Trauma Obstetrico
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TRAUMA EN EL EMBARAZO
DRA ROSSANA AVILA OCHOA
DR. ANTONIO HELUE MENA
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EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
Dos factores determinantes:
Mayor cantidad de hechos traumáticos: accidentes de tránsito accidentes laborales accidentes en el hogar
Mayor presencia de la mujer en actividades extra hogareñas
Guía Clínica: Trauma en la paciente embarazada. (Revision Cochrane traducida).
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El traumatismo es una causa frecuente de morbimortalidad materno-fetal en países subdesarrollados.
8% de los embarazos resultan complicadospor traumatismos físicos
8% de los embarazos resultan complicadospor traumatismos físicos
Las embarazadas pueden sufrir las mismas lesiones que las mujeres no gestantes
Guía Clínica: Trauma en la paciente embarazada. (Revision Cochrane traducida).
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embarazada traumatizada
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embarazo
Guía Clínica: Trauma en la paciente embarazada. (Revision Cochrane traducida).
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MECANISMOS LESIONALESMECANISMOS LESIONALESSimilares a los demás traumatizadosAccidentes en vehículo 60-67%Caídas y el abuso físico 10-31%
Desprendimiento placentario ocurre :30-50% con lesiones traumáticas importantes5% de pacientes con lesiones de menor importancia
Heridas penetrantes dañan el feto en un 70%Heridas penetrantes dañan vísceras maternas 19%.
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FACTORES QUE DETERMINAN FACTORES QUE DETERMINAN EL RIESGO EN LA GESTANTEEL RIESGO EN LA GESTANTE
Las lesiones en el embarazo dependen de:Edad gestacionalGravedad del accidenteLocalización y tipo de la lesión.
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TIPO DE TRAUMATISMOTIPO DE TRAUMATISMO
número limitado de laceraciones y contusiones
A partir de las 32 semanas la gestante es más susceptible a las caídas, debido al peso del útero, a la lordosis.
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Se asocia con politrauma y afectación sistémica de la embarazada
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TRAUMATISMOS CERRADOSTRAUMATISMOS CERRADOS Pared abdominal, miometrio y liquido amniótico =
amortiguadores
fuerza de impacto es suficiente para provocar una lesión
PREVENCIÓN El cinturón de seguridad disminuye la mortalidad y la
gravedad de las lesiones en la madre
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TRAUMATISMOS PENETRANTESTRAUMATISMOS PENETRANTES
Traumatismos menores pueden presentar desprendimientos placentarios
Con el ↑ del útero, ↑ la probabilidad de que se lesione con un trauma penetrante y disminuye el de las otras vísceras
La severidad de las lesiones en la madre determina el resultado para ella y su hijo, siempre mejor pronostico para la madre.
80% de las pacientes que ingresan a shock hipovolémico sobreviven pero pierden a su bebe.
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Rotura uterinaRotura uterina
+ frecuente en pacientes con cesárea previa
2º o 3er trimestre de embarazo
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Abruptio placentaeAbruptio placentae Ocurre 20-25 %de las lesiones mayores y 5% de los traumas
menores.
Fisiopatológico el útero es elástico, mientras que la placenta no.
El cuadro clínico: sangrado vaginal, dolor uterino y rigidez uterina
Sangrado vaginal: -30% de los casos no se presenta -ocurriendo éste en las primeras 6-8 horas -forma tardía entre las 24-48 horas
La causa de la muerte fetal es debida a hipoxia, con retención de
CO2 y acidosis
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Hemorragia feto-materna Hemorragia feto-materna no tiene relación con la severidad del trauma
El test de Kleihauer-Betke ( KB) identifica los glóbulos rojos fetales en una muestra de sangre materna y su cantidad
las principales consecuencias fetales son la anemia neonatal, arritmias cardiacas fetales y la muerte fetal
Guía Clínica: Trauma en la paciente embarazada. (Revision Cochrane traducida).
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QuemadurasQuemaduras Son raras en el embarazo
La evolución fetal está directamente relacionada con la severidad de la quemadura materna y sus complicaciones.
Un manejo agresivo de ellas, y la administración de líquidos, es el mejor tratamiento para el feto.
mismo protocolo que para la mujer no embarazada, con líquidos, antibióticos, desbridamientos y demás cuidados necesarios
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EVALUACIÓN INICIALEVALUACIÓN INICIAL
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Objetivo La vida
Escenario El lugar del accidente
Procedimiento general Salvar la vida de la madre como medio de salvar la vida del feto
“El riesgo vital del feto supera al de la madre sin embargo nuestros esfuerzos se orientarán al tratamiento agresivo de ésta como garantía de supervivencia fetal”
“Lo que es bueno para la madre es bueno para el feto”
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La primera evaluación se dirige a la situación vital dela madre seguida de una aproximación a la situación del feto.
