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Tratamiento quirúrgico del Cáncer de Pulmón en estadios avanzados
Félix Heras Gómez Servicio de Cirugía Torácica Hospital Clínico Universitario VA
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http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/ 21-07-2013
Neoplasia muy frecuente Alta incidencia
Cáncer de pulmón (CP)
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http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/ 21-07-2013
Neoplasia muy frecuente Alta incidencia
Cáncer de pulmón (CP)
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Incidencia bruta en España: 91,6 / 100.000 varones 13,9 / 100.000 mujeres
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Cáncer de pulmón (CP)
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Cáncer de pulmón (CP)
http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/ 21-07-2013
Varones
Mujeres
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Mayor mortalidad en varones
Cáncer de pulmón (CP)
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Ferlay J. Eur J Cancer 2013; 49: 1374-403
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Cáncer de pulmón (CP)
Cáncer pulmón célula pequeña (CPCP) 15 - 20 % de los CP (16 %) *
En su presentación 60 - 70 % enfermedad diseminada (M1)
Cáncer pulmón no célula pequeña (CPNCP) 80 - 85 % de los CP (84 %) *
Ca. Escamoso 35% (↔) Adenocarcinoma 30% ( ↑ ) Ca. Células grandes / mixtos 35%
En su presentación > 70% en estadios localmente avanzados
* Detterbeck FC. Chest 2009; 136: 260-71 81.015 casos
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Evaluación adecuada
Tipo de tumor
Extensión
Buscar el mejor tratamiento para cada paciente
Estadificación correcta
Planteamiento Terapéutico del CP
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Planteamiento Terapéutico del CP
El mejor tratamiento del CP y el único que puede lograr la curación del proceso
Exéresis quirúrgica
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Criterios:
Operabilidad
Resecabilidad
La cirugía es la base del tratamiento en los pacientes operables con tumores
resecables
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Operabilidad Capacidad del paciente para tolerar la cirugía de resección sin excesivo riesgo ni secuelas invalidantes
Resecabilidad Posibilidad de que pueda ser extirpado todo el tejido tumoral
Tratamiento quirúrgico del CP
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Derrame pleural tumoral: Citología o biopsia positivas Afectación nervio recurrente: Parálisis cuerda vocal Invasión extensa pared o estructuras mediastínicas: Tráquea, vértebras, vasos subclavios, SVCS, S. Horner, etc. CPCP con E clínico > I N2 y N3 con diagnóstico AP positivo En N2 valorar QT neoadyuvante M1 viscerales: óseas, hepáticas, etc. Posibilidad en M1 única sincrónica: pulmonar: mismo lóbulo cerebral: CPNCP, T <= 2, M1 resecable, Karnofsky > 60% suprarrenal hepática
Criterios de irresecabilidad
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Dependiendo del tipo histológico
Dependiendo de la extensión tumoral
Si la resección es oncológicamente completa
Con buenos márgenes de seguridad
Los ganglios mediastínicos no están afectados
En estos pacientes: la indicación de Cirugía es discutida, pero …
Supervivencia a 5 años: 0 a 56 %
Cirugía del CP en estadios avanzados
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Clasificación TNM por estadios (2009)
* Detterbeck FC. Chest 2009; 136: 260-71 81.015 casos
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Cirugía del CP en estadios avanzados
* Detterbeck FC. Chest 2009; 136: 260-71 81.015 casos
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Estadio T N M Porcentaje*
Ia T1a,b N0 M0 15
Ib T2a N0 M0 13
IIa T1a,b N1 M0 2
T2a N1 M0 4
T2b N0 M0 4
IIb T2b N1 M0 2
T3 N0 M0 14
IIIa T1-3 N2 M0 20
T3 N1 M0 6
T4 N0,1 M0 2
IIIb T4 N2 M0 1
T1-4 N3 M0 3
IV T any N any M1a,b 14
* Detterbeck FC. Chest 2009; 136: 260-71 81.015 casos
Cirugía del CP en estadios avanzados
42 %
40 %
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Estadio T N M Porcentaje*
Ia T1a,b N0 M0 15
Ib T2a N0 M0 13
IIa T1a,b N1 M0 2
T2a N1 M0 4
T2b N0 M0 4
IIb T2b N1 M0 2
T3 N0 M0 14
IIIa T1-3 N2 M0 20
T3 N1 M0 6
T4 N0,1 M0 2
IIIb T4 N2 M0 1
T1-4 N3 M0 3
IV T any N any M1a,b 14
* Detterbeck FC. Chest 2009; 136: 260-71 81.015 casos
Cirugía del CP en estadios avanzados
22 %
M1b ? %
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Pacientes seleccionados T3 N0 E IIb
T3 N0 centrales
T3 N0 con invasión
T3 (> 7 cm) N0 T Pancoast
Pared torácica Diafragma Nervio frénico Pleura mediastínica Pericardio parietal
Tumor a < 2 cm carina Atelectasia pulmón
* Detterbeck FC. Chest 2009; 136: 260-71 81.015 casos
Cirugía del CP en estadios avanzados
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Pacientes seleccionados T3 N1 E IIIa
T3 centrales o periféricos
N1 adenopatías hiliares T Pancoast
* Detterbeck FC. Chest 2009; 136: 260-71 81.015 casos
Cirugía del CP en estadios avanzados
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Pacientes seleccionados T4 N0,1 E IIIa
T4 N0,1 con invasión de estructuras
mediastínicas
Corazón Grandes vasos Tráquea Carina principal Nervio laríngeo recurrente Esófago Cuerpo vertebral
T Pancoast
* Detterbeck FC. Chest 2009; 136: 260-71 81.015 casos
Cirugía del CP en estadios avanzados
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Pacientes seleccionados M1b E IV
M1 única sincrónica
CPNCP, T 1-2, N0, M1 resecable, Karnofsky > 60%
Cerebro Hígado Suprarrenal
* Detterbeck FC. Chest 2009; 136: 260-71 81.015 casos
Cirugía del CP en estadios avanzados
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Multidisciplinar
Neumólogos Radiólogos Patólogos
Cirujanos torácicos Oncólogos
…………………… Cuidados paliativos
Atención Primaria, etc.
