Trauma cedera otak: sebuah berbasis bukti-

evaluasi manajemen

poin kunci

Cedera otak traumatis adalah umum dan merupakan penyebab utama morbiditas dan

mortalitas di seluruh dunia. Manajemen ini didasarkan pada mencegah terjadinya sekunder

cedera, pemeliharaan tekanan perfusi serebral dan optimalisasi oksigenasi otak . Pedoman

berbasis bukti dan protokol manajemen membantu untuk memandu target didorong peduli

dan berkaitan dengan hasil yang lebih baik. Pemantauan multimodalitas dari Cedera otak

memungkinkan terapi individual target harus ditetapkan untuk mengoptimalkan pasien

manajemen. Pasien dengan sedang atau cedera otak berat harus dikelola spesialis pusat bedah

saraf.

Epidemiologi

Cedera otak traumatis (TBI) adalah penyebab utama kematian dan kecacatan pada

orang dewasa muda di negara maju. Di Inggris sekitar 1,4 juta pasien per tahun menderita

cedera kepala. Meskipun mayoritas cedera ringan, sekitar 10,9% yang diklasifikasikan

sebagai cedera sedang atau pasien berat dan banyak yang tersisa dengan kecacatan yang

signifikan.

Insiden ini meningkat di negara berpenghasilan rendah, Organisi Kesehatan Dunia

memprediksi bahwa TBI dan kecelakaan lalu lintas akan menjadi penyebab terbesar ketiga

penyakit dan cedera di seluruh dunia pada tahun 2020. Dalam populasi yang semakin menua,

jumlah psien lansia dengan TBI telah meningkat dan usia tampaknya menjadi faktor risiko

tersendiri untuk hasil yang buruk. Akibatnya TBI menghasilkan masalah kkesehatan terbesar

ddan masalah sosial ekonomi.

TBI adalah kondisi heterogen dalam hal etiologi, tingkat keparahan, dan hasil akhir.

klasifikasi parahnya TBI didasarkan pada tingkat kesadaran yang dinilai oleh Glasgow Coma

Scale (GCS) setelah resusitasi. GCS terdiri skor jumlah dari nilai-nilai dari tiga komponen:

mata, motorik, dan skala verbal (Tabel 1). TBI adalah diklasifikasikan sebagai ringan (GCS

15-13), sedang (GCS 13-9), dan berat (GCS, 8). Namun, faktor-faktor seperti hipoksia,

hipotensi, dan keracunan alkohol semua dapat mempengaruhi GCS, yang menyebabkan

kesalahan diagnostik.

Oleh karena itu pasien harus diresusitasi dan penyebabnya dipulihkan diperbaiki

sebelum Penilaian GCS. Kemampuan untuk menilai mata pembukaan dan respon verbal

dipengaruhi oleh agen obat penenang atau intubasi trakea, menuju beberapa menyarankan

penggunaan skor motorik sendirian.

TBI dapat dibagi menjadi primer dan sekunder cedera otak. Cedera primer yang

terjadi sebagai konsekuensi dari penghinaan fisik awal. Pola dan tingkat kerusakan akan

tergantung pada sifat, intensitas, dan lamanya dampak yang ditimbulkan.

Tekanan dan gaya gesek dapat menyebabkan patah tulang tengkorak, memar,

intrakranial hematoma, edema serebral, dan cedera otak difus. Mikroskopis ada gangguan

dinding sel dan peningkatan permeabilitas membran mengganggu homeostasis ion. Jaringan

aksonal sangat rentan terhadap cedera.

Cedera neurologis berlangsung berjam-jam dan berhari-hari, mengakibatkan cedera

sekunder. Peradangan dan proses neurotoksik menghasilkan akumulasi cairan vasogenik

dalam otak, berkontribusi peningkatan tekanan intrakranial (ICP), hipoperfusi, dan iskemia

serebral. Banyak dari cedera sekunder ini mungkin setuju intervensi, karena hampir sepertiga

dari pasien yang meninggal setelah TBI akan berbicara atau mematuhi Perintah sebelum

kematian mereka. cedera sekunder juga terjadi sebagai akibat dari hasil proses fisiologis yang

lebih lanjut . Hipoksia, hipotensi, hiper atau hipokapnia, hiper atau hipoglikemia semua telah

terbukti meningkatkan risiko cedera otak sekunder.

manajemen akut

Ini merupakan periode yang sangat menentukan ketika mortalitas dan morbiditas bisa

menjadi dipengaruhi oleh intervensi untuk mencegah cedera otak sekunder. target resusitasi

dan manajemen dini menghasilkan penurunan mortalitas selama beberapa dekade terakhir.

