UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA LICENCIATURA EN ENFERMERA MDULO DE ENFERMERA EN LA SALUD DEL ADULTOELABOR: ALVAREZ SOTO ANA KARENASESOR: LEO SILVIA PEREZ HERRERAGRUPO 1601

Trauma proviene de un concepto griego que significa herida.

Se trata de una lesin fsica producida por un agente externo o de un choque emocional que genera un dao duradero.

Principalmente es ocasionada por accidentes automovilsticos.

Puede ocasionar daos irreversibles o hasta la muerte.

Lesin fsica o herida cuya causa es una fuerza o violencia externas y que puede producir la muerte o una incapacidad permanente.

La palabra trauma, se utiliza para referirse a un choque emocional o una tensin psicolgica grave.

Conocer las acciones de enfermera en un paciente traumatizado.

Identificar, priorizar e iniciar tratamiento de las lesiones con compromiso vital.

Controlar la hemorragia torcica-abdominal.

Causa fundamental de muerte en 25% de traumas.

Contribuye a la mortalidad en otro 25 50%.

Mortalidad habitual 25 30% (en parte evitable)

La causa ms frecuente de TT la constituyen:

Los accidentes de trfico (80-85%)

Las cadas (cadas casuales, precipitaciones desde grandes alturas, etc.) que representan el 10-15%,

Un grupo miscelneo (accidentes laborales, agresiones, accidentes deportivos, etc.) el 5%.

Se denomina trax a la parte del tronco que se encuentra entre el abdomen y el cuello.

El armazn seo esta constituido por el esternn y por las vertebras dorsales.

Cada una de estas se articulan lateralmente con un par de costillas (12)y se unen al esternn.

1-7 Costillas Verdaderas se articulan directamente con el esternn.

8-12 Costillas Falsas:

8-9-10 se articulan por medio de sus cartlagos con las costillas inmediatamente superiores.

11-12 Costillas Flotantes

Entre las costillas estn los msculos intercostales. Por debajo de cada costilla se encuentran la vena, arteria y nervio intercostal.

El borde inferior del trax esta limitado por el musculo diafragma.

Es un msculo aplanado en forma de bveda. Separa la cavidad torcica de la abdominal.

Por su parte perifrica se inserta en el trax.

En su parte central (membranosa) se encuentra el centro frnico.

Es atravesado en su parte posterior por dos orificios: uno fibroso para la aorta y la vena cava y otro muscular para el esfago.

El ser convexo hacia el trax se encuentran rganos intra-abdominales protegidos por las ultimas costillas.(hgado y bazo)

Traumatismo inferior en trax probable lesin abdominal

Proteger los rganos vitales de la circulacin y respiracin.Sostn.

rgano vitalFuncin Pulmnintercambio de gases entre la sangre y la atmsfera.Se lleva a cabo la absorcin del oxgeno y se excreta el bixido de carbono producido. Se encuentran en cavidad torcica en un espacio intrapleural. Corazn Se apoya sobre el diafragma por medio del ventrculo derecho. Bombea sangre oxigenada al organismo.

Grandes vasos Aorta se divide en 3 partes: Cayado de la aorta: que llega hasta la 4 vertebra dorsal.Aorta torcica descendente: que llega hasta el diafragma.Aorta abdominal: de la que surgen todas las arterias abdominales.

Membrana que recubre el pulmn (p. v.) que se repliega sobre si misma para cubrir la cara interna de la cavidad torcica (p. p.)

Entre ambas existe un espacio virtual, que puede hacerse real cuando penetra aire o sangre.

Los traumatismos torcicos implican una serie de procesos fisiopatolgicos:

Reacciones exudativas y trasudativas dentro del pulmn, con obstruccin de la va area inferior.Rupturas de la integridad de los rganos intratorcicos.Hipovolemia.

Implican una alteracin de la ventilacin y/o en la circulacin pulmonar. La consecuencia final es una hipoxia celular.

PenetrantesHeridas de arma de fuego PualadasTraumatismo de alta energiaNo penetrantesFracturas costales (vasos intercostalesLaceracin pulmonarLesiones en la arteria mamaria internaYatrogenosVa central Toracocentesis Biopsia pleuralEspontneosHemofiliaFistula pulmonar arteriovenosaPerforacin de un conducto arteriosoNeoplasias metastasicas hemorrgicasErosin de un aneurisma de la arteria esplnica a travs del hemidiafragma idiopticos

Considerar todo TT como una urgencia grave.No es necesario un Dx especifico para inicial el tratamiento.Mantener oxigenado al paciente.Utilizar ventilacin mecnica si es necesario.Proteccin de la medula si se sospecha lesin cervical.Obtencin de dos vas perifricas de gran calibre.Monitorizacin del paciente.Realizar todas las maniobras invasivas con la mxima asepsia.Preveer las posibles complicaciones.

Se dividen en:

abiertoscerrados

Debido a que exista o no una solucin de continuidad en la pared torcica, y en torcicos puros y politraumatismos, segn la extensin del traumatismo.

