVB21
Genegraveticament es postula que les variacions almiddotlegraveliques del RVD podrien actuar com
un factor de risc de DM1 En alguns estudis srsquoha comprovat una correlacioacute entre els
polimorfismes drsquoaquest receptor amb les concentracions de 25(OH)D16
15
432 DEgraveFICIT DE VITAMINA D I RISC CARDIOVASCULAR
El degraveficit de vitamina D ha estat associat amb un increment del risc de CAD de la
mortalitat cardiovascular en pacients no diabegravetics23 i amb lrsquoincrement de CAC en
pacients amb DM116 Srsquohan postulat diferents mecanismes pels quegrave les concentracions
deficitagraveries drsquoaquesta hormona podrien incrementar la morbimortalitat
cardiovascular24
Disfuncioacute endotelial
o Disminucioacute de la compliagravencia vascular
o Tendegravencia a la calcificacioacute coronagraveria
Estat proinflamatori
Alteracions a traveacutes de la PTH
Alteracions a traveacutes del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Lrsquoefecte directe de lrsquohormona sobre la paret vascular protegiria de lrsquoarteriosclerosi
inhibint la captacioacute de colesterol per part del macrogravefag impedint la formacioacute de
cegravelmiddotlules espumoses reduiria la proliferacioacute de cegravelmiddotlules endotelials i inhibiria la cegravelmiddotlula
juxtaglomerular en la formacioacute de renina25 Drsquoaquesta forma el ratoliacute deficient amb
RVD presenta hipertensioacute arterial hipertrogravefia cardiacuteaca i tendegravencia a la trombosi18
Malauradament en muacuteltiples assajos randomitzats i controlats no srsquoha observat un
efecte vasculo-protector a la suplementacioacute oral amb vitamina D2627 En un metanagravelisi
es va detectar lrsquoassociacioacute drsquoun increment del risc de MAC2829 en context de
suplementacioacute amb calci sense coadministracioacute de vitamina D i per contra ni la
suplementacioacute amb vitamina D29 ni coadministracioacute de calcivitamina D es va
correlacionar amb un efecte cardioprotector2729 No existeix evidegravencia que la
suplementacioacute amb vitamina D sigui un camiacute per a la milloria dels resultats
cardiovasculars30
16
Lrsquoestudi teacute lrsquoobjectiu drsquoavaluar les concentracions de 25(OH)D en els pacients
amb DM1 asimptomagravetics de la nostra agraverea respecte un grup control no diabegravetic i
correlacionar-les amb la presegravencia de MAC precoccedil
51 PACIENTS
Srsquoinclogueren 150 pacients afectes de DM1 i amb meacutes de 10 anys drsquoevolucioacute de la
malaltia que segueixen controls a les Consultes Externes del Servei drsquoEndocrinologia i
Nutricioacute de lrsquoHospital Germans Trias i Pujol de Badalona i de lrsquoHospital de Mataroacute
Paralmiddotlelament es reclutaren 50 subjectes sans aparellats per iacutendex de massa corporal
(IMC) sexe i tabaquisme per conformar el grup control
CRITERIS DrsquoINCLUSIOacute
Diagnogravestic de DM1
Evolucioacute de la malaltia superior a 10 anys
Edat compresa entre els 20 i els 50 anys
CRITERIS DrsquoEXCLUSIOacute
Antecedents personals o simptomatologia suggerent de cardiopatia isquegravemica
Antecedents drsquouna altra complicacioacute macrovascular com vasculopatia o malaltia
cerebrovascular
Antecedents drsquointervencioacute quiruacutergica malabsortiva
Tipologia de pell de VI a IV
Tractament previ amb vitamina D o calci
5 OBJECTIU MATERIAL I MEgraveTODES 6 PACIENTS I MEgraveTODES
17
52 CARACTERITZACIOacute
De cada pacient srsquohan recollit els seguumlents paragravemetres
CLIacuteNICS
o Edat i Sexe
o Talla pes i IMC (IMC = pes (kg)talla2 (m))
o Tabaquisme (es consideragrave com a fumador els fumadors actius i els
exfumadors)
ANALIacuteTICS (sang perifegraverica en dejuacute)
o FRCV analiacutetics clagravessics (ColT HDLc LDLc Tg PCR i HbA1c)
o Nivells de 25(OH)D
o Determinacioacute dels paragravemetres bioquiacutemics associats (Ca2+ i PO3-)
RADIOLOgraveGICS
o SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca (uacutenicament en els casos)
o Score cagravelcic
53 MEgraveTODES
PROVES DE LABORATORI
LrsquoHbA1c
o Srsquoha mesurat en sang amb cromatografia liacutequida drsquointercanvi iogravenic
mitjanccedilant lrsquoanalitzador ADAMS A1c 8160 (Arkray (Kyoto Japan)
Els nivells de ColT HDLc LDLc i Tg srsquohan determinat per megravetodes enzimagravetics
estagravendards
La PCR srsquoha mesurat en sang amb nefelometria lagraveser
Els nivells de 25(OH)D srsquohan determinat per cromatografia de masses
18
PROVES DE CRIBRATGE CARDIOVASCULAR
SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca
o El pacient practica exercici fiacutesic amb una bicicleta ergomegravetrica Inicialment
amb una cagraverrega de 50 vats i amb un augment progressiu de 25 vats cada 3
minuts fins a lrsquoesgotament lrsquoaparicioacute de simptomatologia o fins al registre
drsquoun descens del segment ST major de 02 mV
o Les adquisicions es realitzen amb una gammacagravemara als 45 minuts de
lrsquoadministracioacute del radiofagravermac i soacuten valorades visualment per dos experts
en tres territoris agraventero-septal inferior i lateral
SCORE cagravelcic
o Srsquoobteacute mitjanccedilant un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoECG per anagravelisi i quantificacioacute de calci utilitzant el software SOFT CALCIUM
SCORING per SYMBIA T2 (Siemens)
54 DEFINICIOacute DE CONCEPTES
DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Les concentracions de 25(OH)D els hem classificat com una variable categograverica
Tal com es recull en la taula nordm1 es defineix el degraveficit com les concentracions de
25(OH)D inferiors a 20 ngmL la insuficiegravencia entre 21 i 29 ngmL i la suficiegravencia en
valors superiors o iguals a 30 ngmL1 Srsquohan proposat aquests punts de tall conforme a
estudis previs on es valorava lrsquoelevacioacute de les concentracions de PTH per sota del
llindar de 20 ngmL i la disminucioacute de lrsquoabsorcioacute intestinal de Ca2+ amb valors de
25(OH)D inferiors a 32 ngmL31
Els valors de 25(OH)D es van diferenciar segons si lrsquoextraccioacute sanguiacutenia srsquohavia
realitzat durant lrsquohivern (Octubre-Marccedil) o durant lrsquoestiu (Abril-Setembre) Les
concentracions segraveriques extretes durant lrsquohivern es van incrementar un 20 per
corregir la disminucioacute de la seva siacutentesi cutagravenia durant aquest periacuteode32
19
SPECT DrsquoESFORCcedil AMB PERFUSIOacute MIOCARDIacuteACA
Srsquoha considerat la gammagrafia positiva (GG+) quan ha demostrat qualsevol signe
drsquohipoperfusioacute io isquegravemia miocardiacuteaca Les proves sense signes drsquoisquegravemia srsquohan
valorat com a negatives Nomeacutes el grup de pacient diabegravetics ha realitzat aquesta prova
SCORE CAgraveLCIC
Hem aplicat lrsquoestadiatge drsquoAgatston en el que srsquoestableixen cinc categories a)
zero sense calcificacioacute b) 1-10 calcificacioacute lleu c) 11-100 calcificacioacute moderada d)
100-400 calcificacioacute severa i e) ge 400 calcificacioacute extensa Els resultats els hem
transformat amb una variable categograverica considerant positius els valors majors a zero i
negatius aquells amb resultat igual a zero
A la taula nordm2 queda reflectida la interpretacioacute dels resultats de score cagravelcic33
20
Les variables qualitatives srsquohan representat amb percentatges i les variables
quantitatives el forma de mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard (DE) Les variables
amb una distribucioacute no normal srsquohan expressat amb la mediana percentils
Per establir associacions entre variables qualitatives es va emprar el test de la 2
(amb la utilitzacioacute de lrsquoestadiacutestic exacte de Fisher si procedia) Les variables
quantitatives es compararen amb el test de la T-Student
Per a realitzar lrsquoanagravelisi estadiacutestica es va utilitzar el software SPSS 170 per a
Microsoft Windows (SPSS Inc Chicago Estats Units) Es consideragrave estadiacutesticament
significatiu un valor de p menor de 005
6 ESTADIacuteSTICA 7 PACIENTS I MEgraveTODES
21
De la mostra inicial srsquoexclogueren 5 pacients per estar realitzant tractament amb
calci i vitamina D i 2 controls pacients per presentar un fototipus de pell grau IV
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques basals de la mostra es recullen a la
taula nordm3 (els valors srsquoexpressen en mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard i en
mediana percentils si srsquoescau)