Perawatan pra-rumah sakit

Hal ini termasuk penilaian secara simultan, stabilisasi, dan intervensi terapeutik. Yang

menjadi prioritas adalah untuk mencegah hipoksia dan hipotensi, kedua temuan umum

setelah trauma. bahkan episode hipotensi terkait dengan peningkatan angka kesakitan dan dua

kali lipat dari angka kematian. Jumlah dan durasi episode hipotensi berkorelasi dengan

mortalitas. Jumlah dan durasi episode hipotensi berkorelasi dengan angka kematian. Studi

juga telah menemukan hubungan antara hipoksia dan hasil yang lebih buruk. Di USA hal ini

menyebabkan pedoman pre-hospital, yang meliputi intubasi trakea awal untuk pasien yang

tidak mampu mempertahankan jalan napas mereka sendiri atau mencapai target S p .o2 90%

pada tambahan oksigen. Namun, intubasi kurang optimal dan ventilasi berhubungan dengan

hasil buruk. Pasien dengan TBI sedang atau TBI berat harus dirujuk ke pusat trauma yang

ditunjuk.

Manajemen di departemen daruratAda dasar bukti yang terbatas untuk sebagian besar manajemen TBI. Ringkasan

tentang manajemen berdasarkan konsensus yang ada bimbingan dan bukti yang tersedia dapat

dilihat pada Tabel 2. Dalam rumah sakit resusitasi dimulai dengan Advanced Trauma Life

Support (ATLS) prioritas menggunakan pendekatan ABCDE. Penilaian status neurologis

berdasarkan GCS, respon pupil, dan lokalisasi tanda-tanda. Mekanisme injury time dan dapat

memberikan informasi berharga dan menunjuk ke arah cedera terkait. Cedera ekstra-kranial

besar hadir di 50% dari mereka dengan TBI berat. Cedera tulang belakang leher juga sering

terjadi dengan risiko meningkat dengan meningkatnya keparahan TBI. Imobilisasi serviks

diperlukan sampai izin diperoleh. Intubasi trakea tetap menjadi standar emas untuk

manajemen jalan nafas pada pasien dengan GCS kurang dari 8. Namun, risiko, manfaat, dan

pengaturan waktu harus hati-hati dinilai. Ada hipoksia, hipertensi intrakranial, kondisi perut

penuh potensial, dan hidup berdampingan Cedera termasuk tulang belakang ketidakstabilan

leher dan cedera maksilofasial mungkin ada. Persiapan yang cermat dan pra-oksigenasi

adalah wajib. Perangkat saluran napas dan tambahan berarti seperti laryngeal masker napas,

Airtraqw , Atau Glidescopew mungkin berguna, dan alternatif cara oksigenasi dan ventilasi

harus tersedia. Zat anestesi harus memungkinkan kontrol yang cepat dari saluran napas

sementara pelemahan peningkatan ICP dan memberikan stabilitas hemodinamik. Propofol

dan thiopental umumnya digunakan tetapi dapat menyebabkan hipotensi. Etomidate memiliki

kelebihan dalam hal stabilitas kardiovaskular tapi kemungkinan adanya peningkatan adrenal.

ketamine merupakan banyak digunakan pada pasien trauma dan baru-baru ini menunjukkan

bahwa yang efek pada ICP mungkin sedikit. Intubasi secara cepat, suksinilkolin atau

rocuronium dapat digunakan. meskipun suksinilkolin dapat menghasilkan peningkatan kecil

dalam ICP, ini bukan secara klinis signifikan. Untuk obtund respon untuk laringoskopi

golongan opiat seperti fentanil adalah tambahan yang berguna tetapi tidak ada bukti yang

menyarankan menggunakan lidokain. Sedasi yang memadai dan relaksasi otot akan

mengurangi kebutuhan oksigen otak metabolik (CMRO2), mengoptimalkan ventilasi, dan

mencegah batuk atau mengejan. Meskipun kesepakatan umum pada prinsip-prinsip

manajemen dini kurang kejelasan tentang titik akhir resusitasi, dengan ahli panel

menawarkan panduan yang berbeda untuk manajemen. Sementara Yayasan Otak trauma (BTF)

menyarankan menargetkan Pa02> 8 kPa untuk menghindari hipoksia, Eropa Cedera Otak Consurtium

