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TRAUMATISMO ABDOMINAL Enrique Asensio Díaz Cirugía General y del Aparato Digestivo. U. Trasplante Hepático. Hosp. Univ. Río Hortega

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TRAUMATISMO ABDOMINAL

Enrique Asensio Díaz Cirugía General y del Aparato Digestivo. U. Trasplante Hepático. Hosp. Univ. Río Hortega

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TRAUMA ABDOMINAL

• Primera causa de muerte en menores de 45 años. • Traumatismo abdominal 10% de las muertes por

trauma. • Dificultad por infinidad de presentaciones clínicas en el territorio abdom.

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TRAUMA ABDOMINAL

• Bazo e hígado, órganos más frecuentemente lesionados.

• Exploración distorsionada por bajo nivel de conciencia, dolor en otras zonas afectadas, intoxicaciones...

• Tendencia actual: MANEJO CONSERVADOR

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MECANISMO LESIONAL

Trauma abdominal cerrado: -El 75% por accidente de tráfico -Sin solución de continuidad con el peritoneo -Impacto directo ( P intraabdominal) o

Compresión (contra estructuras como columna, pared torácica...)

-Bazo como órgano más afectado

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Trauma abdominal penetrante: -Arma blanca o Arma de fuego. -Perforación del peritoneo, entrada a cavidad. -Dependiente de órgano afectado (arma blanca) y de

órgano afectado + balística + trayectoria (arma de fuego).

-Laparotomía: arma de fuego 90%, arma blanca 30%. -Hígado, I. delgado, riñón, colon, vasos.

MECANISMO LESIONAL

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ÓRGANOS AFECTADOS

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TRAUMA CERRADO

BAZO

TRAUMATISMO PENETRANTE

HÍGADO I. DELGADO RIÑÓN

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Valoración inicial: ABC, protocolos (ATLS...).

La es donde el trauma abdominal cobra su protagonismo:

Es uno de los principales focos de hemorragia. Asociaciones: 10% de pac con lesión cerebral tienen lesión abdominal. 7% de pac con lesiones extra abdominales tienen lesión

abdominal.

DIAGNÓSTICO

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Lo primero diferenciar...

DIAGNÓSTICO

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Demetriades et al. (Los Ángeles) Annals of Surgery • Volume 244, October 2006

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TC y Trauma penetrante

Goodman CS et al. AJR Am J Roentgenol. 2009. (Chicago)

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Demetriades et al. (Los Ángeles) Annals of Surgery • Volume 244, October 2006

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Laparoscopia y Trauma penetrante

Paciente estable sin lesión en TC o dudosa.

Imposibilidad de determinar perforación de peritoneo.

Paciente estable con lesión toracoabdominal izda. y TC normal. ----

Reduce “laparotomías en blanco”.

Menos morbilidad.

Reduce estancia hospitalaria (costes).

Demetriades, Annals of Surgery 2006 Miles EJ, JSLS 2004

Ahmed N, J Am Coll Surg 2005 Lin HF, World J Surg. 2010

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ECO FAST

Buena herramienta para predecir necesidad de IQ en paciente inestable.

Sensibilidad especificidad altas para líquido libre intraabdominal.

Fácil y rápido (aun así requiere entrenamiento).

Aplicable durante la reanimación sin desplazar al paciente.

No invasivo.

Reduce tiempo hasta IQ.

Pero...

Poco útil en obesos.

Interposición de gas o enfisema subc.

Explorador-dependiente.

Ascitis, quistes ováricos...

Realización tardía (coágulos).

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TC y trauma abdominal cerrado

Stengel D. CMAJ 2012

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Paciente inestable Cirugía

ECO FAST / PLP

¿Cuándo operar?

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Paciente inestable

Cirugía

ECO FAST / PLP TAC / Irritación peritoneal

¿Cuándo operar?

Trauma penetrante

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Paciente estable Cirugía

TAC / Irritación peritoneal

¿Cuándo operar?

Indicaciones Body TC: -Mecanismo lesional con alto riesgo de politraumatismo. -Necesidad de rescate por técnicos. -Pac con bajo nivel de conciencia o deterioro físico evidente. - Confirmación de trauma severo por personal sanitario presente en el accidente

Acc tráfico de alta energía, muerte de algún ocupante, atropello, caída de altura...

Bomberos, montaña...

Inconsciencia, intubación, herida o fractura abierta, grandes hematomas...

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Una vez indicada la IQ urgente...

¿Qué cirugía hacer?

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

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CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

-Tendencia clásica: reparar todas las lesiones de forma definitiva en un acto.

-Años 70: “maniobras menos agresivas”, ej el packing perihepático.

-Años 80: intervenciones en dos tiempos comprobándose aumento de supervivencia.

-1993 Descripción Término “Damage Control” por Rotondo.