7 RESULTATS 8 PACIENTS I MEgraveTODES
22
Els casos presentaven una llarga evolucioacute de la diabetis mellitus tipus 1 amb una
mitja de 208 anys (miacutenim 10 i magravexim 47 anys) En la comparacioacute dels casos i els
controls no es detectagrave diferegravencies significatives en lrsquoedat ni en lrsquoIMC que podrien
interferir en les concentracions de la vitamina D com srsquoha exposat anteriorment
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques tant dels casos com dels controls
queden representades en la taula nordm4
23
Dels 193 subjectes de lrsquoestudi un 401 presentava degraveficit de vitamina D (25(OH)D
lt 20 ngmL) un 142 un SPECT drsquoesforccedil amb una gammagrafia alterada i un 144 un
score cagravelcica gt 1 AU
El grup amb DM1 presentava unes concentracions de 25-hidroxivitamina D
corregida (25(OH)Dcor) menors amb una mitja 2243 896 (ngdL) respecte el grup
control no diabegravetic 2573 896 (ngdL) Aquesta diferegravencia fou significativa amb una
p = 0038 (Figura 1)
Considerant els valors inferiors a 20 ngmL com a degraveficit es va observar que el
percentatge dels pacients DM1 amb degraveficit fou significativament superior respecte els
controls amb una p = 0031
Figura 1 Concentra-
cions de vitamina D
corregides segons data
drsquoextraccioacute en casos i
controls
p = 0038
24
Les resultats del score calci es van comparar entre ambdoacutes grups i en funcioacute de
les concentracions de vitamina D corregida No es detectaren diferegravencies significatives
tal i com es mostra en la figura 2 i 3
Figura 2 Correla-
cioacute entre el deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del score
calci
Figura 3 Correla-
cioacute entre casos i
controls i el
resultat del score
calci
NS
NS
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
15
432 DEgraveFICIT DE VITAMINA D I RISC CARDIOVASCULAR
El degraveficit de vitamina D ha estat associat amb un increment del risc de CAD de la
mortalitat cardiovascular en pacients no diabegravetics23 i amb lrsquoincrement de CAC en
pacients amb DM116 Srsquohan postulat diferents mecanismes pels quegrave les concentracions
deficitagraveries drsquoaquesta hormona podrien incrementar la morbimortalitat
cardiovascular24
Disfuncioacute endotelial
o Disminucioacute de la compliagravencia vascular
o Tendegravencia a la calcificacioacute coronagraveria
Estat proinflamatori
Alteracions a traveacutes de la PTH
Alteracions a traveacutes del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Lrsquoefecte directe de lrsquohormona sobre la paret vascular protegiria de lrsquoarteriosclerosi
inhibint la captacioacute de colesterol per part del macrogravefag impedint la formacioacute de
cegravelmiddotlules espumoses reduiria la proliferacioacute de cegravelmiddotlules endotelials i inhibiria la cegravelmiddotlula
juxtaglomerular en la formacioacute de renina25 Drsquoaquesta forma el ratoliacute deficient amb
RVD presenta hipertensioacute arterial hipertrogravefia cardiacuteaca i tendegravencia a la trombosi18
Malauradament en muacuteltiples assajos randomitzats i controlats no srsquoha observat un
efecte vasculo-protector a la suplementacioacute oral amb vitamina D2627 En un metanagravelisi
es va detectar lrsquoassociacioacute drsquoun increment del risc de MAC2829 en context de
suplementacioacute amb calci sense coadministracioacute de vitamina D i per contra ni la
suplementacioacute amb vitamina D29 ni coadministracioacute de calcivitamina D es va
correlacionar amb un efecte cardioprotector2729 No existeix evidegravencia que la
suplementacioacute amb vitamina D sigui un camiacute per a la milloria dels resultats
cardiovasculars30
16
Lrsquoestudi teacute lrsquoobjectiu drsquoavaluar les concentracions de 25(OH)D en els pacients
amb DM1 asimptomagravetics de la nostra agraverea respecte un grup control no diabegravetic i
correlacionar-les amb la presegravencia de MAC precoccedil
51 PACIENTS
Srsquoinclogueren 150 pacients afectes de DM1 i amb meacutes de 10 anys drsquoevolucioacute de la
malaltia que segueixen controls a les Consultes Externes del Servei drsquoEndocrinologia i
Nutricioacute de lrsquoHospital Germans Trias i Pujol de Badalona i de lrsquoHospital de Mataroacute
Paralmiddotlelament es reclutaren 50 subjectes sans aparellats per iacutendex de massa corporal
(IMC) sexe i tabaquisme per conformar el grup control
CRITERIS DrsquoINCLUSIOacute
Diagnogravestic de DM1
Evolucioacute de la malaltia superior a 10 anys
Edat compresa entre els 20 i els 50 anys
CRITERIS DrsquoEXCLUSIOacute
Antecedents personals o simptomatologia suggerent de cardiopatia isquegravemica
Antecedents drsquouna altra complicacioacute macrovascular com vasculopatia o malaltia
cerebrovascular
Antecedents drsquointervencioacute quiruacutergica malabsortiva
Tipologia de pell de VI a IV
Tractament previ amb vitamina D o calci
5 OBJECTIU MATERIAL I MEgraveTODES 6 PACIENTS I MEgraveTODES
17
52 CARACTERITZACIOacute
De cada pacient srsquohan recollit els seguumlents paragravemetres
CLIacuteNICS
o Edat i Sexe
o Talla pes i IMC (IMC = pes (kg)talla2 (m))
o Tabaquisme (es consideragrave com a fumador els fumadors actius i els
exfumadors)
ANALIacuteTICS (sang perifegraverica en dejuacute)
o FRCV analiacutetics clagravessics (ColT HDLc LDLc Tg PCR i HbA1c)
o Nivells de 25(OH)D
o Determinacioacute dels paragravemetres bioquiacutemics associats (Ca2+ i PO3-)
RADIOLOgraveGICS
o SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca (uacutenicament en els casos)
o Score cagravelcic
53 MEgraveTODES
PROVES DE LABORATORI
LrsquoHbA1c
o Srsquoha mesurat en sang amb cromatografia liacutequida drsquointercanvi iogravenic
mitjanccedilant lrsquoanalitzador ADAMS A1c 8160 (Arkray (Kyoto Japan)
Els nivells de ColT HDLc LDLc i Tg srsquohan determinat per megravetodes enzimagravetics
estagravendards
La PCR srsquoha mesurat en sang amb nefelometria lagraveser
Els nivells de 25(OH)D srsquohan determinat per cromatografia de masses
18
PROVES DE CRIBRATGE CARDIOVASCULAR
SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca
o El pacient practica exercici fiacutesic amb una bicicleta ergomegravetrica Inicialment
amb una cagraverrega de 50 vats i amb un augment progressiu de 25 vats cada 3
minuts fins a lrsquoesgotament lrsquoaparicioacute de simptomatologia o fins al registre
drsquoun descens del segment ST major de 02 mV
o Les adquisicions es realitzen amb una gammacagravemara als 45 minuts de
lrsquoadministracioacute del radiofagravermac i soacuten valorades visualment per dos experts
en tres territoris agraventero-septal inferior i lateral
SCORE cagravelcic
o Srsquoobteacute mitjanccedilant un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoECG per anagravelisi i quantificacioacute de calci utilitzant el software SOFT CALCIUM
SCORING per SYMBIA T2 (Siemens)
54 DEFINICIOacute DE CONCEPTES
DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Les concentracions de 25(OH)D els hem classificat com una variable categograverica
Tal com es recull en la taula nordm1 es defineix el degraveficit com les concentracions de
25(OH)D inferiors a 20 ngmL la insuficiegravencia entre 21 i 29 ngmL i la suficiegravencia en
valors superiors o iguals a 30 ngmL1 Srsquohan proposat aquests punts de tall conforme a
estudis previs on es valorava lrsquoelevacioacute de les concentracions de PTH per sota del
llindar de 20 ngmL i la disminucioacute de lrsquoabsorcioacute intestinal de Ca2+ amb valors de
25(OH)D inferiors a 32 ngmL31
Els valors de 25(OH)D es van diferenciar segons si lrsquoextraccioacute sanguiacutenia srsquohavia
realitzat durant lrsquohivern (Octubre-Marccedil) o durant lrsquoestiu (Abril-Setembre) Les
concentracions segraveriques extretes durant lrsquohivern es van incrementar un 20 per
corregir la disminucioacute de la seva siacutentesi cutagravenia durant aquest periacuteode32
19
SPECT DrsquoESFORCcedil AMB PERFUSIOacute MIOCARDIacuteACA
Srsquoha considerat la gammagrafia positiva (GG+) quan ha demostrat qualsevol signe
drsquohipoperfusioacute io isquegravemia miocardiacuteaca Les proves sense signes drsquoisquegravemia srsquohan
valorat com a negatives Nomeacutes el grup de pacient diabegravetics ha realitzat aquesta prova
SCORE CAgraveLCIC
Hem aplicat lrsquoestadiatge drsquoAgatston en el que srsquoestableixen cinc categories a)
zero sense calcificacioacute b) 1-10 calcificacioacute lleu c) 11-100 calcificacioacute moderada d)