Son aquellos en los que existe una solucin de continuidad de la pared torcica, con disrupcin de la pleura visceral, acompandose, generalmente, de laceracin y contusin del pulmn subyacente.

El 7-8% de los TT son abiertos, y estn producidos generalmente por heridas por arma de fuego o arma blanca. Los traumatismos abiertos del trax deben ser transformados en cerrados mediante la compresin con gasas o compresas impregnadas en vaselina.

En estos casos no hay solucin de continuidad de la pared torcica. Existe una afectacin de las estructuras osteomusculares de la pared torcica y/o de los rganos intratorcicos por diversos mecanismos de produccin: contusin directa, mecanismos de desaceleracin y cizallamiento, o aumento de la presin intratorcica.

PenetrantesNo penetrantesLesin de la trquea y/o de los bronquiosContusin pulmonarHemotraxNeumotrax abiertoLesin mediastinica:Hemorragia mediastinoRotura aorta torcica y sus ramasRotura esofgicaRotura conducto torcicoTaponamiento cardiaco

Rotura del diafragmaEnfisema subcutneoContusin pulmonar parenquimatosaDesgarro del parnquima pulmonarQuiste pulmonar traumticoHematomaLesin de la trquea y/o de los bronquiosAtelectasiaHemotraxNeumotrax normal y a tensin Lesin mediastino:Hemorragia mediastinicaRotura aorta torcica y sus ramasRotura esofgica: raraTaponamiento cardiacoContusin cardiaca

Rotura del diafragmaFracturas costalesVolet costal EnfisemaFractura de columna vertebral

LESIONES CON COMPROMISO VITALLESIONES POTENCIALMENTE MORTALESLESIONES GRAVESObstruccin de la va area

Neumotrax a tensin

Trax inestable

Neumotrax abierto

Hemotrax masivo

Taponamiento cardiacoContusin pulmonar

Lesin del rbol traqueo-bronquial

Diseccin y/o rotura de la aorta torcica

Contusin miocardica

Traumatismos esofgicos

Hernia diafragmtica traumticaFracturas costales

Hemotrax

Neumotrax

Enfisema

Consiste en el acumulo de aire bajo presin en el espacio pleural por fuga del mismo desde el pulmn o la pared torcica por una va unidireccional. Produce colapso del pulmn afecto, desplazamiento del mediastino y trquea hacia el lado opuesto, alteracin del retorno venoso al corazn por compresin de las venas cavas y compresin del pulmn contra lateral segn aumenta la presin.El resultado final es hipoxia e hipotensin.

Es una solucin de continuidad en la pared torcica tras un traumatismo penetrante.

Si la apertura de la pared torcica es de 2/3 del dimetro de la trquea, durante la inspiracin, se produce la entrada de aire a travs de este defecto preferentemente lo que provoca alteracin en la ventilacin y conduce la hipoxia.

Perdida de sangre mayor de 1500 ml o persistente al espacio pleural.

Provoca el colapso del pulmn ipsilateral as como hipovolemia, lo que conduce a shock e hipoxia.

Consiste en una zona de la pared torcica sin continuidad sea, con el resto de la caja torcica, habitualmente tras las fracturas costales mltiples.

Al no presentar continuidad con el resto del trax se produce movimiento paradjico de este segmento en cada respiracin (hacia dentro en inspiracin y hacia fuera en espiracin)

Se produce hipoxia por lesin directa del pulmn subyacente y por disminucin de los movimientos respiratorios secundarios al dolor seo.

Se produce por la acumulacin de liquido en el pericardio en la cantidad suficiente para impedir el llenado de ambos ventrculos.

La cantidad de liquido necesaria para provocar un taponamiento cardiaco puede ir desde 250 ml cuando se acumula rpidamente, hasta los 2000 ml en los derrames lentos.

La causa mas frecuente es la hemorragia en el saco pericardio.

El grado de contusin pulmonar depende de la intensidad del traumatismo. Cuando es de intensidad suficiente suele ser letal, debido al desarrollo progresivo de una insuficiencia respiratoria.Tras un T.T. se produce una exudacin de sangre y liquido edematoso desde los vasos lesionados hacia el parnquima circundante, es decir, puede de lugar a la condensacin hemtica de un lbulo o de todo un pulmn. Pueden aparecer lesiones en el lado opuesto como resultado del contragolpe.

Debido a la exudacin de sangre y liquido edematoso al alveolo y al intersticio, se produce una discordancia entre la ventilacin y la perfusin.

Los pulmones se vuelven rgidos debido al edema intersticial y al colapso alveolar, lo que unido al dolor por el traumatismo, provoca fatiga en los msculos respiratorios, disminucin de los volmenes de ventilacin pulmonar y deterioro del intercambio gaseoso. Se produce hipoxemia.

Por traumatismo no penetrante: poco frecuentes, pero potencialmente mortales. El lugar mas frecuente de ruptura sele ser el tronco bronquial izquierdo.

Suele ser un desgarro transversal.

No suele asociarse lesin de las grandes vasos.

