TRAUMATISME CRANIO-CEREBRAL de L ENFANT · TCC Mineur Ø Dans les premiers 48 heures : Votre enfant...
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INTRODUCTION
Incidence: 1,5/1000 Enf < 5A
5,5/1000 Enf>5A
15 à 20% des consultations aux UP
<=> Implication forte des pédiatres En phase aigue
Dans surv, suivi, accompagnement
Séquelles neurocognitives
INTRODUCTION
Définitions TCC Grave GCS≤8 Après stabilisation F° vitales
TCC Modéré GCS 9-12
TCC Mineur GCS 13-15
Limites Modéré/Grave peuvent être floues
Modéré ≠ Absence de LIC
Indication d’imagerie NE DEPEND PAS que du GCS
« Quantification » de la gravité = GCS Minimal => se fait en phase initiale et APRES évolution
INTRODUCTION
TCC Graves : 2 à 10% des TCC
TCC Modérés : 11 à 18%
TCC Mineurs: 70 à 80%. Ms !! ≠ Pas de séquelle
TTC grave = 1° cause mortalité >1AN
Mortalité des TCC grave: 20-25%
TCC dans 80% des polytraumatismes
50% de la mortalité des polytrauma liée au TCC
PHYSIOPATHOLOGIE
Lésions primaires (immédiates, irréversibles)
forces linéaires (coup/contrecoup) → contusions parenchymateuses, hématome
intraparenchymateux, hémorragies…
forces rotationnelles, d’inertie (accélération-décélération)
→ lésions axonales diffuses
Lésions secondaires (potentiellement réversibles et EVITABLES)
Liées à la souffrance cellulaire secondaire
HTIC + ACSOS (agressions cérébrales secondaires d’origine systémique)
PHYSIOPATHOLOGIE:
particularités pédiatriques
Anatomiques
Scalp très vascularisé
Boite crânienne élastique
Dure mère plus fixée et moins compliante
Tête volumineuse, cou moins musclé
Cerveau plus riche en eau, moins myélinisé
PHYSIOPATHOLOGIE:
particularités pédiatriques
Cephalhématome volumineux !! Risque de déglobulisation
PLUS d’hématomes IC et PLUS de lésions de contre-coup
Moins d’HED, PLUS d’HSD
PLUS de lésions DIFFUSES Lésions axonales diffuses
Œdème cérébral diffus (Brain-swelling): 3 fois plus fréquents/adultes ⇔ « Talk and Die »
PLUS de lésions corps calleux, structures de la base, du TC
PHYSIOPATHOLOGIE:
particularités pédiatriques
=> Risque de LIC diminue avec âge
<3M: 13%LIC
3-11M:6%
1-2A: 2%
>2A: <2%
=> Mortalité diminue après 1A
=> Age charnière de « prudence » = 2A
PHYSIOPATHOLOGIE:
particularités pédiatriques
Physiologiques
Autorégulation cérébrale moins large
que chez l’adulte
Plateau
d’autorégulation
physiologiquement
+ étroit
+/- altération /TCC
PPC = PAM-PIC
PHYSIOPATHOLOGIE:
particularités pédiatriques
Circonstancielles
!! Aux lésions associées « occultes »:
cervicales et abdominales++
!! Aux traumatismes infligés par
maltraitance
Stratégie globale
Y a t’il des signes « en faveur » d’une LIC? Non => TCC « mineur » A PRIORI
Oui => TCC mineur ou modéré ou grave
=> Place et timing de l’imagerie = TDM
Y a t-il des signes de gravité immédiate? Y a t-il des signes d’HTIC? Non: conditionnement +/- TDM + SURV
RAPPROCHEE
Oui: Conditionnement+ Lutte immédiate contre ACSOS+ Appel à l’aide
Pec initiale Interrogatoire
Heure du trauma
Mécanisme/Circonstances/Cinétique
Symptômes immédiats: PCI, convulsions, vomissements….
