Trauma de torax
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TRAUMA DE TORAXTRAUMA DE TORAXEN EL SERVICIO DE EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIAEMERGENCIA20142014
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TRAUMA DE TORAX*El trauma de torax es el responsable del 20-25% de las muertes por trauma, 16.000 muertes anuales en EEUU
*La causa más común de trauma toracico mayor son los incidentes de transito .
Trauma. Legome(2011):190 Emergency medicine Rosen (2014):431
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TRAUMA DE TORAX
*Hasta un 20 % de las muertes inmediatas por incidente vehicular son por trauma de la pared miocardica y otro 15% por injuria de aorta torácica.*Las muertes tempranas (30 minutos a 3 hs.) por trauma toracico son prevenibles
Trauma. Legome(2011):190 Emergency medicine Rosen (2014):431
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TRAUMA DE TORAX*Algunos de los pacientes con trauma de toráx mueren antes de llegar al hospital, un porcentaje de los que llegan vivos requieren una evaluación rápida y conductas terapeuticas.
*Menos del 10% de los traumas contusos y 30% de los penetrantes requieren intervención quirúrgica.
Trauma.Legome(2011):190
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TRAUMA DE TORAX
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TRAUMA DE TORAX
PulmonesEspacios pleural
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TRAUMA DE TORAX
CorazónGrandes vasos
TraqueaBronquios
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TRAUMA DE TORAXEsofago
En espiraciónel diafragma
puede llegar hastalas mamilas
Atención :lesión de órganos intrabdominales
Diafragma
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TRAUMA DE TORAX
BazoHigado
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TRAUMA DE TORAXManejo prehospitalario:Intervenciones limitadas a:*O2*Descompresión de neumotorax hipertensivo*Neumotorax abierto: sellado incompleto*Empalamiento (inmovililizar elemento)
Traslado rápido Trauma. Legome(2011):190
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NEUMOTORAX HIPERTENSIVO
*Descompresión pleural si existe TODO lo siguiente: 1)Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes, 2) Aumento del trabajo respiratorio o dificultad
para ventilar con ambú, 3)Shock descompensado o hipotensión (PAS < 90
mmHg)
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NEUMOTORAX ABIERTO
Sellado de un neumotorax abierto
Plastico, papel de aluminio, gasa vaselinada
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Atencion politraumatizado
I. Evaluación primaria primeros minutos
II. Reanimación en simultáneo
III. Evaluación secundaria 15-30 min.
IV. Atención definitiva
V. Rehabilitación
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I. Evaluación primaria
A. Vías aérea + control columna cervical
B. Ventilación + Oxigenación
C. Circulación + control de hemorragias
D. Deterioro neurológico y pupilas
E. Exposición completa y control de
temperatura
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II.II. Reanimación Reanimación
1. Oxígeno2. Vias /Reposición de la
volemia3. Monitoreo contínuo4. Análisis de sangre5. Fármacos6. Sondaje vesical7. SNG
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III. Evaluación secundaria1. Anamnesis AMPUE
– Alergias– Medicación habitual– Patologías previas– Ultima ingesta– Eventos o Entorno del trauma
2. Examen físico completo
Auxiliares– Radiografía– Ecografía– TAC
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IV. Atención definitiva
1. Sala de urgencias alta 2. Sala común observación3. Quirófano4. UTI
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TRAUMA DE TORAX
• Cuadro agudo producido por la acción de cualquier agente externo que daña la caja torácica, su contenido o ambos.
• Responsable del 50% de las muertes por trauma– 25% en forma directa– 25% como co-factor
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I. CLASIFICACIÓNI. CLASIFICACIÓN
•Etiológica– Cerrado o contuso 40%– Abierto o penetrante 60%
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II. DIAGNÓSTICO
A. Lesiones con riesgo vital inmediato
rapidamente mortales ,deben ser reconocidas
durante la evaluación 1ria.
B. Lesiones con riesgo vital mediato
potencialmente letales u ocultas, deben ser
reconocidas durante la evaluación 2ria.
