Traume og psykose -sammenheng og implikasjoner

for behandling

Kristin Lie Romm

TIPS Sør-Øst

Spesialist i psykiatri, PhD

Psykiatriveka, 8. mars 2016

TIPS Sør-Øst

Innhold

– Bakgrunn • Barndomstraumer

• Fysiologi

– PTSD

– Retningslinjer

– Behandling • Hva sier forskningen

• Hva gjør vi i praksis?

– Oppsummering

TIPS Sør-Øst

Innhold

– Bakgrunn • Barndomstraumer

• Fysiologi

– PTSD

– Retningslinjer

– Behandling • Hva sier forskningen

• Hva gjør vi i praksis?

– Oppsummering

1. Psykotiske lidelser og samfunnet: Trenger vi kunnskap om miljøet i genetikkens tidsalder? Ingrid Melle

2. Psykosen og storbyen Sofie Aminoff

3. Barndomstraume som risikofaktor ved psykose Monica Aas

4. Migrasjon og etnisk minoritetsstatus som risiko for psykoselidelser Akiah O. Berg

5. Rus og psykoselidelser Trine Vik Lagerberg

6. Sykdomsforløp og bedring ved psykoselidelse: miljøets og samfunnets betydning Carmen Simonsen

7. Funksjon ved psykoselidelser med fokus på utdanning og arbeid Torill Ueland

8. Avsluttende kommentarer

Traumer

• Fysiske og psykiske traumer

– Fysiske skader

– Trusler

– Overdreven kritikk

– Mangel på sted der man kan søke trygghet

• Barndomstraumer er ofte vedvarende

• Større risiko for å utvikle komplekse tilstander

Hvordan måles barndomstraumer?

• Vanskelig å måle

– Metodologiske og konseptuelle vanskeligheter

– Mørketall

– Falske minner

• Etiske perspektiver • Hva gjør man med reaksjoner som kommer i kjølvannet?

Barndomstraumer og psykose

• Barndomstraumer øker risikoen for å utvikle psykose med nesten 3 ganger

» Varese et al 2012

• Samme gjelder høyrisikogrupper (UHR) » Sahin et al,. 2013, Thompson et al., 2010

• Spesielt øket risiko for hallusinose

• Generelt et mer alvorlig sykdomsbilde

Forekomst

• Norsk ungdom (NOVA)

– 11% av norsk ungdom har opplevd seksuelle overgrep

– 8% har opplevd vold i nære relasjoner

• Psykose (Read et al. 2005)

– 48% utsatt for seksuelt misbruk (kvinner)

– 48% fysisk vold (kvinner)

– 28% seksuelt misbruk (menn)

– 50% fysisk vold (menn)

– Mer neglekt enn i normalbefolkningen

Forløp

• Dårligere prognose ved oppfølgingsstudier

• Selvskading

• Selvmordsforsøk

• Positive psykotiske symptomer

• Depresjon

• Lavere funksjon

• Lenger tid med ubehandlet psykose – Økt frykt, mindre tiltro til helsevesenet

– Færre nære personer

– Symptomer regnet som reaksjon på traume

» Aas 2014, Fischer 2014

Fysiologi

• Stress-systemet i voksen alder er påvirket av stress i barndommen

• Stressende livshendelser utløser psykose

– 46% av 50 pasienter med schizofreni hadde vært utsatt for stressende livshendelser i løpet av de tre foregående månedene

– Mot 14 % av friske individer » Brown og Birley 1968

• Opplever flere stressende livshendelser og opplever dem som mer stressende enn andre

Stress-sårbarhetsmodellen Zubin og Spring 1977

• Forbindelse mellom stressorer, ubehagsnivå og psykotisk symptomer

• Tilbakefall mer koblet til stress enn første episode? » Walder 2008

HPA-aksen

Overveldende hendelser

Ser ut til å

omprogrammerer det

biologiske stress-

systemet

Personen blir fortere

stresset som voksen,

og utskiller mer

Kortisol ved stress

Heim et al 2000

HPA og psykisk lidelse

• Overaktivitet ved depresjon

– Forstørret hypofyse og binyrer

» Pariante et al., 2008

• Kortisolnivået øker med 250% rett før en psykotisk episode

» Corcoran et al., 2001

• Ulike faser av lidelsen, ulik påvirkning av stress-systemet

• Hypofysen endrer seg fra å være større enn normalt hos FEP til å bli mindre enn normalt over tid

