TRAUMI ADDOMINALI - euaweb.it · DIVENTA A MARGINI NETTI SOTTILE ALONE IPOECOGENO ......
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A.O.E. “CANNIZZARO” - CATANIA
U.O.S. DIAGNOSTICA ECOGRAFICA IN URGENZA
SCUOLA OSPEDALIERA SPECIALISTICA SIUMB URGENZE-EMERGENZE
TRAUMI ADDOMINALI
… NON SOLO FAST … !!!
MARIO SCUDERI
rivalutaziome
altre cause?
STABILE
Sospetta Emorragia
INSTABILE
Sospetta Emorragia
VALUTAZIONE PRIMARIA
ABCDE
FAST –ABCDE
DIM
CEUS
OSSERVAZIONE
anomalo
T.N.O.
NORMALE
TRATTAMENTO
CHIRURGICO Damage control
T.N.O.
normale
OSSERVAZIONE Follow-up
CEUS
Follow-up
CEUS
STABILE
No Emorragia
OSSERVAZIONE
CHIRURGIA
DUBBIO DUBBIO
NORMALE
DIM
CEUS
normale
MANAGEMENT POLITRAUMA
1. CON TRAUMA A DINAMICA MINORE O POLICONTUSI
2. PAZIENTI DA AVVIARE AL FOLLOW-UP
3. NEGATIVI ALLA DIAGNOSTICA DI II LIVELLO
MANAGEMENT POLITRAUMA
… SONO DA AVVIARE IN OSSERVAZIONE …
I PAZIENTI STABILI EMODINAMICAMENTE
E CON FAST NEGATIVA E/O …
RIVALUTAZIONE US
II LIVELLO
… VIENE ESEGUITA PRESSO DIM O IN AMBIENTE CLINICO E NECESSITA DI : COLLABORAZIONE DEL PAZIENTE ESPERIENZA DELL’OPERATORE TECNOLOGIA ADEGUATA DI MEDIO-ALTO LIVELLO DISPONIBILITA’ DI TEMPISTICA MAGGIORE MENO SENSIBILE NELLA INDIVIDUAZIONE DEL DANNO PARENCHIMALE (SB 71% - SP 35% - ACC. 56%) VS IL REPERIMENTO DI FREE-FLUID (SB 96% SP 67%
ACC.91%) Nnamonu ML, 2013
MANAGEMENT POLITRAUMA
1. VERIFICA PRESENZA/ASSENZA VERSAMENTI … Valutazione free-fluid I esame Sb 70.7% vs valutazione free-fluid II esame Sb 92.7 %
Rajabizadeh Kanafi A, 2014
2. MONITORAGGIO EMODINAMICO (Cuore – VCI)
3. RICERCA E TIPIZZAZIONE DI EVENTUALI
LESIONI DI ORGANI PARENCHIMATOSI
4. FOLLOW-UP E CONTROLLO SERIATO
DELLE LESIONI ACCERTATE
L’OBIETTIVO DI UNA RIVALUTAZIONE US
NELLA FASE DELL’OSSERVAZIONE CONSISTE:
MANAGEMENT US POLITRAUMA
TRAUMI ADDOMINALI
0
10
20
30
40
50
60
54% 26% 12% 4% 2% 2% 2%
… IN ORDINE DI FREQUENZA SONO PRECEDUTI DAI
TRAUMI CRANIO-ENCEFALICI E DA QUELLI DEL TORACE …
US vs TRAUMA ADDOMINALE
- focale disomogeneità
intraparenchimale
- immagine a “doppio contorno”
- aumento volumetrico
- irregolarità dei margini
- sovvertimento strutturale
completo e diffuso
SEMEIOTICA US TIPO DI LESIONE
- contusione
- ematoma intraparenchimale
- ematoma sottocapsulare
- infarcimento emorragico
- rottura periferica e capsulare
- spappolamento dell’organo
… NON SOLO FAST….??!!!
P. Busilacchi, 2001
CONTUSIONE
• SOSTENUTA DA MODICO SANGUINAMENTO
INTRAPARENCHIMALE LOCALIZZATO;
• SI PRESENTA COME AREA DI TENUE SOFFUSIONE
ECOGENA, A MARGINI SFUMATI, A VOLTE VISIBILE
SOLO COME ASPETTO RAREFATTO DEGLI ECHI
PARENCHIMALI;
• NON EVIDENZA DI RACCOLTE FLUIDE;
• FUGACITÀ DEL REPERTO
(ENTRO 6 - 12 ORE) CON
COMPLETA RESTITUTIO AD
INTEGRUM.
DISOMOGENEITA’ FOCALE INTRAPARENCHIM.
EMATOMA INTRAPARENCHIMALE
• È CAUSATO DA UN CONSISTENTE SANGUINAMENTO
INTRAPARENCHIMALE;
• PRESENTA ASPETTO VARIABILE IN RAPPORTO
ALLA DISTANZA DALL’EVENTO TRAUMATICO…
DISOMOGENEITA’ FOCALE INTRAPARENCHIM.