C. Otras lesiones
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A. Riesgo vital inmediato
1. Obstrucción de Via Aérea (VA)
2. Neumotórax a tensión o hipertensivo
3. Neumotórax abierto o soplante
4. Hemotórax masivo
5. Taponamiento cardiaco
6. Tórax inestable (fláccido, volante, mó- vil, paradojal, batiente o volet torácico)
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1. Obstrucción de VA
• Inconsciencia ( paro respiratorio)
• Disnea severa
• Cornaje, estridor
• Aleteo nasal
• Tiraje de músculos accesorios
• Cianosis
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1. Obstrucción de VA
• Sacar valva anterior de collar cervical y ver cuello:
• Hematomas
• Enfisema
• Yugulares ingurgitadas
• Desviación de la traquea
• Deformidades: clavicula
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2. Tto. Inmediato
• Obstrucción VAS en trauma de torax– Dislocación clavicular
retroesternal– Diagnóstico clínico– Reducción inmediata si es imposible
realizar intubación
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2. Neumotórax a tensión
• Dos mecanismos:
Lesión del pulmón: pasa aire en la inspiración al espacio pleural pero en la espiración por mecanismo valvular no sale
Neumotorax simple que se coloca en ARM
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2. Neumotórax a tensión
• Disnea marcada• Ingurgitación yugular• Tráquea (supraesternal) desviada• MV abolido• Hipertimpanismo• Shock• Dificultad para ventilar con
Ambu• Diagnostico clinico
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2. Tto. Inmediato
• Neumotórax a tensión– Abocath (12-14 G) en 2º EIC-LMC o 5° EIC
LMA inicial lo transforma en normotensivo, seguido de:
– Drenaje pleural tubo de 22 F 4º-5° EIC-LAA o LAM
SIN RX
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No esperar esta imagen
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3. Neumotórax abierto
•Compromiso ventilatorio cuando la superficie es mayor a los dos tercios del diámetro traqueal: herida aspirante: traumatopnea
•Neumotórax abierto o soplante– Cierre inmediato de la herida gasa o
apósito fijado por 3 (de 4) bordes efecto valvular (no completa)
– Drenaje pleural (alejado de la herida)– Cuidado con debridamiento potencial y
cierre de la herida primaria
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4. Hemotórax masivo
• Acumulación de sangre en espacio pleural, en 20% bilateral
• Puede causar según magnitud shock hipovolemico y compromiso de la ventilación pulmonar
• Asociado a neumotorax en el 25% y a otras lesiones toracicas en el 73% de los casos
• Origen de la hemorragia: lesión pulmonar, arterias intercostales o mamarias internas, menos frecuentes lesiones de vasos del hilio pulmonar, corazón y grandes vasos
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TRAUMA CERRADOVOLUMENES DE PERDIDA SANGUINEA OCULTA
RETROPERITONEO :
PLEURA :
PERITONEO :
GRAVE DE PELVIS :
FEMUR :
TIBIA :
HUMERO :
3000 mlPuede llegar a 3000 ml por
hemitorax
2000 ml2500 ml .
1500 A 1000 ml
•500 ml.
300 ml.
( por cada cm.distendido)
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4. Hemotórax masivo• Trauma contuso o abierto (+)
• De 1500 cc de sangre o más
• Signos de shock
– Trastornos del sensorio
– Palidez, frialdad, sudoración
– Pulso “filiforme”, llenado capilar >2 seg
– PA • Matidez
• Murmullo vesicular disminuido o ausente
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Ecografia hemotorax
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Ecografia hemotorax
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2. Tto. Inmediato (cont.)
• Hemotórax masivo– Drenaje pleural tubo de 36 F 5º-6º
EIC-LAM– Toracotomía s/ drenaje
• Inicial 1.000 ml• Contínuo 200 ml/hora por 3-6 hs• Total 2.000 ml
Sobre todo ante hemodinamia inestable
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Toracotomia en trauma torácico
*Si el compromiso hemodinamico es severo: toracotomia en el servicio de emergencia
*Inestabilidad hemodinamica en paciente con trauma de torax a pesar de resucitación agresiva
*Drenaje inmediato de 20ml/Kg en la inserción del primer tubo de torax (1400 ml para 70 Kg de peso)
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Toracotomia en trauma torácico
*Drenaje continuo de > 3ml/Kg o drenaje que aumenta en 4 hs ( 200ml/hora o más en paciente de 70 kg)
*Taponamiento cardíaco o sospecha de injuria cardiaca ruptura o herida penetrante cardíaca
*Injuria traqueobronquial severa
*Objetos empalados o cuerpo retenidos intratorácicos seguidos al trauma
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Toracotomia en trauma torácico
Potenciales beneficios:*Alivio del taponamiento pericardico y del neumotorax a tensión*Realizar RCP a torax abierto*Control de heridas cardíacas*Clampeo de la aorta para evitar hemorragia distal*Clampeo del hilio pulmonar para limitar la hemorragia pulmonar*Desfibrilación cardiaca interna
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Fundamentos de Toracotomía
• Tratamiento del taponamiento
cardíaco: Liberar el pericardio
(pericardiotomía) para devolver distensibilidad a
las cámaras derechas
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Fundamentos de Toracotomía
• Controlar el sangrado cardíaco
• Cavidad mas frecuentemente lesionada: Ventrículo derecho
![Page 43: Trauma de torax](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/557d6a95d8b42ac43c8b4c8d/html5/thumbnails/43.jpg)
Fundamentos de Toracotomía
• Controlar el sangrado intratorácico
• Evacuar la embolia aerea masiva
![Page 44: Trauma de torax](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/557d6a95d8b42ac43c8b4c8d/html5/thumbnails/44.jpg)
Fundamentos Toracotomía
• Realizar
Masaje
cardíaco
a cielo
abierto
MANIOBRA DE MASAJE BIMANUAL
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Fundamentos de Toracotomía • Ocluir
temporaria-mente la Aorta descendente intratoracica.