Emosjonsregulering

• Både psykose- og bipolarpasienter med tidlige traumer har større vansker med emosjonsregulering

• Viktig å kartlegge typen traumer

– Fysiske og seksuelle traumer i barndommen spesielt knyttet til psykoseutvikling

– Emosjonelle traumer mer knyttet til bipolar lidelse og emosjonsreguleringsproblemer

Emosjonsbearbeiding

• Både psykosepasienter og bipolarpasienter har problemer med å kjenne igjen emosjoner i ansiktsuttrykk

• Ved fMRI tolker de gjennomgående ansiktsuttrykk som mer negative og mindre positive enn andre mennesker – vi tolker den sosiale konteksten vi lever i på bakgrunn av tidligere erfaringer

» Pågående forskning ved Norment og Aas

• Økt frykt for avvisning

Kognitiv fungering

• Lavere kognitiv fungering når det gjelder arbeidsminne og eksekutive funksjoner

– Kan noe av dette skyldes langvarig høy kortisolpåvirkning?

» Aas et al, 2011, 2012

• Både kronisk og akutt stress kan føre til forkortelse av dendritter og redusert utvikling av hjerneceller

• Kan være forklaring på redusert volum og dårligere kognisjon ved barndomstraumer

Dopaminutskillelse

• Stress knyttes til økt dopaminutskillelse

– I større grad hos psykosepasienter enn hos friske kontroller

Inflammasjon

• Personer som har vært utsatt for barndomstraumer viser forandringer i immunmarkørene

• Forhøyede inflammasjonsmarkører funnet ved både depresjon , schizofreni og bipolar lidelse

» Leonard 2001, Dieset 2012, Hope 2009

Gen-miljø interaksjoner

• Traumatisk stress forbundet med en rekke helseproblemer

– Rusavhengighet, KOLS, depresjon, ischemisk hjertesykdom, leversykdom, røyking, selvmordsforsøk mm.

– Kun fåtall som blir psykotiske

• Genkomponent til stede

– Sannsynligvis en rekke gener – polygenetikk

– Epigenetikk – langtidseffekt av tidlige traumer er relatert til epigenetiske forandringer av gener involvert i HPA-aksen

https://www.youtube.com/watch?v=k50yMwEOWGU&feature=youtu.be

TIPS Sør-Øst

Innhold

• Traumer og psykose

– Bakgrunn • Barndomstraumer

• Fysiologi

– PTSD

– Retningslinjer

– Behandling • Hva sier forskningen

• Hva gjør vi i praksis?

– Oppsummering

PTSD

• Eksponering for traumatisk hendelse

• Vedvarende gjenopplevelse

• Vedvarende unngåelse og følelsesmessig nummenhet (lite motivasjon, følelse av å være fremmed, mangler

evnen til å glede seg, ingen forventninger)

• Vedvarende symptomer på økt aktivering som ikke var til stede tidligere (søvn, sinne, konsentrasjon,

hyperårvåkenhet)

Å skille schizofreni fra PTSD

• Ikke evidens som kan klargjøre om det er forskjell på underliggende biologi for psykosesymptomer ved PTSD og Psykoselidelse

• Stor mulighet for feildiagnostisering

Stemmehøring og PTSD

– Kvalitativt samme fenomenologi

– Stemmehøring ved schizofreni også assosiert med traume

– Innhold ofte relatert til tidlige traumatiske hendelser

– Jernteppet mellom diagnosene bør fjernes

– Felles transdiagnostisk behandlingsstrategi må fremmes.

