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UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATOCIENCIAS DE LA SALUDMEDICINATRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO JOHN PATRICIO ROMERO CEVALLOSPEDIATRAHPGLREVISIN BIBLIOGRFICA:

AUTORES:1. John Patricio Romero Cevallos. Interno Rotativo de Medicina de la Universidad Tcnica de Ambato. 2. Ana Mara Garca. Tratante del Servicio de Pediatra del Hospital Provincial General Latacunga. Tutora de PediatraHospital Provincial General Latacunga, Servicio de Pediatra. Direccin: Calle Hermanas Paz y Dos de mayo) 1. Telfonos: 032-800-938, 0998828245 1. Direccin electrnica: romero_jopa1408@hotmail.comRESUMEN: Es una lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energa mecnica, es la novena causa de morbilidad en la poblacin infantil ecuatoriana. Ms frecuente en el sexo masculino. Predomina como mecanismo etiolgico la cada de altura. Es importante tener en cuenta en lactantes y preescolares tienen una superficie craneal mayor que llega a representar el 20% de la superficie corporal. La lesin cerebral causada por un traumatismo se produce en 2 fases, sea cual sea el impacto causante: Lesin primaria. Es la que se produce por el impacto (focal y difuso). El ejemplo ms representativo es la contusin cerebral. Y hay la lesin secundaria. pueden ser debidas a hipoxia, hipotensin, isquemia o a una presin intracraneal (PIC) elevada y a sus consecuencias. algunos autores engloban el concepto de lesin terciaria. El cerebro tiene un mecanismo de autorregulacin que esta en relacin directa de la presin de perfusin cerebral. Si aumenta de 130 mmHg se produce edema, y si disminuye de 50 mmHg genera isquemia. Para establecer el tipo de TCE se debe hacer una buena anamnesis, control de signos vitales, y un examen minucioso. Es de utilidad la escala de Glasgow(EG) para determinar el tipo de TCE. Si el paciente est asintomtico y EG:15 observacin domiciliaria. . Si presenta cefalea, alteracin de conciencia, vmito, EG: 15 se da observacin hospitalaria, y se usa A,B,C,D,E. En TCE moderado y severo se da hospitalizacin, se basa A,B,C,D,E. Se solicita TC simple de crneo.

ABSTRACT:It is a physical injury or functional impairment of cranial contents due to a sharp exchange of mechanical energy, is the ninth leading cause of morbidity in children in Ecuador. More common in males. Etiologic mechanism predominates as the drop height. Is important to note in infants and toddlers have a head surface comes to represent greater than 20% of the body surface. Brain injury caused by trauma occurs in two phases, regardless of the impact causative primary lesion. Is that produced by the impact (diffuse and focal). The most representative example is brain contusion. And there are secondary injury. may be due to hypoxia, hypotension, ischemia or intracranial pressure (ICP) and its consequences. some authors encompass the concept of tertiary injury. The brain has a mechanism of self-regulation that is in direct relation of cerebral perfusion pressure. If you gain 130 mmHg edema occurs, and if it decreases ischemia generates 50 mmHg. To set the rate of TCE to do a good anamesis, checking vital signs, and a thorough examination. It is useful to the Glasgow Coma Scale (EG) to determine the type of TBI. If the patient is asymptomatic and EG: 15 observation at home. . If you experience headache, altered consciousness, vomiting, EG: 15 is given hospital observation, and used E, D, C, B,A. In moderate and severe TBI is given by hospitalization, bases in E, D, C, B,A. Is requested plain skull TC.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO DEFINICIN:Lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energa mecnicaEstudio realizado en el Hospital Baca Ortiz en el en el periodo Octubre 2007 a marzo 2008CLASIFICACIN:TCE moderado: 59% TCE leve: 22% TCE grave: 19%

Afectan con ms frecuencia al sexo masculino. (1,2,15,24) CAUSAS:Cadas: 53% Accidentes de trnsito: 44% Partos traumticos: 3%(24)EPIDEMIOLOGA:Novena causa de morbilidad en la poblacin infantil ecuatoriana.Responsable de secuelas graves.(15)EPIDEMIOLOGA:

ETIOLOGA:Nios < 2 aos: cadas y maltrato, 25- 30%Nios entre 2 y 10 aos: accidentes de trnsito, cadas y accidentes de bicicleta. Nios > 10 aos: deportes, accidentesde trnsito y accidentes de bicicleta

La fontanela y las suturas abiertas pueden ser un mecanismo de defensa para la hipertensin intracraneana.