Causa mas frecuente de muerte sbita.Se produce tras una desaceleracin brusca. Suele afectarse la aorta torcica descendente inmediatamente distal a origen de la arteria subclavia izquierda; le sigue en frecuencia su lesin, a nivel de los senos articos (muerte inmediata)

Las lesiones comprenden desde pequeos desgarros en la intima hasta roturas completas. Los desgarros pueden progresar hasta disecar y ocluir la luz aortica. Pueden dar lugar a falsos aneurismas.Las roturas parciales o complejas suelen ser fatales en pocos minutos.

Se asocia a traumatismo torcico contuso rara vez produce la muerte. Varia desde una pequea lesin con zonas de edema, equimosis, hemorragias pequeas pericrdicas o subendocrdicas hasta necrosis.

Las costillas que mas frecuentemente se fracturan son de la 5 a la 9.

La fractura de la 1 costilla suele asociarse a fractura de clavcula y de las costillas superiores, suelen afectar las estructuras neurovasculares del cuello y frecuentemente hay lesiones intratorcicas asociadas.

Los 2 ltimos pares de costillas son los que menos se rompen por que son muy pequeas y presentan un extremo distal libre.

Esta lesin se produce en sujeto de mediana y avanzada edad, debido a la falta de elasticidad.

En ancianos y/o enfermos crnicos pueden producirse fracturas costales asociadas a tos intensa o a grandes esfuerzos. Ante una fractura espontanea se debe sospechar una anormalidad sea como neoplasia metastsica, hipertiroidismo, osteoporosis, etc.

El desplazamiento de los fragmentos seos pueden desgarrar el parnquima pulmonar y producir un neumotrax y/o Hemotrax.

Se produce por traumatismos directos con objetos romos. Suelen ser transversales y a nivel del cuerpo cerca de la unin con el mango.

Se pueden asociar a lesiones importantes de las estructuras subyacentes, en especial del corazn (taponamiento, etc.)

La lesion es muy dolorosa.

Existencia de aire en la cavidad pleural.Cuando penetra aire en el espacio pleural el pulmn se colapsa por su elasticidad y por la cantidad de aire que se acumula.El NTC es secundario a un traumatismo contuso en el que suele asociarse una fractura costal que produce una laceracin pulmonar. El NTA suele ser secundaria a arma de fuego o arma blanca. Constituye una urgencia, supone compromiso vital: se produce una comunicacin entre el interior del trax y el exterior, la presin intratorcica se iguala con la atmosfrica. Se produce una ventilacin no efectiva que ocasiona hipoxia.

Es la presencia de un derrame pleural hemorrgico, con un hematocrito del 25% de la sangre perifrica.

Supone un problema mucho mas grave que el neumotrax; produce colapso del pulmn, por la reduccin de la capacidad ventilatoria adems de shock hipovolmico por la perdida de sangre a la cavidad pleural.

Las hemorragias graves mas frecuentes son las procedentes de los vasos intercostales o vasos mamarios internos. Se pueden encontrar entre 1.5 y 3 lts. De sangre sin desviacin mediastinica.

Hemotrax masivo se define como la perdida masiva (mas de 1500 cc) o persistente de sangre (mayor o igual a 200 ml/h) durante mas de 2-4 hrs al espacio pleural.

Quilotrax derrame linftico dentro de la cavidad pleural que cuando es postraumtico suele deberse a traumatismos del conducto torcico u operaciones quirrgicas torcicas.

Biliotrax hay sangre y bilis por lesin del hgado en el espacio pleural. Asociado a traumatismos costales por arma blanca en la parte inferior derecha del trax.

Oxigenoterapia.Va endovenosa.Preparar equipo de toracocentesis.Aspirar aire o liquido en la pleura.Drenaje con sello de agua.SV constantes c/15 min. Hasta que se estabilice posteriormente c/1 hr. Por 24 hrs.Vigilar valores de gasometra serados. Vigilar indicadores de hipoxia.Posicin de semi-Fowler.Cambios posturales c/2 hrs.Evitar la actividad fsica durante las primeras 24 hrs.

Varia desde su forma asintomtica cuando la lesin esta localizada y es pequea, hasta una marcada disnea, cianosis y fallo circulatorio cuando ambos pulmones estn afectados.La tos y la hemoptisis son los sntomas fundamentales. Puede haber disnea y a veces fiebre asociada. El dolor puede ser camuflageado por otras lesiones del paciente.Enfisema subcutneo.Silbido inspiratorio y espiratorios.Dolor torcicoTaquicardiaHipotensinPulso dbil e irregular

Antecedentes traumticos.Clnica.Movimiento paradjico de la zona afecta durante la inspiracin.Palpacin de las fracturas y el segmento independiente.Radiografa de trax: se aprecian las fracturas, as como los signos de contusin pulmonar.Gasometra: hipoxemia, insuficiencia respiratoria por hipoventilacin.PericardiocentesisEcografa

Radiografa de trax: las imgenes oscilan desde zonas nodulares e irregulares de condensacin del espacio areo hasta la condensacin difusa y homognea de gran extensin. Aumenta el tamao y pierde definicin la trama vascular que emerge del hilio. Es frecuente que los hallazgos radiolgicos sean tardos o no guarden relacin con la evolucin clnica.Hipoxia: es el mejor indicador de la gravedad y evolucin de la clnica.T.A.C. permite determinar la extensin de la contusin.ECG: puede ser normal; otras veces presenta alteraciones como: concentracin auricular prematura, contraccin ventricular prematura, fibrilacin auricular, alteraciones del segmento ST, alteraciones de la onda T y bloqueo de rama. Se deben hacer ECG seriados.

