Traumatologia - Luxacion de Hombro
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Luxación de hombro
Dr. D. Vicente Albert Cuñat
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Introducción
• Artic. Glenohumeral, la de mayor movilidad del organismo
• La que se luxa con más frecuencia, debido a la gran laxitud ligamentosa y a la desproporción entre las cavidades de las superficies articulares
• Predominio en varones (8/1). El 70% ocurren en menores de 30 años.
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Tipos de luxación (1).
Desde el punto de vista anatómico:
- Luxación anterior
- Luxación posterior
- Luxación erecta / inferior
- Luxación superior
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Tipos de luxación (2)
Según la evolución clínica
- Luxación recidivante
- Luxación inveterada
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Sospecha diagnóstica (1)
Luxación anterior- La más frecuente (80-90%)- Intenso dolor, impotencia funcional, parestesias
territorio N. Circunflejo- Hombro en “charretera”, depresión en “hachazo”- Signo de Berger- Importante la exploración neurovascular- Sobre todo en deportes de contacto y caídas
con el brazo en rot. ext., abducc. y hacia atrás
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Sospecha diagnóstica (2)
Luxación posterior. La segunda en frecuencia
. Más dolorosa
. Más frecuente en ancianos
. Se produce por caída con la mano extendida y en rotación interna ó por traumatismo directo sobre cara anterior del hombro
. Puede ser subacromial ó subespinosa
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Sospecha diagnóstica (3)
Luxación erecta/inferior. Rara
. Paciente acude en posición de “saludo hitleriano”
. Para reducirla es necesario transformarla previamente en una luxación anterior.
Luxación superior. Muy rara
.Existe fract. relacionada bóveda acromioclavic.
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Sospecha diagnóstica (4)
Luxación recidivante. Secuela más frecuente tras luxación previa
. Tanto mas frecuente cuanto menor la edad del primer episodio
. Episodios posteriores menos dolorosos y mas fácilmente reducibles
. Necesario valorar solución quirúrgica
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Sospecha diagnóstica (5)
Luxación inveterada
. Pasa inadvertida en principio
. Diagnóstico pasadas más de tres semanas desde que se produjo
. Más frecuente tras una luxación posterior en ancianos.
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Pruebas diagnósticas
• Obligatoria radiografía para confirmar luxación y descartar lesiones óseas relacionadas
• Proyección clásica transtorácica, indica la posición de la cabeza humeral especto a la glena.
• Proyección anteroposterior desaparece la imagen anatómica del “balón de rugby”
• Puede ser útil la artroscopia en determinadas ocasiones.
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Señales de alarma de complicaciones
• Explorar siempre pulsos periféricos (posibles desgarros de la arteria axilar
• Explorar siempre función del nervio circunflejo, tanto en su función motora (m. Deltoides paralizado) como sensibilidad (pérdida total ó parcial sensibilidad región posteroexterna región deltoidea y mitad superior del brazo.
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Actuación inicial desde AP
Antes de cualquier actuación es preceptivo efectuar estudio radiológico.
Se puede intentar reducción sin anestesia en el caso de luxación anterior sin fracturas asociadas y si no ha pasado mas de una hora
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Derivación al segundo nivel
Derivar a la urgencia hospitalaria:
- Si se ha instaurado espasmo muscular
- El dolor impide la manipulación articular
- Si no se consigue la reducción tras varios intentos
- Si hay lesiones asociadas
- Cualquier luxación que no sea anterior
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Tratamiento
• Maniobras suaves de tracción y contratracción en la misma dirección del miembro luxado. Inmovilizar con Velpeau o cabestrillo 3-4 semanas seguido de fisioterapia
• Kocher e Hipócrates no se deberían utilizar• Recidivas hasta en el 90% con tratamiento
conservador• Buenos resultados con IQ temprana• IQ en la luxación recidivante e inveterada
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Seguimiento
• Control radiológico inmediato tras la reducción
• Comprobar pulsos, movilidad y sensibilidad
• Ejercicios diarios de extensión el codo durante la inmovilización, e isométricos del hombro tras desaparecer el dolor
• Evitar deportes en 3 meses
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Rehabilitación
• Efectuarla tras retirar el vendaje para recuperar movilidad y tonificar musculatura
• Pronóstico suele ser bueno y depende de la precocidad de la reducción, de la existencia de lesiones asociadas, del periodo de inmovilización y de la fisioterapia realizada
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Tiempo de I.L.T.
• Si se trata de un primer episodio, tras el reposo, un programa rehabilitador adecuado basado en la movilización pasiva-asistida y luego potenciación muscular, dependiendo del tipo de trabajo, permiten una incorporación en unas 12 semanas.
