Traumatismes de la femme enceinte

Dérigé par : Dr Ziani CHU Belfort

Fait par : Shbaita Abderrahman Interne CHU Bouloughin S Soualhi Mohamed Islem Interne CHU Belfort Tabti Nawel Externe en 6éme année

Introduction•1iere Cause de : mortalité non liée à la

grossesse chez la femme enceinte.•Trauma mineurs => possibilité detresses

maternelles et foetales importantes •Le decollement placentaire est la

principale cause de detresse foetale •Le risque augmente avec le terme de la

grossesse

Les principaux traumatismes Chutes : les plus frequentes surtout en T3 “80%” : deplacement centre gravité + mauvaise perception obstacles au sol AVP :  « port ceinture négligé , correctement ? » Violences domestiques : Dc difficile !! , qd y penser ? Brûlures graves : plus la surface brûlée est augmentée plus il y’a risque de prématurité et mort foetal :> 20% surface corporelle => hospitalisation Électrisation : lesions peuvent étre retardées 2-3 sem Plaies par arme à feu et armes blanches

Position correcte ceinture :> 25 cm

AIRE BAG

activé MK

Influence trajet du courant électrique

Masse utero placentaire sur trajet du courant électrique risque fœtale +++

Passage courant entre deux mains risque fœtal moins important

MK

Aucun trt =>surveillance !!

Risques:

*Lésions cardiaques , cérébrales fœtales

*thromboses vasculaire placentaires => infarctus PL

. Modifications Anatomiques :

Moins de LA

Paroi UT fine

Uterus gravide et traumatologie :

Exposition aux chocs directs •T3 : - lésions directe rare ! (protection

par LA et Tissus maternelles ) toute fois : Lésions encéphalique fœtale

possible dans les fractures du bassin +++

Modifications Anatomiques : suite •Sd de compressions Aorto-cave :>T2

V

•Sd cave inferieur « géne retour veineux »•Parfois !!! => Sd compression aorte « effet poseiro »

Suite •Conséquences :

•Même asymptomatique => baisse perf PL et SF

•Si traumatisme : majore la décompensation hémodynamique

•DLG : meilleur moyen pour traiter ce syndrome

Effet du DLG : dans toutes les étapes de la PEC

Quelques techniques de DLG

modifications cardio vasculaires :

- augm V plasm (anemie physio)- augm FC (25% a terme) et du QC (1.5*nle)- ECG modifié (physiologiquement)

La femme enceinte peut perdre jusqu’a 35% de sa volémie sans présenter aucun signe clinique d’hypovolémie - S.C (+) >1500 a 2000 ml - >2500ml degradation rapide état hemodynamique remplissage vasculaire précoce +++

Modifications physiologiques

Modifications respiratoiresHyperventil “augmentation 40% VC” ,FR “nlle” hypocapnie , alcalose resp compensee- V Risiduel diminue (20 %) par refoulement du

diaphragmeHyperventilation compense la dimunition des reserves

en O2 toute hypoventilation meme de courte duree provoque une hypoxie brutale

PaO2 > 60mmHg l’oxygénation foetale reste constante PaO2 < 60 mmHg SFA

OXYGENOTHERAPIE ++++++

Modifications de l’hémostasethrombopénie progressive et modérée dans 8 % des cas inférieure à 150 000/mm3 à terme Il y a une hypercoagulabilité “augmentation des fact coag ( par oestrogene) et diminution de L’activité fibrinolytique et les prot S.- BUT : hemostase apres la delivrance MAIS dont

la conséquence est un risque thrombotique multiplié par 4 à 10 en fin de grossesse

- L’immobilisation + pathologie traumatique majore ce risque.

L’augmentation de taille de près de 135 % de l’hypophyse + modif anatomiques de la vascularisation de la selle turcique, peuvent favoriser une nécrose hypophysaire en cas de choc hypovolémique (Syndrome de Sheehan)

Modifications endocriniennes

Lésions traumatiques spécifiques à la grossesse• Lésions traumatiques abdominales :

• 1- rupture de rate : La + FRQTE clinique : défense peut être fruste car la sensibilite du peritoine chez la femme enceinte est diminue 2- decollement placentaire : fréquent 2-4% des trauma mineurs 20-50% des trauma majeurs 20-35% de mortalite foetale 1% de mortalite maternelle

•Lésions foetales :•Le traumatisme crânien foetal est plus

fréquent au cours du T3 (séquelles et d’une mortalité post-natale importante) .

•La mort foetale est rarement due à un traumatisme direct, mais est essentiellement liée au décollement placentaire, au choc hémorragique maternel (80 % de mort foetale).

•L’exsanguination foetale par transfusion foeto-maternelle est une cause rare de mort foetale.

Prise en charge d’un traumatisme chez une femme enceinte

• la vie de la mere est toujours prioritaire dans toutes les décisions thérapeutiques importantes +++++++++++

•Il existe une classification en 4 groupes des traumatismes chez la femme enceinte

Classification des traumatismes pendant la grossesse (d’après Henderson)

Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 4

Début de grossesse ougrossesse ignorée

Terme < 23 semaines

Terme > 23 semaines

Détresse maternelleOu inefficacité circulatoire

Test grossesse +++ chez une femme en période d’activité génitale ayanteu un traumatisme grave

Foetus nonviable, bienprotégé parBassin maternel(peu de lésions)

Foetus viable, moins bienprotégé par le bassinmaternel

Si traitement inefficace :césariennepost-mortem ?