Analgesia: es esencial una buena analgesia pero sin provocar depresin respiratoriaMorfina parenteral intermitente o continua

Drenaje pulmonar: mantener el reflejo de la tos, fisioterapia respiratoria, buena hidratacin, drenaje de las secreciones.

UCI: control 24-48 hrs monitorizados si no estn intubados.

Administracin de oxigeno.

Prevencin de la deshidratacin.

Intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica: es el tratamiento de eleccin cuando concurren los siguientes factores:

Contusin grave con hipoxia.Enfermedades pulmonares previas (EPOC, asma)Nivel de conciencia alterado.Lesin abdominal asociada que provoca leo o necesita laparotoma.Lesiones esquelticas que requieren inmovilizacin.Fallo renal.Reflejo tusgeno dbil, atelectasia, colapso lobular.

Toracotoma incisin a travs de la pared torcica, indicada para drenajes de espacios pleurales, exploracin de la cavidad torcica o en procedimientos cardiacos pulmonares.

Toracotoma cerrada se lleva a cabo para establecer un drenaje continuo de liquido a partir del trax o para facilitar la restauracin de la presin negativa en la cavidad torcica. Consiste en insertar un tobo a travs de un espacio intercostal por medio de un trocar y una cnula.

Toracotoma abierta se puede emplear en el neumotrax espontaneo, en caso de grandes fistulas severas que impiden la reexpansin del pulmn o en caso de fistula persistente y reexpansin pulmonar incompleta.

Toracotoma exploratoria se realiza para confirmar un diagnostico de probable enfermedad pulmonar o torcica. Consiste en realizar un incisin posterolateral posescapular a travs del 4, 5, 6 o 7 expansin intercostal. Se separan las costillas para conseguir una mejor expansin del pulmn y del hemitrax. Se penetra en la pleura y se examina el pulmn: se toma una biopsia y posteriormente se cierra el trax.

Conocer la atencin de enfermera realizadas a pacientes con traumatismo abdominal

Conocer generalidades del traumatismo abdominal

Conocer los traumatismos que se producen en cada rgano abdominal afectado

Conocer el manejo que se realiza en pacientes con traumatismo abdominal

TRAUMATISMOS CERRADOS

Bazo25%Hgado15%Hematoma Retroperitoneal13%Rin12%Intestino delgado9%Vejiga6%Mesenterio5%Intestino Grueso4%Pncreas3%Diafragma2%Grandes Vasos2%

TRAUMATISMOS ABIERTOS

Intestino Delgado 30%Mesenterio, Epipln18%Hgado16%Colon 9%Diafragma8%Estmago7%Bazo6%Rin5%Grandes vasos4%Pncreas3%Duodeno2%

Los traumatismos abdominales pueden ser provocados por mecanismos no penetrantes (contusos) o penetrantes, causando lesiones cerradas o abiertas.

El abdomen es la porcin del cuerpo situado entre el trax y la pelvis, que contiene en su interior la cavidad abdominal, separada de la torcica por el diafragma.

Casi todas las vsceras que contiene la cavidad abdominal pertenecen al aparato digestivo, localizadas en los 2/3 frontales del abdomen.

Otros rganos como el rin, la glndula suprarrenal y el aparato genital femenino son intra-abdominales. El 1/3 posterior del abdomen comprenden las vrtebras lumbares, el sacro y los huesos ilacos.

La cavidad abdominal est recubierta interiormente por una membrana llamada peritoneo.

Con fines clnicos se divide en:

Hipocondrio derecho: hgado y las vas biliares.Epigastrio: estmago.Hipocondrio izquierdo: bazo.Flanco derecho: colon ascendente.Mesogastrio: intestino delgado y est ubicada la cicatriz umbilical.Flanco izquierdo: colon descendente.Fosa ilaca derecha: regin del ciego y apndice.Hipogastrio: vejiga urinaria cuando est llena.Fosa ilaca izquierda: colon sigmoideo.

Irrigacin arterial la vascularizacin arterial de las vsceras proviene arteria aorta (que llega al abdomen a travs del hiato del diafragma, a nivel de la vrtebra T12)

Tronco celaco irriga hgado, estmago y bazo.arteria mesentrica superior irriga intestino delgado arteria mesentrica inferior irriga intestino grueso.

Para el espacio retroperitoneal emite pares de arterias como las arterias renales para los riones, Lumbares pared abdominal posterior Gonadales testicular u ovrica.

