TRAUMA

PEDIATRICĂ

Epidemiologia traumei la pacienţii

pediatrici

► diferenţe copii versus adulţi

• mecanismele lezionale

• tiparul implicării organelor

• efectele pe termen lung, asupra creşterii şi

dezvoltării ulterioare a copilului

• Traumatismele reprezintă una dintre cauzele majore de

mortalitate la copiii sub 14 ani!

•cunoaşterea epidemiologiei traumatologiei la pacienţii pediatrici

→ se bazează pe înţelegerea mecanismelor lezionale şi pe

tiparele lezionale, pe diferite grupe de vârstă

• date statistice SUA (date din Registrul Naţional de Traumă Pediatrică):

-15 % dintre decesele prin traumă = accidente rutiere

-locul II, 35 % din totalul traumelor la copii = accidente casnice

-băieţii = de 2 x mai frecvent > fetiţele

-traumatismele prin cădere = cele mai frecvente la sugari şi la cei

care încep să meargă

-accidentele de bicicletă = cele mai frecvente la copii mari şi

adolescenţi

Majoritatea traumelor la pacienţii

pediatrici se întâmplă prin: • impact direct

• acceleraţie rapidă

urmată imediat de

deceleraţie bruscă

transferul energiei

complianţa extraordinară a corpului

copilului poate absorbi o energie cinetică

considerabilă, multiplele forţe se pot disipa

în organismul copilului

puţine mărci traumatice

externe, faţă de semnificative

leziuni interne!

Leziunile prin penetrare sunt în procent mic la copii.

Indiferent de mecanismul lezional, este esenţial să înţelegem

că şi forţele mecanice prin amortizare pot fi asociate cu

leziuni prin penetrare, ca rezultat al lovirii de colţuri, clanţe,

orice alt obiect pe lângă care trece...

Orice traumă (chiar aparent minoră) la copii trebuie tratată cu

seriozitate şi atenţie mărită!!!

STABILIZAREA INIŢIALĂ ÎN

TRAUMA MAJORĂ la COPII

► întrebări la care trebuie să răspundem:

1. Este o urgenţă majoră sau imediată?

2. Care organ/organe sunt afectate?

3. Care este cel mai eficient tratament?

Până la proba contrarie, orice traumatism trebuie considerat

politraumatism!!!

MANAGEMENTUL TRAUMEI LA

COPII

1. managementul căii aeriene

2. managementul circulaţiei

3. stressul hipotermic

4. evaluare diagnostică

5. managementul pe organe şi sisteme: SNC, torace,

abdomen, leziuni vasculare, leziuni ortopedice

6. recuperarea şi aspectele medico-legale şi

psihosociale

7. managementul traumei minore

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale - resuscitare

Evaluare secundara - bilant lezional

Management definitiv

Primum non nocere

Politraumatismul

• Definitie

Leziuni ale mai multor regiuni ale

corpului dintre care cel putin una

sau o combinatie a acestora are

risc vital

Politraumatismul

Principii de abordare

1. Abordarea cazului in echipa

2. Ierarhizarea prioritatilor:

Arii de mare prioritate :

- caile aeriene si controlul coloanei cervicale

- controlul respiratiei

- controlul circulatiei: hemoragie externa ,

socul hemoragic

- tratamentul hipertensiunii craniene

Politraumatismul

Principii de abordare

3.Prezumtia celei mai grave leziuni

4. Tratament concomitent cu

diagnosticul:

- tratamentul leziunilor imediat letale

trebuie inceput inainte de

confirmarea paraclinica a suspiciunii

de diagnostic

5.Examen clinic minutios concomitent

sau succesiv evaluarii primare

Politraumatismul

Principii de abordare

6. Monitorizare completa si continua

7. Reevaluare continua

8. Prevenirea complicatiilor imediate si

tardive

Politraumatismul

Algoritm

• Evaluarea primara si

stabilizarea functiilor vitale

- controlul coloanei cervicale

- A(airways)= caile aeriene

- B(breathing)= respiratia

- C(circulation)= circulatia

- D(disability)= starea de constienta

- E(exposure)= dezbracarea

Politraumatismul

Algoritm

• Anamneza

• Monitorizare

• Evaluare secundara

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

• A1. Imobilizarea coloanei cervicale

• Indicatii :

- orice pacient cu leziuni deasupra

claviculei

- mecanism circumstantial semnificativ

- alterari chiar minore ale statusului

mental

- semne neurologice semnificative

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

Metode:- imobilizare pe targă rigidă

- guler cervical

- mentinerea capului in pozitie neutră

a.î. coloana cervicală să fie in ax

Menţinerea imobilizării - până la infirmarea

radiologică sau CT a leziunii de coloană

cervicală

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

A.2.Cauzele obstructiei cailor aeriene:

- deplasarea posterioara a limbii

- secretii, varsaturi, singe

- dinti avulsionati

- corpi straini

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

A.3 Eliberarea si protezarea cailor aeriene

- hiperextensia capului - contraindicata in leziunile

de coloana cervicala

- ridicarea sau subluxatia mandibulei

- aspirarea de corpi straini

- pipa Guedel

- intubatia traheala (oro, nazo, retrograda)

- cricotiroidotomia

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale Indicatiile intubatiei traheale pentru

mentinerea libertatii cailor aeriene:

- ineficienta metodelor anterioare

- GCS sub 9-10

- soc sever

- hematom cervical care creste in volum

- leziuni inhalatorii in arsuri, explozii - spasm

laringian ulterior

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

Intubatia este facilitata de :

• inductie

• manevra Sellick:

- previne regurgitarea si aspiratia

- trebuie mentinuta pina la umflarea

balonasului

- trebuie intrerupta in timpul unui efort

activ de varsatura

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

• B= respiratia

B.1 Evaluarea respiratiei:

- prezenta sau absenta respiratiei

- frecventa respiratiei

- amplitudinea respiratiei

- eficienta respiratiei: clinica,

pulsoximetrie

• cianoza nu este un semn specific

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

B.2 Asistarea respiratiei :

• ventilatie gura la gura sau gura la

nas

• ventilatie cu balon si masca :

-- etanseizare perfecta a mastii

-- compresiunea balonului (brusc si

excesiv poate determina pasajul

aerului in stomac)

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

• intubatia traheala pentru asistarea

respiratiei - indicatii:

- apnee

- FR sub 10 sau peste 29/minut

- hipoxie (paO2 sub 55 mm Hg, în ciuda

suplimentarii de oxigen

• masca laringiana

• ventilatie mecanica - ventilator portabil

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

• B.3 Diagnosticul si

tratamentul leziunilor rapid

letale

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

• Pneumotorax compresiv/sufocant

Semne si simptome clinice:

- respirator - insuf. respiratorie acuta: dispnee

severa, cianoza, alterarea

statusului mental

- trahee deviată

- timpanism şi m.v. abolit

Evaluare primară

Stabilizare funcţii vitale

Semne si simptome clinice

(continuare):

- hemodinamic : - insuficienta cardiacă

hipodiastolică cu

hipotensiune

arterială şi jugulare

turgide

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

Atitudine: - nu se asteaptă confirmarea

radiologică

- toracocenteza de urgenta cu

ac în spatiul II i.c. razant la

marginea superioara a

coastei - temporar

- toracostomie - drenaj

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

• Pneumotorax deschis

Semne si simptome clinice:

- traumatopnee (când orificiul este mai

mare de 2/3 din diametrul traheei)

- pendulare mediastinală

- mişcarea paradoxala a plamânului

Evaluare primară

Stabilizare funcţii vitale

Atitudine:

- acoperirea de urgenţă a plăgii cu

pansament fixat pe trei laturi in

timpul transportului

- toracostomie in alt spatiu

- rezolvarea chirurgicală a plăgii

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

• Hemotorax masiv :

Semne si simptome clinice:

- respirator: - dispnee

- matitate lemnoasa la

percuţie

- m.v. abolit de partea

leziunii

- hemodinamic: şoc hemoragic

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

Atitudine:

- refacerea volemiei si restabilirea

parametrilor hemodinamici, sânge

izogrup, izo-Rh

- ulterior pleurostomie în spaţiul V i.c.

pe l.m.a

- toracotomie dacă sunt criterii

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

• Voletul costal “torace moale”

Semne si simptome clinice:

- insuficienta ventilatorie prin mişcarea

paradoxala a voletului toracic

- contuzie pulmonară subiacentă

- durere toracică

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale Atitudine:

• stabilizarea voletului in timpul

transportului prin:

- fixare externă manuală sau cu benzi de

leucoplast

- oxigen

- analgezie I.v. sau blocaj i.c.