100-400 calcificacioacute severa i e) ge 400 calcificacioacute extensa Els resultats els hem
transformat amb una variable categograverica considerant positius els valors majors a zero i
negatius aquells amb resultat igual a zero
A la taula nordm2 queda reflectida la interpretacioacute dels resultats de score cagravelcic33
20
Les variables qualitatives srsquohan representat amb percentatges i les variables
quantitatives el forma de mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard (DE) Les variables
amb una distribucioacute no normal srsquohan expressat amb la mediana percentils
Per establir associacions entre variables qualitatives es va emprar el test de la 2
(amb la utilitzacioacute de lrsquoestadiacutestic exacte de Fisher si procedia) Les variables
quantitatives es compararen amb el test de la T-Student
Per a realitzar lrsquoanagravelisi estadiacutestica es va utilitzar el software SPSS 170 per a
Microsoft Windows (SPSS Inc Chicago Estats Units) Es consideragrave estadiacutesticament
significatiu un valor de p menor de 005
6 ESTADIacuteSTICA 7 PACIENTS I MEgraveTODES
21
De la mostra inicial srsquoexclogueren 5 pacients per estar realitzant tractament amb
calci i vitamina D i 2 controls pacients per presentar un fototipus de pell grau IV
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques basals de la mostra es recullen a la
taula nordm3 (els valors srsquoexpressen en mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard i en
mediana percentils si srsquoescau)
7 RESULTATS 8 PACIENTS I MEgraveTODES
22
Els casos presentaven una llarga evolucioacute de la diabetis mellitus tipus 1 amb una
mitja de 208 anys (miacutenim 10 i magravexim 47 anys) En la comparacioacute dels casos i els
controls no es detectagrave diferegravencies significatives en lrsquoedat ni en lrsquoIMC que podrien
interferir en les concentracions de la vitamina D com srsquoha exposat anteriorment
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques tant dels casos com dels controls
queden representades en la taula nordm4
23
Dels 193 subjectes de lrsquoestudi un 401 presentava degraveficit de vitamina D (25(OH)D
lt 20 ngmL) un 142 un SPECT drsquoesforccedil amb una gammagrafia alterada i un 144 un
score cagravelcica gt 1 AU
El grup amb DM1 presentava unes concentracions de 25-hidroxivitamina D
corregida (25(OH)Dcor) menors amb una mitja 2243 896 (ngdL) respecte el grup
control no diabegravetic 2573 896 (ngdL) Aquesta diferegravencia fou significativa amb una
p = 0038 (Figura 1)
Considerant els valors inferiors a 20 ngmL com a degraveficit es va observar que el
percentatge dels pacients DM1 amb degraveficit fou significativament superior respecte els
controls amb una p = 0031
Figura 1 Concentra-
cions de vitamina D
corregides segons data
drsquoextraccioacute en casos i
controls
p = 0038
24
Les resultats del score calci es van comparar entre ambdoacutes grups i en funcioacute de
les concentracions de vitamina D corregida No es detectaren diferegravencies significatives
tal i com es mostra en la figura 2 i 3
Figura 2 Correla-
cioacute entre el deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del score
calci
Figura 3 Correla-
cioacute entre casos i
controls i el
resultat del score
calci
NS
NS
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
16
Lrsquoestudi teacute lrsquoobjectiu drsquoavaluar les concentracions de 25(OH)D en els pacients
amb DM1 asimptomagravetics de la nostra agraverea respecte un grup control no diabegravetic i
correlacionar-les amb la presegravencia de MAC precoccedil
51 PACIENTS
Srsquoinclogueren 150 pacients afectes de DM1 i amb meacutes de 10 anys drsquoevolucioacute de la
malaltia que segueixen controls a les Consultes Externes del Servei drsquoEndocrinologia i
Nutricioacute de lrsquoHospital Germans Trias i Pujol de Badalona i de lrsquoHospital de Mataroacute
Paralmiddotlelament es reclutaren 50 subjectes sans aparellats per iacutendex de massa corporal
(IMC) sexe i tabaquisme per conformar el grup control
CRITERIS DrsquoINCLUSIOacute
Diagnogravestic de DM1
Evolucioacute de la malaltia superior a 10 anys
Edat compresa entre els 20 i els 50 anys
CRITERIS DrsquoEXCLUSIOacute
Antecedents personals o simptomatologia suggerent de cardiopatia isquegravemica
Antecedents drsquouna altra complicacioacute macrovascular com vasculopatia o malaltia
cerebrovascular
Antecedents drsquointervencioacute quiruacutergica malabsortiva
Tipologia de pell de VI a IV
Tractament previ amb vitamina D o calci
5 OBJECTIU MATERIAL I MEgraveTODES 6 PACIENTS I MEgraveTODES
17
52 CARACTERITZACIOacute
De cada pacient srsquohan recollit els seguumlents paragravemetres
CLIacuteNICS
o Edat i Sexe
o Talla pes i IMC (IMC = pes (kg)talla2 (m))
o Tabaquisme (es consideragrave com a fumador els fumadors actius i els
exfumadors)
ANALIacuteTICS (sang perifegraverica en dejuacute)
o FRCV analiacutetics clagravessics (ColT HDLc LDLc Tg PCR i HbA1c)
o Nivells de 25(OH)D
o Determinacioacute dels paragravemetres bioquiacutemics associats (Ca2+ i PO3-)
RADIOLOgraveGICS
o SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca (uacutenicament en els casos)
o Score cagravelcic
53 MEgraveTODES
PROVES DE LABORATORI
LrsquoHbA1c
o Srsquoha mesurat en sang amb cromatografia liacutequida drsquointercanvi iogravenic
mitjanccedilant lrsquoanalitzador ADAMS A1c 8160 (Arkray (Kyoto Japan)
Els nivells de ColT HDLc LDLc i Tg srsquohan determinat per megravetodes enzimagravetics
estagravendards
La PCR srsquoha mesurat en sang amb nefelometria lagraveser
Els nivells de 25(OH)D srsquohan determinat per cromatografia de masses
18
PROVES DE CRIBRATGE CARDIOVASCULAR
SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca
o El pacient practica exercici fiacutesic amb una bicicleta ergomegravetrica Inicialment
amb una cagraverrega de 50 vats i amb un augment progressiu de 25 vats cada 3
minuts fins a lrsquoesgotament lrsquoaparicioacute de simptomatologia o fins al registre
drsquoun descens del segment ST major de 02 mV
o Les adquisicions es realitzen amb una gammacagravemara als 45 minuts de
lrsquoadministracioacute del radiofagravermac i soacuten valorades visualment per dos experts
en tres territoris agraventero-septal inferior i lateral
SCORE cagravelcic
o Srsquoobteacute mitjanccedilant un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoECG per anagravelisi i quantificacioacute de calci utilitzant el software SOFT CALCIUM
SCORING per SYMBIA T2 (Siemens)
54 DEFINICIOacute DE CONCEPTES
DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Les concentracions de 25(OH)D els hem classificat com una variable categograverica
Tal com es recull en la taula nordm1 es defineix el degraveficit com les concentracions de
25(OH)D inferiors a 20 ngmL la insuficiegravencia entre 21 i 29 ngmL i la suficiegravencia en
valors superiors o iguals a 30 ngmL1 Srsquohan proposat aquests punts de tall conforme a
estudis previs on es valorava lrsquoelevacioacute de les concentracions de PTH per sota del
llindar de 20 ngmL i la disminucioacute de lrsquoabsorcioacute intestinal de Ca2+ amb valors de
25(OH)D inferiors a 32 ngmL31
Els valors de 25(OH)D es van diferenciar segons si lrsquoextraccioacute sanguiacutenia srsquohavia
realitzat durant lrsquohivern (Octubre-Marccedil) o durant lrsquoestiu (Abril-Setembre) Les
concentracions segraveriques extretes durant lrsquohivern es van incrementar un 20 per
corregir la disminucioacute de la seva siacutentesi cutagravenia durant aquest periacuteode32
19
SPECT DrsquoESFORCcedil AMB PERFUSIOacute MIOCARDIacuteACA
Srsquoha considerat la gammagrafia positiva (GG+) quan ha demostrat qualsevol signe
drsquohipoperfusioacute io isquegravemia miocardiacuteaca Les proves sense signes drsquoisquegravemia srsquohan
valorat com a negatives Nomeacutes el grup de pacient diabegravetics ha realitzat aquesta prova
SCORE CAgraveLCIC
Hem aplicat lrsquoestadiatge drsquoAgatston en el que srsquoestableixen cinc categories a)
zero sense calcificacioacute b) 1-10 calcificacioacute lleu c) 11-100 calcificacioacute moderada d)
100-400 calcificacioacute severa i e) ge 400 calcificacioacute extensa Els resultats els hem
transformat amb una variable categograverica considerant positius els valors majors a zero i
negatius aquells amb resultat igual a zero
A la taula nordm2 queda reflectida la interpretacioacute dels resultats de score cagravelcic33