RGANOFUNCIN EstomagoInterviene en el proceso digestivo mediante la secrecin de 2-3 lts, pH entre 1-3, jugo gstrico, enzimas (pepsina y lipasa) y el factor intrnseco.Los movimientos de la musculatura bombean, mezclan y almacenan alimento por lo que favorece la interaccin con los productos secretados, producindose un material semilquido y pastoso (quimo) las contracciones tnicas del esfnter lo hacen avanzar hacia la primera porcin del intestino delgado.Tambin participa en la absorcin de agua, electrolitos, algunos frmacos y alcohol.Intestino delgadoMotilidad intestinal Segmentacin: contraccin de la musculatura circular, localizada en las zonas donde hay alimento. Mezcla el quimo con los jugos digestivos, lo dispersa y lo pone en contacto con las micro vellosidades para su absorcin.Peristaltismo: propulsa el quimo por el tubo digestivo. En el ID las contracciones de la musculatura longitudinal son dbiles, haciendo que el quimo permanezca en el ID de 3-5 hrs.Ambos tipos de movimientos estn regulados por el SNA.

Digestin qumica la digestin de los hidratos de carbono, protenas y lpidos se completa en el ID. En la digestin intervienen conjuntamente los jugos pancretico, intestinal y la bilis.

RGANOFUNCIN Intestino gruesoLa entrada del quimo al ciego esta regulado por el esfnter ileocecal, que permanece parcialmente cerrado. PncreasProduccin y secrecin de enzimas al duodeno para la digestin del quimo y para eliminar la acidez del mismo por medio del bicarbonato.La regulacin de la secrecin es de tipo nervioso y humoral.HgadoMetabolismo de los hidratos de carbonoMetabolismo de lpidosMetabolismo de protenasEliminacin de frmacos y hormonasExcrecin de bilirrubina por la bilisSntesis de sales biliaresAlmacenamientoFagocitosisActivacin de la vitamina DVescula biliarAlmacenamiento de la bilisConcentracin de la misma.

Se dividen en Abierto exposicin de las viseras intrabdominales con el exteriorCerrado cuando no tiene comunicacin con el exterior.

Trauma abdominal abierto.Puede ser resultado de la injuria por :Arma blanca Arma de fuego de alta velocidadbaja velocidadescopeta

Trauma abdominal cerrado.Puede ser resultado de:ContusinAbsorcin de la onda explosiva.

Tanto los traumatismos abiertos como los cerrados pueden producir lesiones abdominales a tres niveles:

ParietalCavidad peritonealRetroperitoneo

HEMATOMA MUSCULAR

Puede ser secundario a un traumatismo externo, tambin puede producirse por una contraccin muscular.Su origen puede estar en una rotura muscular o de la arteria epigstrica. Suele producir un cuadro de instauracin brusca, con dolor abdominal que puede simular un cuadro de abdomen agudo, incluso en ocasiones acompaado de leo paralitico.La confirmacin diagnostica suele ser posible mediante la ecografa. Habitualmente solo requieren observaciones. Rara vez se infectan y originan un absceso parietal.

TRAUMATISMOS DEL DIAFRAGMA

Se acompaan de otras lesiones torcicas y/o abdominales.Las lesiones de este pueden dar origen a una hernia diafragmtica aguda o crnica.

El diagnostico se basa en el estudio radiolgico simple.En otras ocasiones es necesario los estudios radiolgicos contrastados para demostrar la situacin intratoracixa del estomago o el colon, o una tomografa axial computarizada.

El tratamiento es quirrgico, en cuanto el diagnostico quede confirmado, para repara la lesin diafragmtica, bien por va abdominal o torcica, esta ultima especialmente en caso de hernia diafragmtica crnica.

TRAUMATISMO DE INTESTINO DELGADO

Las lesiones por arma de fuego suelen ser mltiples, ya que la disposicin de las asas de intestino facilita que el trayecto rectilneo de un proyectil produzca varios orificios traumticos. Las heridas por disparo de escopeta, sobre todo a corta distancia, dan lugar a gravsimas lesiones.

El tratamiento es quirrgico, mediante la simple sutura de la lesin o la reseccin del asa afectada con anastomosis inmediata en las tratadas precozmente.

TRAUMATISMOS COLORRECTALES

Los traumatismos cerrados suelen producirse por un mecanismo de asa cerrada debido a una compresin brusca, o por compresin contra la columna.

El tratamiento es quirrgico, dependiendo el tiempo de evolucin y gravedad de las lesiones se optara por el tratamiento en uno o dos tiempos.

El tratamiento en un tiempo consiste en la simple sutura o la reseccin con anastomosis inmediata.El tratamiento en dos tiempos, ofrece mas garantas:

Reparacin de la lesin y colostoma proximal de proteccin.Reparacin de la lesin y exteriorizacin de la misma, para en un segundo tiempo reintroducirla en la cavidad abdominal.Exteriorizacin del segmento traumatizado adaptando la rotura como colostoma, para, en un segundo tiempo cerrarla y reintroducirla en la cavidad abdominal.Exeresis del segmento lesionado con exteriorizacin del segmento proximal y cierre del distal, o tambin exteriorizacin del distal para proceder la anastomosis, en un segundo tiempo quirrgico, distanciado en el tiempo.