Sin embargo porque los huesos son ms delgados en el recin nacido, estn menos protegidos en caso de un TCE(6).FISIOPATOLOGA:LESIN CEREBRAL PRIMARIALESIN CEREBRAL SECUNDARIALESIN CEREBRAL TERCIARIA

La lesin cerebral causada por:Es la que se produce por el impacto.Estos cambios traducen macroscpicamente dos tipos: focal y difuso. se producen despus del impactoLESIN CEREBRAL PRIMARIASe produce de forma inmediata al impactoLESIN FOCAL: Al momento la prevencin del TCE con uso de casco en caso de accidentes de trnsito o bicicleta es la medida ms efectiva.(2, 4)TIPOS:LACERACIN CEREBRAL.

Es la lesin traumtica de la superficie de la corteza cerebral, con lesin de la piamadre.LESIN CEREBRAL PRIMARIAPor efecto de la inercia.(7)FRACTURA DE CRNEOLineales: sin hundimientoCruzan lnea media o bordes diastsicos especialmente fracturas temporales, o fracturas bilateralesLESIN CEREBRAL PRIMARIADeprimidas.Fractura de base de crneoFracturas expandidas-en lactantesuna masa pulstil en el sitio de la fracturason producto de impactos de alta energaControl cuidadoso porque pueden lacerar el tejido cerebral adyacente.Edema, dolor .Curan espontneamente.

CONTUSIN CEREBRAL

LESIN CEREBRAL PRIMARIAConsiste en un rea de lesin traumtica de la superficie de la corteza cerebral sin lesin de la piamadre.

Pueden ser hemorrgicas o necrticas y estn asociadas con edema perilesional. (4, 16, 18)CefaleaVmito Disminucin del nivel de conciencia.Clnica:Efecto de la inercia.

Figura 1. Contusin hemorrgica frontal asociada a swelling hemisfrico que determina intenso desplazamiento de la lnea media.(16)HEMATOMA SUBDURALSUBDURAL: 2: Cambios pupilaresHemiparesia Signos neurolgicos de focalizacin. Se suele acompaar en un gran nmero de casos con hemorragias retinianas. Clnica:

asociada a fractura cranealLocalizacin frecuente:Parietal y occipitalRuptura de art. Menngea mediaEvacuacin quirrgica inmediataHEMATOMA EPIDURALLESIN CEREBRAL PRIMARIALucidez y prdida posterior de la conciencia.

Signos de lateralizacin no es frecuente. ya que se puede ver en pacientes que nunca han perdido la conciencia.

17H. Subaracnoidea: Frecuente en TCE moderado a grave. La lesin vascular puede ocurrir en el espacio subaracnoideo o en el sistema ventricular; en ocasiones puede generar mayor problema isqumico por el vasoespasmo.

La hemorragia intraventricular est asociada con fuerzas extremas y es de peor pronstico.(4)H. intraparenquimatosa: Es raro.Es debido al mecanismo de golpe y contragolpe que producen lesiones en vasos sanguneos grandes y profundos. Coexiste con lesin axonal.(4) Cuadro 3.

LESIN CEREBRAL PRIMARIALesin axonalLESIN DIFUSA: Se produce por efecto de fuerzas de inercia que actan sobre los axones.(16, 18)Se relaciona con:

lesiones hemorrgicas en el cuerpo calloso y el tronco cerebral

Figura 2. Tumefaccin cerebral difusa, que determina obstruccin del sistema ventricular y las cisternas peritruncales. Es posible que el parnquima sea discretamente hiperdenso.(16)LESIN CEREBRAL SECUNDARIA se producen despus del impacto Hipoxia, hipotensin, isquemia o PIC elevada y a sus consecuencias.El pronstico depender de la gravedad en cada fase de la lesin.(22, 23)Liberacin de mediadores de procesos inflamatorios.Cambios electrliticos y cido-bsico.Se produce en unos minutos y que contina durante meses despus de la lesin cerebral primaria.(4,23)LESIN CEREBRAL TERCIARIAMuerte neuronalla liberacin de aminocidos excitadores:. Glutmico. Asprtico, Dopamina Posibilidad farmacolgica en un futuro muy inmediato de frenar y modular esta cascada, responsable final del proceso neurodegenerativo