EXAMEN CLINIQUE NEUROLOGIQUE COMPLET +/- Mesure PC
CRANIO FACIAL: plaies, hématomes, otorragie, écoulement LCR…
Constantes HEMODYNAMIQUES et RESPIRATOIRES
Examen GENERAL COMPLET: abdo, osteo-articulaire…
Critères de MASTERS Groupe 1
Risque faible
Groupe 2
Risque modéré
Groupe 3
Risque élevé
Asymptomatique
+/- Céphalées
Si vomissements
immédiats <3
GCS 15
PCI<5min
Hématome ou
dermabrasion modéré
Pas d’élément du
groupe 2 ou 3
Enf <2A
GCS 11 à 14
Céphalées progressives
Convulsion
Vomissements>3
Polytraumatisme
Lésions faciales sévères
Lésion base du crane
suspectée
Lésion pénétrante possible
Maltraitance présumée
GCS<11 ou – 2 pts/GCS
précédent
Signes focaux
Embarrure probable
Plaie pénétrante
Fracture ouverte du crâne
Place et Timing de l’imagerie ≠
TCC Mineur
Groupe 1 de Masters
Groupe 1
Risque faible
Groupe 2
Risque modéré
Groupe 3
Risque élevé
Asymptomatique
+/- Céphalées
Si vomissements
immédiats <3
GCS 15
PCI<5min
Hématome ou
dermabrasion
modéré
Pas d’élément du
groupe 2 ou 3
Enf <2A
GCS 11 à 14
Céphalées progressives
Convulsion
Vomissements>3
Polytraumatisme
Lésions faciales sévères
Lésion base du crane
suspectée
Lésion pénétrante
possible
Maltraitance présumée
GCS<11 ou – 2 pts/GCS
précédent
Signes focaux
Embarrure probable
Plaie pénétrante
Fracture ouverte du
crâne
TCC Mineur
+/- Adaptation/protocole local
Groupe 1
Age >2A
Groupe 1
Age <2A
Patient asympto
Céphalées isolées
Sensation ébrieuse
GCS 15
Vom. Précoces (<6h) <3
Contusion/Abrasion/hémato
me scalp
Traumatisme de faible NRJ
Asympto pdt les 2h suivants
le trauma
Non suspect de
maltraitance
Parents fiables
Domicile à proximité d’un
centre de secours
TCC Mineur
PAS d’examen RADIOLOGIQUE
Retour à domicile autorisé
AVEC CONSIGNES de
SURVEILLANCE PARENTALE
ECRITES (⇔parents fiables)
Ce n’est que l’évolution favorable qui
CONFIRME le caractère mineur du TCC
TCC Mineur
Ø Dans les premiers 48 heures :
Votre enfant a présenté un traumatisme crânien. Quand vous serez à la maison, il est important de ramener votre enfant à l’hôpital ou voir votre médecin traitant si l’un de ces symptômes se développent :
Maux de tête persistant et allant en s’aggravant.
Vertiges, étourdissements
Nausée ou vomissement
Somnolence
Cri persistant
Instabilité lors de la marche
Asymétrie de la taille des pupilles
Difficulté à parler ou à utiliser un membre
N’attendez pas si les symptômes s’aggravent.
Si vous êtes inquiets, vous pouvez téléphoner à votre médecin traitant ou au service d’urgence au 04 72 11 03 74.
Seul le centre 15 peut vous envoyer une ambulance en cas de nécessité.
Consignes parentales (LYON)
TCC Mineur
Ø Dans les suites ultérieures :
Des changements de comportement peuvent être notés par la famille ou les professeurs dans les semaines ou les mois après le traumatisme crânien.
