Traumatologie de l’adulte - Hôpital CHI de Poissy/Saint ... · Crush syndrome liées à un ......
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Traumatologie de l’adulte n°1
Dr S MOKHTARI
Service de Radiologie, hôpital Raymond Poincaré - Garches
I / Définitions et généralités sur les fractures
A/ Définitions, Mécanismes, traits de fracture
B/ Signes cliniques
C/ Lésions associées
D/ Imagerie
E/ Consolidation, complications
F/ Traitement-Principes de l’orthopédie et de la chirurgie
A / Définition
Une fracture est une interruption de la continuité d’un os complète ou incomplète
• Fractures traumatiques
• Fractures de stress
• Fractures pathologiques
Fractures traumatiques
•Complètes
•Incomplètes (enfant)
Fractures de stress
Causée par l’ application répétitive d’une force sur l’os, dont l’amplitude est insuffisante à provoquer une fracture aiguë
Fractures de stress : principaux sites
• Pied-membre inférieur – Métatarsiens : marche prolongée, danse
– Sésamoïdes du pied : course
– Astragale : course
– Tibia : marche
– Fémur : athlétisme, parachutisme, patinage
• Membre supérieur – Coracoïde :Tir
– Crochet de os hamatum : golf tennis
• Tronc – Épineuses rachis cervical bas ou thoracique haut : maçons
– Côtes : port de charges lourdes, golf, natation
*Chaouat, Rev Rhum, 1998,65
Fractures pathologiques
Surviennent sur un os anormal (néoplasie ou infection) pour un stress modéré
Fibrome non ossifiant Métastase
Etiologies des traumatismes
• Accidents de la voie publique, accidents du travail (chantiers), accidents de sport, accidents domestiques
Mécanismes
• Facteur traumatique • Dans le temps
– Contrainte unique violente, traumatisme instantané
– Contraintes itératives, plus faibles : fractures de fatigue
• Dans l’espace – Choc direct : rupture au point d’impact
– Choc indirect : à distance de l’impact, fracture au point de faiblesse (skieur)
Mécanismes Mécanismes élémentaires
• a Compression • b Traction • c Cisaillement • d Torsion • e Flexion
En fait, mécanismes souvent associés
Conséquences de la défaillance osseuse : la fracture
• Elle est liée – Au traumatisme
– À la morphologie de l’os • Long, plat, court
– À l’âge du sujet : une même contrainte peut entrainer
• Décollement épiphysaire chez l’enfant
• Rupture ligamentaire chez l’adulte
• Fracture osseuse chez sujet agé ostéoporotique
Facteur impliqué
• Mécanisme non traumatique • Brulure
• Irradiation
• Contractions musculaires liées à certaines affections
– Tétanos
– Epilepsie
– Electrochoc
– Toux (côtes)
Traits de fractures
1. Type incomplètes (enfant – fractures de
fatigue) complètes
2. Siège 3. Déplacement
stabilité
1. Type : fractures incomplètes
– Plastiques
– En motte de beurre décrochage de la corticale
– En bois vert : une seule corticale
– Fractures de fatigue
fractures complètes 1.Bi-fragmentaires simples
a / Trait transversal
b / Trait oblique
Court
Long
c / Trait hélicoïdal spiroïde
fractures complètes
2. Comminutives : a plus de 2 fragments
3. Bifocales : isolant un fragment intermédiaire
4. Par arrachement, fracture avulsion
5. Par tassement, fracture enfoncement
6. Fractures-séparation
2. Siège
• Sur un os long 1. Apophysaire
2. Diaphysaire : 1/3 sup, 1/3 moyen, 1/3 inférieur
3. Métaphysaire
4. Épiphysaire : articulaire ou non
• Un os court (ex:phalange)
• Un os plat (ex : crane)
3. Déplacement : rappel anatomique sur l’orientation
Plans orthogonaux principaux de l’espace
• Plan sagittal* – Sur la ligne médiane : sagittal
médian definit un coté droit et gauche,
– Sur le coté sagittal paramédian définit un espace médial (interne) en dedans et latéral (externe) , en dehors
• Plan transversal* – Plan supérieur ou cranial, au
dessus et plan inférieur ou caudal, au dessous
• Plan frontal –coronal * – Antérieur en avant (ventral) et