TRAUMATISMOS DEL DUODENO

La lesin puede ir desde el simple hematoma de la pared abdominal hasta la transeccin duodenal.La zona mas frecuentemente afectada es la segunda porcin duodenal.

Las manifestaciones clnicas suelen ser tardas (12+hrs) La administracin oral de contraste radiolgico hidrosoluble mostrara la estenosis duodenal en caso de hematoma o la solucin de continuidad del duodeno. La tomografa axial computarizada ayuda a valorar las lesiones pancreticas asociadas.

El tratamiento quirrgico de las roturas limpias y poco extensas puede realizarse mediante el simple cierre transversal y el drenaje amplio de la zona.

En las lesiones complejas o con participacin pancretica se opta por la diverticulizacin duodenal, que incluye una antrectoma y gastroyeyunostoma, vagotoma troncular, cierre de la lesin duodenal, drenaje amplio de la zona y tobo en T de Kehr en la va biliar.

LESIONES DEL BAZOSe asocia a fracturas costales inferiores izquierdas. La lesin puede ir desde un hematoma subcapsular o intraparenquimatoso, pasando por el desgarro y la rotura, hasta el estallido con fragmentacin masiva.

Esta lesin provoca un sndrome hemorrgico, que puede acompaarse de signos de shock hipovolmico.

TRATAMIENTOTratamiento conservador aplicable en las contusiones y desgarros mnimos, sobre todo en nios, consiste en la vigilancia del paciente en la UCI tras un detallado estudio de imagen (ecografa, TAC, gammagrafa, etc.) que se repetir peridicamente, evitando la ciruga, si es posible. No obstante, exige un control muy riguroso recurriendo a la ciruga a la menor duda.

Ciruga conservadora intenta reparar las lesiones manteniendo todo o parte del bazo. Existen mltiples tcnicas y se optara de a cuerdo las caractersticas de las lesiones. El paciente debe ser controlado estrechamente en el postoperatorio dada la posibilidad de hemorragia persistente.

Esplenectoma total es la tcnica que mas seguridad ofrece en cuanto a los resultados para el control de la hemorragia, pero a la vez se asocia con un mayor riesgo de infeccin. Existen lesiones, como el estallido del bazo con fragmentacin masiva, que hacen inevitable la esplenectoma total.

LESIONES HEPTICAS

En las lesiones parenquimatosas hepticas suele predominar el cuadro de hemorragia con hemoperitoneo que provoca dolor y defensa abdominal. Cabe la posibilidad de que se produzca un hematoma subcapsular o en ocasiones intraparenquimatoso, con rotura o infeccin tardas.

La existencia de lesin asociada en la va biliar intra o extra heptica o en la vescula biliar, determina un escape de bilis a la cavidad peritoneal, dando lugar a un cuadro peritonitico inicialmente solo qumico, bastante bien tolerado, con dolor abdominal discreto y paresia intestinal, hasta que la infeccin aadida lo agrave tardamente.

Puede aparecer hemobilia que puede ser muy tarda y cursa con dolor clico, hematemesis o melenas y en ocasiones ictericia.

Las lesiones mas graves, desde el punto de vista vital, son las que asocian lesiones de las venas supra hepticas o de la vena cava retro heptica, dada la importante hemorragia que pueden provocar y la dificultad para su control.

En la actualidad se recomienda el taponamiento abdominal en pacientes con graves lesiones de difcil control, que en la intervencin presentan coagulopatia e hipotermia, para conseguir una hemostasia inicial que permita recuperar y estabilizar al paciente para volver al quirfano posteriormente y completar la ciruga reparadora.

LESIONES DEL PNCREAS Su lesin puede ir desde la contusin hasta el desgarro que afecte a conductos pancreticos de localizacin distal o lo que es peor, proximal.La lesin de un conducto pancretico pone en comunicacin la secrecin exocrina del pncreas con los tejidos, originando pancreatitis y fistulas.El diagnostico precoz suele ser difcil, dada la situacin retroperitoneal del rgano y la frecuente asociacin de lesiones a otros niveles.Existe dolor abdominal y con frecuencia shock. Se encontrara hiperamilasemia acompaada de hiperamilasuria.

El diagnostico de certeza se establece en el curso de la laparotoma exploradora, en la que se debe controlar la hemorragia y extirpar los tejidos desvitalizados, drenando la celda pancretica.En caso de rotura ductal se opta por la pancreatectoma o el drenaje interno, cuando sea posible.

LESIONES RENOURETERALES

Los traumatismos del urter con frecuencia son iatrognicos, en el curso de intervenciones ginecolgicas o de colon.La lesin puede afectar a la capsula renal, al parnquima, a la va excretora y al pedculo renal.Las lesiones del pedculo y del parnquima provocan hemorragia.Las lesiones de la va urinaria comportan extravasacin de orina y sangre, y cuando se infectan originan un absceso.

