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TRAUMA DUODENAL
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TRAUMA DUODENAL
• ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS:• Massa ecogênica intramural representando
hematoma;• ACHADOS ANGIOGRÁFICOS:• Sangramento da artéria gastroduodenal;• DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: Perfuração de úlcera
duodenal, inflamação periduodenal; espessamento da parede do duodeno, adenoma viloso (massa polipóide na mucosa – 3 a 9 cm), linfoma duodenal (massa volumosa na submucosa);
TRAUMA DUODENAL
• HISTÓRIA NATURAL E PROGNÓSTICO:• Hematoma isolado – excelente prognóstico com
tratamento não cirúrgico;• Combinação de perfuração duodenal com laceração na
cabeça do pâncreas – morbidade 26%;• TRATAMENTO:• Tratamento não-cirúrgico: hematoma isolado sem
perfuração;• Cirurgia para perfuração duodenal e lesão na cabeça do
pâncreas;
TRAUMA INTESTINAL
• ANATOMIA
TRAUMA INTESTINAL
• PATOLOGIA: • Etiologia – acidentes automobilísticos;• Impacto das lesões: esmagamento do intestino
contra a coluna, lesões de rápida desaceleração – movimentos abruptos para frente no jejuno proximal da região de fixação pelo ligamento de Treitz, forças de cisalhamento entre o intestino restrito e móvel – transecção da flexura duodenojejunal;
TRAUMA INTESTINAL
• EPIDEMIOLOGIA:• Trauma abdominal – principal causa de morte
nos EUA em pacientes com menos de 40 anos;• Atinge qualquer grupo etário, sem distinção
de sexo;• Anormalidades associadas – lesões hepáticas,
esplênicas, renais e pancreáticas.
TRAUMA INTESTINAL
• CLÍNICA – Sinais e sintomas mais comuns: dor abdominal, distensão, desconforto, defesa; outros – hipotensão, taquicardia, redução da consciência, choque devido à perda volêmica;
• ACHADOS LABORATORIAIS – Alterações no hemograma, uréia, creatinina, amilases, PT, PTT e hematócrito;
TRAUMA INTESTINAL
• Ar extraluminal, material de contraste oral e ar intramural são virtualmente patognomônicos de lesão intestinal!!!
• Lesão mesentérica – hematoma é a injúria GI mais vista na TC, complicações – rompimento da vasculatura mesentérica, hemorragia, perfuração do trato GI;
• Infiltração mesentérica – Hemorragias pequenas – infiltração dos tecidos moles entremeados de gordura mesentérica, sinal ‘’sentinel clot’’ – hematoma mesentérico com mais de 60 HU no local do sangramento;
TRAUMA INTESTINAL
• EXAMES RECOMENDADOS – MELHOR – CETC, Protocolo – CETC helicoidal +- contraste oral, IV, 3ml/seg.
TRAUMA INTESTINAL
• ACHADOS RADIOGRÁFICOS:• Radiografia – Sinal ‘’flank-stripe’’ : aumento da
densidade da zona que separa os segmentos colônicos verticais da gordura pré-peritoneal e da reflexão do peritônio;
• Sinal ‘’ da orelha de cachorro’’ : coleção fluida pélvica que desloca o intestino da bexiga urinária;
TRAUMA INTESTINAL
• ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS – Fluido livre no abdome e pelve;
• ACHADOS FLUOROSCÓPICOS – Transecção vascular, laceração, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa;
TRAUMA INTESTINAL
TRAUMA INTESTINAL
TRAUMA INTESTINAL
TRAUMA INTESTINAL
• ACHADOS DA TC:• Ar intraperitonial ou retroperitonial;• Ar intramural, extraluminal, fluido livre
intra/retroperitoneal ;• Espessamento da parede do intestino maior que 3mm ;• Realce da parede intestinal com > HU que o músculo
psoas, ou com HU = vasos sanguíneos; • Realce + espessamennto + fluido livre : forte suspeita
de perfuração;
TRAUMA INTESTINAL
• DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: Shock Bowel, Coagulopatia, Enterite Isquêmica, Vasculites;
• TRATAMENTO:• Menor – Fluidos IV, monitoramento de sinais
vitais, transfusão de sangue, ATB;• Maior – Cirurgia devido a perfuração ou
sangramento ativo;
COMPLEXO DE HIPOPERFUSÃO