20
Les variables qualitatives srsquohan representat amb percentatges i les variables
quantitatives el forma de mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard (DE) Les variables
amb una distribucioacute no normal srsquohan expressat amb la mediana percentils
Per establir associacions entre variables qualitatives es va emprar el test de la 2
(amb la utilitzacioacute de lrsquoestadiacutestic exacte de Fisher si procedia) Les variables
quantitatives es compararen amb el test de la T-Student
Per a realitzar lrsquoanagravelisi estadiacutestica es va utilitzar el software SPSS 170 per a
Microsoft Windows (SPSS Inc Chicago Estats Units) Es consideragrave estadiacutesticament
significatiu un valor de p menor de 005
6 ESTADIacuteSTICA 7 PACIENTS I MEgraveTODES
21
De la mostra inicial srsquoexclogueren 5 pacients per estar realitzant tractament amb
calci i vitamina D i 2 controls pacients per presentar un fototipus de pell grau IV
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques basals de la mostra es recullen a la
taula nordm3 (els valors srsquoexpressen en mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard i en
mediana percentils si srsquoescau)
7 RESULTATS 8 PACIENTS I MEgraveTODES
22
Els casos presentaven una llarga evolucioacute de la diabetis mellitus tipus 1 amb una
mitja de 208 anys (miacutenim 10 i magravexim 47 anys) En la comparacioacute dels casos i els
controls no es detectagrave diferegravencies significatives en lrsquoedat ni en lrsquoIMC que podrien
interferir en les concentracions de la vitamina D com srsquoha exposat anteriorment
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques tant dels casos com dels controls
queden representades en la taula nordm4
23
Dels 193 subjectes de lrsquoestudi un 401 presentava degraveficit de vitamina D (25(OH)D
lt 20 ngmL) un 142 un SPECT drsquoesforccedil amb una gammagrafia alterada i un 144 un
score cagravelcica gt 1 AU
El grup amb DM1 presentava unes concentracions de 25-hidroxivitamina D
corregida (25(OH)Dcor) menors amb una mitja 2243 896 (ngdL) respecte el grup
control no diabegravetic 2573 896 (ngdL) Aquesta diferegravencia fou significativa amb una
p = 0038 (Figura 1)
Considerant els valors inferiors a 20 ngmL com a degraveficit es va observar que el
percentatge dels pacients DM1 amb degraveficit fou significativament superior respecte els
controls amb una p = 0031
Figura 1 Concentra-
cions de vitamina D
corregides segons data
drsquoextraccioacute en casos i
controls
p = 0038
24
Les resultats del score calci es van comparar entre ambdoacutes grups i en funcioacute de
les concentracions de vitamina D corregida No es detectaren diferegravencies significatives
tal i com es mostra en la figura 2 i 3
Figura 2 Correla-
cioacute entre el deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del score
calci
Figura 3 Correla-
cioacute entre casos i
controls i el
resultat del score
calci
NS
NS
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
17
52 CARACTERITZACIOacute
De cada pacient srsquohan recollit els seguumlents paragravemetres
CLIacuteNICS
o Edat i Sexe
o Talla pes i IMC (IMC = pes (kg)talla2 (m))
o Tabaquisme (es consideragrave com a fumador els fumadors actius i els
exfumadors)
ANALIacuteTICS (sang perifegraverica en dejuacute)
o FRCV analiacutetics clagravessics (ColT HDLc LDLc Tg PCR i HbA1c)
o Nivells de 25(OH)D
o Determinacioacute dels paragravemetres bioquiacutemics associats (Ca2+ i PO3-)
RADIOLOgraveGICS
o SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca (uacutenicament en els casos)
o Score cagravelcic
53 MEgraveTODES
PROVES DE LABORATORI
LrsquoHbA1c
o Srsquoha mesurat en sang amb cromatografia liacutequida drsquointercanvi iogravenic
mitjanccedilant lrsquoanalitzador ADAMS A1c 8160 (Arkray (Kyoto Japan)
Els nivells de ColT HDLc LDLc i Tg srsquohan determinat per megravetodes enzimagravetics
estagravendards
La PCR srsquoha mesurat en sang amb nefelometria lagraveser
Els nivells de 25(OH)D srsquohan determinat per cromatografia de masses
18
PROVES DE CRIBRATGE CARDIOVASCULAR
SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca
o El pacient practica exercici fiacutesic amb una bicicleta ergomegravetrica Inicialment
amb una cagraverrega de 50 vats i amb un augment progressiu de 25 vats cada 3
minuts fins a lrsquoesgotament lrsquoaparicioacute de simptomatologia o fins al registre
drsquoun descens del segment ST major de 02 mV
o Les adquisicions es realitzen amb una gammacagravemara als 45 minuts de
lrsquoadministracioacute del radiofagravermac i soacuten valorades visualment per dos experts
en tres territoris agraventero-septal inferior i lateral
SCORE cagravelcic
o Srsquoobteacute mitjanccedilant un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoECG per anagravelisi i quantificacioacute de calci utilitzant el software SOFT CALCIUM
SCORING per SYMBIA T2 (Siemens)
54 DEFINICIOacute DE CONCEPTES
DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Les concentracions de 25(OH)D els hem classificat com una variable categograverica
Tal com es recull en la taula nordm1 es defineix el degraveficit com les concentracions de
25(OH)D inferiors a 20 ngmL la insuficiegravencia entre 21 i 29 ngmL i la suficiegravencia en
valors superiors o iguals a 30 ngmL1 Srsquohan proposat aquests punts de tall conforme a
estudis previs on es valorava lrsquoelevacioacute de les concentracions de PTH per sota del
llindar de 20 ngmL i la disminucioacute de lrsquoabsorcioacute intestinal de Ca2+ amb valors de
25(OH)D inferiors a 32 ngmL31
Els valors de 25(OH)D es van diferenciar segons si lrsquoextraccioacute sanguiacutenia srsquohavia
realitzat durant lrsquohivern (Octubre-Marccedil) o durant lrsquoestiu (Abril-Setembre) Les
concentracions segraveriques extretes durant lrsquohivern es van incrementar un 20 per
corregir la disminucioacute de la seva siacutentesi cutagravenia durant aquest periacuteode32
19
SPECT DrsquoESFORCcedil AMB PERFUSIOacute MIOCARDIacuteACA
Srsquoha considerat la gammagrafia positiva (GG+) quan ha demostrat qualsevol signe
drsquohipoperfusioacute io isquegravemia miocardiacuteaca Les proves sense signes drsquoisquegravemia srsquohan
valorat com a negatives Nomeacutes el grup de pacient diabegravetics ha realitzat aquesta prova
SCORE CAgraveLCIC
Hem aplicat lrsquoestadiatge drsquoAgatston en el que srsquoestableixen cinc categories a)
zero sense calcificacioacute b) 1-10 calcificacioacute lleu c) 11-100 calcificacioacute moderada d)
100-400 calcificacioacute severa i e) ge 400 calcificacioacute extensa Els resultats els hem
transformat amb una variable categograverica considerant positius els valors majors a zero i
negatius aquells amb resultat igual a zero
A la taula nordm2 queda reflectida la interpretacioacute dels resultats de score cagravelcic33
20
Les variables qualitatives srsquohan representat amb percentatges i les variables
quantitatives el forma de mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard (DE) Les variables
amb una distribucioacute no normal srsquohan expressat amb la mediana percentils
Per establir associacions entre variables qualitatives es va emprar el test de la 2
(amb la utilitzacioacute de lrsquoestadiacutestic exacte de Fisher si procedia) Les variables
quantitatives es compararen amb el test de la T-Student
Per a realitzar lrsquoanagravelisi estadiacutestica es va utilitzar el software SPSS 170 per a
Microsoft Windows (SPSS Inc Chicago Estats Units) Es consideragrave estadiacutesticament
significatiu un valor de p menor de 005
6 ESTADIacuteSTICA 7 PACIENTS I MEgraveTODES
21
De la mostra inicial srsquoexclogueren 5 pacients per estar realitzant tractament amb
calci i vitamina D i 2 controls pacients per presentar un fototipus de pell grau IV
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques basals de la mostra es recullen a la
taula nordm3 (els valors srsquoexpressen en mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard i en
mediana percentils si srsquoescau)
7 RESULTATS 8 PACIENTS I MEgraveTODES
22
Els casos presentaven una llarga evolucioacute de la diabetis mellitus tipus 1 amb una
mitja de 208 anys (miacutenim 10 i magravexim 47 anys) En la comparacioacute dels casos i els
controls no es detectagrave diferegravencies significatives en lrsquoedat ni en lrsquoIMC que podrien