(EBIC) menargetkan Pa02> 10 kPa dan Asosiasi Anaeshetist dari Britania Raya dan Irlandia

(AAGBI)> 13 kPa.Hiper dan hipokapnia baik dianggap sebagai penghinaan sekunder berpotensi

dihindari. Pedoman Inggris merekomendasikan nilai PaCO2 dari 4,5-5,0 kPa.

Target Tekanan darah arteri (ABP) juga bervariasi antara pedoman. The BTF dan EBIC

menganjurkan tekanan darah rata-rata (MBP) dari >90 mmHg, sedangkan AAGBI menargetkan >80

mm Hg. sebagai Penyebab umum sebagian besar hipotensi setelah trauma adalah perdarahan,

pengobatan awal adalah resusitasi cairan. Bagi sebagian besar pasien cairan isotonik seperti normal

saline cocok. Ada beberapa bukti salin hipertonik mungkin berguna sebagai cairan resusitasi , dengan

satu studi yang menunjukkan peningkatan angka bertahan hidup pada subkelompok pasien dengan

TBI dan GCS <8. Namun, definitif klinis uji coba yang ditunggu. Fluida hipotonik harus dihindari.

koloid confer no benefit , sesungguhnya Saline atau Albumin untuk Cairan Resusitasi pada pasien

dengan Trauma Cedera Otak (SAFE) studi menemukan peningkatan risiko kematian pada pasien yang

menerima albumin daripada saline. Setelah TBI ada respon katekolamin sangat besar, dengan

pelepasan kortisol dan intoleransi glukosa menyebabkan hiperglikemia. Glukosa mengandung cairan

harus dihindari dan gula darah dipantau. Sumber perdarahan harus diidentifikasi dan dikendalikan dan

produk darah yang digunakan pada perdarahanan yang signifikan. Peningkatan jumlah pasien dengan

TBI adalah orang tua dan lemah. Banyak yang menggunakan antikoagulan atau obat antiplatelet,

sering untuk cardiac arritmia, stents cardiac, atau katup jantung buatan. usia dan warfarin merupakan

indikator independen kematian setelah TBI sebagai tercermin dalam kriteria spesifik untuk CT scan

setelah TBI (Tabel 3). Komite Inggris untuk Standar dalam Hematologi merekomendasikan bahwa

pasien dengan warfarin dengan kecurigaan yang kuat untuk intrakranial berdarah setelah TBI harus

memiliki ini terbalik segera dengan protrombin kompleks (PCC) sebelum menunggu hasil INR atau

CT scan. Seperti rezim dosis untuk PCC bervariasi, hematologi lokal harus dihubungi untuk saran.

Biasanya, dosis berkisar antara 15 dan 50 kg U tergantung pada INR. I.V. vitamin K dianjurkan

tambahan. Kebalikan dari disfungsi trombosit pada pasien dengan TBI pada obat antiplatelet belum

sepenuhnya diselidiki dan tidak ada pedoman saat ini ada. Namun, infus trombosit atau desmopresin

mungkin berguna pada pasien dengan aspirin dan clopidogrel yang memerlukan intervensi bedah

saraf mendesak.

Pencitraan/ Imaging

Pemeriksaan pilihan adalah CT scan. Pencitraan awal mengurangi waktu untuk

mendeteksi komplikasi yang mengancam jiwa dan terkait dengan hasil yang lebih baik.

Insiden abnormalitas radiologi meningkat dengan tingkat keparahan cedera, dan berbagai

kriteria, seperti yang direkomendasikan oleh National Institute of Clinical Excellence (Tabel

3), telah dikembangkan untuk menentukan siapa yang membutuhkan CT scan.

CT Imaging dari tulang belakang leher harus dilakukan pada saat yang bersamaan. Studi MRI

jarang digunakan dalam akut sakit, karena mereka secara logistik lebih rumit dan memakan waktu

lebih lama. MRI berguna jika cedera diduga penetrasi dengan benda kayu. Canggih MRI (diffusion

tensor imaging) memungkinkan visualisasi dari white matter tracts dan kerusakan akson.