Difficulté d’apprentissage
- Difficulté avec des nouveaux exercices scolaires
- Problème de concentration ou de mémoire : difficulté à apprendre ses leçons
- Lenteur de réflexion face à des situations nouvelles
Comportement
- Augmentation des demandes/besoins ou intolérance à la frustration
- Enfant plus craintif et plus anxieux
- Difficulté pour aller vers les autres enfants ou adultes ou vers une situation nouvelles
- Troubles du sommeil : difficulté d’endormissement, cauchemars
Expression et langage
- Difficulté de compréhension d’une conversation ou et de suivi d’un ordre
- Difficulté à dire une histoire ou à raconter sa journée
- Difficulté à trouver le bon mot
- Difficulté de coordination motrice
- Maladresse
Si ces difficultés surviennent et persistent plus d’un mois, contacter votre médecin traitant ou prendre RV avec le docteur Javouhey au 04-72-11-03-67.
Consignes parentales (LYON), 2° partie
TCC Mineur
Identification of children at very low risk of clinically
important brain injuries after head trauma: a
prospective cohort study. Kuppermann, Lancet 2009
42 412 TCC avec GCS 14-15
10 718 Age<2A
31 694 Age>2A
TCC mineur
Gravité mécanisme
PCI
Céphalées/Vomissements/
Modifications comportements ou
Agitation, ralentissement
ideomoteur
Suspicion clinique de fracture
du crâne
Suspicion clinique de fracture
basilaire
Présence et localisation
hématome Scalp
-Existence de LIC/
TDM
-TCC « cliniquement
significatif » (TCC cs)
DC
NeuroXie
INT>24h
Hospit>2nuits
Age <2A
6 facteurs predictifs de LIC et de
TCC cliniquement significatif:
-Modification comportement
-Agitation, somnolence
-PCI>5s
-Hématome scalp non frontal
--Hte NRJ cinétique
--Suspicion clinique de
fracture du crane
Si AUCUN de ces critères = PAS
de lésions au TDM et Pas
deTCC cs
AVEC une VPN de 100% et
une Se 100%
Age >2A
6 facteurs predictifs de
LIC et de TCC
cliniquement significatif:
-Agitation, somnolence,
ralentissement ideo-
moteur
-PCI
-Vomissements
-Céphalées sévères
-Hte NRJ cinétique
-Suspicion clinique de
fracture basilaire
Si AUCUN de ces critères
= PAS de lésions au TDM
et Pas deTCC cs
AVEC une VPN de
99,9% et une Se 96,8% => PAS de TDM
TCC Modéré ou Grave
3 types de situation
Critères de « gravité » immédiate Troubles de la cs ++: GCS≤ 13 et/ou dégradation neurologique
Signes focaux
Signes d’HTIC potentielle: vomissements ++, HTA/bradycardie
Plaie pénétrante/ Fracture ouverte
⇔ Groupe 3 ou 2 avec GCS 11 à 13
=> Salle de déchocage ou salle technique
Monitoring cardiorespiratoire continu,
VVP (x2) + Dextro
Appel à l’aide
AVANT TDM Cérébrale
TCC Modéré ‶a priori″
Enfant NEUROLOGIQUEMENT STABLE
Ms âge et/ou symptômes et/ou anamnèse =
Groupe 2
=> TDM immédiat SOUS SURV + VVP
Ou Surv et +/-TDM F° âge et évolution
Gr 2 Masters Gr Intermédiaire >2A
Lyon
Gr Intermédiaire <2A
Lyon
Enf <2A
Céphalées progressives
Convulsion
Vomissements>3
Lésions faciales sévères
Lésion base du crane
suspectée
Lésion pénétrante
possible
Maltraitance présumée
*Céphalées progressives
*Vomissements > 3
*Amnésie post traumatique
*Lésions faciales sévères=signes
de fracture basilaire possible
*Possibilité de fracture avec
dépression ou lésion pénétrante
*PC initiale > 1 mn (≠ malaise
vagal secondaire)
*Coagulopathie connue
Modification de la conscience au
moment de l’accident ou dans
les suites immédiates (y compris
les convulsions post
traumatiques immédiates)
Haute cinétique de l’accident
Histoire peu fiable des
circonstances de l’accident
Suspicion de maltraitance
Groupe A : risque de lésion
cérébrale
3 ou 4 épisodes de
vomissements
PC initiale > 1 mn
Abattement ou irritabilité
transitoire
Comportement inhabituel
Groupe B : risque de fracture
cérébrale
Mécanisme violent (AVP violent,
chute > 1 mètre50)
Chute sur une surface dure
Hématome important du scalp ou
suspicion clinique d’ embarrure :
!! aux risques d’anémie +++
Histoire clinique vague ou
absente (penser
MALTRAITRANCE) : TDM non
systématique
Surv au minimum 6h puis RAD
ou
Surv + TDM à H6
ou
TDM d’emblée + Surv si TDM N
* Indication de scanner
cérébral soit immédiat,soit
comme critère de sortie du
patient hospitalisé.