interferir en les concentracions de la vitamina D com srsquoha exposat anteriorment
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques tant dels casos com dels controls
queden representades en la taula nordm4
23
Dels 193 subjectes de lrsquoestudi un 401 presentava degraveficit de vitamina D (25(OH)D
lt 20 ngmL) un 142 un SPECT drsquoesforccedil amb una gammagrafia alterada i un 144 un
score cagravelcica gt 1 AU
El grup amb DM1 presentava unes concentracions de 25-hidroxivitamina D
corregida (25(OH)Dcor) menors amb una mitja 2243 896 (ngdL) respecte el grup
control no diabegravetic 2573 896 (ngdL) Aquesta diferegravencia fou significativa amb una
p = 0038 (Figura 1)
Considerant els valors inferiors a 20 ngmL com a degraveficit es va observar que el
percentatge dels pacients DM1 amb degraveficit fou significativament superior respecte els
controls amb una p = 0031
Figura 1 Concentra-
cions de vitamina D
corregides segons data
drsquoextraccioacute en casos i
controls
p = 0038
24
Les resultats del score calci es van comparar entre ambdoacutes grups i en funcioacute de
les concentracions de vitamina D corregida No es detectaren diferegravencies significatives
tal i com es mostra en la figura 2 i 3
Figura 2 Correla-
cioacute entre el deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del score
calci
Figura 3 Correla-
cioacute entre casos i
controls i el
resultat del score
calci
NS
NS
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
18
PROVES DE CRIBRATGE CARDIOVASCULAR
SPECT drsquoesforccedil amb perfusioacute miocardiacuteaca
o El pacient practica exercici fiacutesic amb una bicicleta ergomegravetrica Inicialment
amb una cagraverrega de 50 vats i amb un augment progressiu de 25 vats cada 3
minuts fins a lrsquoesgotament lrsquoaparicioacute de simptomatologia o fins al registre
drsquoun descens del segment ST major de 02 mV
o Les adquisicions es realitzen amb una gammacagravemara als 45 minuts de
lrsquoadministracioacute del radiofagravermac i soacuten valorades visualment per dos experts
en tres territoris agraventero-septal inferior i lateral
SCORE cagravelcic
o Srsquoobteacute mitjanccedilant un TC multidetector drsquoalta resolucioacute sincronitzat amb
lrsquoECG per anagravelisi i quantificacioacute de calci utilitzant el software SOFT CALCIUM
SCORING per SYMBIA T2 (Siemens)
54 DEFINICIOacute DE CONCEPTES
DEgraveFICIT DE VITAMINA D
Les concentracions de 25(OH)D els hem classificat com una variable categograverica
Tal com es recull en la taula nordm1 es defineix el degraveficit com les concentracions de
25(OH)D inferiors a 20 ngmL la insuficiegravencia entre 21 i 29 ngmL i la suficiegravencia en
valors superiors o iguals a 30 ngmL1 Srsquohan proposat aquests punts de tall conforme a
estudis previs on es valorava lrsquoelevacioacute de les concentracions de PTH per sota del
llindar de 20 ngmL i la disminucioacute de lrsquoabsorcioacute intestinal de Ca2+ amb valors de
25(OH)D inferiors a 32 ngmL31
Els valors de 25(OH)D es van diferenciar segons si lrsquoextraccioacute sanguiacutenia srsquohavia
realitzat durant lrsquohivern (Octubre-Marccedil) o durant lrsquoestiu (Abril-Setembre) Les
concentracions segraveriques extretes durant lrsquohivern es van incrementar un 20 per
corregir la disminucioacute de la seva siacutentesi cutagravenia durant aquest periacuteode32
19
SPECT DrsquoESFORCcedil AMB PERFUSIOacute MIOCARDIacuteACA
Srsquoha considerat la gammagrafia positiva (GG+) quan ha demostrat qualsevol signe
drsquohipoperfusioacute io isquegravemia miocardiacuteaca Les proves sense signes drsquoisquegravemia srsquohan
valorat com a negatives Nomeacutes el grup de pacient diabegravetics ha realitzat aquesta prova
SCORE CAgraveLCIC
Hem aplicat lrsquoestadiatge drsquoAgatston en el que srsquoestableixen cinc categories a)
zero sense calcificacioacute b) 1-10 calcificacioacute lleu c) 11-100 calcificacioacute moderada d)
100-400 calcificacioacute severa i e) ge 400 calcificacioacute extensa Els resultats els hem
transformat amb una variable categograverica considerant positius els valors majors a zero i
negatius aquells amb resultat igual a zero
A la taula nordm2 queda reflectida la interpretacioacute dels resultats de score cagravelcic33
20
Les variables qualitatives srsquohan representat amb percentatges i les variables
quantitatives el forma de mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard (DE) Les variables
amb una distribucioacute no normal srsquohan expressat amb la mediana percentils
Per establir associacions entre variables qualitatives es va emprar el test de la 2
(amb la utilitzacioacute de lrsquoestadiacutestic exacte de Fisher si procedia) Les variables
quantitatives es compararen amb el test de la T-Student
Per a realitzar lrsquoanagravelisi estadiacutestica es va utilitzar el software SPSS 170 per a
Microsoft Windows (SPSS Inc Chicago Estats Units) Es consideragrave estadiacutesticament
significatiu un valor de p menor de 005
6 ESTADIacuteSTICA 7 PACIENTS I MEgraveTODES
21
De la mostra inicial srsquoexclogueren 5 pacients per estar realitzant tractament amb
calci i vitamina D i 2 controls pacients per presentar un fototipus de pell grau IV
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques basals de la mostra es recullen a la
taula nordm3 (els valors srsquoexpressen en mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard i en
mediana percentils si srsquoescau)
7 RESULTATS 8 PACIENTS I MEgraveTODES
22
Els casos presentaven una llarga evolucioacute de la diabetis mellitus tipus 1 amb una
mitja de 208 anys (miacutenim 10 i magravexim 47 anys) En la comparacioacute dels casos i els
controls no es detectagrave diferegravencies significatives en lrsquoedat ni en lrsquoIMC que podrien
interferir en les concentracions de la vitamina D com srsquoha exposat anteriorment
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques tant dels casos com dels controls
queden representades en la taula nordm4
23
Dels 193 subjectes de lrsquoestudi un 401 presentava degraveficit de vitamina D (25(OH)D
lt 20 ngmL) un 142 un SPECT drsquoesforccedil amb una gammagrafia alterada i un 144 un
score cagravelcica gt 1 AU
El grup amb DM1 presentava unes concentracions de 25-hidroxivitamina D
corregida (25(OH)Dcor) menors amb una mitja 2243 896 (ngdL) respecte el grup
control no diabegravetic 2573 896 (ngdL) Aquesta diferegravencia fou significativa amb una
p = 0038 (Figura 1)
Considerant els valors inferiors a 20 ngmL com a degraveficit es va observar que el
percentatge dels pacients DM1 amb degraveficit fou significativament superior respecte els
controls amb una p = 0031
Figura 1 Concentra-
cions de vitamina D
corregides segons data
drsquoextraccioacute en casos i
controls
p = 0038
24
Les resultats del score calci es van comparar entre ambdoacutes grups i en funcioacute de
les concentracions de vitamina D corregida No es detectaren diferegravencies significatives
tal i com es mostra en la figura 2 i 3
Figura 2 Correla-
cioacute entre el deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del score
calci
Figura 3 Correla-
cioacute entre casos i
controls i el
resultat del score
calci
NS
NS
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
19
SPECT DrsquoESFORCcedil AMB PERFUSIOacute MIOCARDIacuteACA
Srsquoha considerat la gammagrafia positiva (GG+) quan ha demostrat qualsevol signe
drsquohipoperfusioacute io isquegravemia miocardiacuteaca Les proves sense signes drsquoisquegravemia srsquohan
valorat com a negatives Nomeacutes el grup de pacient diabegravetics ha realitzat aquesta prova
SCORE CAgraveLCIC
Hem aplicat lrsquoestadiatge drsquoAgatston en el que srsquoestableixen cinc categories a)
zero sense calcificacioacute b) 1-10 calcificacioacute lleu c) 11-100 calcificacioacute moderada d)
100-400 calcificacioacute severa i e) ge 400 calcificacioacute extensa Els resultats els hem
transformat amb una variable categograverica considerant positius els valors majors a zero i
negatius aquells amb resultat igual a zero
A la taula nordm2 queda reflectida la interpretacioacute dels resultats de score cagravelcic33
20
Les variables qualitatives srsquohan representat amb percentatges i les variables
quantitatives el forma de mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard (DE) Les variables
amb una distribucioacute no normal srsquohan expressat amb la mediana percentils