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Fracturas de los metacarpianos
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Introducción
• Frecuentes en trabajadores manuales y deportistas
• Hasta 50% de las fracturas de la mano
• Por trauma directo sobre cabeza de metas. o dorso de la mano
• Fractura de puede localizar en la diáfisis, base, cuello y/o cabeza
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Diagnóstico• Dolor e inflamación en la zona con deformidad
que se manifiesta al cerrar el puño• Fácilmente evidenciables con Rx convencional,
que requiere tres proyecciones: AP, L, Obl.• La más frecuente la del cuello del 5º meta
(fractura del boxeador)• Gran importancia las del 1º : Bennet, Rolando• Datos de alarma de complicaciones:
deformidades angulares y rotacionales, alt. nerviosas y ligamentosas
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Actuación desde AP.
• Reducción si procede
• En caso de duda, derivar siempre. Hacerlo inmovilizado y con analgesia
• Se discute el procedimiento de inmovilización: a) Clásico con manguito de yeso, b) Ortesis funcionales
• Reducción en caso de fracturas desplazadas, bien técnica de Jazz o de modo quirúrgico
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Seguimiento
• La mayoría consolidan bien
• Rehabilitación es fundamental en el caso de la mano
• I.L.T. De unos 30 días
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Fracturas de las falanges de los
dedos de las manos
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Introducción
• Más frecuentes las del extremo distal de la última falange
• Por aplastamientos. Combinan con hematomas subungueales muy dolorosos (por ello conviene evacuarlos precozmente)
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Diagnóstico• Fract. Base falange distal se pueden
presentar como arrancamiento óseo. Avulsión dorsal puede provocar “dedo en martillo”
• Las fracturas espiroideas largas diafisarias y las intraarticulares con mínimo desplazamiento suelen ser estables
• Señales de alarma de complicaciones igual que en el caso de frac. de los metacarpianos.
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Actuación desde la A.P.
• Inicialmente como en el caso de fr. metas. Lo mismo que si se requiere derivación
• Inmovilización 3-4 semanas con férula metálica digital que abarque IFD.
• Frct. base falange distal: férula digital metálica en hiperextensión u ortesis de Stack
• Se requiere alineación cuidadosa de los fragmentos. Reducir las desplazadas.
• Fracturas estables puede bastar sindactilia
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Seguimiento
• Aplicable todo lo señalado en el caso de las fracturas de metacarpianos
• Rehabilitación
• I.L.T.: sin lesión articular hasta 28 días. Con lesión articular hasta 60 días.
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Fracturas de cadera.
Inmovilización para el traslado.
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Introducción.. Cada vez más frecuente, (envejecimiento de la
población). Gran repercusión sociosanitaria
. Osteoporosis como precursora
. Las podemos clasificar:
- Intracapsulares: . Subcapitales
. Transcervicales
(Desplazadas y No desplazadas)
- Extracapsulares: . Intertrocantéreas
. Subtrocantéreas
(Estables y No estables)
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Mecanismo de producción
• Predominio en ancianos (debilidad ósea por osteoporosis y aumento de caídas)
• En ocasiones fracturas espontáneas• En jóvenes, por traumatismos de alta energía
como accidentes de tráfico ó laborales• El mecanismo puede ser directo por impacto
sobre el trocánter mayor ó indirecto actuando a lo largo del eje del fémur
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Sospecha diagnóstica
• Imposibilidad para la deambulación
• Dolor sobre el trocánter, ingle ó tercio proximal del muslo
• Dolor ala movilizar de modo activo la cadera
• MI acortado, abducción y rotación externa (fract. extracapsular desplazada) ó sin alt. significativas (intracapsular, impactada)
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Atención desde la A.P.
• Diagnóstico suele ser fácil con la Rx AP y axial• Datos de alarma de complicaciones: Gran
deformidad de MI, afectación vasculonerviosa, heridas
• Si Rx es negativa y clínica sugerente, repetir Rx a los 10 días
• Estabilización hemodinámica si procede así como a la inmovilización ( o tracción) y analgesia.
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Inmovilización para el traslado
Se puede realizar por varios sistemas:
• Férula de Thomas de tamaño suficiente
• Tracción de partes blandas
• Férula desrotadora de miembro inferior (en su defecto sustituir por una tablilla de madera clavada en su zapato o un botín de yeso que incorpore la tablilla)
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Inmovilización para el traslado (2)
Procedimiento:
Tracción longitudinal del pié con la pierna en extensión practicando suavemente la desrotación del miembro
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Tratamiento y seguimiento
• La mayoría de las veces el tratamiento debe ser quirúrgico iniciando rehabilitación de un modo temprano (48 h.) que es imprescindible
• Vigilancia y prevención del shock hipovolémico y profilaxis antitrombótica
• Si es necesaria I.L.T., al menos 16 semanas. Apoyo temprano en frac. estables
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Maniobras de estabilidad de la
rodilla.