Pour les autres : surveillance
clinique pendant au moins 6
heures.
Surveillance de l’enfant au moins
6 heures après le traumatisme et
réévaluation.Indication d’un
TDM en fonction de l’état clinique
initial soit avant l’admission, soit
au moment de
la sortie du service
TCC Modéré ‶a priori″
Si LIC : avis neurochirurgical et avis médecin réanimateur
Indication Chirurgicale?
Conditionnement avant Xie?
Lieu et Modalités de surveillance
Si absence de LIC
+/ - Poursuite surveillance en fonction heure de réalisation du scanner et état clinique du patient
TCC Modéré ‶a priori″ Enfant neurologiquement stable mais
contexte de POLYTRAUMATISME suspecté (ou avéré)
Y penser dès que cinétique élevée
+ Y penser dès que autre lésion que le TCC à l’examen clinique
VVP (x1)
Monitoring continu
Appel à l’aide
Imagerie et conditionnement AVEC senior urgentiste ou médecin réanimateur responsable : Body-TDM ?
TCC Grave ou
Potentiellement Grave Critères de « gravité » immédiate
Troubles de la cs ++: GCS≤ 13 et/ou dégradation neurologique
Signes focaux
Signes d’HTIC potentielle: vomissements ++, HTA/bradycardie
Plaie pénétrante/ Fracture ouverte
⇔ Groupe 3 ou 2 avec GCS 11 à 13
AVIS SENIOR. INDICATIONS LARGES d’AVIS REA
Monitoring continu/TA/ VVPx2/Dextro
SURV PERMANENTE
TCC Grave ou
Potentiellement Grave 2 Axes thérapeutiques
Lutte contre l’HTIC avérée ou possible
Lutte contre les ACSOS
Un Objectif = RETABLIR et MAINTENIR un DSC « ADAPTE »
En pratique… Indications larges d’IOT et VA
Formelle si GCS≤ 8
ANALGESIE +/- SEDATION
= 1° ligne thérapeutique de lutte contre HTIC et ACSOS
TCC Grave ou
Potentiellement Grave
Lutte contre ACSOS
HYPOTENSION
HYPOXIE
HYPOCAPNIE/HYPERCAPNIE
Hyperthermie
Anémie
Hypergly/Hyponatrémie
TCC Grave ou
Potentiellement Grave
0
20
40
60
80
ACSOS- ACSOS+
pati
en
ts (
%)
évolution favorable évolution défavorable71 enfants, TC
graves
ACSOS :
hypotension,
anémie,
hypoxémie,
hypercapnie
Mortalité globale :
37%
1 hypotension :
X 3,8 la mortalité
Ann Fr Anesth Reanim
1998 ; 17 : 234-9
TCC Grave ou
Potentiellement Grave En pratique:
NORMO TA NORMO PPC PPC = PAM-PIC
Objectif de PPC variable F° âge, autorégulation, TC…
HTIC si PIC >20mmHg Ap 1A
>15mmHg Av 1A
NORMOXIE SpO2>94%
NORMOCAPNIE PaCO2 35-40mmHg
Lutte contre hyperT°
Lutte contre Anémie Hb >10g/l
CONCLUSION
Pathologie FREQUENTE
80% TCC mineurs => PAS de TDM
systématique
Y compris AVANT 2A mais avec des
CRITERES clairement définis et
VERIFIES
CONCLUSION
Mais Risque = laisser passer une LIC
avec un potentiel évolutif défavorable
Et Risque de ne pas dépister un TCC
grave dont la pec est une URGENCE
ABSOLUE
=> CRITERES CLINIQUES +++++
=> Savoir APPELER à l’AIDE
TCC infligé
Particularité Pédiatrique
Non Rare
≃ 10 enfants /an en Réa à Lyon
Ne concerne pas que le TCC
Y penser dès que Circonstances floues. Anamnèse changeante
Retard de consultation. Minimisation symptômes