Per establir associacions entre variables qualitatives es va emprar el test de la 2
(amb la utilitzacioacute de lrsquoestadiacutestic exacte de Fisher si procedia) Les variables
quantitatives es compararen amb el test de la T-Student
Per a realitzar lrsquoanagravelisi estadiacutestica es va utilitzar el software SPSS 170 per a
Microsoft Windows (SPSS Inc Chicago Estats Units) Es consideragrave estadiacutesticament
significatiu un valor de p menor de 005
6 ESTADIacuteSTICA 7 PACIENTS I MEgraveTODES
21
De la mostra inicial srsquoexclogueren 5 pacients per estar realitzant tractament amb
calci i vitamina D i 2 controls pacients per presentar un fototipus de pell grau IV
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques basals de la mostra es recullen a la
taula nordm3 (els valors srsquoexpressen en mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard i en
mediana percentils si srsquoescau)
7 RESULTATS 8 PACIENTS I MEgraveTODES
22
Els casos presentaven una llarga evolucioacute de la diabetis mellitus tipus 1 amb una
mitja de 208 anys (miacutenim 10 i magravexim 47 anys) En la comparacioacute dels casos i els
controls no es detectagrave diferegravencies significatives en lrsquoedat ni en lrsquoIMC que podrien
interferir en les concentracions de la vitamina D com srsquoha exposat anteriorment
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques tant dels casos com dels controls
queden representades en la taula nordm4
23
Dels 193 subjectes de lrsquoestudi un 401 presentava degraveficit de vitamina D (25(OH)D
lt 20 ngmL) un 142 un SPECT drsquoesforccedil amb una gammagrafia alterada i un 144 un
score cagravelcica gt 1 AU
El grup amb DM1 presentava unes concentracions de 25-hidroxivitamina D
corregida (25(OH)Dcor) menors amb una mitja 2243 896 (ngdL) respecte el grup
control no diabegravetic 2573 896 (ngdL) Aquesta diferegravencia fou significativa amb una
p = 0038 (Figura 1)
Considerant els valors inferiors a 20 ngmL com a degraveficit es va observar que el
percentatge dels pacients DM1 amb degraveficit fou significativament superior respecte els
controls amb una p = 0031
Figura 1 Concentra-
cions de vitamina D
corregides segons data
drsquoextraccioacute en casos i
controls
p = 0038
24
Les resultats del score calci es van comparar entre ambdoacutes grups i en funcioacute de
les concentracions de vitamina D corregida No es detectaren diferegravencies significatives
tal i com es mostra en la figura 2 i 3
Figura 2 Correla-
cioacute entre el deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del score
calci
Figura 3 Correla-
cioacute entre casos i
controls i el
resultat del score
calci
NS
NS
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
20
Les variables qualitatives srsquohan representat amb percentatges i les variables
quantitatives el forma de mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard (DE) Les variables
amb una distribucioacute no normal srsquohan expressat amb la mediana percentils
Per establir associacions entre variables qualitatives es va emprar el test de la 2
(amb la utilitzacioacute de lrsquoestadiacutestic exacte de Fisher si procedia) Les variables
quantitatives es compararen amb el test de la T-Student
Per a realitzar lrsquoanagravelisi estadiacutestica es va utilitzar el software SPSS 170 per a
Microsoft Windows (SPSS Inc Chicago Estats Units) Es consideragrave estadiacutesticament
significatiu un valor de p menor de 005
6 ESTADIacuteSTICA 7 PACIENTS I MEgraveTODES
21
De la mostra inicial srsquoexclogueren 5 pacients per estar realitzant tractament amb
calci i vitamina D i 2 controls pacients per presentar un fototipus de pell grau IV
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques basals de la mostra es recullen a la
taula nordm3 (els valors srsquoexpressen en mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard i en
mediana percentils si srsquoescau)
7 RESULTATS 8 PACIENTS I MEgraveTODES
22
Els casos presentaven una llarga evolucioacute de la diabetis mellitus tipus 1 amb una
mitja de 208 anys (miacutenim 10 i magravexim 47 anys) En la comparacioacute dels casos i els
controls no es detectagrave diferegravencies significatives en lrsquoedat ni en lrsquoIMC que podrien
interferir en les concentracions de la vitamina D com srsquoha exposat anteriorment
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques tant dels casos com dels controls
queden representades en la taula nordm4
23
Dels 193 subjectes de lrsquoestudi un 401 presentava degraveficit de vitamina D (25(OH)D
lt 20 ngmL) un 142 un SPECT drsquoesforccedil amb una gammagrafia alterada i un 144 un
score cagravelcica gt 1 AU
El grup amb DM1 presentava unes concentracions de 25-hidroxivitamina D
corregida (25(OH)Dcor) menors amb una mitja 2243 896 (ngdL) respecte el grup
control no diabegravetic 2573 896 (ngdL) Aquesta diferegravencia fou significativa amb una
p = 0038 (Figura 1)
Considerant els valors inferiors a 20 ngmL com a degraveficit es va observar que el
percentatge dels pacients DM1 amb degraveficit fou significativament superior respecte els
controls amb una p = 0031
Figura 1 Concentra-
cions de vitamina D
corregides segons data
drsquoextraccioacute en casos i
controls
p = 0038
24
Les resultats del score calci es van comparar entre ambdoacutes grups i en funcioacute de
les concentracions de vitamina D corregida No es detectaren diferegravencies significatives
tal i com es mostra en la figura 2 i 3
Figura 2 Correla-
cioacute entre el deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del score
calci
Figura 3 Correla-
cioacute entre casos i
controls i el
resultat del score
calci
NS
NS
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
21
De la mostra inicial srsquoexclogueren 5 pacients per estar realitzant tractament amb
calci i vitamina D i 2 controls pacients per presentar un fototipus de pell grau IV
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques basals de la mostra es recullen a la
taula nordm3 (els valors srsquoexpressen en mitja aritmegravetica desviacioacute estagravendard i en
mediana percentils si srsquoescau)
7 RESULTATS 8 PACIENTS I MEgraveTODES
22
Els casos presentaven una llarga evolucioacute de la diabetis mellitus tipus 1 amb una
mitja de 208 anys (miacutenim 10 i magravexim 47 anys) En la comparacioacute dels casos i els
controls no es detectagrave diferegravencies significatives en lrsquoedat ni en lrsquoIMC que podrien
interferir en les concentracions de la vitamina D com srsquoha exposat anteriorment
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques tant dels casos com dels controls
queden representades en la taula nordm4
23
Dels 193 subjectes de lrsquoestudi un 401 presentava degraveficit de vitamina D (25(OH)D
lt 20 ngmL) un 142 un SPECT drsquoesforccedil amb una gammagrafia alterada i un 144 un
score cagravelcica gt 1 AU
El grup amb DM1 presentava unes concentracions de 25-hidroxivitamina D
corregida (25(OH)Dcor) menors amb una mitja 2243 896 (ngdL) respecte el grup
control no diabegravetic 2573 896 (ngdL) Aquesta diferegravencia fou significativa amb una
p = 0038 (Figura 1)
Considerant els valors inferiors a 20 ngmL com a degraveficit es va observar que el
percentatge dels pacients DM1 amb degraveficit fou significativament superior respecte els
controls amb una p = 0031
Figura 1 Concentra-
cions de vitamina D
corregides segons data
drsquoextraccioacute en casos i
controls
p = 0038
24
Les resultats del score calci es van comparar entre ambdoacutes grups i en funcioacute de
les concentracions de vitamina D corregida No es detectaren diferegravencies significatives
tal i com es mostra en la figura 2 i 3
Figura 2 Correla-
cioacute entre el deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del score
calci
Figura 3 Correla-
cioacute entre casos i
controls i el
resultat del score
calci
NS
NS
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
22
Els casos presentaven una llarga evolucioacute de la diabetis mellitus tipus 1 amb una
mitja de 208 anys (miacutenim 10 i magravexim 47 anys) En la comparacioacute dels casos i els
controls no es detectagrave diferegravencies significatives en lrsquoedat ni en lrsquoIMC que podrien
interferir en les concentracions de la vitamina D com srsquoha exposat anteriorment
Les caracteriacutestiques cliacuteniques i bioquiacutemiques tant dels casos com dels controls
queden representades en la taula nordm4