-Aplicación de las mínimas técnicas quirúrgicas necesarias para mantener con vida al

paciente sin que la suma de la agresión por el traumatismo más la agresión quirúrgica

exceda su Reserva Fisiológica.

-Base fisiológica: Evitar la triada Coagulopatía + Hipotermia + Acidosis.

Rotondo MF et al. Surg Clin North Am. 1997. Brenner M et al. Arch Surg 2011.

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CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

Fases:

1º IQ urgente con control de hemorragia y contaminación.

2º Reanimación intensiva (UCI).

3º Reparación definitiva

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CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

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Manejo conservador del trauma abdominal

Criterio clásico: Pringle (1908) Trauma hepático = Cirugía.

Kocher (1911) Trauma Esplénico = Ésplenectomía.

Hoy Tratamiento No Operatorio del trauma abd hasta en 75% de casos.

Sepsis postesplenectomía Morbimortalidad en cirugía de

lesiones hepáticas graves

Hemorragia detenida en el

momento de la laparotomía

ECO

TAC

ARTERIOGRAFÍA

TNO

Lladó et al. Cir Esp 2002

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Manejo conservador del trauma abdominal

Selección de pacientes

oEstabilidad hemodinámica

oNo afectación de varios órganos

oSin peritonismo

oPosibilidad de Cirugía Urgente

oDisponibilidad de UCI

oDisponibilidad de angiografía/embolización

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TNO. Papel de la radiología intervencionista Muy útil en el trauma abdominal y menos agresivo.

Valorar en paciente con hemorragia no filiada o de difícil control quirúrgico.

Paciente inestable, ECO – y hemorragia no localizada.

Técnica diagnóstica y terapéutica.

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TRAUMATISMO HEPÁTICO

•Órgano más frecuentemente afectado en trauma

penetrante. En cerrado, el 2º.

•Asociación con trauma torácico.

•Lesión intraabd asociada con más frecuencia, la

esplénica.

•Tratamiento conservador hasta el 75% de casos.

•Método preferido para diagnóstico: TAC (Clasificación AAST).

•Mortalidad global actual alrededor del 15-20%, antes >50%.

N. Clemente Ann Ital Chir 2011 Sánchez-Bueno Cir Esp 2011

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TRAUMATISMO HEPÁTICO

Tto No Operatorio

Única variable de selección con utilidad demostrada:

ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

A la llegada o tras <2000 cc de suero.

Angiografía útil en algunos casos.

Fracaso del Tto conservador, factores predictores:

Inestabilidad hemodinámica.

Lesiones asociadas (esplénicas más frec).

¿Grados IV-V, edad, cantidad de hemoperitoneo...?

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TRAUMATISMO HEPÁTICO

Cirugía

Cirugía de control de daños, intentar evitar técnicas complejas

Packing y retirada a 48-72h

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TRAUMATISMO ESPLÉNICO

•Órgano más afectado en trauma abdominal.

•Siempre tener en cuenta en la evaluación de un

politraumatizado.

•Posible rotura diferida en traumatismos

toracoabdominales izquierdos.

•Manejo conservado 65-75% de los casos.

•Evaluación en paciente estable: TAC (clasificación AAST).

Clancy A et al. Journal of Trauma Management & Outcomes 2012

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TRAUMATISMO ESPLÉNICO

Tto No Operatorio

Tratamiento estándar en paciente estable o “respondedor”.

Posibilidad máxima de IQ en las primeras 24h.

Arteriografía-Embolización aporta beneficio, pocas y leves complicaciones.

Fracaso de manejo conservador en 10-15% de los casos.

Di Saverio S, et al. World J Emerg Surg 2012

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TRAUMATISMO ESPLÉNICO

Cirugía Técnicas menos agresivas. Casi en desuso.

ESPLENECTOMÍA!!

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TRAUMATISMO DUODENO-PANCREÁTICO

5% de traumas abdominales.

España: Trauma cerrado. EEUU: Trauma penetrante.

Raro la lesión única.

Asociación frecuente lesión de grandes vasos retroperitoneales.

Diagnóstico: TAC, CPRE, ColangioRM.

Cirugía:

-Paciente estable, reparación de lesiones.

-Paciente inestable, control de daños.

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TRAUMATISMO INTESTINAL

5-10% de los traumas abdominales.

Más frecuente en trauma penetrante.

No suelen ser lesiones vitales salvo desapercibidas.

Perforaciones pequeñas difícil diagnóstico.

Posible lesión intestinal por hematoma o hemorragia mesentérica.

Diagnóstico: TAC o intraoperatorio.

Cirugía: Sutura simple o resección.

En control de daños: reconstrucción del

tránsito posterior.

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TRAUMATISMO RENAL

•Hasta en 10% de trauma abdominal.

•5 grados AAST.

•Manejo conservador.

•Cada vez más protagonismo la radiología intervencionista.

•Nefrectomía como último recurso.

J Shoobridge. Rev Urol. 2011.

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MUCHAS GRACIAS