Trauma und Subarachnoidalblutung

Trauma und Subarachnoidalblutung

Diethard Steube

S/s

10. Jahrestagung der ANB 2./3. Mai 2008 - Kassel

S/sSAB - EPIDEMIOLOGIE

-Ingall TJ, Whisnant JP, Wiebers DO, O´Fallon WM. Has there been a decline in subarachnoid hemorrhage mortality? Stroke1989; 20: 718-724

-Kissela BM, Sauerbeck I, Woo D, Khoury J et al. Subarachnoid hemorrhage: a preventable disease with a heritable component.Stroke 2002; 33: 1321-1326

-Raabe A, Beck J, Berkefeld J et al. Empfehlungen zum Management der aneurysmatischen Subarachnoidalblutung. ZentralblNeurochir 2005; 66: 79-91

•traumatische SAB9 – 39 %

•nicht traumatische SAB- 7-10 Fälle / 100 000- 20-30 Fälle / 100 000

Finnland / Japan- Häufigkeitsgipfel 50 a

< 40 a Männer häufiger Frauen> 50 a Frauen häufiger Männer

Rauchen, arterielle Hypertension,übermäßiger Alkoholkonsum

•50 % versterben, davon 10 % vor Eintreffen des Nota rztes50 % der Überlebenden mit langfristigen Folgeschäde n

S/sSAB – Pathophysiologie

-Deinsberger W, Vorkapic P, Samii M. Durale arteriovenöse Fistel als seltene Ursache einer intrazerebralenBlutung. Nervenarzt 1994; 65: 704-706

-Meisenzahl EM, Gottschalk S, Lechner C, Lehmann R. Die spontane perimesenzephale Subarachnoidal-blutung (PMH). Fortschr Neurol Psychiat 1998; 66: 387-390

-Oksi J, Kalimo H, Martilla RJ et al. Intracranial aneurysms in three patients with disseminated lyme borrelio-sis: cause or chance association? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64: 636-642

-Haberl RL. Leitlinie Subarachnoidalblutung. Dt. Gesellschaft für Neurologie 2002-Schmid-Eslaesser R. Die aneurysmatische Subarachnoidalblutung. Nervenheilkunde 2007; 26: 1115-1122

•nicht traumatisch8-10 / 100 000

- Aneurysma (80 %)- arteriovenöse Malformation (5 %)- durale arteriovenöse Fistel- spontane perimesenzephale Subarachnoidalblutung (PMH )- kapilläre Teleangiektasie- Kavernom- anlagebedingte venöse Variante- Dissektion intraduraler Gefäße (A.vertebralis > A.ca rotis interna)- mykotische Aneurysmen- Aneurysmen bei generalisierter Lyme-Borreliose- Sinusvenenthrombose- unbekannte Blutungsquelle (10-15 %)

SAB – Pathophysiologie S/s

Haberl RL. Leitlinie Subarachnoidalblutung. Dt. Gesellschaft für Neurologie 2002

40%

30%

20%

10%

SAB – Pathophysiologie

traumatische SAB9-39 %

S/s

- Brinker T, Seifert V, Stolke D. Acute changes in the dynamics of the cerebrospinal fluid system during ex-perimental subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 1990; 27: 369-372

- Volles E. Die Subarachnoidalblutung – ein akuter Notfall. Rettungsdienst 1996; 19: 22-29

•Symptomatik durch primäre Verletzungssymptomekupiert

•Entwicklung von Vasospasmen nach 2-3 Tagen,Maximum 6. – 10. Tag

•Liquorabflussstörung

S/sSAB – Trauma

Kasuistik

•D. J., weiblich – 41 Jahre

•angeschnallte PKW-Fahrerin mit Fahrzeug aus ungeklär ter Ursacheüberschlagen, wobei Airbag ausgelöst wurde

bewusstlosSpontanatmungPupillen zunächst bds. mittelweit, lichtstarr�� entrundet, erst rechts, dann beidseits

Intubation und Beatmung�� Pupillen wieder enger

SAB – Trauma

Kasuistik

S/s

ausgedehnte Blutung links frontal mit Ventrikeleinb ruch, beginnende subfalxine Herniation des linken Frontallappens

SAB – Trauma

Kasuistik

S/s

•CT – WirbelsäuleDeckplattenimpression L1 mit Hinterkanten-beteiligung – geringe Einengung des Spinalkanals

externe Ventrikeldrainagen über bifrontale Bohr-löcher – rechts Entleerung unter Druck stehendenblutigen Liquors, links geringe Menge blutigen Liquors