• Redistribución de volemia por encima del diafragma
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Toracotomia en el servicio de emergencia
Indicado:1.Paciente con trauma penetrante que tenga documentado signos vitales dentro de los 5 minutos de la llegada al servicio de emergencias
2.Paciente con trauma contuso o penetrante que tenga signos vitales hasta la llegada al servicio de emergencia pero los pierde en el servicio
3.Paciente con trauma cerrado o penetrante que tiene taponamiento cardiaco en ecografía y comienza a estar inestable en el servicio de emergencia
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Toracotomia en el servicio de emergencia
Considerarlo:1.Paciente con trauma abdominal, pelvico o de extremidad inferior que comienza a estar inestable en el servicio de emergencia y que el control de la aorta proximal está justificado.
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Toracotomia en el servicio de emergencia
No realizarlo:1.Paciente con trauma toracico penetrante que no tenga signos vitales por más de 5 minutos previo a la llegada al hospital
2.Paciente con trauma contuso de torax que no tenga signos vitales dentro de los 5 minutos de la llegada al servicio de emergencia y no tenga actividad cardíaca o taponamiento cardiaco al llegar al servicio
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Toracotomia en el servicio de emergencia
Datos totales de sobrevida en los ultimos 40 años:
*Trauma contuso: 2%
*Trauma penetrante 16%
Clinical procedures in Emergency Medicine Roberts&Hedges 2014
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5. Taponamiento cardiaco
• Trauma abierto (+ frec.)• Ansioso, inquieto, excitado• Signos de shock• Tríada de Beck < 30%
– Ingurgitación yugular– PA – Ruidos cardiacos apagados
• Pulso paradojal• Signo de Kussmaul (aumento de
ingurgitación yugular con la inspiración)
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5. Taponamiento cardiaco
Diagnostico: ecografia en la cama del paciente
![Page 52: Trauma de torax](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/557d6a95d8b42ac43c8b4c8d/html5/thumbnails/52.jpg)
2. Tto. Inmediato
• Taponamiento cardiaco– Pericardiocentesis y/o
–Toracotomía de entrada
![Page 53: Trauma de torax](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/557d6a95d8b42ac43c8b4c8d/html5/thumbnails/53.jpg)
6. Tórax inestable
• Fractura de 3 o más costillas
adyacentes en más de una localización
provoca un movimiento independiente
de la parrilla costal
• Fracturas costales múltiples
• Trauma contuso
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6. Tórax inestable
![Page 55: Trauma de torax](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/557d6a95d8b42ac43c8b4c8d/html5/thumbnails/55.jpg)
6. Tórax inestable
![Page 56: Trauma de torax](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/557d6a95d8b42ac43c8b4c8d/html5/thumbnails/56.jpg)
6. Tórax inestable
• Dolor y disnea marcados
• Respiración paradojal movimiento
del segmento inestable contrario al
resto de la caja torácica
• Crepitación y contractura
• Contusión pulmonar subyacente,
atelectasia e hipoxemia
![Page 57: Trauma de torax](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/557d6a95d8b42ac43c8b4c8d/html5/thumbnails/57.jpg)
2. Tto. Inmediato (cont.)
• Tórax inestable
– Control del dolor fundamental– Soporte respiratorio O2, VNI , ARM– Estabilización ósea puede ser
diferida
![Page 58: Trauma de torax](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/557d6a95d8b42ac43c8b4c8d/html5/thumbnails/58.jpg)
B. Riesgo vital mediato
1. Contusión pulmonar
2. Lesión traqueobronquial
3. Rotura del diafragma
4. Rotura de aorta
5. Lesiones del corazón
6. Trauma esofágico
![Page 59: Trauma de torax](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/557d6a95d8b42ac43c8b4c8d/html5/thumbnails/59.jpg)
1. Contusión pulmonar
• Trauma contuso de alto impacto o rápida desaceleración (± fracturas costales), también en heridas de bala y lesiones por ondas expansivas de explosiones
• Presente en el 30-75% de los pacientes con trauma contuso
• Hemorragia y edema dentro del parenquima pulmonar sin laceración
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1. Contusión pulmonar
• Clinica: Disnea, Desaturación, Taquipnea, Cianosis, Taquicardia, Hipoventilación, Rales crepitantes, Hemoptisis, Dolor torácico Asociado: fracturas costales, volet costal Complicaciones: Neumonía, atelectasias, síndrome de distres respiratorio
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1. Contusión pulmonar
Rx torax infiltrado en parches o localizadas, alveolar o consolidación , segmentario o lobarLa TAC tiene más sensibilidad.Presentes al inicio o dentro de las 6 hs del traumaDiferencia con S. distres: difuso y aparece 24 a 72 hs del traumaEcografia pulmonar: patron intersticial
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1. Contusión pulmonar
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1. Contusión pulmonar
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1. Contusión pulmonar
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1. Contusión pulmonar• Tratamiento:• Oxigenoterapia• Puede requerir VNI, IOT y ARM• Analgesia• Nebulizaciones para prevenir atelectasias• No sobrecarga de volumen, ni corticoides ,ni
ATB profilacticos• Evolución: Se desarrolla dentro de las 24 hs y se resuelve en aproximadamente 1 semana.