Planteamiento Terapéutico del CP
Comité de Tumores
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Planteamiento Terapéutico del CP
Cirugía
Neoadyuvante
Adyuvante
Radioterapia
Quimioterapia
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El tipo de resección quirúrgica y las técnicas de reconstrucción dependen de la localización del tumor y de las estructuras
infiltradas
Pared torácica Diafragma Pericardio
Cava superior Aurícula
Aorta Esófago
Carina principal Cuerpo vertebral
T 3 T 4 M 1b
Cerebro Hígado
Suprarrenal
Cirugía del CP en estadios avanzados
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Cirugía extendida a la pared torácica
8 a 10% de los CP presentan infiltración de la pared torácica pleura parietal estructuras óseas músculos parietales
Criterio oncológico: Resección “en bloque” del parénquima pulmonar y de la pared torácica afectada Adecuados márgenes de seguridad Estudio anatomopatológico peroperatorio de los bordes de resección
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La reconstrucción de la pared depende de: la localización de la resección el tamaño de la exéresis
La reconstrucción debe conllevar: corrección del defecto esquelético rigidez y estabilidad a la pared evitar ventilación paradójica protección de los órganos intratorácicos recubrimiento con tejidos blandos
Cirugía extendida a la pared torácica
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Según Eschapasse las resecciones parietales se clasifican en:
Tipo I o defecto pequeño Tipo II o defecto mediano (si se extirpan al menos 3 costillas) Tipo III o defecto grande (si se extirpan más de 3 costillas)
Cirugía extendida a la pared torácica
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Resecciones < 5 cm de diámetro no es necesario ningún material que aporte rigidez a la zona del defecto la cobertura con las partes blandas es suficiente
Resecciones > 5 cm de diámetro tórax inestable respiración paradójica ventilación ineficaz fijación adecuada para evitar la inestabilidad sobre todo en pacientes con función pulmonar limitada
Cirugía extendida a la pared torácica
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La reconstrucción de la pared depende del tamaño de la exéresis
Cirugía extendida a la pared torácica
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Metálicos Mallas Placas Barras
Titanio
Cirugía extendida a la pared torácica
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Metálicos Malla de titanio
Cirugía extendida a la pared torácica
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Copolímero reabsorbible Sintéticos
Cirugía extendida a la pared torácica
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Sintéticos
Mallas Parches
Polipropileno
PTFEe
Mixtos
Cirugía extendida a la pared torácica
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Biológicos Colágeno
Dérmico porcino**
Pericardio bovino*
crecimiento celular neovascularización integración en el tejido circundante
* Wiegmann B. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37: 602-5 ** Karpelowsky JS. Pediatr Surg Int 2010; 26: 315-8
Cirugía extendida a la pared torácica
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Mioplastia
Cirugía extendida a la pared torácica
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Cirugía extendida a la vena cava superior
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Cirugía extendida a la vena cava superior
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Cirugía extendida a aurícula y pericardio
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Cirugía extendida a tráquea y carina
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Cirugía extendida a cuerpo vertebral
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Cirugía extendida tumor sulcus superior
Síndrome de Pancoast
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Vía posterior
Cirugía extendida tumor sulcus superior
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Vía anterior
Cirugía extendida tumor sulcus superior
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Resultados
T 3: Supervivencia 5 años 31 a 41 %
* Detterbeck FC. Chest 2009; 136: 260-71 81.015 casos
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Resultados
T 4: Supervivencia 5 años periodo 1994 a 2000
Bernard A. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 344-49
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Resultados
Bernard A. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 344-49
Localización n Sup 5 años %
Aurícula izquierda 19 8
Aorta 8 0
Vena cava superior 8 25
Carina 7 28
Esófago 8 12
Cuerpo vertebral 6 16
T 4: Supervivencia 5 años periodo 1990 a 1998
N0-N1 vs N2
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Resultados
T 4: 15 trabajos 2001 a 2009 (> 1.000 pacientes)
Chambers A. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11: 473-9
Localización Sup 5 años % N0 N1 N2
Aurícula izquierda 29 28 18
Aorta 100 37 0
Vena cava superior 11 a 30
Carina 28 a 43
Esófago 12
Cuerpo vertebral 16
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Resultados
T 4: 15 trabajos 2001 a 2009 (> 1.000 pacientes)
Chambers A. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11: 473-9
T 4 Sup 5 años %
Resección completa 38 a 46
Resección incompleta 16 a 22
N0-N1 43 a 74
N2 15 a 17
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Martinod E. Ann Thorac Surg 2002; 73: 1534–40
Resultados
Tumor de Pancoast
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Rusch VW. J Clin Oncol 2007; 25: 313-18
Resultados
Tumor de Pancoast QT + RT + Cirugía + QT
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Conclusiones
Pacientes seleccionados
Resecciones completas
Buenas tasas de supervivencia en
Adenopatías negativas
Correcta estadificación
Tratamientos multimodales
Márgenes de seguridad
Multidisciplinar
Neumólogos Radiólogos Patólogos
Cirujanos torácicos Oncólogos
……………………. Cuidados paliativos
Atención Primaria, etc.
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Tratamiento quirúrgico del Cáncer de Pulmón en estadios avanzados
Félix Heras Gómez Servicio de Cirugía Torácica Hospital Clínico Universitario VA