El estudio diagnostico se basa en la ecografa, tomografa axial computarizada, urografa de eliminacin y arteriografa.

TRAUMATISMO DE LA VEJIGA

La rotura de la vejiga puede ser intraperitoneal, extraperitoneal o mixta. En la primera se produce salida de orina a la cavidad peritoneal, mientras que en la segunda sale al espacio de Retzius.Clnicamente habr dolor abdominal, hematuria, disuria o retencin, adems del posible cuadro de shock en dependencia de la hemorragia acompaante y de las lesiones asociadas.El diagnostico se confirma mediante estudio radiolgico contrastado.En las lesiones extraperitoneales cabe la posibilidad del tratamiento conservador mediante sondaje vesical y antibioterapia, mientras que las intraperitoneales requieren ciruga para suturar la lesin, manteniendo el sondaje vesical

Analtica sangunea aporta informacin sobre el descenso de los valores de la hemoglobina y el hematocrito en pacientes hemodinmicamente estables, poniendo en alerta sobre una fuente de hemorragia activa. La elevacin del valor de la amilasa srica y urinaria, aunque poco especifico, orientaran sobre una posible lesin pancretica.

Estudio radiolgico simple de abdomen y de la encrucijada toraco-abdominal forma parte del estudio rutinario de un traumatismo abdominal: en ocasiones aportara informacin definitiva, como cuando se evidencia un neumoperitoneo o se observa una imagen hidroarea gastrointestinal en situacin torcica, pero con frecuencia los hallazgos son poco especficos.

Ecografa abdominal forma parte rutinaria del estudio de un traumatismo abdominal. Es una tcnica explorador-dependiente, por lo que su informacin debe valorarse siempre con cautela, sobre todo cuando es negativa. La informacin que frecuentemente proporciona se refiere a la posible presencia de liquido libre en la cavidad peritoneal.

Tomografa axial computarizada (TAC) es una exploracin mas objetiva y especifica. Adems de informar sobre la presencia de liquido intraperitoneal, muestra informacin mas detallada sobre las vsceras abdominales y las lesiones retroperitoneales, como el hematoma retroperitoneal.

Lavado de la cavidad peritoneal tcnica sencilla que se realiza bajo anestesia local, mediante la insercin intraperitoneal de un catter a travs de una pequea incisin periumbilical o infraumbilical. Tras la perfusin de un litro de solucin fisiolgica tibia, se recupera el liquido per fundido mediante un simple mecanismo de sifn y se enva una muestra al laboratorio para determinacin de hemates, leucocitos, amilasa, fosfatasa alcalina y bilis.

Positivo=+100,000 hemates/mm3 Lesiones abdominales =20,000 y 100,000 entre el 15-35% de los casos y estos pacientes requerirn una evaluacin adicional.Leucocitos=+500 se recomienda repetir el lavado 4hrs despus.Fosfatasa alcalina= + 3 UI/L y amilasa mayor de 20UI/L orientan hacia un perforacin intestinal.

Patrn de percepcin-mantenimiento de la saludSe incluyen datos relativos a practicas de salud preventivas, de gran significacin en el caso etiologa traumtico. En caso de malformaciones congnitas, se destacara la valoracin del estado de salud percibido por el paciente.

Patrn nutricional-metablicoEste patrn puede verse alterado por dolor, lo cual le provoca falta de apetito. Probabilidad de lesiones cutneas por malnutricin. Valorar la cicatrizacin de la herida quirrgica y los puntos de insercin de los drenajes.

Patrn de eliminacin Valorar riesgo de estreimiento por inmovilizacin, sudoracin por dificultad respiratoria, dolor y presencia de drenajes.

Patrn de actividad-ejercicioPosible conflicto entre el deseo de actividad y la conveniencia de realizarla en los primeros das de intervencin quirrgica. Valorar tanto el nivel de autocuidados, como la apariencia general y el nivel de energia, como de tolerancia o la actividad y ejercicio.

Patrn de reposo-sueoPuede verse alterado por diversas razones como: dolor, temor, dispositivos como drenajes, falta de actividad, contexto hospitalario.

Patrn cognitivo-perceptualNormalmente, esta presente el dolor, ya sea por la existencia de un trauma torcico-abdominal o por la intervencin quirrgica en si.Capacidad sensorial y cognitiva alterada en el postopatorio inmediato, por la accin anestsica.

Patrn de autoimagen-autoconceptoEl paciente mostrara temor e impotencia ante la enfermedad presente y ante los cambios que supongan la intervencin quirrgica. Explorar sentimiento de culpa en traumatismos severos de consecuentes funestas.

Patrn rol-relacionesPodr existir alteracin de la comunicacin por la presencia de dispositivos, como la intubacin orotraqueal.Valorar la respuesta individual y familiar al proceso e identificar los recursos.

Patrn de adaptacin-tolerancia al estrsValorar respuesta al estrs que supone una intervencin quirrgica de este tipo.