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TRAUMA DE TORAX
Trauma de la pared torácica: Presente en el 50% de los traumas de torax El 10% son menores, 35% mayores, 5% torax volantePuede presentar síntomas minimos o severos según lesión y reserva (añosos, EPOC)
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TRAUMA DE TORAX
Trauma de la pared torácica: Fractura costal Fractura esternal Separacion osteocondral Volet costal Asfixia traumatica
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TRAUMA DE TORAX
Fractura costal: Fractura simple. Lo más frecuente presente en el 50% de los traumas de torax contusos La fractura en si misma no es importante sino las lesiones asociadas o complicaciones potenciales
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TRAUMA DE TORAX
Fractura costal: Complicaciones: Neumotorax Hemotorax Contusiones pulmonares Neumonia postraumatica
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TRAUMA DE TORAX
Fractura costal: Las más afectadas de la 4° a la 9° La 1° a 3° están relativamente protegidas Las 10° a 12 ° son más moviles Las altas y bajas son más «resistentes»
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TRAUMA DE TORAXFractura costal: Las fracturas de 9° a 12° estan asociadas a lesiones intrabdominales Las izquierdas a lesión esplénica y las derechas a lesión hepática (TAC de abdomen) Las fracturas 1° a 3° hacen sospechar lesión severa intratorácica La presencia de dos o más costillas con fractura indica alta incidencia de lesiones internas
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TRAUMA DE TORAXFractura costal: Clínica: Dolor y aumento de sensibilidad local Crepitación Equimosis Espasmo muscular sobre la costilla Compresión bimanual del torax localiza dolor
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TRAUMA DE TORAXFractura costal: Diagnóstico: Rx de torax: no se ven en el 50% de los casos, RX de parrilla costal TAC de torax. Si se sospechan lesiones asociadas o múltiples fracturas
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TRAUMA DE TORAX
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TRAUMA DE TORAXFractura costal: Tratamiento: Dolor: analgésicos 1 a 2 semanas (AINE- opiodes), bloqueo intercostal, analgesia epidural Consolidación en 3 a 6 semanas No usar fajas de ningún tipo: atelectasia y neumonia Múltiples ( 3 o más) o con desplazamiento sin lesiones asociadas: internar para observar
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TRAUMA DE TORAXFractura esternal: Se observa con trauma anterior contuso: impacto contra el volante Asociado con uso de cinturón de seguridad Más frecuentes en añosos Asociado a fracturas costales y contusión pulmonar en el 10% de los casos Complicaciones cardíacas cuando hay desplazamiento en 1,5 - 6 %: contusión miocardica: realizar ECG / enzimas Lesiones mediastinales: hematoma
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TRAUMA DE TORAX
Fractura esternal: Clínica: Dolor de torax Sensiblidad sobre el esternón Equimosis Edema sobre tejidos blandos Deformidad palpable
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TRAUMA DE TORAX
Fractura esternal: Diagnóstico: Rx de torax perfil
Tac de torax: permite evaluar lesiones asociadas
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TRAUMA DE TORAX
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TRAUMA DE TORAX
Fractura esternal: Tratamiento: Analgesia Sin desplazamiento tratamiento conservador Con deformidad y desplazamiento puede requerir fijación quirúrgica
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TRAUMA DE TORAX
Separación condrocostal: Por trauma anterior del torax Signos y sintomas similares a fractura costal Por pobre vascularización: dolor por varias semanas Dolor a la inspiración profunda Rx sin lesiones Tratamiento similar a fractura costal Puede existir volet torácica por separación en multiples puntos
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TRAUMA DE TORAX
Asfixia traumatica:
Compresión severa de estructuras intratorácicas por un objeto pesado con reflujo sanguineo del corazón derecho a grandes venas del territorio de vena cava superior
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TRAUMA DE TORAXAsfixia traumatica:
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TRAUMA DE TORAX
Asfixia traumatica:Clinica: Coloración violacea de cabeza y cuello Edema, petequias y hemorragia subconjuntival Alteración de la visión por hemorragia o edema de la retina Entidad rara y benigna si no llega a producirse encefalopatia hipoxica. Buscar lesiones asociadas.