Symptomforståelse

• Sensitivitetspsykose

• Rusrelatert psykose

• Angstpsykose

• Traumatisk psykose » Kingdon og Turkington 2007

Sensitivitetspsykose

• Kjennetegn

– Langsom og gradvis start

– Følelse av å være under stort press, men samtidig handlingslammet

– Negative symptomer, vanskeligheter med å motivere seg, ”avflatede følelser”, vansker med å kommunisere

– Mange problemer under stress, kan inkludere paranoia, stemmer, uvanlige antagelser og kaotiske tanker

• Hjelp sikter på å redusere press, derigjennom redusere stress og sette realistiske mål

Rusrelatert psykose

• Kjennetegn

– Problemer starter ofte med episode etter bruk av narkotika

– Kan involvere stemmer, flash-backs, merkelige følelser

– Kan komme tilbake eller bli verre ved fortsatt bruk av narkotika, eller ved situasjoner som minner om tidligere misbruk

• Hjelp sikter på å redusere rusmisbruk og jobbe med å knytte opplevelsene mer direkte til tidligere erfaringer med rus

Angstpsykose • Kjennetegn

– Oppstår etter tenårene

– Kommer ofte etter en periode med stress fra arbeid, relasjoner eller lignende

– Involverer som regel en sterk antagelse som synes å gi en forklaring på hva som hender med personen, men som andre har problemer med å tro på. Dette leder til konflikt og fortvilelse

• Hjelpen sikter på å komme til en felles forståelse for bakgrunnen for disse antagelsene, og jobbe med å nyansere denne

Traumatisk psykose

• Kjennetegn

– Kommer gjerne rett etter en traumatisk periode, men kan også komme år senere

– Plagsomme stemmer oppstår , forteller ofte negative ting om personen

– De kan virke veldig sterke og mektige, ofte kommanderende

– Kan være gjenkjennelige som en stemme fra fortiden

• Hjelp til å forså stemmene og hvilke hendelser de relaterer til er viktig. Øver på å stå imot dem og takle dem. Følelser knyttet til det opprinnelige traumet må arbeides med

PTSD -resultat av psykose eller hospitalisering?

• 11-67% hadde PTSD symptomer relatert til psykosen eller behandlingen

• Noe evidens for at pasienter med traumehistorie har større sjanse for å få PTSD som er relatert til psykose eller

hospitalisering

• Vurderingsevne og

coping-style kan

være

av betydning

TIPS Sør-Øst

Innhold

• Traumer og psykose

– Bakgrunn • Barndomstraumer

• Fysiologi

– PTSD vs kompleks PTSD

– Retningslinjer

– Behandling • Hva sier forskningen

• Hva gjør vi i praksis?

– Oppsummering

Hva sier retningslinjene?

• Psykose

• PTSD

Psykose

PTSD

• Anbefalinger generelt for PTSD

– Prolonged Exposure therapy PE

– EMDR

• Psykosepasienter oftest ekskludert fra traumestudier (det vanligste eksklusjonskriteriet i studier om PTSD)

• Klinikere tilbakeholdne ved psykose

• Mangler forskning på feltet

PTSD vs. kompleks PTSD (kPTSD)

• kPTSD kan oppstå etter

– Alvorlige, langvarige og gjentatte stressorer

– Vanlige PTSD symptomer pluss • affektforstyrrelser,

• selvforstyrrelser

• problemer med interpersonlige forhold

Er det et gyldig skille?

• Konseptene gjenstand for debatt » Cloitre et al., 2013

• Kanskje mer et spørsmål om grad av alvorlighet over symptomer enn at det er et fenomenologisk

skille

Behandling av PTSD

The Complex Trauma Task Force

Anbefalinger

• Psykoterapi for kPTSD skal foregå i 3 faser

1. Stabiliseringsfase for å redusere selvreguleringsproblemer og øke emosjonelle, sosiale og psykologiske kompetanser

2. Fokusering på traumer og prosessering av minner om disse

3. Reintegrering for å konsolidere behandlingsmål og hjelpe personen å adaptere til egen kontekst

• NB! Personer med seksuelle overgrep i barndom og komorbide lidelser som depresjon risikerer å ikke tåle behandlingen

Er dette riktig?