Derivación a centro de alta complejidad
Enfoque multidisciplinario:ObstetraCirujano generalTraumatólogoAnestesiólogoNeonatólogo
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Existen protocolos que tratan sobre el manejo del paciente politraumatizado por prioridades, algunos específicamente en el área obstétrica, destacando las recomendaciones de:
PHTLS (Prehospital Trauma life support)ATLS (Advanced trauma life support)FENIX III (Trauma desastres y Medicina de Emergencias) MOET (Managing Obstetric Emergencies and Trauma)
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Como anexo al ABCDE primario se considera la auscultación de la frecuencia cardiaca fetal en los embarazos mayores a las 20 semanas de edad gestacional
A) manejo de la vía aérea con estabilización de la columna cervical
B) valoración ventilatoria
C) valoración de la circulación: hemorragia externa, accesos venosos y la búsqueda de sitios ocultos de hemorragia que generen shock
D) evalúa la discapacidad neurológica y la E que es la exposición de la paciente para detección de lesiones asociadas y posterior coberturcon control de hipotermia.
E)exposición de la paciente para detección de lesiones asociadas y posterior cobertura con control de hipotermia.
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A. APERTURA DE LA VÍA DE AÉREA Y ESTABILIZACIÓN DE COLUMNA CERVICAL
Transporte de la paciente embarazada con trauma, con edad gestacional mayor de 20 semanas
Realizarse en camilla rígida, debe elevarse de 15 a 20 grados en el lado derecho
Guía Clínica: Trauma en la paciente embarazada. (Revision Cochrane traducida).
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Evitar hipoxia materno fetal garantizar en la vía aérea permeable
retirando cuerpos extraños succión de secreciones maniobras manuales: apertura bucal, tracción mandibular
Las pacientes predisponen a bronco aspiración deben ser manejadas con un umbral bajo para intubación endotraqueal
siempre y cuando se disponga del entrenamiento y este indicado el procedimiento.
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INDICACIONES DE VIA AEREA DEFINITIVAINDICACIONES DE VIA AEREA DEFINITIVA Trauma craneoencefálico con escala de Glasgow < 8
La presencia de apnea
Protección de la aspiración pulmonar con sangre y/o vómito
Compromiso inminente o potencial de obstrucción de vía aérea Quemados Lesiones graves por inhalación Fracturas faciales severas Hematoma creciente en cuello Traumas en cuello asociados a disfonía, estridor, enfisema
subcutáneo
Incapacidad de mantener oxigenación y ventilación adecuadas con maniobras iniciales
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VALORACIÓN DEL COMPONENTE VENTILATORIO, VALORACIÓN DEL COMPONENTE VENTILATORIO, DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LESIONES QUE DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LESIONES QUE
AMENAZAN LA VIDAAMENAZAN LA VIDA
Toda paciente con trauma significativo debe recibir oxígeno por sistemas que permitan suministrar la FIO2 por encima del 85%
Si el paciente tiene un patrón respiratorio inadecuado apnea frecuencia ventilatoria < 12/min frec. ventilatoria por encima de 30/min asociado a cianosis o
saturación de oxígeno debajo de 90%
el paciente requiere soporte ventilatorio con Bolsa-válvula-mascarilla
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C. CIRCULACIÓN
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Guía Clínica: Trauma en la paciente embarazada. (Revision Cochrane traducida).
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Guía Clínica: Trauma en la paciente embarazada. (Revision Cochrane traducida).
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DISCAPACIDAD NEUROLÓGICA
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E. EXPOSICION Y CONTROL DE HIPOTERMIA
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Examen abdominal
Guía Clínica: Trauma en la paciente embarazada. (Revision Cochrane traducida).
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EVALUACIÓN SECUNDARIA
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EVALUACIÓN FETAL
Ya estabilizada la madre debe dirigirse la atención al feto
Limitada
FRECUENCIA CARDIACA FETAa partir de las 12 semanas puede determinarse mediante Dopplernormal 110-160 latidos/mintaquicardia= hipoxia o hipovolemiabradicardia= hipoxia severa = sufrimiento fetal
ECOGRAFÍAEstablecer la edad fetaldetermia el grado de bienestar fetalverifica la actividad cardiaca fetalen presencia de taquicardia materna
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ESTUDIOS
LABORATORIOS Son los indicados para cualquier paciente traumatizada
teniendo en cuenta los cambios que naturalmente se presentan en ellos para su interpretación
Guía Clínica: Trauma en la paciente embarazada. (Revision Cochrane traducida).
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RADIOGRAFÍAS Las placas de cuello cervical,
tórax y pelvis pueden ser tomadas a toda mujer embarazada
Guía Clínica: Trauma en la paciente embarazada. (Revision Cochrane traducida).
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Conclusiones
Evaluar riesgo/beneficio de cada decisión tomada
Prevalece la salud materna sobre la fetal
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BIBLIOGRAFÍA
Guía Clínica: Trauma en la paciente embarazada. (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews2009 Issue 2. Art. No.: CD000371. DOI: 10.1002/14651858.CD000491