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TRAUMA DE TORAX
Lesiones pulmonares:
Enfisema subcutaneo Contusion pulmonar Laceracion pulmonar Neumotorax Hemotorax
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TRAUMA DE TORAX
Enfisema subcutaneo: Indica lesion torácica severa: lesión de cualquier estructura que contiene aire El ingreso de aire al tejido es por via: Extrapleural: del arbol traqueobronquial o del esofago (más tardio): neumomediastino, neumopericardio y enfisema en cuello supraclavicular Intrapleural: neumotorax y enfisema en torax
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TRAUMA DE TORAX
Enfisema subcutaneo: Situaciones que amenzan la vida pocos frecuentes , más frecuentes en pacientes en ARM:
*Neumomediastino con neumopericardio a tensión Tratamiento: pericardiocentesis Causa
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TRAUMA DE TORAX
Laceración pulmonar: En lesiones penetrantes por penetración de costilla o por adherencias pleurales. Tratamiento : Oxigenoterapia Colocación de tubo de torax Toracotomia: si son severas y usualmente asociadas a hemoneumotorax, fracturas costales multiples desplazadas y hemoptisis.
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TRAUMA DE TORAX
Neumotorax:
Acumulación de aire en el espacio pleural La lesión intratorácica más común luego de la lesión de la pared costal Presente en el 15-50% de los pacientes con trauma de torax significativo Presente en todos los traumas penetrantes que atraviesan la pleura
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TRAUMA DE TORAX
Neumotorax: *Simple: no se comunica con la atmosfera ni desvia el mediastino. Diversos grados. GI: < 15% del espacio pleural GII: 15-60% GIII: > 60% Laceración por costilla, ruptura alveolar o lesión penetrante
![Page 93: Trauma de torax](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/557d6a95d8b42ac43c8b4c8d/html5/thumbnails/93.jpg)
TRAUMA DE TORAXNeumotorax: *Simple: Asintomatico
Disnea Dolor toracico Taquipnea Cianosis Disminución o abolición del murmullo vesicular Hipersonoridad Enfisema subcutaneo
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TRAUMA DE TORAX
Neumotorax:*Comunicante: defecto en la pared torácica En heridas penetrantes Entrada y salida de aire con la respiración, colapso pulmonar y compromiso severo de la respiración
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TRAUMA DE TORAX
NeumotoraxDiagnóstico: Rx de torax frente de pie / espiración EcoFAST extendido al torax ( más sensibilidad que RX de torax) TAC de torax
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![Page 97: Trauma de torax](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/557d6a95d8b42ac43c8b4c8d/html5/thumbnails/97.jpg)
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Neumotorax ecografia
Normal Neumotorax
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TRAUMA DE TORAX
NeumotoraxNeumotorax oculto: El no visualizado en Rx de torax pero si en TAC de torax
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TRAUMA DE TORAX
Neumotorax En trauma de torax si Rx de torax inicial normal y luego de 6 hs. nueva Rx normal se puede externar. Si se realizo TAC de torax y es negativo para neumotorax y hemotorax no es necesario repetir imagen
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TRAUMA DE TORAX
Neumotorax Tratamiento: Leves u ocultos y asintomaticos : observación
Moderados a severos: tubo de torax
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![Page 105: Trauma de torax](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/557d6a95d8b42ac43c8b4c8d/html5/thumbnails/105.jpg)
![Page 106: Trauma de torax](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/557d6a95d8b42ac43c8b4c8d/html5/thumbnails/106.jpg)
![Page 107: Trauma de torax](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/557d6a95d8b42ac43c8b4c8d/html5/thumbnails/107.jpg)
TRAUMA DE TORAXIndicaciones de tubo de torax: *Neumotorax traumatico (salvo leves y asintomaticos) *Neumotorax moderado a severos *Sintomas relacionados al tamaño del neumotorax *Aumento del tamaño del neumotorax despues de una terapia inicial conservadora *Recurrencia de neumotorax luego de remover el tubo de torax inicial *Paciente que requiere ARM *Paciente que requiere anestesia general *Hemotorax asociado *Neumotorax bilateral consideradndo el tamaño *Neumotorax a tensión
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TRAUMA DE TORAXSiempre imagen luego de colocar tubo de torax
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TRAUMA DE TORAX
Hemotorax: Diagnóstico: *RX de torax *Ecografia de torax *TAC de torax
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TRAUMA DE TORAXHemotorax:
![Page 111: Trauma de torax](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/557d6a95d8b42ac43c8b4c8d/html5/thumbnails/111.jpg)
TRAUMA DE TORAXHemotorax bilateral:
![Page 112: Trauma de torax](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/557d6a95d8b42ac43c8b4c8d/html5/thumbnails/112.jpg)
TRAUMA DE TORAXHemotorax:
![Page 113: Trauma de torax](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/557d6a95d8b42ac43c8b4c8d/html5/thumbnails/113.jpg)
TRAUMA DE TORAXHemotorax:
Tratamiento: *Pequeños en paciente estable: observar *Moderado o en cualquier paciente inestable: tubo de torax
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TRAUMA DE TORAX2.Trauma traqueobronquial: Puede ocurrir en trauma contuso o penetrante de cuello y torax En el 50% la causa son incidentes de transito Ocurren en menos del 3% de los traumas de torax
![Page 115: Trauma de torax](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/557d6a95d8b42ac43c8b4c8d/html5/thumbnails/115.jpg)
TRAUMA DE TORAXTrauma traqueobronquial: Mecanismos: Compresión contra la columna Desgarros de sus puntos de fijación (cricotiroides, carina) Aumento de presión intratorácica con glotis cerrada El 80% de las lesiones a 2 cm de la carina
![Page 116: Trauma de torax](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/557d6a95d8b42ac43c8b4c8d/html5/thumbnails/116.jpg)
TRAUMA DE TORAXTrauma traqueobronquial: Clinica: Grupo 1 Hemoptisis Enfisema subcutaneo Neumotorax severo Falta de rexpansion de neumotorax luego de colocación de tubo de torax, burbujeo persistente
![Page 117: Trauma de torax](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/557d6a95d8b42ac43c8b4c8d/html5/thumbnails/117.jpg)
TRAUMA DE TORAXTrauma traqueobronquial: Clinica: Grupo 2 Asintomatico inicial A las semanas (3) obstrucción de la luz: atelectasias y neumonia
![Page 118: Trauma de torax](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/557d6a95d8b42ac43c8b4c8d/html5/thumbnails/118.jpg)
TRAUMA DE TORAXTrauma traqueobronquial: Diagnostico: Fibrobroncoscopia TAC Tratamiento: En la mayoría torocatomia con reparación de lesión
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TRAUMA DE TORAX
3.Rotura diafragmatica: Representa el 1-6% de los traumas mayores de torax Se presenta en trauma toracoabdominal severo o caidas de altura, tambien en traumas penetrantes en torax bajo o abdomen alto En trauma contuso: 70-80% es izquierdo En 5-8% es bilateral
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TRAUMA DE TORAX
Rotura diafragmatica: Clinica: En muchos pacientes el diagnóstico es tardío Dolor torácico, disnea, tos Disminución de murmullo vesicular y auscultación de ruidos intestinales en el torax
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TRAUMA DE TORAX
Rotura diafragmatica: Diagnostico: Rx de torax: Elevación o borramiento de hemidiafragma, niveles liquidos Desplazamiento de sonda nasogastrica Ecofast: Ausencia de movimiento del diafragma o movimiento anormal
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TRAUMA DE TORAX
Rotura diafragmatica: Diagnostico: TAC toracoabdominal: Discontinuidad diafragmatica Herniación intratorácica del contenido abdominal Constricción en anillo de viscera abdominal
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TRAUMA DE TORAX
Rotura diafragmatica: Tratamiento: Siempre buscar lesiones asociadas Reparación quirúrgica no urgente
![Page 126: Trauma de torax](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/557d6a95d8b42ac43c8b4c8d/html5/thumbnails/126.jpg)
TRAUMA DE TORAX
5.Trauma cardiovascular: Trauma cardiaco contuso Concusión miocardica o conmotio cordis Contusión miocardica Ruptura miocardica Trauma cardiaco penetrante Taponamiento cardiaco agudo Trauma aórtico contuso
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TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular: Trauma cardiaco contuso *Suelen tener trauma directo precordial en incidentes vehiculares de alta velocidad
*Menos comunes: caidas de altura, aplastamientos, explosión, golpe directo
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TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular: Trauma cardiaco contuso *Importancia en detectar por complicaciones potencialmente fatales: Arritmias, trastornos de conducción, insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico, hemopericardio con taponamiento, ruptura cardiaca, ruptura valvular, trombo intraventricular, tromboembolia, oclusión de arteria coronaria, aneurisma ventricular y pericarditis constrictiva
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TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular: Concusión miocardica o conmotio cordis Es causado por trauma contuso por un golpe en el torax anterior-medio que atonta el miocardio y produce arritmia, hipotensión y pérdida de conciencia. Si se recupera no hay alteraciones patológicas en el miocardio. Si la disfunción celular persiste: fibrilación ventricular o asistolia
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TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular: Concusión miocardica o conmotio cordis
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Conmotio cordis
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• La commotio cordis esta descripta principalmente
durante actividades deportivas (muy común en
el beisbol) y las víctimas son
habitualmente varones jóvenes (edad media 14
años).