• Lite evidens for at stabiliseringsfase er nødvendig

• Affektdysregulering ikke hinder for traumebehandling

• Kravet om stabiliseringsfase kan gjøre det vanskeligere å få og motta behandling

– Kan virke demoraliserende; du er kompleks og vanskelig, krever mer

– Tradisjonell behandling er ikke effektivt for deg » De Jongh 2016

TIPS Sør-Øst

Innhold

• Traumer og psykose

– Bakgrunn • Barndomstraumer

• Fysiologi

– PTSD vs kompleks PTSD

– Retningslinjer

– Behandling • Hva sier forskningen

• Hva gjør vi i praksis?

– Oppsummering

2015 første RCT

• Van den Berg et al. 2015 (Nederland)

Målsetning

• Undersøke hvor effektiv og sikker PE terapi eller EMDR terapi var i behandlingen av pasienter med psykose og komorbid PTSD

• Instrumenter

– CAPS for DSM-IV (hovedmål)

• Symptomer til stede minst en gang i uken forenelig med PTSD

– Eksklusjon

• Høy suicidalfare

• Endring i medisiner i løpet av siste to måneder

• Dårlige språkkunnskaper

• IQ under 70

• Evner ikke å komme til behandling uten følge

• Under behandling med tvang

Retningslinjer | Kristin Lie Romm

Utvalget

Prosedyre

1. Screening Intervju ved høy risiko

2. Utredning

– MINI-pluss

– CAPS

– Becks depression inventory

3. Behandling

– 8 ukentlige sesjoner gjennomført i løpet av 10 uker

Innhold • Kasusformulering i første time bestående av et

hierarki av relevante traumatiske opplevelser

• PE

– Manual etter Foa et al., 2007 • Imaginær eksponering i sesjon 2-8

• Alle sesjoner audiotapet, pasienten lyttet til sesjonen 5 ganer per uke

• In vivo eksponering etter liste over unngåelsesatferd

i sesjon 3-8

• EMDR

– Manual etter Saphiro 2001 (8 fase modell)

– Minner behandlet i sesjon 2-8

Resultater

• Både PE og EMDR var mer effektivt enn venteliste i

– Reduksjon av traumesymptomer

– Tap av PTSD-diagnose

– PE var mer effektivt enn venteliste når det gjaldt tap av diagnose, men dette gjaldt ikke EMDR

– Effekten holdt seg ved 6 måneders oppfølging og var lik den en finner i generelle studier

– Drop-out lav og sammenlignbar med andre studier

– Ingen av metodene hadde alvorlige utilsiktede hendelser

Generaliserbart?

• Standardprotokoll for traumebehandling

• Psykoterapeutisk stabilisering ble ikke anvendt, virker unødvendig og forsinker i verste fall behandlingen

• Lav drop-out rate, og lavere enn tidligere studier MED stabilisering

Hvorfor er dette studiet viktig?

• PTSD er hyppig hos psykosepasienter, men de får sjelden tilbud om behandling – Flere årsaker til dette

• P.t. ingen evidens for at de ikke skal ha det, men disse pasientene har systematisk vært utelukket fra dette både i klinikk og forskning

• Forskere som taler for bredere inklusjon i egne traumestudier opprettholder kriteriet om at psykosepasienter skal ekskluderes

TIPS Sør-Øst

Innhold

• Traumer og psykose

– Bakgrunn • Barndomstraumer

• Fysiologi

– PTSD vs kompleks PTSD

– Retningslinjer

– Behandling • Hva sier forskningen

• Hva gjør vi i praksis?

– Oppsummering

Konklusjon

• En av 8 pasienter med psykose tilfredsstiller kriterier for PTSD

• Svært få får behandling

• Traumefokusert terapi virker å kunne være effektivt

• Standard behandling med PE og EMDR for psykosepasienter med PTSD ser ut til å være

– Effektivt

– Trygt

– Mulig

• Viktig med flere intervensjonsstudier som adresserer traumer i psykose

Takk for meg!

Kristin Lie Romm

k.l.romm@medisin.uio.no

@kristinromm