Tratamiento periodontal en pacientes

con enfermedades sistémicas

Diosmari Nuñez…DF6589

Annie Medina……DD6592

Muchos pacientes que exigen atención odontológicasufren padecimientos que pueden afectar el curso de suenfermedad bucal y la terapia que reciben. La edadavanzada del individuo periodontal promedio incrementala probabilidad que existe de una anomalía.

Por esto la identificación de estos problemas de saludson de suma importancia para hacer un tratamientoadecuado.

Entender estos trastornos hace posible que eldentista trate al enfermo como a un todo y no solo a lamanifestación periodontal.

Enfermedades Cardiovasculares

Hipertensión

se define como una presiónarterial sistólica de 140mmhg omayor o una presión diastólicade 90mmhg o mayor.

El consultorio dental puededesempeñar un papelimportante en la detección dela hipertensión y en loscuidados de mantenimiento delpaciente con enfermedadhipertensiva.

Medidas a tomar con un

paciente hipertenso

La 1ra consulta odontológica debe incluir dos registros de la

presión sanguínea, separados por al menos 10 min.

El sistema de visitas periodontales periódicas para la

detección y vigilancia de la hipertensión.

Seria preferible las consultas odontológicas vespertinas

No se le debe suministrar anestésicos locales que contenganuna concentración de adrenalina mayor de 1:100 000 ni usarvasoconstrictor

El dentista debe estar consiente del efecto de losmedicamentos antihipertensivos

La hipertensión postural es muy frecuente y puedeminimizarse mediante cambios en la posición del sillón dental

Cardiopatías isquémicas

Incluye trastornos como la anginade pecho y el infarto al miocardio.

La angina se produce cuando lademanda de oxigeno por parte delmiocardio excede al aporte , loque resulta en una isquemia demiocardio temporal.

Angina de pecho inestable: aparece de forma irregular

o en múltiples ocasiones, sin factores predisponente,

estos solo deben recibir tratamientos de urgencias

dentales y luego referirse a la consulta con el medico.

Angina de pecho estable: sobreviene de forma poco

frecuente, relacionada con el ejercicio físico o estrés y

se controla con facilidad mediante fármacos y reposo,

pueden someterse a tratamientos odontológicos.

Los pacientes tratados por ataques de angina agudoscon nitroglicerina deben instruirse para que lleven sumedicamento a la consulta dental, este debe de estaraccesible en la platina del sillón odontológico en caso deque se requiera durante la terapéutica.

La restricciones de uso de anestésicos locales es lamisma a las de los pacientes con hipertensión.

Un paciente que sufre un episodio anginoso

en el sillón dental debe recibir el siguiente

tratamiento medico:

Suspender la intervención

Administrar 1 tableta de nitroglicerina

Tranquilizar ala paciente

Suministrarle oxigeno

Si los signos y síntomas cesan dentro de un periodo de3 min. completar el tratamiento periodontal al menortiempo posible y percatarnos de que el paciente estecómodo.

Si los signos y síntomas anginosos no se resuelven de 2a 3 min. Adminístrale otra dosis de nitroglicerina,telefonear a su medico, examinar signos vitales yprepararnos para acompañarle al servicio de urgencia.

El infarto del miocardio es la otra categoría de

cardiopatía isquémicas frecuentes en el ejercicio de la

odontología. Se difiere la terapéutica dental por al

menos 6 meses luego de un infarto al miocardio en

virtud de que el punto mas alto de mortalidad se produce

en este lapso de tiempo. Después de 6 meses lo

podremos tender de manera habitual mediante técnicas

similares a las aplicadas a un paciente con angina

estable.

Insuficiencia cardiaca congestiva

Es una patología en la que la función del bombeo delcorazón es incapaz de proveer suficientes cantidades desangre oxigenada para satisfacer las demandas del cuerpo.

Estos pacientes con ICC mal controladas sin tratamientosno son aptos para la realización de procedimientos dentalesprogramados. Estas personas tienen riesgos de sufrirmuerte súbita muchas veces por arritmias ventriculares.

