Trauma de Abdomen

TRAUMA DE ABDOMEN

Felipe Santiago Zapata Aristizábal

Médico y cirujano. Universidad Pontificia Bolivariana

Residente de tercer año de Medicina de Urgencias

Universidad de Antioquia

Fondo de Prevención Vial.

INTRODUCCIÓN

La demora en el reconocimiento de las

lesiones intra-abdominales o pélvicas

puede ocasionar la muerte temprana por

hemorragia o la muerte tardía por lesión

visceral.

Soporte vital avanzado en trauma (ATLS). 8va Ed. 2008

EPIDEMIOLOGÍA

• En Colombia el trauma es la principal

causa de muerte en los menores de 40

años.

• Trauma de abdomen en el 15% de las

muertes fatales por trauma

Trauma de abdomen en: El paciente Urgente.

Editorial CIB . Medellín 2010

ANATOMÍA

ANATOMÍA

PERITONEO

RETROPERITONEO

PELVIS

EVALUACIÓN

• Historia clínicaAtención pre

hospitalaria

Cantidad de

heridas

Signos vitales en la

escena

Manejo durante el

transporte

Examen físico

• La sensibilidad del examen físico para

determinar que paciente requiere laparotomía es

del 93%.

Trauma de abdomen en:

Manual de normas y procedimientos en trauma.

Editorial Universidad de Antioquia. 3era Ed.2006

Ayudas diagnósticas

• Laboratorio

– Hemoleucograma (hematocrito), enzimas

pancreáticas, enzimas hepáticas

– Gases arteriales y acido láctico

• pH, HCO3, BE

• El hallazgo de acidosis metabólica en el contexto de

trauma sugiere la presencia de choque hemorrágico

Abdominal Trauma, en: Rosen´s Emergency: Medicine

Concepts and Clinical Practice. 7th Edition. 2010

Tratamiento

• Reanimación protocolizada

• ATLS

• Inestabilidad hemodinámica o signos

inequívocos de irritación peritoneal deben

ser trasladados al quirófano.

• Resto de pacientes

– Observación y estudios.

TRAUMA PENETRANTE

• Variedad de instrumentos …

Lesión que atraviesa

el peritoneo parietal

TRAUMA PENETRANTE

• Lesiones no solo

desde la pared

anterior

– Tórax inferior

– Flancos

– Espalda

– Glútea

EPIDEMIOLOGIA

• HACP es 3 veces mas frecuente que AF.

• AF mas mortal, responsable del 90% muertes en

trauma penetrante.

• Pacientes 15-45 años

• Adulto mayor intenciones suicidas

Órgano %

Intestino delgado y

colon

50

Hígado 30

Estómago 15

Trauma de abdomen en:

Manual de normas y procedimientos en trauma.

Editorial Universidad de Antioquia. 3era Ed.2006

Trauma penetrante

• Manejo ha cambiado dramáticamente desde

1960

– Shaftan: Laparotomía selectiva

– No terapéutica 30% luego de II WW

– Estándar de manejo en HAF hasta hace poco

– Manejo médico ha ganado terreno

– Morbilidad de laparotomía no terapéutica

Indications for operation in abdominal trauma. Am J Surg 1960; 99:657–664.

ELEMENTO AGRESOR

Arma cortopunzante

• Mas común en cuadrantes superiores,

mas el izquierdo.

• 20% con lesiones múltiples

• 10% toracoabdominal.

• 25% requieren laparotomía

Penetración a cavidad

Anteriores 70%

Flancos 44%

Posteriores 15%

50% con

lesiones intra-

abdominales

Changing patterns in the management of penetrating

abdominal trauma. J Trauma 2003; 55:1095

Evaluación

1. Determinar penetración a

cavidad

• Exploración digital

– Cuales?

– Para que?

– No penetrante

– No concluyente

– Exploración a ciegas ??

– Heridas pequeñas o múltiples

Evaluación

PUNCION ABDOMINAL

• Casos dudosos

• Paciente politraumatizado

• Material intestinal, bilis

• No concluyente = observación

• Poca cantidad de sangre = no concluyente

Evaluación imagenológica

• Rx

– Poca ayuda

Evaluación imagenológica

• Tomografía

• S 97% y E 98% para determinar violación

del peritoneo.

• S 94% y E 95% para predecir la

necesidad de laparotomía

• TC negativa no desestima la necesidad

de observación y el examen físico

seriado.

Urgencias: Ingresa paciente de 24 años que hace 20

min sufre HACP cuadrante superior derecho.TA 120/60 FC 95 Temp 36 Sat 100%

Glasgow 15, Cuello normal, cardiopulmonar normal.