23
Dels 193 subjectes de lrsquoestudi un 401 presentava degraveficit de vitamina D (25(OH)D
lt 20 ngmL) un 142 un SPECT drsquoesforccedil amb una gammagrafia alterada i un 144 un
score cagravelcica gt 1 AU
El grup amb DM1 presentava unes concentracions de 25-hidroxivitamina D
corregida (25(OH)Dcor) menors amb una mitja 2243 896 (ngdL) respecte el grup
control no diabegravetic 2573 896 (ngdL) Aquesta diferegravencia fou significativa amb una
p = 0038 (Figura 1)
Considerant els valors inferiors a 20 ngmL com a degraveficit es va observar que el
percentatge dels pacients DM1 amb degraveficit fou significativament superior respecte els
controls amb una p = 0031
Figura 1 Concentra-
cions de vitamina D
corregides segons data
drsquoextraccioacute en casos i
controls
p = 0038
24
Les resultats del score calci es van comparar entre ambdoacutes grups i en funcioacute de
les concentracions de vitamina D corregida No es detectaren diferegravencies significatives
tal i com es mostra en la figura 2 i 3
Figura 2 Correla-
cioacute entre el deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del score
calci
Figura 3 Correla-
cioacute entre casos i
controls i el
resultat del score
calci
NS
NS
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
23
Dels 193 subjectes de lrsquoestudi un 401 presentava degraveficit de vitamina D (25(OH)D
lt 20 ngmL) un 142 un SPECT drsquoesforccedil amb una gammagrafia alterada i un 144 un
score cagravelcica gt 1 AU
El grup amb DM1 presentava unes concentracions de 25-hidroxivitamina D
corregida (25(OH)Dcor) menors amb una mitja 2243 896 (ngdL) respecte el grup
control no diabegravetic 2573 896 (ngdL) Aquesta diferegravencia fou significativa amb una
p = 0038 (Figura 1)
Considerant els valors inferiors a 20 ngmL com a degraveficit es va observar que el
percentatge dels pacients DM1 amb degraveficit fou significativament superior respecte els
controls amb una p = 0031
Figura 1 Concentra-
cions de vitamina D
corregides segons data
drsquoextraccioacute en casos i
controls
p = 0038
24
Les resultats del score calci es van comparar entre ambdoacutes grups i en funcioacute de
les concentracions de vitamina D corregida No es detectaren diferegravencies significatives
tal i com es mostra en la figura 2 i 3
Figura 2 Correla-
cioacute entre el deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del score
calci
Figura 3 Correla-
cioacute entre casos i
controls i el
resultat del score
calci
NS
NS
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
24
Les resultats del score calci es van comparar entre ambdoacutes grups i en funcioacute de
les concentracions de vitamina D corregida No es detectaren diferegravencies significatives
tal i com es mostra en la figura 2 i 3
Figura 2 Correla-
cioacute entre el deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del score
calci
Figura 3 Correla-
cioacute entre casos i
controls i el
resultat del score
calci
NS
NS
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
25
Paralmiddotlelament els resultats del SPECT de perfusioacute miocardiacuteaca es van comparar
entre els diabegravetics amb o sense degraveficit de vitamina D Novament no es detectaren
diferegravencies significatives
Finalment es va detectar que els pacients fumadors presentaven una concentracioacute
menor de 25(OH)D i uns resultats del score cagravelcic pitjors que els pacients no fumadors
Ambdoacutes resultats presentaren significacioacute estadiacutestica
NS
Figura 4 Correla-
cioacute entre deacuteficit
de vitamina D i el
resultat del SPECT
miocardiacuteac
Figura 5 Concentra-
cions de 25(OH)Dcor
respecte tabaquisme
P = 0011
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
26
La milloria substancial en el tractament i seguiment de la DM1 ha permegraves
endarrerir lrsquoaparicioacute de les complicacions crograveniques microvasculars de la diabetis que
condicionen en gran mesura lrsquoevolucioacute de la malaltia Tot i lrsquoesforccedil de la comunitat
cientiacutefica la millora no eacutes tan clara en les complicacions macrovasculars Fins i tot en
estudis realitzats en DM2 com lrsquoACCORD34 srsquoobjectiva lrsquoaparicioacute drsquoincidents
cardiovasculars en relacioacute a les hipoglicegravemies derivades drsquouna estrategravegia de control
glicegravemic estricta
Aquests fets reflecteixen que dins la fisiopatologia de la malaltia cardiovascular en
la diabetis intervenen meacutes factors que uacutenicament el control glicegravemic Hi ha un interegraves
creixent en identificar aquests mecanismes Srsquoha postulat que les alteracions de la PTH
la vitamina D i el calci podrien estar implicades en la disfuncioacute endotelial lrsquoestat
proinflamatori i la tendegravencia a la calcificacioacute de les coronagraveries drsquoaquests pacients24
Hi ha estudis que han comprovat que un degraveficit de vitamina D srsquoassocia a un
increment de la PTH de la calcegravemia i a disregulacions del sistema immunitari222326
La MAC eacutes la principal causa de morbiditat i mortalitat dels pacients diabegravetics En
les complicacions microvasculars estan ben establertes les proves de cribratge que cal
realitzar (microalbuminuacuteria fons drsquoull) perograve no queda clar quina eacutes la prova drsquoeleccioacute
en el cribratge de la malaltia isquegravemica silent en pacients asimptomagravetics
En el nostre estudi es va plantejar correlacionar els nivells de vitamina D i dues
proves de deteccioacute precoccedil cardiovascular en un grup de pacients diabegravetics i en un grup
control no diabegravetic Es van utilitzar dues proves el SPECT cardiacuteac com a prova
agravempliament validada i el score cagravelcic
El primer repte va ser acotar quina concentracioacute de 25(OH)D es considerava degraveficit
de vitamina D Recentment srsquoha publicat la guia del maneig de la caregravencia de vitamina
D per la Endocrine Society en quegrave tot i la falta de consens srsquoha considerat degraveficit els
valors inferiors a 20 ngmL atenent la concentracioacute de PTH lrsquoabsorcioacute de calci i el risc
de fractura133 En el nostre estudi srsquoha corregit el degraveficit de produccioacute cutagravenia de
vitamina D a lrsquohivern incrementant en un 20 els resultats analiacutetics extrets en el
8 DISCUSSIOacute 9 PACIENTS I MEgraveTODES
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
27
periacuteode compregraves entre octubre i marccedil31 Paralmiddotlelament srsquohan exclograves els pacients que
realitzaven tractament amb calci vitamina D o presentaven un fototipus de pell IV o V
Un cop establert el criteri diagnogravestic srsquoha detectat que en el nostre estudi el
401 de la mostra presentava uns nivells de 25(OH)D inferiors als 20 ngmL dels quegrave
un 821 eren diabegravetics La nostra proporcioacute de degraveficit de vitamina D eacutes similar a
alguns estudis (45938) perograve molt superior a la drsquoaltres (1016) Aquest fet denota una
important variabilitat on influeixen factors com la latitud els hagravebits alimentaris36
lrsquoegravetnia i lrsquoexposicioacute solar diagraveria
Els pacients diabegravetics han presentat unes concentracions de vitamina D inferiors
respecte el grup control i una major proporcioacute drsquoinsuficiegravencia de vitamina D de forma
similar a altres estudis realitzats en pacients diabegravetics36 Ambdoacutes resultats han
presentat significacioacute estadiacutestica Eacutes difiacutecil determinar la causa donat que no disposem
drsquoenquesta alimentagraveria que registri la ingesta de calci i vitamina D Altres estudis han
assumit un origen alimentari drsquoaquest fet37
Paralmiddotlelament destaca una major proporcioacute de fumadors entre els pacients amb
degraveficit de vitamina D (25(OH)Dcor lt 20 ngmL) amb una p = 002 que ja ha estat
descrita a la literatura3839
Quan srsquohan relacionat els resultats del score cagravelcic del SPECT de perfusioacute
miocardiacuteaca i les concentracions de 25(OH)Dcor a diferegravencia drsquoaltres treballs10151620
no srsquohan trobat diferegravencies significatives entre els grups cas i control ni entre els grups
amb degraveficit o no degraveficit de 25(OH)Dcor En la nostra mostra el percentatge de proves
cardiovasculars alterades va ser inferior en relacioacute a altres estudis141516 Tot i que la
proporcioacute del score cagravelcic igual a zero en pacients diabegravetics fou inferior respecte el