Skull X-ray hanya berguna sebagai bagian dari survei kerangka pada anak-anak dengan

cedera non-tidak disengaja. Imaging tambahan mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi

cedera tersembunyi yang mengancam jiwa . Seperti cedera otak berevolusi dari waktu ke

waktu, Imaging ulang umumnya diindikasikan dan selalu diperlukan jika ada penurunan

klinis atau peningkatan ICP.

transferPedoman nasional tentang transfer pasien dengan TBI. Resusitasi awal dan stabilisasi pasien

harus selesai sebelum transfer. Meskipun transfer bedah saraf yang waktu-kritis, transfer tertunda

risiko harus seimbang terhadap pasien yang tidak stabil atau tidak siap untuk mentransfer tim.

Seorang dokter yang berpengalaman dan terlatih dengan baik yang berdedikasi dan bantuan yang

terlatih harus menyertai pasien dengan TBI. di sana harus menjadi sarana komunikasi dengan pusat

bedah saraf dan dasar rumah sakit, mentransfer kendaraan yang sesuai, pemantauan penuh, termasuk

tekanan invasif arteri, kapnografi dan kateter urin, peralatan resusitasi, obat yang diperlukan dan

cadangan pasokan jika terjadi ventilator atau kegagalan pompa. Prioritas manajemen tetap

mempertahankan oksigenasi dan ABP dan meminimalkan kenaikan ICP. Pasien yang terus-menerus

hipotensi meskipun resusitasi tidak boleh ditransfer sampai penyebabnya ditetapkan dan pasien stabil.

Pasien dengan GCS kurang atau sama dengan 8 harus diintubasi dan berventilasi, yang bertujuan

untuk agar PaO2 >13 kPa dan PCO2 nilai 4,5-5,0 kPa dengan sedasi yang adekuat, analgesia, dan

relaksasi otot. Indikasi AAGBI untuk intubasi dan ventilasi dan checklist pemindahan ditampilkan di

Tabel 4 dan 5.

Komunikasi yang baik antara dokter merujuk, transfer tim, dan pusat bedah saraf adalah yang

terpenting.

Anestesi untuk trauma kraniotomiSekitar sepertiga dari pasien dengan berat perlu bedah saraf TBI intervensi. Pengobatan cepat

sangat penting. Hematoma subdural akut pasien dengan TBI berat memiliki angka kematian 90% jika

bedah evakuasi terjadi .4 jam setelah cedera dibandingkan dengan 30% bagi mereka

dievakuasi sebelumnya. Manajemen perioperatif harus kelanjutan tanpa cela proses resusitasi sudah

dimulai dan kesempatan untuk benar sudah ada penghinaan sekunder. Pembedahan dan anestesi

memberi kecenderungan pasien risiko tambahan seperti hipotensi karena kehilangan darah atau efek

dari agen anestesi. Pemantauan penting termasuk EKG, SpO2, kapnografi, suhu dan output urin.

Invasif denyut nadi tekanan arteri memungkinkan pemantauan ABP dan penilaian berkala gas darah

arteri dan glukosa. Akses vena sentral mungkin berguna untuk resusitasi dan pemberian obat

vasoaktif. Pemantauan ICP dianjurkan untuk pasien dengan TBI yang memerlukan intervensi non-

bedah saraf.

Tujuan anestesi adalah

† optimasi tekanan perfusi otak (CPP) dan pencegahan hipertensi intrakranial;

† anestesi dan analgesia yang memadai;

† pencegahan sekunder dengan oksigenasi yang memadai, atau- mocapnia, dan menghindari

hiper atau hipoglikemia dan hipertermia.

Anestesi dan analgesia sangat penting, karena rangsangan bedah dapat meningkatkan

aliran darah otak (CBF), CMRO , Dan ICP. meskipun penting perbedaan antara efek i.v. dan

volatile agen anestesi pada fisiologi otak terdapat sedikit bukti untuk mendukung penggunaan

satu atas lainnya. Semua agen yang tidak stabil mengurangi CMRO2 dan dapat menghasilkan

vasodilatasi otak, mengakibatkan peningkatan CBF dan ICP. Mereka juga mengganggu CO

reaktivitas. Namun, pada konsentrasi hingga 1 MAC efek ini adalah minimal. Sevofluran tampaknya

memiliki pofile terbaik. nitrous oxide harus dihindari. I.V. CMRO2 mengurangi agen, CBF, dan ICP.