Leve dolor en sitio de herida, 1 cm.

No signos de irritación.

Es útil el FAST ??

Revisión sistemtica con 556 pacientes

Injury, Int. J. Care Injured 42 (2011) 482–487

Evaluación con cirugía

mínimamente invasiva

LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA

• Evaluar diafragma

• Pacientes con lesiones equivocas

• No permite evaluar completamente vísceras

huecas ni lesiones retroperitoneales.

Indicaciones de laparotomía

• Debatido

– Evisceración: 30% laparotomía no terapéutica

– Signos de hemorragia digestiva

– Neumoperitoneo

– Sangre en paracentesis (70% con lesiones)

• Salida de material intestinal por la herida, bilis u

orina.

• Las pruebas diagnósticas tienen poca

incidencia en la decisión de manejo

quirúrgico.

Observación

• A quienes no observar

– Lesiones toraco-

abdominales

– Sangrado digestivo

– Hematuria importante

• Cuando termina

– Inestable

– Irritación, defensa,

contractura o distensión.

– 12 – 24 horas asintomático

– Tolerando vía oral

• La evaluación clínica y hemodinámica periódica durante

12 a 24 horas, permanece siendo la herramienta mas

importante para definir que paciente requiere ser llevado

a cirugía.

HERIDAS POR ARMA DE

FUEGO

Heridas por arma de fuego

EPIDEMIOLOGIA

– Menos frecuentes que ACP,

– Mayor lesión tisular

– 90% mortalidad por trauma abdominal

– Lesión de múltiples órganos

– Alta incidencia de lesiones de víscera hueca

Penetrantes

80%Lesión peritoneal

90%

28% se benefician de manejo conservador

Evaluación

1. Determinar si requiere

laparotomía

– Inestabilidad hemodinámica

– Signos de irritación peritoneal

– Evisceración

– Aire intraperitoneal

Evaluación

2. Determinar violación del

peritoneo

– Características de la lesión

– Exploración local

– Estudios radiológicos

Otros estudios

• TC

– Sensibilidad 95%, Especificidad 96%

• US– Datos limitados

– Útil en pacientes inestables

• Laparoscopia– Costoso e invasivo

– Diagnóstico y eventualmente terapéutico

Evaluación

3. Determinar cuales lesiones requieren

laparotomía

– Evaluación clínica seriada

– Lavado peritoneal diagnóstico

– TAC

– Laparoscopia diagnóstica

• Penetración

• Diafragma

Evaluación radiológica

TOMOGRAFIA

COMPUTARIZADA

S 90%

E 96%

Manejo conservador

• LE rutina no esta indicada en pacientes estables sin

signos de irritación en centros que permitan la

evaluación adecuada

• Recomendación II

• Pacientes seleccionados para manejo médico deben

ser evaluados con TC• Recomendación II

• Observación mínimo por 24 horas

J Trauma. 2010;68: 721–733

TRAUMA CERRADO DE

ABDOMEN

Trauma cerrado

• Reto diagnóstico

• Datos de HC insuficientes

• Clínica alterada

Accidentes vehiculares

Accidentes a peatones

Golpes sobre el abdomen 15%

Caídas 6-9%

En los niños el 85% es cerrado por accidentes en carro

75%



EPIDEMIOLOGIATrauma cerrado

• Mayor riesgo de

mortalidad

• Diagnóstico mas

difícil

• Múltiples sistemas

Órgano lesionado %

Bazo 30-60

Hígado 25-50

Riñón 20

Intestino delgado 6

Diafragma 4

Vejiga 4

Colón 3

Trauma de abdomen en: El paciente Urgente.

Editorial CIB . Medellín 2010

Fisiopatología

Que quisiéramos saber?

Evaluación

• La certeza del examen físico inicial es del 55 a

65%

• Ningún signo es específico de lesión

• La ausencia de hallazgos no descarta patología

• 10% pacientes quienes aparentemente solo

tiene TEC tiene trauma cerrado de abdomen.



Estudios imagenológicos

• Requieren estabilización hemodinámica

– Excepto el ultrasonido

• Descartar trauma de cuello o proteger

• Paciente agitado (hipoxia)

• La radiografía tiene poca utilidad

diagnóstica

Tomografía

• Probabilidad pre test baja

– GCS > 14

– Tensión arterial normal

– Ausencia de dolor abdominal

– Rayos X tórax normales

– Ausencia de fracturas pélvicas o fémur

– Hematocrito >30%

– Ausencia de hematuria

Tomografía

• Ventajas

– No invasivo

– Retroperitoneo

– Detectar sangrado activo

– Define manejo no operatorio

Tomografía

• Desventajas

– Medio de contraste.