Patrn valores-creenciasProbablemente el paciente se mostrara angustiado ante la idea del sufrimiento y la muerte por la enfermedad presente.

Patrn respiratorio ineficaz relacionado con el dolor secundario a la intervencin quirrgica manifestado por verbalizacin, dolor y respiracin patolgica.

IntervencionesAdministrar oxigeno segn indicacionesElevar la cabecera de la cama 30 o 40.Ayudar y ensear al paciente a girarse, toser y respirar profundamente.No ponerlo sobre el lado afectado cuando se ha realizado una neumectomia.Ayudar al paciente a usar el espirmetro incentivado.

Limpieza ineficaz de las vas areas, relacionada con el dolor en la incisin y presencia del tuvo torcico, manifestado por retencin de secreciones.

IntervencionesMantener la va areas permeable; aspirar cuando sea necesario.Valorar el dolor y administrar analgsicos, valorar efectividad de las medidas de alivio del dolor.Ayudar y ensear al paciente a girar, toser y respirar profundamente.Vigilar aspecto del esputo.Inmovilizar el trax al toser.Administrar tratamiento de humectacin y nebulizaciones prescritas.Efectuar drenaje postural.

Dolor relacionado con la incisin y le intervencin manifestado por expresiones verbales, limitacin de la expansin pulmonar y falta de tos productiva.

intervencionesEvaluar localizacin, caractersticas, cualidad y grado de dolor.Administrar analgsicos en la medida necesaria segn prescripcin.Posicin semi-fowlerNo girarlo sobre el lado sano. (por disminucin de reserva respiratoria)Evaluar el rea de la incisin.Proporcionar comodidad.

Alteracin del patrn del sueo, r/c intervencin quirrgica.

IntervencionesFacilitar la expresin de los posibles miedos del paciente, ofreciendo colaboracin en todo lo necesario.Procurar la mxima comodidad fsica en la cama para favorecer la conciliacin del sueo.Respetar la calma y el silencio durante la noche.Ensear tcnicas de relajacin y acompaarle durante las sesiones.

Retencin urinaria, r/c la disminucin del tono muscular y uretral debido a la anestesia y traumatismo mecnico.

IntervencionesControlar los signos de retencin aguda de orina: distensin vesical, comportamiento intranquilo, micciones cortas y frecuentes.Iniciar intervenciones para promover la miccin: adoptar una posicin normal, aplicar calor local, proporcionar intimidad, y tranquilizar al paciente no amenazndole con un cateterismo vesical.

Trastorno de la imagen corporal, r/c esterilidad (criptorquidia, varicocele) y disfuncin erctil (traumatismos)

IntervencionesSituar las intervenciones en un clima de comprensin emptica.Aprovechar los contactos con la persona para favorecer la expresin de sus sentimientos.Explorar con ella los mecanismos de adaptacin.Ofrecer posibles alternativas al problema que el paciente no contempla debido a su estado de ansiedad.Realizar terapias complementarias como espacio para la expresin de sentimientos.

La enfermera debe comprobar que el paciente y la familia conocen:

Signos y sntomas de infeccin.Dinmica, utilidad y conveniencia de los ejercicios respiratorios.Dieta e ingesta de liquido adecuada.Nombre, dosis, manera de administrar y finalidad de la medicacin prescrita.Da hora y lugar de la revisin medica.Recursos de apoyo domiciliario posible.

Aneurisma: Saco lleno de sangre que se forma en una parte debilitada de un vaso sanguneo.Atelectasia: Expansin incompleta del pulmn con reduccin del ingreso de aire.Enfisema: agrandamiento permanente de los espacios areos distales a los bronquiolos respiratorios, con destruccin de la pared alveolar, con o sin fibrosisHemofilia: Desorden de gentico, que se presente principalmente en varones, caracterizado por sangrado excesivo debido a una deficiencia en los mecanismos de coagulacin de la sangreHemoptisis: Expulsin de sangre o flemas con sangre por la boca, desde la laringe, trquea, bronquios o pulmonesHiperamilasemia: exceso de la enzima pancretica amilasa en la sangre.Hipoxemia: disminucin anormal de la presin parcial de oxgeno en sangre arterial.Idiopticos: dice de una enfermedad cuya causa se desconoce.Intima: es la capa ms interna de una arteria o una vena. Est compuesta por una capa de clulas endoteliales y est sostenida por la membrana elstica interna.

PIRIZ C. Rosa, Enfermera medico-quirrgica, editorial Difusin avances de enfermera (DAE), edicin sep-2001, pg. 1047-1048.PIRIZ C. Rosa, Enfermera medico-quirrgica, editorial Difusin avances de enfermera (DAE), edicin sep-2001, pg. 842-855SMELTZER C. Suzanne, Enfermera Medico-quirrgica, editorial McGraw-Hill, edicin 10, 2005LUCIO Mara, Enfermera Medico-Quirrgica II, Ed. Salvat, 1991, pg. 313-324ARIAS Jaime, enfermera medico-quirrgica, editorial trebal, pg. 4868