Trauma ureteral y vesical

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  1. 1. TRAUMA URETERAL Y VESICAL VALDEZ VENEGAS RANFERI 7CM36 CLINOPATOLOGA DEL APARATO URINARIO
  2. 2. PORCIN Urter Proximal la unin ureteropilica y la parte superior de la articulacin sacro ilaca Medio Recorre el ala sacra distal se extiende desde el borde inferior de la articulacin sacro iliaca hasta la unin ureterovesical.
  3. 3. EPIDEMIOLOGA 1 % DE TODOS LOS TRAUMATISMOS DE VAS URINARIAS 75 % IATROGNICAS 18 % TRAUMATISMO CERRADO 7 % TRAUMATISMO PENETRANTE 74% TERCIO INFERIOR
  4. 4. PENETRANTES Heridas por arma de fuego, blanca seccin parcial o completa del urter con salida de orina al retroperitoneo y formacin de un urinoma CERRADOS Traumatismos violentos: accidentes de trfico, cadas, deportes violentos. lesin ms frecuente es la avulsin de la unin ureteropilica por hiperextensin forzada, separacin completa de la va urinaria del parnquima renal y rotura del frnix calicial por aumento de la presin dentro de la va urinaria. YATROGNICOS lesin ureteral se producir por: ligadura, seccin, compresin prolongada o diseccin excesiva que ocasionan necrosis del urter Aparicin de fstulas y urinomas o uropata obstructiva con anulacin de un rin o anuria en caso de ligadura completa ureteral bilateral.
  5. 5. Diagnstico clnico No existen sntomas clnicos ni signos clsicos asociados a un traumatismo ureteral agudo provocado por una lesin externa. Sospecharse en todos los casos de lesiones abdominales penetrantes. traumatismos cerrados por desaceleracin, en los que el rin y la pelvis renal pueden desprenderse del urter. HEMATURIA, mal indicador, presente solo en el 50% de los casos. Por iatrogenia fiebre posoperatoria: por obstruccin con pielonefritis o por urinoma o acceso Dolor en flanco y cuadrante inferior: por distensin e irritacin peritoneal (urinoma) Anuria posoperatoria (lesin ureteral bilateral, poco frecuente).
  6. 6. DIAGNSTICO RADIOLGICO Las lesiones ureterales pueden causar signos radiolgicos de obstruccin de las vas urinarias superiores, el elemento imprescindible de lesin ureteral es la extravasacin del medio de contraste radiolgico. pielografia intravenosa (PIV)(2 mg de contraste/kg peso) por kilogramo de peso corporal) uso creciente de la TC en los pacientes politraumatizados, el diagnostico se hace cada vez mas con esta modalidad.
  7. 7. Escala de gravedad de la lesin ureteral American Association for the Surgery of Trauma GRADO DESCRIPCIN 1 HEMATOMA AISLADO 2 LACERACIN 50 % DE LA CIRCUNFERENCIA 4 DESGARRO COMPLETO 2 CM DE DEVASCULARIZACIN
  8. 8. TRATAMIENTOLESIONES PARCIALES GRADO I A II la implantacin de una endoprotesis ureteral o la colocacin de un tubo de nefrostoma para desviar la orina. la presencia de una endoprotesis en la lesin permitir un drenaje seguro del rin, adems de proporcionar canalizacin y estabilizacin de la lesin
  9. 9. LESIONES COMPLETAS GRADO III A V UNA REPARACIN SATISFACTORIA DEBE SEGUIR LOS SIGUIENTES PRINCIPIOS: DESBRIDAMIENTO DE LOS EXTREMOS URETERALES HAST OBTENER TEJIDO FRESCO SECCIN EN ESPTULA DE LOS EXTREMOS URETERALES COLOCACIN DE UNA ENDOPRTESIS INTERNA CIERRE IMPERMEABLE DEL URTER RECONSTRUIDO CON SUTURA REABSORBIBLE COLOCACIN DE UN DRENAJE EXTERNO NO ASPIRATIVO AISLAMIENTO DE LA LESIN CON PERITONEO O EPIPLN
  10. 10. El tipo de procedimiento de reparacin reconstructiva elegido por el cirujano depende de la naturaleza y del lugar de la lesin.