postérieur en arrière (dorsal)- aux membres : palmaire et plantaire
*
*
*
– Proximal (racine)- Distal (extremité)
– Profond –superficiel
• A l’avant-bras : ulnaire (médial),
radial (latéral)
• A la main : palmaire (antérieur)- dorsal (postérieur)
• A la jambe : tibial (médial)-fibulaire ou péronier (latéral)
• Au pied : plantaire (inférieur) – dorsal(supérieur)
3. Orientation au niveau des membres
3. Déplacement
– Types de déplacement • Angulation
• Translation (av-ar-dh-dd)
• Rotation ou décalage
• Chevauchement
– Absence de déplacement • Possibilité de déplacement secondaire
Angulation
Angle que forme l’axe longitudinal des 2 segments osseux dans le plan sagittal ou frontal
DH DD DH DD
Translation
Glissement dans un plan perpendiculaire au grand axe du segment considéré : Av, Ar, Dh, Dd
Rotation ou décalage
Déplacement en rotation d’un fragment autour de son grand axe, en rotation externe ou interne
Chevauchement, raccourcissement, allongement
B/ Signes cliniques
1. Interrogatoire du blessé et des témoins – Circonstances de l’accident
– Type et force du choc
– Signes immédiats présentés : • Douleur,
• Hémorragie
• Perte de connaissance (degré de conscience)
– Antécédents médicaux, prise médicamenteuse
2. Examen clinique complet
– Inspection : – Plaies – Contusions – Ecchymoses – Déformation – Désaxation – Raccourcissement (membre)
– Palpation – Douce, sans mobilisation – Points douloureux – Examen complet (abdomen, thorax)
– Recherche du retentissement des lésions
– Circulatoire – Neurologique
3. Signes en faveur d’une fracture
– Douleur vive, augmentée par la mobilisation
douce de la zone fracturaire (crépitement)
– Point douloureux exquis
– Impotence fonctionnelle : • Marche impossible (mb inférieurs)
• Membre atteint soutenu par l’autre aux membres supérieurs
– Plaie (fracture ouverte)
– Déformation
– Lésions associées
C/ Lésions associées
• Cutanées
• Vasculaires
• Nerveuses
• Musculo-tendineuses
• Articulaires
Lésions associées (1) : cutanées
– Contusion : ensemble des lésions produites par un choc brutal sur les téguments entrainant la meurtrissure des tissus sans qu’il y ait plaie
• Ecchymose : purpura, taches violacées dues à une extravasation sanguine hypodermique
• Décollement sous-cutané : fluctuation sous-cutanée liée à un cisaillement entre la peau et le tissu sous-cutané contenant un hématome (récent) ou du liquide citrin (t. ancien)
– Plaie : solution de continuité des téguments produite par un agent mécanique en rapport (fracture ouverte) ou non avec la fracture , risque infectieux
– Classification de Cauchoix et Duparc (Type I à III)
Le type de la lésion cutanée commande largement le traitement de la fracture +++
Lésions associées (1) : cutanées
Fracture + plaie = fracture ouverte – Grave
• Par embrochage de la peau par l’extrémité d’un des fragments osseux après traumatisme indirect
• Secondaire à un choc direct, à un projectile
• plus ou moins associé à contusion, décollement
– Traitement urgent • Pansement antiseptique sur
la plaie • Immobilisation dans une
attelle • Voie veineuse pour tt
antibiotique • Prevention tétanos
Lésions associées (2) : vasculaires
Conséquences
Syndrome hémorragique
Syndrome ischémique
Lésions associées (2) : vasculaires
Diagnostic à l’examen • Hémorragie : plaie d’une grosse artère
avec choc hypovolémique (compression)
• Coloration des téguments : paleur,
• Palpation : hématome, froideur des téguments, pouls non perçus
Types • plaies ou contusion
Lésions associées (3) : nerveuses Diagnostic : examen
• Site du traumatisme Crâne Rachis Membres ( main)
• Existence d’un déficit sensitivo-moteur
Inspection attitude, motricité spontanée, paralysie
Sensibilité cutanée, anesthésie Examen prudent de la motricité