S/sSAB – Trauma

Kasuistik

zerebrale Panangiographie – 25. Tag nach Ereignis

Wahrscheinlich extradurales Aneurysma paraophthalmis che Region A2-Segment-Aneurysma in einer Callosomarginalis-Gab elung – blutungs-bedeutsam

ACI links

S/sSAB – Trauma

Kasuistik


blutungsbedeutsames Callosomarginalis-Aneurysma

ACI links

S/sSAB – Trauma

Kasuistik


insidentielles Aneurysma A. carotis interna in der Ram uscommunicans posterior-Region

ACI rechts

SAB – Trauma

Kasuistik

S/s

•31. Tag nach Unfall

- osteoplastische Trepanation links frontal- Aneurysma am Unterrand der Blutung- kirschgroß, derbe, kugelige Struktur- größtenteils thrombosiert- gebogener Sugita-Clip- Incision, Entfernung weitgehend organisierterThrombus

Hydrozephalus �� Medos-Hakim-Ventil

SAB – Trauma

Kasuistik

S/s

SAB – traumatisches Aneurysma S/s

Kausalitätselten – juristisches Problem

Erwartung

- vordererKreislauf

- hinterer

-Klages U. Spontane oder traumatische tödliche Subarachnoidalblutung. Z Rechtsmed 1970; 67: 67-86-Weiler G, Reinhardt V. Nau HE, Gerhard L. Beitrag zum intrakraniellen „traumatischen Aneurysma“. ZRechtsmed 1980; 85: 225-233

-Schmidt HP, Sander E. Tödliche basale Subarachnoidalblutung nach „Schlägerei“ aus dem Gebiet derVena cerebri magna (Galeni). Z Rechtsmed 1981; 86: 149-159

-Grillhösl AJ, Fischer K, Boszczyk B, Jaksche H. Traumatic Aneurysm of the Proximal Anterior CerebralArtery. Klin Neurorad 2000; 10: 18-22

- Bratzke H. Research in forensic neurotraumatology. For Sci Int 2004; 144: 157-165

SAB – traumatisches Aneurysma – vorderer KreislaufS/s

•jung•plötzlicher unerwarteter Tod •protrahierter Verlauf möglich •keine zusätzliche („schwere“) Erkrankung

Diskussion: ÜberdehnungsrupturBerstungsruptur

•Krauland W. Die traumatische Subarachnoidalblutung. Z Rechtsmed 1981; 87: 1-17 •Bratzke H, Puschel K, Colmant HJ. Zur Phänomenologie und Morphologie spontaner tödlicher Hirnaneurysmenblutungen. Z Rechtsmed 1986; 96: 245-273

SAB – PathophysiologieBEGUTACHTUNG

S/s

•traumatische Genese- Ablehnung

- zweifelsfrei zeitlicher und lokalisatorischer Zusam menhang- geeignetes Ereignis, eine direkte oder indirekte G ewalt auf das Hirn

auszuüben- äußere Verletzungszeichen nicht zwingend

unverletzter Schädel/Fehlen Rindenprellungsherde

Rotationstrauma kann an Prädelektionsorten (R. comm. ant.)zu Gefäßwandschäden führen





S/sSAB – PathophysiologieBEGUTACHTUNG

•traumatische Genese

- Operationsbericht

- Histologie(bei Verstorbenen zwingend)* mikrodysontogenetische Vorschädigungen* Aneurysma spurium mit Gefäßwandeinrissen, Innensch ichtrisse in

benachbarten Gefäßen, Fibrinablagerungen als möglic herHinweis für Reparaturprozess

* fehlt Blutungsquelle gesamten Hirnbasisarterien hinsichtlich Anomalien u nd/oderkrankhafter Wandbeschaffenheit untersuchen





S/sSAB – PathophysiologieBEGUTACHTUNG

•Aneurysmaruptur – Trauma

- Menstruation- Schwangerschaft- Hitzeeinwirkung- Alkoholabusus- Hypertonus- Neuraltherapie

-Klages U. Spontane oder traumatische tödliche Subarachnoidalblutung. Z Rechtsmed 1970; 67: 67-86-Heyel U, Ziegenhagen DJ. Subarachnoidalblutung als lebensbedrohliche Komplikation nach Neural-therapie. Versicherungsmed 2000; 52: 33-36

SAB – PathophysiologieBEGUTACHTUNG

S/s

Russegger L, Twerdy K. Zur Problematik des ärztlichen Gutachtens bei zerebralen Aneurysmarupturen.Nervenarzt 1987; 58: 439-442