7-8 hh. 12-36 hh. 48-72 hh. 30-45 gg.
… SE RECENTE (< 7 - 8 H) SI EVIDENZIA COME UN ’ AREA
IPERECOGENA, A MARGINI IRREGOLARI, SFUMATI; CON IL
PASSARE DEL TEMPO, PER FENOMENI DI ORGANIZZAZIONE E DI
EMOLISI, SI ASSISTE AD UNA PROGRESSIVA DIMINUIZIONE
DELL’ ECOGENICITÀ (ISO-IPOECOGENA); L’AREA SI CIRCOSCRIVE,
DIVENTA A MARGINI NETTI CON SOTTILE ALONE IPOECOGENO
PERIFERICO …
EMATOMA INTRAPARENCHIMALE
• A VOLTE SI APPREZZANO AREE IPO-ANECOGENE
ASSOCIATE PER LA PRESENZA
DI FOCOLAI L.C.;
• L’AUMENTO VOLUMETRICO DELL ’ AREA CON
COMPARSA DI VERSAMENTO PERICAPSULARE
SONO SEGNI DI EVOLUTIVITÀ DELLA LESIONE
O DI UN SANGUINAMENTO PERSISTENTE.
DISOMOGENEITA FOCALE INTRAPARENCHIM.
.
EMATOMA SOTTOCAPSULARE
• SI VERIFICA QUANDO IL SANGUINAMENTO È IN SEDE
PERIFERICA CON INTEGRITÀ DELLA CAPSULA;
• SI PRESENTA IN FORMA DI RACCOLTA FALCIFORME O
A SEMILUNA O A LENTE BICONVESSA, ANECOGENA O
FINEMENTE CORPUSCOLATA CON
ASPETTO A DOPPIO CONTORNO
DEL MARGINE VISCERALE PER
LO SCOLLAMENTO DELLA CAPSULA
DAL PARENCHIMA.
IMMAGINE A “DOPPIO CONTORNO”
EMATOMA SOTTOCAPSULARE
IMMAGINE A “DOPPIO CONTORNO”
• EVOLUZIONE ANALOGA A QUELLA DEGLI EMATOMI;
• NECESSITÀ DI MONITORAGGIO PER
POSSIBILE EVOLUZIONE IN ROTTURA
ED EMOPERITONEO.
INFARCIMENTO EMORRAGICO
• PUÒ ESSERE FOCALE O TOTALE SPESSO NON
ACCOMPAGNATO DA SIGNIFICATIVE ALTERAZIONI
ECOSTRUTTURALI;
• ACCENTUAZIONE CONVESSITÀ DEI MARGINI E
ASPETTO RIGONFIO DELL’ORGANO.
AUMENTO VOLUMETRICO
LACERAZIONE PARENCHIMALE
E CAPSULARE (o PERIFERICA)
• È IDENTIFICATA DA INTERRUZIONE DELLA CAPSULA E DA
UN’AREA PARENCHIMALE, A MARGINI IRREGOLARI,
SPESSO SFRANGIATI, COMUNQUE PIUTTOSTO NETTI;
• LA LESIONE PUÒ ESSERE, A VOLTE, POCO VISIBILE PER
LA PRESENZA, CON IL PASSARE DELLE ORE DALL’EVENTO,
DI GROSSOLANI COAGULI EMATICI.
IRREGOLARITA’ MARGINI
LACERAZIONE INTRAPARENCHIMALE
• AREA DI PARENCHIMA, A FORMA STELLATA
O STRIAFORME, DI VARIA GRANDEZZA;
• IPOECOGENA O IPERECOGENA;
• COMPARSA DI ABBONDANTE
VERSAMENTO EMATICO
IRREGOLARITA’ MARGINI
SPAPPOLAMENTO
SOVVERTIMENTO ECOSTRUTTURA
• SCOMPARSA DELLA NORMALE TRAMA ISOECOGENA E
DELLE STRUTTURE INTRAPARENCHIMALI;
• EVIDENZA DI AREE PARENCHIMALI A STRUTTURA
COMPLEX E VERSAMENTO PERITONEALE;
• CONCOMITA VERSAMENTO ADDOMINALE;
• ASSAI COMPLESSO IL POTER
DEFINIRE UN GRADING REALE DEL
DANNO PARENCHIMALE CHE È
VALUTABILE SOLO DURANTE
L’ATTO OPERATORIO…
… I CARATTERI DI SEMEIOTICA
US INDICATI SONO SOSTANZIALMENTE
COMUNI PER TUTTI GLI ORGANI
PARENCHIMATOSI ADDOMINALI SEBBENE LE
CARATTERISTICHE INTRINSECHE ANATOMICHE
DI CIASCUNO DI ESSI DETERMINI ALCUNE
DIFFERENZE SIGNIFICATIVE …
SEMEIOTICA US TRAUMA ADDOMINALE
… NON SOLO FAST….??!!!