– Radiación.

– Traslado del paciente.

– Sedación.

Tomografía contrastada de abdomen

• Estándar de oro

– Trauma abdominal cerrado

con:

– Hallazgos no concluyentes al

examen físico.

– Disminución significativa del

hematocrito.

– Lesión de órgano sólido .

– Clasificación de las lesiones.

Lavado peritoneal

diagnóstico• Sensibilidad de 95% para hemoperitoneo.

• No sirve para lesiones que no producen

sangrado.

– Intestino

– Páncreas.

– Sangrado retroperitoneal.

• Requiere colaboración del paciente.

• Es un estudio invasivo.

Ultrasonido

• Componente integral en el manejo del

trauma

• Detectar sangre libre en la cavidad

peritoneal

• FAST

Ultrasonido

Ventajas

• Portabilidad

• Velocidad (menor a 5 minutos)

• S 65 a 95% para detectar 100 mL

• Alta especificidad

• Derrame pericárdico

• No requiere radiación ni contraste

• Se puede repetir

• Fácil de aprender

• Menos costo, no invasivo

Desventajas

• No logra evaluar retroperitoneoni diafragma

• El aire intestinal, subcutáneo, obesidad y la poca cooperación del paciente dificultan el examen

• No distingue tipo de líquido

• No detecta lesiones subcapsulares

• Menos sensible en niños

• Insensible para lesiones intestinales

Focused Assessment with

Sonography for Trauma (FAST)

Sensibilidad Habilidad

Diagnóstica

Velocidad Seguridad

Examen

físico

++ + +++ +++

LPD +++ + ++ +

TC +++ +++ ++ ++

FAST +++ ++ +++ +++

Focused Assessment with Sonography for Trauma .

Emergency ultrasound UK 2004

Indicaciones y técnica

• Técnica

– Paciente en supino

– Máquina de ecografía móvil.

– Onda de penetración de 20 cms

– Los 4 puntos a evaluar

1. Ventana subxifoidea.

2. Espacio de Morrison.

3. cuadrante superior izquierdo.

4. Saco de Douglas.

RadioGraphics 2008; 28:225–244

Postgrad Med J 2010 86: 285-291

Lesiones de órganos sólidos

• Gran variedad de resultados

• Ha sido objetivo de estudio en los

últimos años.

• Requiere experiencia en ecografía

Hígado

• La visión ecográfica

varía enormemente.

• En general se

observan hipoecoicas

o como lesiones

quísticas.

• Depende del estado

previo del hígado.

• Sensibilidad: 15-88%

Especificidad: 99-100%


Riñones

• La lesión renal no es tan

común.

• El riñón derecho es más

fácil de evaluar que el

izquierdo.

• Ideal con el paciente en

cubito prono.

• Baja sensibilidad (23%).


• Bazo

• Es el órgano más afectado.

• 30% de las lesiones intraabdominales.

• No siempre es bien visualizado.

• Hematoma subcapsular y laceraciones.

• Sensibilidad: 37-87% especificidad: 99-100%


• Páncreas, intestino y vejiga

• No es útil para evaluar estas estructuras.

• Engrosamiento de la pared intestinal.

• Pneumoperitoneo.

• Aire libre localizado.

¿Sirve o no sirve?

• Conclusiones

1. La FAST tiene limitaciones en la evaluación del paciente con trauma

abdominal cerrado.

2. Una FAST positiva no deja dudas sobre las lesiones

intraabdominales.

3. No puede usarse para descartar la lesión abdominal.

4. Puede reflejar un falso sentido de seguridad.

5. Aunque poco estudiado, los exámenes seriados podrían mejorar su

sensibilidad.

Indicaciones y técnica

Focused Assessment with Sonography for

Trauma . Emergency ultrasound UK 2004

CONCLUSIONES

El FAST es un examen que se convierte en una

extensión del examen físico y no como un

paraclínico adicional en la evaluación de un

paciente inestable con trauma abdominal

cerrado.

Manejo no operatorio

Morbilidad de una LE no

terapéutica • Complicaciones alrededor 10%

• Quirúrgicas

– ISO

– Evisceración

– Íleo

• Pulmonares

• ITU

• Lesiones iatrogénicas

• El tratamiento selectivo disminuye las laparotomías,

sus posibles complicaciones y el gasto innecesario de

recursos

J Trauma. 2010;68: 721–733

Agradecimientos

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