•Aneurysmaruptur – Arbeitsunfall

Blutdrucksteigerung durch plötzliche körperlicheoder emotionale Belastung

Ruptur eines kongenitalen sackförmigen Aneurysmas

im Regelfall fehlt Merkmal der „wesentlichen mitwirk endenTeilursache“auch ohne erhöhten Blutdruck wäre Ruptur in naherZukunft und in gleichem Ausmaß möglich

SAB – TraumaKasuistik

S/s

• , 72 Jahre

•3 Tage vor der stationären Aufnahme Sturz auf das Gesicht Kopfschmerzen

cCT: SAB im Bereich der Kleinhirnschenkel beidersei tskleine Kontusionsblutung zerebellär rechts und rechts frontal

S/s

SAB – traumatisches Aneurysma – hinterer Kreislauf

•selten, häufig fatale und schnelle Verläufe (82)

•erste Beschreibung 1971

•Ursachen: - Schlägerei (leichte Gesichts- oder Nackenverletzung)- Verkehrsunfall- Alkoholeinfluss- Hyperextension der HWS (Gravitationsfaktor)- selten Stichverletzung

-Harland WA, Pitts JF, Watson AA. Subarachnoid haemorrhage due to upper cervical trauma. ClinPathol 1983; 36: 1335-1341

-Deck JH, Jagadha V. Fatal subarachnoid hemorrhage due to traumatic rupture of the vertebral artery. Arch Pathol Lab Med 1986; 110: 489-493

-Nishioka T, Maeda Y, Tomogane Y, Nakano A, Arita N. Unexpected delayed rupture of the vertebral-posterior inferior cerebellar artery aneurysms following closed head injury. Acta Neurochir 2002; 144: 839-845

S/s


•komplette/inkomplette Ruptur

- A. vertebralis extra-/intrakraniell- A. cerebelli inferior posterior- A. basilaris

normaleGefäßstruktur

fibrotische

•anatomische Verlaufsvarianten

-Simonsen J. Fatal subarachnoid haemorrhages in relation to minor injuries in Denmark from 1967 to 1981. Forensic Sci Int 1984; 24: 57-63

-Gross A. Traumatic basal subarachnoid hemorrhages: autopsy material analysis. Forensic Sci Int 1990;45: 53-61

-Schuster JM, Santiago P, Elliott JP, Grady MS, Newell DW, Winn HR. Acute traumatic posterior inferiorcerebellar artery aneurysms: report of three cases. Neurosurgery 1999; 45: 1465-1467

S/s


-Simonsen J. Fatal subarachnoid haemorrhages in relation to minor injuries in Denmark from 1967 to 1981. Forensic Sci Int 1984; 24: 57-63

-Gross A. Traumatic basal subarachnoid hemorrhages: autopsy material analysis. Forensic Sci Int 1990;45: 53-61

-Schuster JM, Santiago P, Elliott JP, Grady MS, Newell DW, Winn HR. Acute traumatic posterior inferiorcerebellar artery aneurysms: report of three cases. Neurosurgery 1999; 45: 1465-1467

•Fraktur Processus transversus

•atlantookzipitale Dislokation

•Entwicklungsstörungen des Atlas

•additive Frakturen- Schädel- HWS- Kiefer

S/s


-Dowling G, Curry B. Traumatic basal subarachnoid hemorrhage. Report of six cases and review of theliterature. Am J Forensic Med Pathol 1988; 9: 23-31

-Pollanen MS, Deck JM, Blenkinsop B. Injury of the tunica media in fatal rupture of the vertebral artery.Am J Forensic Med Pathol 1996; 17: 197-201

-Kibayashi K, Ng´walati PM, Hamada K, Honjyo K, Hamada K, Tsunenari S. Traumatic basal subarachnoidhemorrhage due to rupture of the posterior inferior cerebellar artery – case report. Neurol Med Chir 2000;40: 156-159

•post mortem Angiographie•sorgfältige Autopsie •histologische Aufarbeitung extra-/intrakranielle Ge fäße

- longitudinaler transmuraler Riss- in der Media in Schädigungshöhe umschriebenekernfreie Muskulatur, die heller erscheint – Ausdruc kDehnung und Verdrehung

- proximal/distal der Schädigung durch Verdrehung de r Media

S/s

SAB – rupturiertes AneurysmaBehandlungsergebnisse

Saciri BM, Kos N. Aneurysmal subarachnoid haemorrhage: outcomes of early rehabilitation after surgicalrepair of ruptured intracranial aneurysmas. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 334-337

O´Dell MW; Watanabe TK, De Roos ST, Kager C. Functional outcome after inpatient rehabilitation in personswith subarachnoid hemorrhage. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: 678-682

1/3 motorisches Defizit60 % neuropsychologische Funktionsstörung

43,3 % Unabhängigkeit in den ADL´s18,9 % intermittierende Hilfe37,7 % permanente Hilfe