Entrada de sodio a la clula que ayuda a la formacin de edema citotxico.dao de la membrana neuronalfavorece la entrada de calcio a la neuronaactivacin de fosfolipasas y proteasasgeneracin de estrs oxidativofenmenos inflamatorios (activacin la cascada de cido araquidnico). AUTORREGULACIN: PRESIN DE PERFUSIN CEREBRALPPC= Presin de perfusin cerebralPAM= Presin arterial mediaPIC=Presin intracraneana(=10mmHg en los nios pequeos y los lactantes)

Flujo sanguneo cerebral permanece constante ante cambios en la PPC. Los lmites de la presin de perfusin cerebral va de 50 a 130 mmHg.(4,10)Presin de perfusin cerebral(PPC)=PAM-PIC

LA DOCTRINA DE MONROE KELLIEEl crneo es una bveda rgida que contiene: cerebro volumen sanguneo (110 mL)Lquido cefalorraqudeo (65 mL)Alteracin de un componentecambios inicialmente compensadores en los otros dosHICLa PPC mayor de los 130 mmHg: edema.Y por debajo de 50 mmHg: isquemia. La capacidad de autorregulacin se pierde en un 50-60% de los traumatismos craneales graves, y esto implica un peor pronstico.

26CLASIFICACINSegn escala de Glasgow

CLASIFICACIN:TCE LEVE:

CLASIFICACIN:TCE MODERADO:

CLASIFICACIN:TCE GRAVE:

CLASIFICACIN:TCE GRAVE:Evaluacin inicial del nio con TCEPRONSTICO Y TTO extensin y del tipo patolgico de lesin enceflicaTiempo transcurrido desde el traumatismoMecanismo del TFactores predisponentesEs necesario determinar las circunstancias del T.C.E: Parto difcil.Trastornos en la marcha.HiperactividadConvulsiones previas.Frmacos Depresores Del SNCUso de alcohol.(22)Problemas de disfuncin familiar que predispongan a intento de suicidio

Se debe investigar prdida del nivel de conciencia, trastornos visuales, vmitos, cefalea, cambios en los signos vitales.(3,11,20)Se debe preguntar APP, inmunizaciones, alergias a frmacos, y posibilidad de intoxicacin, ltima alimentacin.(22)

Edad, hora y lugar del eventoExploracin: La secuencia de actuacin ms aceptada. A(va area+control de columna cervical). B (Ventilacin) C (Circulacin)D (Evaluacin neurolgica)E (examen fsico)

Exploracin: Signos vitales(FC, FR, TA).Cabeza: inspeccin de heridas de cuero cabelludo, palpacin de fontanelas y huesos.(2)Realizar un examen fsico regional minucioso.Piel: excoriaciones, heridas, equimosis, hematomas.(22)Ojos: equimosis periorbitaria (signo del ojo de mapache).Odos: equimosis en la apfisis mastoides(signo de Battle), otorraquia, otorragia, hemotmpano.Narz: rinorraquia, rinorragia.Examinar pulmones, corazn, abdomen.Extremidades: bsqueda de fracturas(dolor, edema, limitacin funcional, deformidad).

Exploracin: Examen neurolgico: Funcin de la corteza cerebral:

ESCALA DE GLASGOW instrumento de ms rigor empleado para su evaluacin Evidencia B.ORIENTACINMEMORIA.

Exploracin: Exploracin de sensibilidad y motricidad. (2,4,6,22)Funcin del tronco cerebral REFLEJOS PUPILARES (pares II y III) MOTILIDAD VOLUNTARIA OCULAR(pares III, IV y VI); reflejo corneal (pares V y VII).Funcin del tronco cerebral inferior (pares IX al XII): respiracin; reflejos farngeo y de la tos (pares IX, X y XI); movilidad de la lengua (par XII).(3)Reflejos osteotendinosos.(2)Valoracin del tamao pupilar(pupilas miticas: lesiones diencfalo y puente.) o simetra (pupila midritica unilateral: hernia del lbulo temporal.)(2,5,22)Fondo de ojo: buscar hemorragia ipsilateral retiniana. Tarda 24 a 48 horas en aparecer signos de hipertensin endocraneana. (1. 3, 10, 11, 22)