spontanée, contre résistance
Types : Plaies , section Contusion Compression Élongation Rupture
Lésion médullaire
Fracture de T9 : paraplégie
Lésions associées (4) : musculo-tendineuses
Crush syndrome liées à un écrasement musculaire signes inflammatoires locaux : œdème,
rougeur, douleur augmentation des enzymes musculaires
(CPK) avec risque d’insuffisance rénale aiguë
Lésions musculo-tendineuses fermées (sport)
ruptures luxations
Lésions musculo-tendineuses ouvertes
plaies (main)
Lésions associées (5) : articulaires
Hémarthrose*
Entorses élongation : bénigne
rupture, arrachement osseux : grave
Luxations épaule et coude
diagnostic clinique (déformation) et radiologique
Plaies
sèches
ou ouvertes avec saillie osseuse et issue de liquide synovial
*
D/ Imagerie
• Radiographie standard
• Echographie
• TDM avec reconstructions 2D ou 3D
• IRM
Radiographie standard
1. Diagnostic positif 2. 2 incidences orthogonales au minimum 3. Un segment de membre en entier
(articulations) 4. Incidences complémentaires adaptées au
site anatomique (multiplier les incidences) 5. Nouveaux clichés après qq jours 6. Imagerie complémentaire
TDM, échographie, IRM
Problèmes techniques • Impotence fonctionnelle, mobilisation difficile
du patient
• Impossibilité d’aborder tangentiellement le foyer
• Superpositions (face, rachis, bassin)
Sémiologie radiologique du trait de fracture (1)
Fractures complètes Trait clair, séparant l’os en 2 ou
plusieurs parties, plus ou moins déplacées
Finement dentelé ou irrégulier
D’épaisseur non uniforme
Angle net avec le liseré cortical : décrochage des contours
Œdème péri-osseux
Sémiologie radiologique du trait de fracture (2)
Fractures engrenées-fractures tassement
• Trait ou zone dense avec désorganisation trabéculaire
• Déformation de l’os • Ressaut du contour
Arrachements osseux Défect osseux et solution de
continuité de la corticale du fragment arraché (puzzle)
Sémiologie radiologique des fractures
Lésions des parties molles
• Modification du tissu celluleux sous-cutané
– œdème,
– épaississement
• Modification des liserés graisseux intermusculaires :
– effacement
– refoulement
• Présence de corps étrangers
Causes d’erreur (1)
A/ Traits clairs non fracturaires
1. Lignes claires normales 1. Liseré de contraste au niveau du
recoupement de 2 opacités (psoas-transverse)
2. Canal nourricier
3. Cartilage de conjugaison
4. Empreintes vasculaires (crane)
2. Lignes claires congénitales 1. Rachischisis,
2. os bipartites (patella)
Patella bipartita • Défaut de fusion du
noyau d’ossification
• Siège externe
• Bilaterale le plus souvent
Causes d’erreur (2) B/ Pseudo-
arrachements 1. Os surnuméraires
Forme arrondie, contour lisse, pas de solution de continuité (os trigone)
2. Calcifications Pas de structure,
opacité homogène
3. Ostéochondroses Aspect fragmenté
caractéristique (TTA)
P tr : processus trochlearis
O tr : os trigone
Os surnuméraires forme arrondie, contour lisse, presence d’une
corticale non interrompue
Calcification
pas de structure,
opacité homogène
Ostéochondrose
Aspect fragmenté
caractéristique (TTA)
Ex : Maladie d’Osgood-Schlatter
Imagerie en coupe
TDM avec reconstructions 2D ou 3D
Diagnostic douteux en standard, fractures méconnues : pied, mains
TDM avec reconstructions 2D ou 3D
Étude des traits et des déplacements
IRM imagerie par résonance magnétique
• Repose sur l’excitation des protons d’hydrogène par une onde de radiofréquence
• Réponse des protons à l’arret de l’excitation= signal IRM – Séquences T1, T2, STIR, fat sat
– Séméiologie : hypersignal, hypo,iso
Fractures méconnues
• Chute à ski sur le moignon de l’épaule : douleur intense
IRM
Fracture du trochiter
IRM
fractures méconnues en standard avec douleur et impotence fonctionnelle (sujet âgé)
STIR
T1
IRM Fractures de fatigue