Rehabilitation erfolgreich

FIM 57,7 85,5 / 126 Punkte80 % Entlassung nach Hause


S/s

•Arbeitsfähigkeit 42 – 63 %etwa 50 % im alten Beruf

•soziale Aktivität 57 % normal16 % reduziert27 % keine soziale Reintegration

-Deruty R, Mottolese C, Lapras C, Patet JD, Lapras C. Long-term results of the treatment of rupturedintracranial aneurysms. Study of a series of 328 patients hospitalized 1972 to 1984. Neurochrirurgie 1988; 34: 1-7

-Deruty R, Pelisson-Guyotat I, Mottolese C, Anat D. Long term outcome after treatment of the rupturedintracranial aneurysm: 73 cases admitted from day 0 to day 3 after subarachnoid haemorrhage. Neurol Res 1994; 16: 83-88


S/s

•Abhängigkeit neuropsychologisches Defizit – Aneurysma lokalisationACoA PCoA ICA rechts

•Infarkte der linken HemisphäreDefizite im Gedächtnis/Arbeitsfähigkeit

•Schwere der Blutungassoziiert mit Störung Arbeitsfähigkeit und sozialen Reintegration

* Alter des Patienten

Lagares A, Gomez PA, Lobato RD, Alen JF, Alda R, Campollo J. Prognostic factors on hospital admission after spontaneous subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir 2001; 143: 665-672

Bjeljac M, Keller E, Regard M, Yonekawa Y. Neurological and neuropsychological outcome after SAH. ActaNeurochir Suppl 2002; 82: 83-85

Vilkki JS, Juvela S, Siironen J, Ilvonen T, Varis J, Porras M. Relationship of local infarctions to cognitive andpsychosociac impairments after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 2004; 55: 790-803


S/s

•Keine Relation zum Aneurysmasitz und Volumen der Subarachnoidalblutung

•Volumen der SAB korreliert nur mit HUNT und HESS-Gr ad

Outcome: - HUNT und HESS-Grad- Alter- klinisch bedeutsame Vasospasmen

-Salary M, Quigley MR, Wilberger JE Jr. Relation among aneurysm size, amount of subarachnoidblood, and clinical outcome. J Neurosurg 2007; 107: 13-17


S/s

Klipping versus Koiling

•Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen, Hunt und He ss-Grad, Fischer-Grad,Häufigkeit von Komplikationen, Vasospasmus- und Hydr ozephalusent-wicklung – nicht signifikant

1 Jahr: keine Unterschiedeneuropsychologische Testskognitive TestsPersönlichkeitsvariableStimmungsskalen

-Preiss M, Koblihova J, Netuka D, Klose J, Charvat F, Benes V. Ruptured Cerebral Aneurysm PatientsTreatet by Clipping or Coiling: Comparison of Long-term Neuropsychological and Personality Outcomes.Zentralbl Neurochir 2007; 68: 169-175

Hypophysenvorderlappeninsuffizienz

Komplikation – Schädel-Hirn-Verletzung

und SAB

- Kelly DF, Gaw Gonzalo IT, Cohan P, Bemann N, Swerdlo ff R, Wang C. Hypopituitarism followingtraumatic brain injury and aneurysmal subarachnoid hemor rhage: a priliminary report. J Neurosurg2000; 93: 743-752

-Ghigo E, Masel B, Aimaretti G, Leon-Carrion J, Casanuev a FF, Dominguez-Morales MR, Elovic E, Perrone K, Stalla G, Thompson C, Urban R. Consensus g uidlines on screening for hypopituarismfollowing traumatic brain injury. Brain Inj 2005; 19: 71 1-724

-Tanriverdi F, Senyurek H et al. High risk of hypopitui tarism after traumatic brain injury: a prospectiveinvestigation of anterior pituitary function in the acut e phase and at 12-months after the trauma. J Clin Endocrin Metab 2006; 10: 1210

S/s

S/s

Hypophysendysfunktion - Subarachnoidalblutung

•30 – 40 % nach SAB•eine oder mehrere Funktionsachsen

•Wachstumshormon 40 %HypogonadismusKortisolSchilddrüsenfunktionsstörung 7 %

Beeinflussung der körperlichen Funktionder psychologischen Integritätder kognitiven Störungen

-Aimaretti G, Ambrosio MR, Di Somma C, Fusco A, Cannavo S, Gasperi M, Scaroni C, De Marinis L, Benvenga S, degli UbertiEC, Lombardi G, Mantero F, Martino E, Giordano G, Ghigo E. Traumatic brain Injury and subarachnoid haemorrhage areconditions at high risk for hypopituitarism: screening study at 3 months after the brain injury. Clin Endocrinol 2004; 61: 320-326