Exploracin: SNTOMATOLOGA DE LA HIPERTENSIN INTRACRANEALFontanelas abombadas, distasis de suturas, vmitos persistentes, disminucin del nivel de conciencia, alteracin pupilar o alteracin del patrn respiratorio. LA TRIADA DE CUSHINGBradicardia HipertensinRespiracin irregular

Instauracin tarda en nios .No es fiable

Pruebas complementarias: Rx de crneo:Slo aporta informacin sobre una posible fractura de crneo, cuya presencia muchas veces no vara el pronstico, ni el tratamiento.RMN craneal:no tiene utilidad en la urgencia.Radiografa simple de columna cervical:Slo aporta informacin sobre una posible fractura de crneo, cuya presencia muchas veces no vara el pronstico, ni el tratamiento.Ecografa transfontanelar:lactantes y neonatos con fontanela abierta. Detecta hemorragias y hematomas.(8)

Lesin medular.Pruebas complementarias: TC de crneo:De eleccin para los TCE moderados y graves. (8, 18)LAS INDICACIONES PARA LA PRCTICA DE LA TC INCLUYEN:Alteracin del estado de concienciaSignos de focalizacinCefalea persistenteVmito incoercibleAmnesia postraumticaConvulsin postraumticaSospecha de fractura de base de crneo Fractura deprimida o compuestaLesin penetrante del SNCFontanela abombada o diastasis de suturas en lactantesGCS 8Asimetra pupilar mayor de 1 mmDisminucin en tres puntos en la escala de Glasgow.Nios con ditesis hemorrgica(9, 12, 14).Portador de derivacin intraventricular.(6)Paciente con quiste aracnoideo. (6)Nios con ditesis hemorrgica(3,6, 9, 12, 14).

Figura 18. Fracturas de la fosa anterior. A. Tipo I fractura de la lmina cribiforme.A. Longitudinal: Trazo paralelo al eje longitudinal de la pirmide petrosa. Comienza en la porcin escamosa del hueso temporal y puede extenderse hasta el conducto auditivo externo y la apfisis mastoide(18)

Fracturas de la fosa media.

Fracturas de la fosa posterior.

CONTUSIN: Lesin puntiforme hipodensa.

Figura 1. Contusin hemorrgica frontal asociada a swelling hemisfrico que determina intenso desplazamiento de la lnea media.(16)Lesin hiperdensa con forma de semiliuna.12

HEMATOMA SUBDURAL:

Figura 4. Hematomas subdurales agudos que promueven un desplazamiento sobre las estructuras vecinas congruente con su espesor.(16)Es un hallazgo con convexidad interna debido a que la duramadre se adosa a la tabla interna del crneo a nivel de las suturas seas, por lo que la sangre queda confinada al espacio epidural existente entre 2 suturas. (12, 16)

HEMATOMA EPIDURAL:Hematoma epidural a nivel frontal derecho: Adems hay signos de edema cerebral difuso: falta de visualizacin de los surcos y cisuras cere-brales y poca diferenciacin entre las sustancias blanca y gris.

Movimiento brusco del encfalo en el interior del crneo Contusin cerebral y ruptura de vasos sanguneos.

HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO:Visible despus de 24 horas y hasta 10 das posteriores al trauma.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Se localiza comnmente en la convexidad de los hemisferios cerebrales.cisternas basales

MANEJO:Sin amnesia, sin dficit neurolgico, sin signos de frctura de crneo.