*
T1
STIR
Echographie
Radiographie standard douteuse
Sémiologie Surface osseuse : ligne
hyperéchogène interrompue par la fracture
Épaississement des parties molles en regard , hématome
Côtes +++
E/ Evolution
1. Consolidation
Formation d’un cal osseux soudant les extrémités de la fracture dans un délai variable (1 à 4 mois)
Cliniquement disparition de la douleur, foyer froid
Rx ++ Trait mieux visible, plus large, dans les jours qui
suivent la fracture du fait de la décalcification des extrémités fragmentaires (résorption de l’os nécrosé)
Diminution de l’ oedeme péri-osseux Cal (ostéogénèse réparatrice) : ombre floconneuse
peu dense (20e-30e jour) Densification du cal qui prend une structure osseuse
Cal osseux
Temps moyen de consolidation des fractures
2. Complications locales
Non-consolidation Retard simple
Pseudarthrose aseptique
Pseudarthrose Elargissement des extrémités (1) et du trait (2)Condensation des extrémités (3)Oblitération du canal médullaire (4)
2. Complications locales
Cal vicieux : consolidation en position défavorable
Nécrose aseptique (épiphyses)
Infections (fractures ouvertes)
Pseudarthroses septiques : ostéite
Gangrène gazeuse (ABthérapie systématique)
Complications locales (2) 5. Syndrome ischémique des loges : fractures
diaphysaires (2 os longs) – Aux membres supérieurs (Sd de Volkmann) ou aux
membres inférieurs
– Loge musculaire inextensible
– Oedème local diminution de la vascularisation
– Diagnostic clinique et prise des pressions intra-musculaire
– Traitement : aponévrotomie
6. Autres – Amyotrophie
– Ostéome
– Raideur articulaire
3. Complications générales
• Embolie graisseuse
• Thrombose veineuse (A/C)
• Embolie pulmonaire
• Infections pulmonaires, urinaires (terrain)
• Escarres de décubitus
F/ Traitement
Principes de l’orthopédie et de la chirurgie
• Spontanément un os sain fracturé forme une union osseuse
• Objectifs du traitement : – Obtenir une consolidation sans
complications – Rétablir la fonction du segment osseux
fracturé – Réduire au minimum l’incapacité de
travail et les séquelles fonctionnelles
Traitement
Principes – Réduction, – Contention/immobilisation, – Consolidation
Méthodes – Orthopédiques (non sanglantes) – Chirurgicales
Méthodes orthopédiques Fonction du site et du type
de fracture – Réduction – Contention
– Plâtre, écharpe, résines, – Méthode de Sarmiento
– Extension continue – Traction suspension – Nécessite une broche
trans-osseuse
Méthodes chirurgicales
Ostéosynthèse : 2 groupes Ostéosynthèses internes
– Plaque vissée (2) – Clou centromédullaire (3) – Vis-plaque ou clou-plaque (4) – Prothèse (5)
Ostéosynthèses externes
– Fixateur externe
Méthodes chirurgicales
Ostéosynthèse interne 2 méthodes
• nécessitant l’abord du foyer de
fracture (à foyer ouvert) • et celles ne l’abordant pas (à foyer
fermé)
Méthodes chirurgicales
Ostéosynthèses internes à foyer ouvert
Selon le site fracturaire Vissage Plaque vissée Clou-plaque Prothèse
Méthodes chirurgicales
Ostéosynthèses internes à foyer
fermé Os longs Abord épiphysaire Ampli de brillance
– Embrochage centro-médullaire
– Enclouage centro-médullaire
– Verrouillé ou non
Méthodes chirurgicales
Ostéosynthèses externes Os longs : fixateur
externe Moyen de contention utilisant des fiches filetées de diamètre variable, mises par voie percutanée et disposées de part et d’autre du foyer de fracture en zone osseuse saine. Ces fiches sont solidarisées au moyen d’un système d’union permettant de réduire la fracture (1e temps) et de maintenir cette réduction
Traitement
Indications (fractures diaphysaires) – Fractures simples, fermées et stables :
tt orthopédique – Fractures fermées instables :
ostéosynthèse interne – Fractures ouvertes : fixateur externe
Traitement kinésithérapique et physiothérapique