Namun, propofol dapat menyebabkan hipotensi signifikan dan mengurangi CPP tidak bisa. Obat

neuromuskuler yang dianjurkan untuk mencegah batuk atau mengejan.

Manajemen ICP

Hipertensi intrakranial menurunkan perfusi serebral dan hasil dalam iskemia serebral.

Pedoman Konsensus merekomendasikan pengobatan ICP 0,20-25 mm Hg. Pengukuran ICP

memungkinkan deteksi dini berkembang lesi massa dan memungkinkan perhitungan CPP dari

hubungan CPP ¼ MAP 2 ICP. Tujuan utama dari CPP yang memadai untuk mempertahankan CBF

dan jaringan oksigenasi dan yang manipulasi telah menjadi pusat pengelolaan TBI. BTF pedoman

awalnya mengadopsi CPP dari 0,70 mm Hg tapi ini selanjutnya berkurang ketika studi

mengkonfirmasi risiko yang lebih besar dari paru komplikasi dengan agresif cairan dan vasopressor

Terapi. Konsensus saat ini adalah target dari 0,60 mm Hg. ICP dapat dikontrol dengan berbagai

metode.

hiperventilasi

Penurunan Pa menyebabkan vasokonstriksi serebral, mengurangi CBV dan ICP. Meskipun sekali

banyak digunakan, hiperventilasi memiliki terbukti memperburuk hipoperfusi serebral dan dapat

mengakibatkan di iskemia. Hiperventilasi menengah ke PaCO2 Nilai dari 4,0-4,5 kPa diperuntukkan

bagi orang-orang dengan intrakranial keras hipertensi dan harus dipandu untuk oleh pemantauan

seperti saturasi oksigen vena jugularisuntuk memastikan oksigenasi otak yang memadai.

terapi hiperosmolarHal ini sangat berguna untuk peningkatan akut di ICP. Mannitol tetap agen yang paling umum

digunakan. Dosis efektif adalah 0,25-1 g kg, biasanya diberikan sebagai solusi 20%. intermiten

bolus tampaknya lebih efektif daripada infus terus menerus. Namun, perawatan harus dilakukan untuk

mencegah osmolaritas serum meningkat di atas 320 mOsm l karena ini telah dikaitkan dengan

neurologis dan komplikasi ginjal. Komplikasi potensial lainnya termasuk hipotensi, penurunan

volume intravaskular, hiperkalemia, dan rebound hipertensi intrakranial. penggunaan larutan salin

hipertonik meningkat. Ini memiliki lebih sedikit efek samping dan dapatkontrol ICP refrakter terhadap

manitol. Salin hipertonik bertindak dominanmelalui pergeseran osmotik cairan dari intraseluler untuk

yang intravaskular dan ruang interstitial. Hal ini juga dapat meningkatkan CBF

dan kinerja miokard dan mungkin memiliki immune-modulator efek. Berbagai konsentrasi tersedia

1,7-29,2% dan banyak rejimen dijelaskan, meskipun dosis 2 ml kg solusi 5% adalah ciri khas. Dapat

diulang, memberikan osmolaritas plasma tetap menjadi, 320 mOsm l dan natrium serum

konsentrasi, 155 mmol l.

hipotermia

Hipotermia telah terbukti efek neuroprotective pada hewan studi dan memiliki banyak manfaat

teoritis. Namun, bukti dari studi telah gagal untuk menunjukkan bahwa itu terkait dengan konsisten

dan statistik signi fi kan pengurangan angka kematian. menengah

hipotermia efektif mengurangi ICP dan sering termasuk dalam manajemen algoritma.

The Eurotherm3235 Pengadilan saat ini sedang menyelidiki efek hipotermia, 32-358C, dititrasi untuk

mengurangi ICP, 20 mm Hg

barbiturat

I.V. barbiturat menurunkan ICP ada sedikit bukti bahwa mereka memperbaiki hasil akhir.