  11. 11. URETERO-URETEROSTOMA a) Definicin del sitio de lesin, movilizando el urter lesionado, conservando la adventicia para evitar devascularizacin b) Desbridamiento de los mrgenes y dilatacin c) Introduccin del tutor ureteral d) Aproximacin con material de sutura reabsorbible 5-0 Lesiones 2/3 superiores complicaciones: filtraciones de orina, abscesos, fistulas; estenosis ureteral
  12. 12. TRANSURETERO-URETEROSTOMA TIPO DE DERIVACIN URINARIA ANASTOMOSAR LOS 2 URETEROS, Y SOLO ABOCAR UNO DE ELLOS INFRECUENTE PERO EXITOSA Se anastomosa el urter lesionado al no lesionado Contraindicado en pacientes con antecedentes de cncer urotelial o clculos en vas urinarias
  13. 13. Uretero-calicostoma destruccin la unin ureteropilica puede amputarse el polo inferior del rin afectado para exponer el infundbulo y los clices del polo inferior. Desbridacin y seccin en esptula el extremo ureteral distal y anastomosarse al cliz del polo inferior, sobre una endoprotesis interna, con puntos sueltos de vicryl 4/0
  14. 14. Uretero-neocistostoma Porcin distal del urter Creacin de tnel submucoso para efectuar reparacin ureteral sin reflujo, un tnel al menos 3 veces mas largo que el ancho del urter. se construye un nuevo orificio ureteral, con puntos separados de material reabsorbible, que logran cierre impermeable y no obstructivo Deben dejarse tutores ureterales despus de a operacin
  15. 15. Prdida completa del urter Autotransplante Realizar un control de daos: ligar el urter, realizar una nefrostoma percutnea
  16. 16. TRAUMATISMO VESICAL
  17. 17. Traumatismo vesical TRAUMA PENETRANTE 14-33 % TRAUMAS CERRADOS 67-86 % Accidentes de trfico 90% Se asocia a Fracturas plvicas ocurriendo en un 10% de stas Extraperitoneal(62-82 %): fuga de orina limitada al espacio perivesical. Intraperitoneal(18-25%): se rompe la superficie peritoneal, extravasacin urinaria. MIXTAS 25 % .
  18. 18. EXTRAPERITONEALES VEJIGA SE ABRE AL ESPACIO PERIVESICAL Traumas cerrados, vejiga vaca. Asociado a lesiones seas Cara vesical anterior prxima al cuello vesical INTRAPERITONEALES VEJIGA SE COMUNICA CON CAVIDAD PERITONEAL Vejiga llena, por adelgazamiento de pared afectando a la pared posterior vesical y cpula
  19. 19. Traumatismos yatrgenos Ciruga abdominal o plvica abierta 85 % Ciruga vaginal anterior 9 % Laparoscopia 6 % La mayora son de grado III-IV Procedimientos ginecolgicos y obsttricos Intervenciones urolgicas Ciruga general Reseccin de intestino por Ca, diverticulitis o enfermedad inflamatoria.
  20. 20. clasificacin GRADO DESCRIPCIN I HEMATOMA Contusin, hematoma intramural LACERACIN Adelgazamiento de la pared sin ruptura II LACERACIN < 2 cm de la pared vesical extraperitoneal III LACERACIN >2 cm de la pared vesical extraperitoneal o < 2 cm de la pared vesical intraperitoneal IV LACERACIN > 2 cm de la pared vesical intraperitoneal V LACERACIN de la pared vesical extraperitoneal o intraperitoneal con afectacin del cuello vesical o de los orificios ureterales (trgono)
  21. 21. DIAGNOSTICO HEMATURIA MACROSCPICA SENSIBILIDAD ABDOMINAL Incapacidad para orinar Hematomas regin suprapbica Distensin abdominal Extravasacin de orinaedema en perin, escroto y muslos y pared abdominal anterior.
  22. 22. imagen La cistografa retrgrada es el procedimiento diagnstico estndar. La vejiga se debe distender mediante la instilacin de 350 ml de un medio de contraste. Requiere una radiografa simple, otra en situacin de vejiga llena y otra posterior al drenaje (como mnimo) Suele diagnosticarse una rotura vesical cuando se identifica contraste fuera de la vejiga. La cistografa por TC es una tcnica alternativa, puede utilizarse en lugar de una cistografa convencional, especialmente en los pacientes que se someten a una TC por otras lesiones asociadas.
  23. 23. Reconstruccin tridimensional de TC, que parece descartar la lesin vesical penetrante (hay una esquirla sea improntando la pared vesical anterior derecha, pero no hay extravasacin de contraste.
  24. 24. Se encuentra persistencia de rotura vesical con extravasado extraperitoneal y trayecto fistuloso hasta la cara anterior e interna del muslo izquierdo, formando un absceso.
  25. 25. CISTOSCOPIA Bsicamente til en caso de traumatismos yatrgenos Identifica el 85 % de las lesiones vesicales no sospechadas que, de lo contrario, pasaran desapercibida. Utilizarse como complemento de intervenciones de ciruga ginecolgica mayor, as como de intervenciones quirrgicas contra la incontinencia.
  26. 26. TRATAMIENTO Las laceraciones extraperitoneales se pueden tratar mediante drenaje por catter vesical. La afectacin del cuello vesical, la presencia de fragmentos seos en la pared vesical o la compresin de la pared vesical requieren ciruga abierta. Las laceraciones intraperitoneales se tratan mediante intervencin quirrgica reparadora.