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La commotio cordis es una parada cardíaca o casi parada, causada por un impacto no penetrante sobre la región precordial.
• Un golpe sobre el tórax en la fase vulnerable del ciclo cardíaco puede causar arritmias malignas (habitualmente FV).
• El síncope tras un impacto sobre la pared torácica puede estar causado por eventos arritmicos autolimitados.
• La parada por FV-TV sin pulso
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TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular: Concusión miocardica o conmotio cordisTratamiento:
* RCP
* DEA
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TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:Contusión miocardica*Incidencia del 3-55% en trauma contuso severo de torax dependiendo de la definición
*Histológicamente: hemorragia, edema y necrosis miocárdica: similar al IAM y puede haber disfunción miocardica
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TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:Contusión miocardica*La mayoría se resuelve espontáneamente con formación cicatrizal.*En el 50% hay derrame pericardico leve que aparece en la segunda semana que no progresa a taponamiento.*En una minoria de casos necrosis ventricular con ruptura tardía.
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TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:Contusión miocardicaClinica:*Lesiones asociadas externas (piel, tejido celular subcutaneo, costillas) de trauma y pulmonares*Taquicardia 70%*Disfunción miocardica asintomática hasta shock cardiogénico
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TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Contusión miocardicaDiagnóstico: pruebas dificiles de interpretar*Un ECG normal y troponina normal (4 y 8 hs) seriada excluye en un 100% contusión.*Un ECG anormal y/o troponina aumentada tienen baja sensibilidad y especificidad : indican riesgo de complicaciones cardíacas*Ecocardiograma util solo con ECG y/o troponina positiva: motilidad regional y otras lesiones asociadas
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TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Contusión miocardicaTratamiento:*Dolor*Arritmias*Tromboliticos y aspirina contraindicados*Fluidos*Dobutamina
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TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Ruptura miocardica:*Incluye: Perforación aguda de ventrículos o aurículas Ruptura pericárdica, laceración o ruptura del septum interventricular, septum interauricular, cuerdas, músculos papilares, válvulas y laceración de arterias coronarias
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TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Ruptura miocardica:*En la mayoría de los casos incidente vehicular con alta velocidad *Casi siempre inmediatamente fatal y representa el 15% de todas las lesiones torácicas fatales*Representa el 0,5-2% de todos los traumas contusos de torax fatales, en un 25% asociado a lesión de aorta torácica
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TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Ruptura miocardica:*Las camaras mas afectadas son los ventriculos, en particular el derecho (más frecuente en diastole o inicio de sistole: cuando esta dilatado), seguido por la auricula derecha.*En los sobrevivientes hay en un 70% lesiones multisistemicas asociadas*Si pericardio indemne: hemopericardio, si hay lesión significativa : exsanguinación
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TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Ruptura miocardica:Clinica:*Signos de taponamiento cardíaco y hemorragia severa*Hipotensión 100%*Taquicardia 95%*Ingurgitación yugular 80%*Cianosis en torax superior, cabeza, cuello y miembros superiores: 76%*Inconciencia 74%*Ruidos cardíacos hipofoneticos 61% o soplo*Lesiones asociadas en torax 50%
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TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Ruptura miocardica:Diagnóstico:
Ecografía en la cama del paciente
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TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Ruptura miocardica:Tratamiento:
Pericardicentesis (medida transitoria) Toracotomia y pericardiotomia inicial en el servicio de emergencia con control del sangrado y en quirófano reparación de la ruptura
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TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:Trauma cardiaco penetrante*Una de las principales causa de muerte por violencia urbana*Los que sobreviven y llegan al hospital tienen una mortalidad del 80%
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TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:Trauma cardiaco penetrante*El ventriculo derecho es afectado en el 43% y el izquierdo en el 34% *Las auriculas afectadas derecha o izquierda en el 20%*Las heridas por armas de fuego afectan múltiples camaras con mayor mortalidad*La arteria coronaria lacerada en el 5% de los casos
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TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:Trauma cardiaco penetranteConsecuencias:*Hemorragia exanguinante por lesión cardiaca comunicada libremente con el espacio pleural
*Taponamiento cardiaco si está contenida en el pericardio
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TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:Taponamiento cardiaco agudo
*Incidencia: 2% de los traumas penetrantes de torax- abdomen superior y raros en trauma contuso.*Más frecuente en heridas de arma blanca que en heridas de bala, presente en el 60-80% de las heridas de arma blanca que afectan el corazón
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TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:Taponamiento cardiaco agudo
60-100 ml
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TRAUMA DE TORAX
Trauma cardiovascular:Taponamiento cardiaco agudoPresentación ::Disnea con pulmones clarosTaquipneaDolor torácicoRuidos cardíacos hipofonéticosIngurgitación yugularHipotensión arterial
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TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascularTaponamiento cardiaco agudo Diagnostico:Diagnostico: Ecocardiograma bidimensional:Ecocardiograma bidimensional:
* Derrame pericárdico * Colapso ventricular derecho al inicio de la diástole y de la aurícula derecha al fin de la diástole * Colapso de la aurícula izquierda (25%) * Vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio
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TRAUMA DE TORAXTrauma cardiovascular:Taponamiento cardiaco:Tratamiento:
Pericardicentesis (medida transitoria) Toracotomia y pericardiotomia inicial en el servicio de emergencia con control del sangrado y en quirófano reparación de la ruptura
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TRAUMA DE TORAX
4.Trauma aortico contuso:*Es una lesión que amenaza la vida por una desaceleración brusca, habitualmente en incidentes automovilisticos
*Otros mecanismos: incidentes de moto, aeroplanos, caidas de altura, aplastamientos.