Mereka dihubungkan dengan ketidakstabilan kardiovaskular yang signifikan disediakan

untuk hipertensi intrakranial refrakter. Dosis dititrasi untuk menghasilkan EEG meledak

penindasan.

intervensi bedah saraf

Drainase cairan serebrospinal melalui saluran ventrikel eksternal metode yang efektif untuk

mengurangi ICP. Untuk hipertensi intrakranial refrakter terhadap terapi medis, craniectomy

decompressive dapat digunakan. Sebuah bagian dari kubah tengkorak diangkat,

memungkinkan otak untuk ekspansi dan ICP menurun. Namun, ada sedikit konsensus tentang

nya menggunakan. Hasil dari studi DECRA tidak menyelesaikan ketidakpastian ini.

Bertentangan dengan harapan, hasil itu secara signifikan lebih buruk untuk pasien secara acak

menerima craniectomy decompressive dibandingkan dengan mereka yang menerima

perawatan standar. Akibatnya, craniectomy decompressive saat diperuntukkan bagi ketika

metode lain pengendalian ICP telah gagal. Diharapkan bahwa RESCUEicp percobaan,

sekarang sedang berlangsung, akan memberikan bukti lebih lanjut (www.rescueicp.com).

manajemen berkelanjutan

Kemajuan dalam pemahaman kita tentang patofisiologi, pemantauan, dan pencitraan

dari cedera otak telah memungkinkan pengembangan. Bukti berbasis strategi manajemen

perawatan intensif dan ada bukti yang baik bahwa ini meningkatkan hasil. Akibatnya banyak

unit sekarang menggunakan algoritma protokol-driven (Gbr. 1).

Tujuan melanjutkan perawatan adalah untuk memberikan kesempatan yang optimal

untuk pemulihan otak. Maintenance of oksigenasi, normocapnia, dan stabilitas hemodinamik

sangat penting. sedasi yang memadai dan analgesia mengurangi rasa sakit, kecemasan, dan

agitasi dan memfasilitasi ventilasi mekanis. Pemantauan multimodalitas mereka yang cedera

otak berguna untuk menyesuaikan perawatan pasien individual. pemantauan lanjutan

mungkin termasuk oksigenasi otak, pengukuran CBF, microdialysis, dan pemantauan

elektrofisiologi.

Dukungan nutrisi awal dikaitkan dengan hasil yang lebih baik dan administrasi enteral

adalah lebih baik. Pemantauan metabolik yang tepat sangat penting, karena hiperglikemia

dikaitkan dengan cedera iskemik sekunder. Glukosa darah harus dipantau, tetapi target

optimal untuk kontrol glikemik yang belum menjadi de fi ned. Namun, seperti dengan

manajemen perioperatif, kadar glukosa menengah di kisaran 6-10,0 mmol l 21 biasanya

ditargetkan. hipoglikemia harus dihindari. Aktivitas kejang relatif umum, terjadi baik awal

dan terlambat setelah TBI. Kejang meningkatkan CMRO2 dan berkaitan dengan peningkatan

ICP. Meskipun ada sedikit bukti untuk profilaksis antikonvulsan, beberapa menganjurkan

penggunaannya dalam kelompok berisiko tinggi seperti sebagai orang-orang dengan patah

tulang tengkorak depresi. Pasien dengan TBI beresiko yang signifikan dari thrombo-emboli

peristiwa. Pilihan penanggulangan termasuk mekanik (kompresi lulus stoking kompresi

pneumatik intermiten atau), farmakologi (dosis rendah atau rendah berat molekul rendah

heparin) profilaksis, atau kombinasi keduanya. Kebanyakan akan menghindari farmakologi

thromboprophylaxis selama 24 jam setelah dilakukan intervensi bedah saraf. Perawatan

tambahan termasuk ulkus peptikum profilaksis, fisioterapi, dan perawatan kesehatan penuh.

ringkasan

TBI sering terjadi dan masalah kesehatan masyarakat yang utama. Meskipun penurunan

mortalitas progresif dan yang signifikan tidak ada pengobatan tunggal telah ditunjukkan

untuk memperbaiki hasil akhir. Manajemen terus menjadi difokuskan pada pencegahan

cedera sekunder dan pemeliharaan CPP. Pedoman nasional dan algoritma manajemen

tampaknya terkait better suvival yang lebih baik tetapi mengabaikan variabilitas individu

pasien dan faktor cedera-spesifik .