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Introducción
• Rodilla: trocleoartrosis con dos compartimentos, el femororrotuliano y y el femorotibial
• Ante un paciente con inestabilidad de la rodilla cabe valorar las situaciones en que se produce esta:– recepción de un salto: lesión de LCA– Al bajar rampas: cuadro rotuliano– Con la rodilla flexionada y rotación: meniscos
El examen de ligamentos y meniscos debe ser siempre bilateral, determinando siempre si existe laxitud.
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Examen de ligamentos (1)
• Ligamento colateral medial:
- Palpación en todo su recorrido
- Exploración en valgo (test del estrés en valgo a 30º)
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Examen de ligamentos (2)
• Ligamento colateral lateral- Palpación en todo su trayecto desde el
epicóndilo lateral hasta la cabeza del peroné (reforzar con la maniobra del “4” o de Moragas)
- Exploración en varo (test el estrés en varo a 30º y test del estrés en varo a 0º)
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Examen de ligamentos (3)
• Ligamento cruzado anterior:
- Cajón anterior
- Test de Lachman
- Test dinámicos (signo del resalte anterior). Pivot-shift
. Jerk test
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Examen ligamentos (4)
• Ligamento cruzado posterior:
- Cajón posterior
- Test de Wipple
![Page 42: Traumatologia - Luxacion de Hombro](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020711/5571fb61497959916994b99b/html5/thumbnails/42.jpg)
Examen de los meniscos• Palpación de la línea interarticular
• Test de Steinman I
• Test de Steinman II
• Test de Appley o “grinding test”
• Signo el puente
• Test de McMurray
• Maniobra combinada de Cabot
• Signo poplíteo
![Page 43: Traumatologia - Luxacion de Hombro](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020711/5571fb61497959916994b99b/html5/thumbnails/43.jpg)
Escoliosis
![Page 44: Traumatologia - Luxacion de Hombro](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020711/5571fb61497959916994b99b/html5/thumbnails/44.jpg)
Introducción• Desviación de la CV donde existe desviación
lateral,modificación de la estática sagital del raquis y rotación vertebral
• Solo se podrán considerar escoliosis aquellas curvas que superen 10º
• Prevalencia inferior al 2% de la población• Otro tipo de curvas mucho más frecuentes
(>10%) que sol9o presentan desviación lateral y reductible con diversos métodos (actitudes escolióticas)
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Clasificación
De modo general– No estructuradas: Posturales o actitudes escolióticas,
Secundarias, transitorias)– Estructuradas
Según su etiología- Congénitas- Adquiridas: De origen conocido; Idiopáticas
Según grado de rigidez y estructuración curvas- Funcionales- estructurales
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Exploración
. Inspección:– Visión posterior– Visión anterior
. Palpación
. Flechas laterales
. Test de flexión del tronco ó test de Adams
![Page 47: Traumatologia - Luxacion de Hombro](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020711/5571fb61497959916994b99b/html5/thumbnails/47.jpg)
Materiales
• Plomada• Regla milimetrada con inicio en 0• Rotulador de acetato de punta gruesa y fina• Nivel• Optativo escoliotest• Podoscopio o cajón• Goniómetro• Alzas de diferentes grosores
![Page 48: Traumatologia - Luxacion de Hombro](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020711/5571fb61497959916994b99b/html5/thumbnails/48.jpg)
Exploración radioloógica• Efectuarla siempre en bipedestación y con el
paciente descalzo• Incluir columna completa y pelvis.• Lectura de Rx debe considerar:
- Valorar anomalías óseas
- Estudiar eje del raquis (compensado o no)
- Medir valor angular: método de Cobb
- Comprobar presencia de rotaciones vertebrales
- Detectar acuñamientos
- Valorar maduración esquelética
![Page 49: Traumatologia - Luxacion de Hombro](https://reader030.fdocuments.net/reader030/viewer/2022020711/5571fb61497959916994b99b/html5/thumbnails/49.jpg)
Tratamiento• Alzas, si secundarias a dismetrías MI• No se deben corregir todas las dismetrías• Escoliosis no estructuradas y <10ª Cobb:
correcta higiene postural• Natación no cura la escoliosis. Valorar natación
correctiva (hidrocinesiterapia)• Las actitudes escolióticas pueden ser atendidas
por el médico de familia, con reconocimientos clínicos periódicos
• Las estructuradas, siempre en el 2º nivel.
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Seguimiento
• Aconsejable reconocimiento del aparato locomotor a lo 6, 11 y 14 años
• Solicitar Rx si hay desalineación
• Revisión cada 6-12 meses en las actitudes escolióticas. No necesario Rx. Pedirla si hay empeoramiento
• Observación como objetivo principal en el seguimiento de las actitudes escolióticas.
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Derivación al segundo nivel
• Toda curva superior a 15ª Cobb
• Toda curva reductible en principio pero muy corta
• Si se sospecha etiología congénita ó adquirida aunque el ángulo sea bajo
• La dismetría, a partir de 10 mm cuya curva lumbar dirija su convexidad hacia la pelvis más elevada.