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TRAUMATISMESABDOMINAUX
Dr Michel THICOÏPESAMU 33
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MT -Traumatismes abdominaux
Généralités� 2 entités cliniques
� Hémopéritoine� Perforation d’organes creux
� (Hématome rétro-péritonéal)
� Isolé ou polytraumatisme
� Diagnostic : de l’angiographie et de la ponction-lavage du péritoine à l’échographie et la tomodensitométrie
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MT -Traumatismes abdominaux
Prise en charge� Equipe pluridisciplinaire expérimentée
� Radiologue� Chirurgien� Réanimateur
� Prise en charge hémodynamique prioritaire
� Stratégie chirurgicale dépendante du plateau technique disponible et de la stabilité ou non du traumatisé
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Mécanismes
� Traumatismes abdominaux fermés : contusions de l’abdomen (80% des cas)� Choc direct : écrasement� Décélération brutale : étirement, déchirure, rupture
� Traumatismes abdominaux ouverts : pénétrants� Arme à feu� Arme blanche
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Incidence des lésions abdominalesTA fermés TA ouverts
Rate 46% (61) Intestin grêle 49%
Foie 33% (35) Colon 29%
Mésentère 10% (16) Foie 17%
Rein – Vessie 9% (3) Rate 13%
Intestin grêle 8% (4) Estomac 12%
Colon 7% (8) Rectum 8%Duodénum - pancréas 5% (1) Rein 8%
Vaisseaux 4% (1) Vessie 7%
Estomac 2% (6) Duodénum - pancréas 5%
Vésicule 2% (1) Vaisseaux 3%
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Diagnostic clinique� Circonstances de survenue
� Examen clinique de l’abdomen : indispensable, parfois suffisant mais souvent limité� Inspection� Palpation� Percussion� Auscultation
� Examen des fonctions vitales� Respiratoire� Circulatoire� Neurologique
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Biologie
� Hemocue� Numération Formule Sanguine� Coagulation� Groupage ABO/Rhésus� Enzymes pancréatiques� Bilan hépatique
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Echographie abdominale
� Appareil mobile donc examen possible auprès du patient� Technique non invasive� Facilement renouvelable
MAIS
� Facteurs limitatifs liés au traumatisme� Très dépendant de l’échographiste
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Echographie abdominale
� Recherche :� Epanchement intra-péritonéal +++� Lésions des organes : foie – rate – rein – pancréas
Exploration difficile
� Aucun élément fonctionnel pour le rein
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Tomodensitométrie Toujours sans et avec injection IV de produit de contraste
� Technique non invasive (sauf produits iodés)� Résultats obtenus objectifs� Etude des lésions : rate – foie – pancréas – rein +++� Localisation précise des épanchements� Fonction des reins après injection� Etude des lésions associées : crâne – rachis – thorax -
pelvis
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Angiographie
� Technique invasive, jamais réalisée en première intention
� Diagnostic des lésions vasculaires : foie – rate – surtout rein – aorte – bassin
� Recherche du siège et du caractère hémorragique de la lésion
� Moyen thérapeutique : Embolisation
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Ponction – Lavage du péritoine� Technique invasive� Réalisable rapidement au lit du malade� Examen peu spécifique et très sensible
� Positif : � Si retour de sang d’emblée� Si liquide de lavage péritonéal : > 100000 GR/mm3
� Doute : laisser cathéter en place et relaver
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Détresse circulatoire
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Etat de choc
� Objectifs tensionnels (à atteindre) : � PAS : 90 mmHg chez le non TC grave � PAS : 120 mmHg chez le TC grave et le trauma médullaire
� Remplissage vasculaire :� 2 VVP ou 1 VVC (fémorale)� Accélérateur de perfusion� Réchauffement des solutés si possible
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Quels solutés ?
� Cristalloïdes si PAS > 90 mmHg� Colloïdes si PAS < 90 mmHg� HEA (++)
� Pas d’ELOHES®� VOLUVEN® limite 33 ml/kg� Femme enceinte : ALBUMINE (4%)
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Sérum Salé Hypertonique
� SSH ± HEA (HYPERHES®)
� Indications : � TC grave avec hypotension malgré un remplissage adapté � Intérêt potentiel en situation de sauvetage� Quantité maximale : 250 ml
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Catécholamines : quand ?
� En cas d’hypotension persistante malgré un remplissage adapté
� D’emblée si situation de sauvetage
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Quelles catécholamines ?
� Pas de Dobutamine
� Dopamine chez l’enfant
� Noradrénaline en 1ère intention (0,4 γ/kg/min)
� Adrénaline en situation de sauvetage
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Transfusion
� Ne doit en aucun cas retarder le transport � CGR 0 négatif � Minimum : 4 poches� Indication guidée par la clinique � ± Hb basse (Hemocue)� Patient incarcéré
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Modalités transfusionnelles
� Respect des règles transfusionnelles� Prélèvements obligatoires� Mallettes spécifiques scellées� Respect de la chaîne du froid� Dossier transfusionnel� Traçabilité
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Pantalon anti-choc
� Indications :� Hémorragie abdomino-pelvienne non contrôlée� Situation de sauvetage
� Contre-indications : � Traumatisme thoracique, Membres ± TC ?
� Modalités : � Installation préventive � Abdomen + membres, intubation, remplissage� Dégonflage au bloc
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Laparotomie
� Indications formelles :� Traumatisme pénétrant abdominal par arme à feu� Plaie par arme blanche� Hémopéritoine entrainant un choc hémorragique� Rupture diaphragmatique� Pneumopéritoine� Péritonite� Rupture intra-péritonéale de vessie
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Stratégie thérapeutique
� Traumatismes de la rate :� Splénectomie d’emblée� Traitement conservateur� Traitement non opératoire : âge < 55 ans, hémodynamique stable,
traumatisme isolé
� Traumatismes hépatiques :� Traitement opératoire : tamponnement, suture des lésions bénignes
; packing dans les lésions sévères� Traitement non opératoire : de plus en plus décidé initialement
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Stratégie diagnostique et thérapeutique
� Traumatismes des organes creux :� Clinique ⇒ Décisionnelle� Imagerie médicale (ASP – TDM) : discutable� Biologie : décevante� P.L.P : Aide à la décision� Laparoscopie : affirmation du diagnostic