TRAUMI SPLENICI
… la capsula splenica risulta essere meno robusta,
fattore da cui dipende la maggiore vulnerabilità
dell’organo e la maggiore frequenza di modeste raccolte
perispleniche da microfissurazioni della stessa …
Traumi emitorace inferiore sinistro o ipocondrio sinistro
(spesso associati a fratture delle ultime coste)
Condizioni predisponenti o aggravanti:
SPLENOMEGALIA
(leucemia, fibrocongestizia, malarica, mononucleosica, etc.)
TRAUMI SPLENICI
Organ Iniury Scale (OIS) Comittee of the American
Association for the Surgery of Trauma (AAST)
Paziente: M.F.
Sesso: M
Età: 43 aa.
Anamesi: trauma da compressione del volante
Emodinamica: stabile
Clinica: dolore fianco sn
Protocollo FAST ABCDE: negativo
Ricovero in osservazione.
Esegue rivalutazione US dopo 3 ore
EMATOMA INTRAPARENCHIMALE
TRAUMI SPLENICI
TRAUMI SPLENICI
Paziente: S.A.
Sesso: F
Età: 24 aa.
Anamesi: caduta dalle scale 2 gg. prima
Emodinamica: stabile
Clinica: dolore fianco sn
Protocollo FAST ABCDE: negativo
Ricovero in osservazione.
Esegue rivalutazione US dopo 3 ore
EMATOMA SOTTOCAPSULARE
TRAUMI SPLENICI
Paziente: L.S
Sesso: M
Età: 36 aa.
Anamesi: incidente automobilistico . I° accesso in
PS rifiuta ricovero in osservazione con fratture
costali a sn. Rientra in PS dopo 18 hh.
Emodinamica: stabile
Clinica: dolore emitorace - fianco sn
Protocollo FAST ABCDE: negativo
Ricovero in osservazione.
Esegue rivalutazione US dopo 2 ore
LACERAZIONI A CAPSULA INTEGRA
TRAUMI EPATICI
Traumi emitorace inferiore destro o ipocondrio
destro (spesso associati a fratture delle ultime coste
e lesioni renali)
Più spesso interessato:
EMIFEGATO DESTRO
Condizioni predisponenti :
epatomegalie in genere, epatiti, cirrosi
… le rime di frattura decorrono preferenzialmente lungo il
decorso delle strutture vascolari, determinando grossolane
lesioni di aspetto stellato o cosidette «a zampa d’orso».
… la lacerazione si definisce profonda allorché interessa le
prime due o tre divisioni intraepatiche della porta ….
TRAUMI EPATICI
Organ Iniury Scale (OIS) Comittee of the American
Association for the Surgery of Trauma (AAST)
TRAUMI RENALI
Schiacciamento contro un piano rigido (colonna
vertebrale, ultime coste), stiramento, flessione, scoppio
Condizioni predisponenti o aggravanti:
idronefrosi, pionefrosi, cisti e/o pseudocisti, litiasi
Anatomicamente il rene è ben protetto dai traumi; inoltre
la fascia di Gerota svolge un’azione efficace di
tamponamento sul sanguinamento.
Contrariamente a quello degli altri organi,
l’ematoma renale nelle fasi recenti appare ipo-
anecogeno forse per stravaso di urina nel focolaio.
TRAUMI RENALI
Organ Iniury Scale (OIS) Comittee of the American
Association for the Surgery of Trauma (AAST)
LESIONI VIE ESCRETRICI
… la lesione si può sospettare per l’evidenza di:
-disomogeneità del seno
- ectasia calico-pielica (presenza di coaguli)
- raccolte ipoanecogene (urinomi) ben distinte dal
parenchima, di vario diametro, con presenza di echi
interni (traumi recenti)
TRAUMI RENALI
Condizioni predisponenti
Assenza della capsula pancreatica
Peculiarità legata a 2 fattori:
1) Tensione retroviscerale -> stimolazione plesso celiaco
-> shock neurogeno importante
2) Spandimento succo pancreatico e sangue ->
attivazione tripsinogeno -> pancreatite acuta
autodigestiva
TRAUMI PANCREAS
Il trauma si determina per compressione della ghiandola
sui corpi vertebrali o per stiramento
del pancreas da iperfessione del tronco.
Interessa soprattutto il
CORPO PANCREATICO
TRAUMI PANCREAS
Organ Iniury Scale (OIS) Comittee of the American
Association for the Surgery of Trauma (AAST)
TRAUMI PANCREAS
LACERAZIONE PROFONDA
Paziente: R.T
Sesso: F
Età: 29 aa.
Anamesi: incidente automobilistico . I° accesso in
PS rifiuta ricovero in osservazione .
Emodinamica: stabile
Clinica: dolore addominale e dorsale.
Iperamilasemia e iperlipasemia.
Protocollo FAST ABCDE: negativo
Ricovero in osservazione.
Esegue rivalutazione US dopo 2 ore
CONCLUSIONI
… circa il 25% dei pazienti
traumatizzati dell’addome sottoposti ad
intervento chirurgico presenta all’ingresso
un’obiettività clinica e strumentale
ingannevolmente negativa …!!!!!
O. Chiara, 2008