Adaptation diagnostique (radios) et thérapeutique

Prise enchargematernelle+ + +

Prise en charge maternelleet foetale (monitorage,extractionprématurée ?)

Nécessité de délais trèscourts et problèmes éthiques

En pré-hospitalier

•Il faut rechercher et traiter en premier les

détresses vitales maternelles

Maintien d’une hémodynamique efficace :

• La recherche d’hémorragie maternelle obstétricale est systématique (décollement placentaire)

Elle est souvent sous-estimée (signes hypovolemie abs au debut )

• trauma important ou une hgie extériorisée il faut débuter précocement un remplissage vasculaire.

• L’utilisation de colloïdes a été déconseillée chez la femme enceinte, à cause du risque anaphylactique mais il devient relatif si la vie de la mère dépend du remplissage

• L’hypovolumie moderé cristalloides• L’hypovolumie severs albumine 4%

• DLG systematique pdt toutes les étapes de la prise en charge

• cathécolamines vasoconstriction placentaire diffuse et importante. éviter l’utilisation, car elles peuvent détourner tout ou partie de la circulation foetale vers la mère sauf ( sauvtage maternel )

• Le pantalon antichoc est théoriquement contre-indiquée (compression cave inférieure)

Bilan de la vitalité fœtale :• L’examen du foetus est difficile en pré

hospitalier. mais doit être réévaluée fréquemment.

Cas particulier de l’arrêt cardio-circulatoire :• Sa PEC doit suivre les recommandations adaptées à

la Gsse Au-delà de 20 semaines de Gsse, le syndrome cave inférieur doit être rapidement traité, car il gêne le retour veineux et diminue l’efficacité du massage cardiaque externe.

• il faut seulement récliner manuellement l’utérus vers la gauche (pour ne pas gêner les gestes de réanimation)

• Le remplissage vasculaire doit être précoce + LVAS + O2

•L’extraction foetale dans les 5 min qui suivent un ACR chez une femme enceinte au T3 de sa grossesse améliore les chances de succès des gestes de réanimation chez la mère et la survie de l’enfant

Recommandations MAPAR 2013

À l’hôpitalOù hospitaliser ???????

Hémorragie foeto-maternelle

•Lors d’un traumatisme, le risque d’hémorragie foeto-maternelle par passage transplacentaire d’hématies foetales dans la circulation maternelle est multiplié par 4 ou 5 par rapport à une grossesse normale. Il est rarement responsable d’une détresse hémodynamique foetale avec décès de l’enfant par exsanguination, ou de troubles du rythme cardiaque foetal

Test de Kleihauer- Betke « Hgie fœto-maternelle »

• . La recherche d’hématies foetales dans le sang maternel par le test de Kleihauer- Betke « est classiquement utilisée dans le cadre du dépistage de l’immunisation Rhésus chez les patientes Rhésus négatif (1 à 3 globules rouges foetaux pour 500 000 globules rouges maternels suffisent à immuniser 70 % des femmes Rhésus négatif) ».

• Traumatisme=> la positivité = un bon indicateur d’une MAP chez toutes les femmes, quel que soit leur Rhésus. * peu fiable dans le diagnostic d’un décollement placentaire , ou quand il est négatif pour déterminer le pronostic foetal

Bilan à l’arrivée à l’hôpital :Le bilan biologique : le même que pour tout polytraumatisé : groupe sanguin + NFS +bilan coagulationNB : Il doit être interprété en fonction des variations physiologiques de la femme enceinte

Place de l’échographie : C’est l’examen complémentaire de référence qui permet à la fois de rechercher des lésions hémorragiques intra-abdominales maternelles et de monitorer la vitalité fœtale.

•Quel bilan radiologique ? un bilan radiologique est necessaire pour preciser les lesions traumatiques ( limiter le nbre de radio et proteger l’abdomen de la mere) mais il y a un triple risque foetale : carsinogene quel que soit l’age de la Gsse microcephalie et retard mentale entre la 2-15eme SA mort foetale a un stade precoce de la conception

Prise en charge chirurgicale

•Une laparotomie exploratrice maternelle n’implique pas systématiquement une extraction foetale .

•Mais celle-ci devient nécessaire en cas de : - SFA chez un fetus viable, - de rupture uterine - lésions vasculaires utérines - sauvetage maternel devant une hémorragie non contrôlée.

P O I N T S E S S E N T I E L S

Les traumatismes sont la première cause de mortalité non liée à la grossessechez la femme enceinte.

La vie de l’enfant est directement liée à celle de sa mère, qui doit être prioritairepour toutes les décisions thérapeutiques.

Les chutes et les accidents de la circulation sont les principales causes de traumatismechez la femme enceinte

les premiers signes cliniquesd’une hypovolémie sont masqués par L’hypervolémie de la grossesse

Le remplissage vasculaire précoce permet d’éviter tout retard à la compensationd’une hémorragie.

L’intubation endotrachéale peut être difficile chez la femme enceinte, qui doitsystématiquement être considérée comme un estomac plein.

Le décollement placentaire est la principale cause de détresse foetale.

L’échographie et un bilan radiologique adapté à la grossesse sont les examenspermettant de faire l’essentiel du diagnostic chez la mère et chez le foetus.

En cas de décès maternel et au-delà de 25 semaines d’aménorrhée, une césariennepost-mortem très précoce peut permettre la survie correcte du foetus.

MERCI