*Impacto frontal (72%), lateral (24%), trasero (4%)
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TRAUMA DE TORAX
Trauma aortico contuso:*Espectro: de lesión intimal mínima (con mejor pronóstico) a ruptura franca con hemorragia letal
*El sitio más común (80-90%): en aorta descendente distal a la arteria subclavia
*El 70-90% de los pacientes con trauma contuso de aorta mueren en el sitio del incidente o en las primeras horas del ingreso hospitalario
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TRAUMA DE TORAXTrauma aortico contuso:*Diagnóstico dificil: otras lesiones asociadas enmascaran la presentación.*Un tercio al 50% no tienen signos externos de trauma de torax.*Dolor interescapular o retroesternal*HTA*Disnea*HTA en miembros superiores con pulsos femorales disminuidos (pseudocoartación)*Soplo sistolico en precordio o interescapular
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TRAUMA DE TORAXTrauma aortico contuso:*Diagnóstico radiologico Rx de Torax: *Normal 7- 44% de los casos*Ensanchamiento mediastinico (50-92% de sensibilidad 10% de especificidad)*Desviación de sonda nasogástrica*Desviación de la traquea a la derecha*Velamiento apical del pulmón*Pérdida del contorno del botón aortico*Fracturas costales superiores*Opacificación de ventana aortopulmonar
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TRAUMA DE TORAXTrauma aortico contuso:*Diagnóstico radiologico
Angiotomografia: *Sensibilidad casi del 100%*Visualización de lesiones asociadas
Ecocardiografía transesofagica*Sensibilidad 87-100%*Especificidad 98-100%
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TRAUMA DE TORAXTrauma aortico contuso:
*Tratamiento
*Reparación quirúrgica*Reparación endovascular
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TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica: Alta mortalidad si su diagnostico se demora más de 24 hs (la perforación más fatal del tubo digestivo) Causas: * Trauma contuso o penetrante * Iatrogénica (endoscopia) (59%); (dilatación) * Ingestión de causticos * Cuerpos extraños * Espontánea (por emesis)
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TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica:La lesión más frecuente se encuentra en la región cervical y está habitualmente asociada a lesión traqueal o fractura de columna cervical
La lesión de tercio inferior tiene mecanismo y pronóstico similar a la lesión espontánea post-emesis
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TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica:Clinica:Región cervical: * Dolor en cuello * Disfagia * Tos * Cambios en la voz * Hematemesis
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TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica:Clinica:Región cervical: * Contractura cervical * Resistencia a la flexión cervical * Crepitación * Estridor
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TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica:Clinica:Tercio inferior: * Dolor en torax * Enfisema subcutaneo * Shock
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TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica:Clinica:Otros: * Neumomediastino * Hidroneumotorax * Empiema
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TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica:Simuladores : * Aneurisma de aorta toracico * TEP * Ulcera peptica perforada * IAM * Pancreatitis * Trombosis mesenterica * Neumomediastino espontaneo * Colecistitis * Neumonia
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TRAUMA DE TORAX
Ruptura esofagica:Ruptura esofagica:Radiologia: Rx /TAC de cuello y torax con cte oral * Neumomediastino * Enfisema subcutaneo * Neumotorax * Derrame pleural izquierdo * Ensanchamiento mediastinico * Fuga de contraste RX de Perfil: * Aire o liquido retrofaringeo
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![Page 174: Trauma de torax](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/557d6a95d8b42ac43c8b4c8d/html5/thumbnails/174.jpg)
TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica:Radiologia: * Esofagograma con contraste oral
![Page 175: Trauma de torax](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022061510/557d6a95d8b42ac43c8b4c8d/html5/thumbnails/175.jpg)
TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica: * Videoendoscopia alta
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TRAUMA DE TORAXRuptura esofagica:Ruptura esofagica:Tratamiento: * Reparación quirúrgica
Complicaciones: * Mediastinitis * Fistula * Abscesos