-Dimopoulou I, Kouyialis AT, Tzanella M, Armaganidis A, Thalassinos N, Sakas DE, Tsagarakis S. High Incidence of Neuroendocrine Dysfunction in Long-Term Survivors of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, Stroke 2004; 21(in print)

- Kreitschmann-Andermahr I, Hoff C, Saller B, Niggemeier S, Pruemper S, Hutter BO, Rohde V, Gressner A, Matern S, Gilsbach JM. Prevalence of pituitary deficiency in patients after aneurysmal subarachnoid hemor-rhage. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 4986-4992

-Kreitschmann-Andermahr I, Poll E, Hutter BO, Reineke A, Kristes S, Gilsbach JM, Saller B. Quality of life and psychiatricsequelae following aneurysmal subarachnoid haemorrhage: does neuroendocrine dysfunction play a role? Clin Endocrin 2007;66: 833-837

S/s

Depression - SAB

-40 % moderate bis schwere Depression, besonders Fis her Grad 4-Keine Assoziation zur Schwere der Blutung oder ander er klinischerVariablen

beeinflusst

- Wiederaufnahme der Arbeit- soziale Aktivitäten

Morris PG, Wilson JT, Dunn L. Anxiety and depression after spontaneous subarachnoid hemorrhage.Neurosurgery 2004; 54: 52-54

S/sEpilepsie - SAB

-keine ausreichenden epidemiologischen Zahlen-bei intrazerebraler Blutung

2,5 – 4,6 (7 %)Lappenhämatome (Frontalhirn)Putamen, Thalamus, Ponszerebelläre Hämatome

-häufiger bei Komplikationen-öfter bei Patienten mit schlechtem Ausgang

frühzeitige Therapie mit „neuroprotektiven“ Antiepilep tika,aber Prophylaxe umstritten

-Sung CY, Shu NS. Epileptic seizures in intracerebral haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52: 1273-1276

-Ogden JA, Utley T, Mee EW. Neurological and psychosocial outcome 4 to 7 years after subarachnoidhemorrhage. Neurosurgery 1997; 41: 25-34

-Rhoney DH, Tipps LB, Murry KR, Basham MC, Michael DB, Coplin WM. Anticonvulsant prophylaxis and timing of seizures after aneurysmal subarachnoidal hemorrhage. Neurology 2000; 55: 258-265

-De Reuck J, Hemelsoet D, van Maele G. Seizures and epilepsy in patients with a spontaneous intracere-bral haematoma. Clin Neurol Neurosurg 2007; 109: 501-504

-Rosengart AJ, Huo JD, Tolentino J, Novakovic RL, Frank J, Goldenberg FD, MacDonald RL. Outcome inpatients with subarachnoid hemorrhage treatet with antiepileptic drugs. J Neurosurg 2007; 107: 253-260

S/sTersonsyndrom - SAB

2 – 27 %

Visusminderung bis zur ErblindungDD: Depression, Kommunikationsstörung

apallisches Syndrom

Pars plana-Vitrektomie - Entwicklung epiretinale Membran- Glaukom- Katarakt- konjunktivale Zyste

-Andrews K, Murphy L, Monday RC. Mis-diagnosis of the vegetative state: retrospective study in a rehabili-tation unit. Brit med J 1996; 313: 13-16

-Wiethölter S, Steube D; Stotz HP. Terson-Syndrom: Häufig übersehene ophthalmologische Kompliktionbei Subarachnoidalblutung. Zentralbl Neurochir. 1998; 59: 166-170

-Stepankova J, Dvorak J, Dotrelova D, Klofacova E. Terson syndrome, pars plana vitrectomy and anatomicaland functional outcome. Cesk Slov Oftalmol 2005; 61: 179-184

SAB – FahrerlaubnisS/s

-Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung. Berichte der Bundesanstalt für Straßenwesen. Wirtschafts-Verlag NW 2000; Heft M 115

-Fries W, Wilkes F, Lössl H. Fahreignung bei Krankheit oder Verletzung. Zuckschwerdt München Wien NewYork 2002; 147-164

- Dettmers Ch, Weiller C, Steube D. Fahreignung bei neurologischen Erkrankungen. Hippocampus 2004

•Beurteilung der körperlichen/geistigen Leistungsfäh igkeit

•Beurteilung Wiederholungsgefahr

•Zeitpunkt nach Operation (3 Monate)

•Auftreten von Anfällen

•antidepressive Medikation

Trauma und Subarachnoidalblutung

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