• EPIDEMIOLOGIA- Mais comumente encontrados em crianças jovens que têm hemorragia significativa após trauma, associado com estado hemodinâmico tênue e pior prognóstico;
• Realce difuso da parede intestinal, dilatação e espessamento;
• Procurar sinais de realce em outros órgãos e pequeno calibre e realce intenso da aorta e da veia cava inferior;
COMPLEXO DE HIPOPERFUSÃO
• ACHADOS US: FAST, pode mostrar fluido peritoneal, intestino dilatado e cheio de líquido, espessamento da parede intestinal;
• ACHADOS DA TC – pequeno calibre da aorta e da veia cava inferior devido a vasoespasmo e hipovolemia, dilatação intestinal e realce relacionado a vasoconstrição mesentérica, realce intenso das adrenais devido ao papel central desta na resposta simpática ao choque hipovolêmico;
COMPLEXO DE HIPOPERFUSÃO
COMPLEXO DE HIPOPERFUSÃO
• DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: Trauma intestinal, intussucepção transitória do intestino delgado, Púrpura de Henoch-Schonlein, rejeição de, outros processos inflamatórios intestinais;
COMPLEXO DE HIPOPERFUSÃO
• HISTÓRIA NATURAL E PROGNÓSTICO – Em um estudo, hipotensão progressiva desenvolveu dentro de 10 minutos na TC de 19% das crianças, em outros, o índice de mortalidade pela presença do complexo de hipoperfusão foi de 85%, comparado com 2% de todas as crianças que sobreram trauma sangrante;
• TRATAMENTO – UTI, monitoração intensiva, reposivção volêmica e de sangue, cirurgia se necessário.
Trauma Renal
• Pista: defeito no parênquima renal com hemorragia perirrenal, associado ou não a extravasamento de urina e/ou sangue
• 8 a 10% dos traumas• Indica trauma grave, geralmente com lesão de
múltiplas vísceras• 98% não requer terapia específica• Suspeitar: dor, sensibilidade, equimose,
hematúria, anúria, uremia, choque
Melhor exame: TC com contraste
Fases de contraste
• Arterial ou corticomedular - (20 – 40 seg. ~ 25 seg)• Portal ou nefrográfica - (60 – 120 seg. ~ 60 seg))• Equilíbrio ou pielográfica - (120 – 360 seg. ~ 3 min)• Retardo - (10 – 15 min)
75 – 85%
10%
5%
raro
Contusão grau I: lesão arredondada, ovóide ou mal definida; menos realce na fase do parênquima
Hematoma subcapsular (grau I): coleção fluida arredondada ou elíptica
Laceração (grau I): áreas hipodensas lineares na periferia
Infarto subsegmentar (grau I): área de baixo realce, pequena, nítida, em forma de cunha
Laceração (grau II): laceração que se estende do córtex à medula
Hematoma perinéfrico (grau II)
Laceração (grau III): múltiplas lacerações profundas com lesão do pedículo vascular.
Oclusão arterial (grau III)
Lesão do sistema coletor (grau IV)
Referências Bibliográficas
• FLATO, Uri Adrian Prync et al. Utilização do FAST-Estendido (EFAST-Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) em terapia intensiva. Rev. bras. ter. intensiva [online]. 2010, vol.22, n.3 [cited 2014-01-13], pp. 291-299 . Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2010000300012&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0103-507X. http://dx.doi.org/10.1590/S0103-507X2010000300012.
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• Jeffrey, Manaster, Gurney, Zimmerman. Diagnostic imaging emergency. Amirisys. Capítulo de livro: Section 3.
• Radwan, Mohamed M.; Abu-Zidan, Fikri M. Focussed Assessment Sonograph Trauma (FAST) and CT scan in blunt abdominal trauma: surgeon's perspective. Afr Health Sci. 2006 September; 6(3): 187–190.
• Valle, Rodrigo ; Ivan Murad; Thomas Vallezi Bataglia; Eduardo Quirino dos Santos. LESÃO ESPLÊNICA NO TRAUMA ABDOMINAL FECHADO: ATENDIMENTO REALIZADO NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE MARINGÁ. Encontro Internacional de Produção Científica Cesumar, 27 a 30 de outubro de 2009 .
• http://ddi.unifesp.br. Prof. David C. Shigueoka