grup control aquestes diferegravencies no van resultar estadiacutesticament significatives
Existiria la possibilitat que els pacients DM1 de la nostra agraverea tinguin un millor
control dels FRCV que els controls per realitzar un seguiment megravedic meacutes estricte o
podria tractar-se drsquoun nou exemple de la paradoxa de lrsquoagraverea mediterragravenia on la
prevalenccedila de malaltia cardiovascular eacutes inferior a regions del nord drsquoEuropa
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
28
Els resultats del nostre estudi indiquen que les concentracions de 25(OH)D
corregides per data drsquoextraccioacute dels pacients afectes de DM1 soacuten inferiors respecte
pacients no diabegravetics Aixiacute mateix srsquoha detectat una major proporcioacute de fumadors
entre aquells que presenten unes concentracions de 25(OH)Dcor lt 20 ngmL
En comparar les proves de deteccioacute precoccedil de MAC (score calci i SPEC de perfusioacute
miocardiacuteaca) en pacients diabegravetics no diabegravetics deficitaris i no deficitaris de 25(OH)D
no srsquohan detectat diferegravencies estadiacutesticament significatives
Eacutes imperatiu realitzar noves recerques per corroborar o descartar els resultats
obtinguts en el nostre estudi atesa la incidegravencia creixent de la DM1 la morbimortalitat
associada a la MAC i la important prevalenccedila del degraveficit de vitamina D
9 CONCLUSIOacute 10 PACIENTS I MEgraveTODES
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
29
1 Evaluation treatment and prevention of vitamin d deficiency An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline
2 Javier Aranceta amp co Prevalencia de la obesidad en Espantildea resultados del
estudio SEEDO 2000 Med Clin (Barc) 2003120(16)608-12
3 Javier Aranceta-Bartrina amp co Prevalencia de obesidad en Espantildea Estudio
SEEDO 2005 Med Clin (Barc) 2005125(12)460-6
4 J L Gutieacuterrez-Fisac Guallar-Castilloacuten P Leoacuten-Muntildeoz LM Graciani A Banegas
JR Rodriacuteguez-Artalejo Prevalence of general and abdominal obesity in the
adult population of Spain 2008ndash2010 the ENRICA study F Rev Esp Cardiol
2012 Jun65(6)551-8 Epub 2012 Apr 5
5 Grupo de trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo
1 Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Diabetes mellitus tipo 1 Plan de Calidad para
el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social Agencia
de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco-Osteba 2012
6 Prevalencia de Diabetes en Espantildea Estudio Dibetes Centro de Investigacioacuten
Biomeacutedica en Red de Diabetes y Enfermedades Metaboacutelicas Asociadas (ISCIII
Ministerio de Ciencia e Innovacioacuten Espantildea) y la Sociedad Espantildeola de Diabetes-
SED Octubre del 2011
7 Patterson CC Dahlquist GG amp co Incidence trends for childhood type 1
diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005-20 a
multicentre prospective registration study Lancet 2009 Jun
13373(9680)2027-33 Epub 2009 May 27
8 Jaume Marrugat Isaac Subirana amp co Validity of an adaptation of the
Framingham cardiovascular risk function the VERIFICA study J Epidemiol
Community Health 200761 140-47
9 Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes - 2012 American Diabetes
Association Estaacutendares para la atencioacuten meacutedica de la diabetes Diabetes Care
35 (Supp 1) Januray 2012
10 BIBLIOGRAFIA 11 PACIENTS I MEgraveTODES
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
30
10 Eve Roelker amp co Screening for coronary artery disease in patients with
diabetes Diabetes Spectrum Volume 21 Number 3 2008
11 Tablas de Framingham de estimacioacuten de riesgo coronario a 10 antildeos adaptadas a
la poblacioacuten espantildeola REGICOR Registre Gironiacute del Cor
12 Soriguer F Goday A Bosch-Comas A Bordiuacute E Calle-Pascual A Carmena R amp
co Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain
the Dibetes Study Diabetologia 20125588ndash93
13 Young LH Wackers FJ amp co Screening for asymptomatic coronary artery
disease with myocardial perfusion imaging does not reduce cardiovascular
events in middle-aged and older patients with diabetes Clinical Diabetes
Volume 27 Number 3 2009
14 Olson JC Edmundowicz D amp co Coronary calcium in adults with type 1
diabetes a stronger correlate of clinical coronary artery disease in men than in
women Diabetes 200049 1571ndash1578
15 Dabelea D Kinney G amp co Coronary artery calcification in Type 1 Diabetes study
effect of type 1 diabetes on the gender difference in coronary artery
calcification a role for insulin resistance The Coronary Artery Calcification in
Type 1 Diabetes (CACTI) Study Diabetes 200352 2833ndash2839
16 Kendra A Young Janet K Snell-Bergeon amp co Vitamin D deficiency and
coronary artery calcification in subjects with type 1 Diabetes Diabetes Care
Volume 34 February 2011
17 Thomas MK Lloyd-Jones DM Thadhani RI Shaw AC Deraska DJ Kitch BT
Vamvakas EC Dick IM Prince RL Finkelstein JS Hypovitaminosis D in medical
inpatients N Engl J Med 1998338777ndash783
18 Bouillon R Carmeliet G amp co Vitamin D and human health Lessons from
Vitamin D teceptor null mice Endocr Rev 200829726 ndash 76
19 Mathieu C Waer M Laureys J Rutgeerts O Bouillon R Prevention of
autoimmune diabetes in NOD mice by 125 dihydroxyvitamin D3 Diabetologia
1994 37(6)552-8
20 Luong K Nguyen LT Nguyen DN The role of vitamin D in protecting type 1
diabetes mellitus Diabetes Metab Res Rev 2005 21(4)338-46
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
31
21 Zipitis CS Akobeng AK amp co Vitamin D supplementation in early childhood and
risk of type 1 diabetes a systematic review and meta-analysis Arch Dis
Child 200893512-517
22 Cantorna MT Vitamin D and autoimmunity is vitamin D status an
environmental factor affecting autoimmune disease prevalence Proc Soc Exp
Biol Med 2000 223(3)230-3
23 Wang TJ Pencina MJ Booth SL amp co Vitamin D Deficiency and Risk of
Cardiovascular Disease Circulation 2008117503-511
24 Elamin MB Elnour NOA Elamin KB amp co Vitamina D y efectos cardiovasculares
revisioacuten sistemagravetica y metaanaacutelisis Educacioacuten diabetoloacutegica profesional
Volumen XXII Nuacutemero 1 2012
25 Oh J Weng S amp co 125(OH)2 vitamin D inhibits foam cell formation and
supresses macrophage cholesterol uptake in patients with type 2 diabetes
mellitus Circulation 2009120687 ndash 98
26 Elamin MB Abu Elnour NO amp co Vitamin D and Cardiovascular Outcomes A
Systematic Review and Meta-Analysis JCEM 960000-0000 2011
27 Bolland MJ Grey A amp co Calcium and vitamin D supplements and health
outcomes a reanalysis of the Womens Health Initiative (WHI) limited-access
data set Am J Clin Nutr 2011941144 ndash 9
28 Bolland MJ Avenell A amp co Effect of calcium supplements on risk of myocardial
infarction and cardiovascular events meta-analysis BMJ 2010341C3691
29 Avenell A MacLennan GS amp co Oral vitamin D3 and calcium for secondary
prevention of low-trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation
of Calcium Or vitamin D RECORD) a randomised placebo-controlled trial JCEM
201297614 ndash 22
30 Reid IR Bolland MJ Role of vitamin D deficiency in cardiovascular disease
Heart 2012
31 Holick MF amp co Vitamin D status measurement interpretation and clinical
application Ann Epidemiol 2009 February 19(2) 73ndash78
32 Clifford J Rosen MD amp co Vitamin D Insufficiency N Engl J Med 364 3
NEJMORG January 20 2011
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
32
33 Bastarrika G Cano D amp co TC multicorte (TCMC) cardiaca aplicaciones cliacutenicas
Multislice CT of the heart clinical applications An Sist Sanit Navar 2004 Vol
27 Nordm 1 enero-abril
34 Buse JB Bigger J amp co Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
(ACCORD) trial design and methods TAm J Cardiol 2007 Jun 1899(12A)21i-
33i
35 Bener A Alsaied A amp co Impact of lifestyle and dietary habits on
hypovitaminosis D in type 1 diabetes mellitus and healthy children from Qatar
a sun-rich country Ann Nutr Metab 200853(3-4)215-22 Epub 2008 Dec 12
36 Greer RM Portelli SL amp co Serum vitamin D levels are lower in Australian
children and adolescents with type 1 diabetes than in children without
diabetes Pediatr Diabetes 2012 Aug 23
37 Cutillas-Marco E Fuertes-Prosper A amp co Vitamin D deficiency in South Europe
effect of smoking and aging Photodermatol Photoimmunol Photomed 2012
Jun28(3)159-61