Discordance entre lésions et mécanisme rapporté ++
!! Tous les milieux socio-culturels sont concernés
TCC Infligé
Par traumatisme direct: chute, objet
contondant, arme à feu
=> Seule particularité = Penser à la maltraitance
=> Signalement judiciaire. Décision collégiale à
Lyon en dehors de l’urgence
!!Trouver l’auteur = Rôle de la police/justice
Par secousses Syndrome du bébé secoué
Syndrome du Bébé secoué
Audition Publique et Recommandations
de l’HAS en 2011
Lésions évocatrices
Bilan diagnostique nécessaire et suffisant
Dtics « différentiels »
Procédures de signalement
Syndrome du Bébé secoué
Tête plus lourde
Cou moins musclé
Cerveau plus riche en eau, plus
mobile
Dure-mère plus adhérente
Arrachement des veines
ponts : HSD, HSA
Lésions médullaires
Hypoxie: apnée ACR
Œdème cérébral:HTIC
Syndrome du Bébé secoué
Présentation clinique souvent SEVERE
Pauses respiratoires ACR
HTIC dès la pec
=>!!! Bébé geignard/Pâle/Labilité FC et
FR/ Fontanelle bombée
Risque élevé de séquelles
Syndrome du Bébé secoué
Caractéristiques évocatrices des
HSD/secousses:
Multifocal
Sillon interhémisphérique
Convexité
FCP
Hétérogène (densités différentes au scanner)
Mais HSD unilatéral possible
Syndrome du Bébé secoué
Hémorragies Rétiniennes
-Etendues, bilatérales,
s’étendant vers la
periphérie
-80% des TCC infligés
versus 9% des TCC
accidentels
-Autres causes possibles
mais anamnèse/atcd
évocateurs
-Absente ds 20% des cas
=> non nécessaires au Dtic
Syndrome du Bébé secoué
Autres lésions
Non systématiques et Non nécessaires
mais A Rechercher
Lésions osseuses
Hématomes/Ecchymoses
Lésions abdominales
Syndrome du Bébé secoué
Dtics différentiels = TCC accidentel
Très peu probable si HSD multifocal et HR Facteurs favorisants à rechercher
Troubles de l’hémostase congénitaux ou acquis (thrombopénies)
Malformations artério-veineuses, exceptionnelles avant un an (plutôt hémorragies intra-cérébrales)
Surtout : maladies métaboliques (très rares) Acidurie glutarique : détresse neurologique aiguë premiers mois de vie, souvent
macrocrânie et hypotonie préexistantes . Vallées sylviennes larges et lésions des noyaux gris centraux. HSD et HR possibles. Chromatographie des acides organiques urinaires
Maladie de Menkes : lésions osseuses, HSD, signes neurologiques, aspect particulier des cheveux. Diagnostic : dosage du cuivre et de la céruléoplasmine.
L’ostéogenèse imparfaite peut provoques des hématomes sous-duraux, mais le tableau est très différent. Ce n’est pas un diagnostic différentiel.
Syndrome du Bébé secoué
Enjeux
Y penser devant un « bébé qui va mal »
Savoir que c’est une URGENCE thérapeutique => VVP/O2/Appel à l’aide
Connaître Démarche Dtique: TDM puis IRM Cérébro-Médullaire + FO + Rx
squelette
Recherche Dtics différentiels/facteurs favorisants : bilan de coagulation complet, CAOu, dosage Cu/Ceruleoplasmine