• stabilizarea pneumatică internă

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale • C=circulatia

C.1 Evaluarea hemodinamica

- prezenta pulsului central

- pulsul periferic: prezenţa, presiunea,

frecvenţa

- culoarea şi temperatura tegumentelor

- timpul de reumplere capilară

- frecventa respiratorie şi statusul mental

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

C.2. Managementul instabilitatii

hemodinamice

1.Stopul cardio-respirator:

- în urgenţele traumatice are indicaţie

de resuscitare doar stopul cardio-

respirator care survine în prezenţa

echipei de resuscitare

Evaluare primara

Stabilizare funcţii vitale

• Stopul cardiac care survine la

pacientii traumatizati are indicatie de

toracotomie şi masaj cardiac intern

(ideal singura metodă indicată de

RCP)

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

• Concluzii:

• Pacientul politraumatizat trebuie transportat

de urgenţă la cel mai apropiat centru de

traumă

• Toate manevrele trebuie executate anterior

sau pe timpul transportului

• Trebuie tratate sau cel puţin început

tratamentul leziunilor cu potential letal

imediat

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

• Managementul pacientului traumatic pe

perioada transportului trebuie să prevină

instalarea stopului cardio-respirator

• În cazul instalării stopului cardiac pe timpul

transportului la spital, trebuie aplicate

protocoalele de BLS cu accent pe :

- corectarea leziunilor potential reversibile

- prevenirea agravarii celor existente

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale 2. Hemoragie externa cu risc vital:

a. oprirea singerarii:

- compresie directa asupra punctului de

singerare sau compresia artereiproximal

- pansament compresiv

- uneori clampare cu vizualizarea directa

Contraindicate clamparea oarba si garoul

(relativ)

b. resuscitarea volemica

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale 3. Hemoragia interna masiva

• semnele socului hemoragic:- tabel

• transport de urgenta la spital

• resuscitare volemica precoce +/- utilizare

substante inotrope

• hemostaza chirurgicala definitiva (cu

hipotensiune arteriala permisiva pina la

hemostaza chirurgicala)

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale Grad de şoc

Amplitudine

puls

Frecvenţa

pulsului

TA

Uşor

Pierderi

de 10-20%

din VSC

N/scăzut Peste 100/min Normală sau

hTA

ortostatică

Moderat

Pierderi de

20-40% din

VSC

Scazută Peste 120 /min hTA in

clinostatism

Sever

Pierderi de

peste 40%

dinVSC

Filiform sau

imperceptibil

Peste 120/min Hipotensiune

până la

nemăsurabilă

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

• Resuscitare volemică:

- 2 linii venoase periferice (branule scurte cu diametru mare)

- fluidele folosite în functie de gravitatea hemoragiei : - cristaloide 1-2l sau coloizi

- sânge izogrup izoRh

- sânge 0 negativ - hemoragii

masive

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

4. Tamponada cardiacă:

Semne si simptome clinice:

- cresterea PVC (retrograd) si insuficienta

cardiaca hipodiastolica(anterograd)

- triada Beck:- hipotensiune

- jugulare turgescente (+/-)

- zgomote cardiace asurzite

- una din cauzele de AEP

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

Atitudine:

• masuri nechirurgicale - temporare:

- resuscitare volemică: administrare de

fluide pâna la PVC de 18-20 cmH2O

- pericardiocenteza sub control

electrocardiografic

• ulterior toracotomie si reparare chirurgicală

a leziunilor

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

• D=disability = status neurologic

1.Nivelul constientei

• scala AVPU : - A=alert = vigil

- V=voice= raspuns la stimuli

verbali

- P=pain= răspuns la durere

- U=unresponsive

• scala Glasgow a comelor

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale O=deschiderea

Ochilor

Spontan

La zgomote

La durere

Absenta

4

3

2

1

V=raspuns

Verbal

Orientat

Neorientat

Inadecvat

Neclar (gemete)

Absent

5

4

3

2

1

M=raspuns

Motor

La comanda

Adaptat

Orientat

Flexie reflexa

Extensie reflexa

Absent

6

5

4

3

2

1

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

2.Pupilele:

- dimensiune

- anizocorie

- Reflexul PFM: prezenţă, simetrie,

viteză de reacţie

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

• Exposure

examinare completa

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale

Concluzii:

• formula mnemotehnică ABCDE

• în timpul evaluarii primare se urmaresc:

- evaluarea secvenţială a funcţiilor vitale

- RCP in caz de stop cardiorespirator

- tratamentul leziunilor cu potential letal

imediat

Evaluare primara

Stabilizare functii vitale • Durata evaluării primare este sub 1 minut

• evaluarea primară este prioritară

examenului clinic minuţios

• cu cit pacientul este mai instabil cu atit

este mai putin indicata temporizarea la

locul accidentului

• dinamica leziunilor: orice agravare

impune reîntoarcerea la ABCDE