Rx A-P y L de crneo: en todo menor de 1 ao con hematoma del cuero cabelludo. Evidencia B-C (11)Observacin domiciliaria.(4,22)TCE LEVE:Con prdida de la conciencia de corta duracin, amnesia, o focalizacin. Vmito, cefalea o mecanismo violento de produccin(cada de una altura > a 1 metro, accidente de trnsito o bicicleta)A, B, C,D,E Evidencia B. 1, 2, 11,22Dieta a tolerancia.CSV c/4 horasIbuprofeno 10 mg/kg/dosisGlasgowTAC simple de crneo. (4)TCE LEVE:Prdida del nivel de conciencia de menos de 5 minutos, amnesia postraumtica, tendencia al sueo:Hospitalizacin. Monitorizacin continua cardiorrespiratoria y oximetra de pulso.O2 por bigotera. Inmovilizar la columna cervical. (9)Hidratacin con soluciones isotnicas. Cabecera a 30 grados. Control de Glasgow. Analgsico-antipirtico IV PRN.Ranitidina 2 mg/Kg/da c/12 h.Sonda vesical. Recomendacin C BH, QS, Na, Cl, KTAC.En caso de convulsiones: Fenitona 20 mg/kg/dosis diluido en 100 cc de Solucin salina al 0.9% pasar en 30 minutos y luego dosis de mantenimiento 5 mg/kg/dosis c/12h. (4,20)

TCE MODERADO:ABC.Monitorizacin continua cardiorrespiratoria y oximetra de pulso.En caso de intubacin: usar pentotal 5 mg/kg IV (Barbitrico de accin ultarcorta, presentacin: frasco de 1g liofilizado diluido en 50 ml)La intubacin orotraqueal, se realiza en caso de :Glasgow 20 mmHg. Analgesia con Fentanilo 2-4 ug/kg IV (Presentacin: 1ampolla =500 ug/10 ml 1mL=50ug ); ya que puede favorece un incremento en la presin intracraneal (PIC).La valoracin e inmovilizacin de las extremidades fracturadas es de utilidad. (9)TCE SEVERO:Sedacin fcilmente reversible con Midazolam 0.1 a 0.3 mg/kg IV(Ampolla de 15 mg/3ml)TAC simple de crneo.Valoracin por neurociruga.Identificar signos o sntomas de HIC.Sonda vesicalProfilaxis por infeccin.Anticonvulsivantes en caso de convulsiones tempranasNO estn indicados los corticoesteroides (6, 18, 22,23)

TCE SEVERO:Pacientes que experimentan HIC mayor de 30 mm Hg durante ms de 15 minutos, refractaria a las medidas precedenteCraniectoma descompresivaQUE NO HACER:No permitir hipoxia- hiperventilacin, o hipoventilacin.NO Administracin de soluciones tipo Dextrosa en solucin salinaNO Lactacto Ringer por su baja concentracin de sodio.NO administrar manitol, a menos que se aprecie signos de hipertensin endocraneana con riesgo de enclavamiento.NO permitir la fiebre: la PIC se eleva con la temperatura, ya que aumenta el metabolismo cerebral y flujo sanguneo. NO permitir que el paciente este agitado.NO administrar corticoides.

INDICACIONES DE MANEJO QUIRRGICO INMEDIATO:Coleccin con efecto de masa y desviacin de la lnea media (DLM) > 5mmColeccin > 25 mlHematoma epidural con grosor > 15 mmHematoma Subdural con grosor > 10 mmDiferencia entre grosor de hematoma subdural y DLM > 5 mmHundimiento seo > 10 mmTEC abiertoColeccin con efecto de masa en fosa posterior(18)

PREVENCIN:Mecanismos de la lesin primaria es fomentar la prevencin, con la concientizacin acerca de las medidas de seguridad.(7 )USO DE CASCOMecanismo de la lesin traumtica La edad de los pacientes El estado de las pupilas La puntuacin en la GCS tras realizar las maniobras de reanimacinEl tipo de lesin mostrada por la neuroimagen.(16)PRONSTICO:SECUELAS: Estado vegetativo crnicoEpilepsia postraumtica. Demencia.Cambios residuales de personalidadTrastornos de la atencin.Algn deterioro cognitivo o fsico.Dao en los centros de crecimientoAlteraciones de la marcha.Fstulas de LCR y meningitis recidivante.Lesiones de los pares craneales y tallo hipofisiario (lesiones del nervio ptico, gota, se puede manifestar como diabetes inspida o hiperprolactinemia-galactorrea)

AGRADECIMIENTOS:Es imprescindible reconocer todo el entusiasmo y desinteresado afn por brindar el mejor cuidado a los nios e incentivar a estudio constante, por parte de todo el personal del Servicio de Pediatra del HPGL, en especial por la Dra. Rebeca Lozano, Dra. Ana Garca, Dra. Cecilia Estrella y Dra. Geoconda Zambrano

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