Para personas con ICC tratadas el odontólogo debeconsultar con el medico acerca de la gravedad delpadecimiento, la causa subyacente y la terapéutica medicaactual. Hay que preveer consultas de corta duración,reducción de estrés mediante anestesia local profunda yposible sedación consiente y suplemento de oxigeno,además de sentarlos en el sillón dental de manera cómodapara ellos.

Marcapasos cardiacos y desfibriladores

automáticos

La consulta con el medico que trata al pacientepermite determinar el estado cardiaco subyacente, eltipo de marcapasos o desfibrilador automático y lasmedidas de precaución que deben tomarse.

Los marcapasos mas antiguos eran unipolares ylos equipos dentales que generan camposelectromagnéticos podían alterarlos, como el caso delas unidades ultrasónicas y electro cauterios, lasnuevas unidades son bipolares y no sufren casinunca los efectos de los equipos odontológicos.

Los desfibriladores automáticos se activan sinaviso cuando producen ciertas arritmias. Esto puedeponer al enfermo en peligro durante el tratamientoodontológico porque dicha activación sueledesencadenar un movimiento repentino del paciente.

El traumatismo puede prevenirse con laestabilización del campo operatorio durante eltratamiento periodontal por medio de bloqueadores uotros artefactos.

Endocarditis infecciosa

Es una patología en la cual los microorganismoscolonizan el endocardio o la válvulas cardiacaslesionadas.

Debido a que los procedimientos odontológicos queocasionan hemorragia pueden inducir una bacteriemiatransitoria la AHA recomienda la institución de profilaxisantibióticas antes de practicar procedimientosrelacionados con un sangrado considerable en tejidosduros o blandos intervenciones periodontales raspados,y limpiezas profesionales de dientes.

Medidas para prevenirle:

Identificar al paciente susceptible

Enseñanza de la higiene oral

Durante el tratamiento periodontal se debe poner enpractica los regímenes de profilaxis antibióticas actualen todos los pacientes susceptibles.

La terapia periodontal debe diseñarse de tal manera quelos pacientes propensos se adecuen su grado decompromiso periodontal particular.

Accidente vascular cerebral

La hipertensión y la arteriosclerosis

son factores predisponentes del VC y

deben alertar ala odontólogo para

evaluar el historial medico del paciente

en forma cuidadosa, reconocer la

posibilidad de una insuficiencia

vascular cerebral incipiente y estar

atento a los síntomas de la

enfermedad.

Si aparecen signos y síntomas

evidentes de una insuficiencia vascular

cerebral inicial, la referencia al medico

debe preceder al tratamiento

periodontal.

Recomendaciones

No debe realizarse tratamiento periodontal algunoexcepto ante una urgencia durante seis meses debido alelevado riesgo de recurrencia durante este periodo

Pasado seis meses es posible instituir el tratamientoperiodontal en visitas cortas con énfasis en la reduccióndel estrés. Se debe obtener una anestesia local profundamediante dosis mínimas eficaz de sustancias anestésicaslocales. Están contraindicadas las concentraciones deadrenalina mayores de 1:100 000

Es posible utilizar sedación consiente leve inhalatoria,bucal o parenteral en pacientes muy ansiosos

Es frecuente que los individuos con accidentes vasculocerebral reciban anticoagulantes por vía oral.

Es preciso vigilar la presión sanguínea con atención

Trastornos endocrinos

DiabetesLos pacientes diabéticos requieren precauciones

especiales antes de iniciar el tratamiento periodontal.Cuando se sospecha que una persona padece diabetesaun no reconocida se llevan a cabo los siguientesprocedimientos:

1. Consultar con el medico del paciente

2. Analizar los estudios de laboratorio, nivel de glucosa enayuno, glucosa casual y nivel de glucosa sanguíneapospradial.

3. Descartar infecciones buco faciales agudas oinfecciones dentales avanzadas y llevar a cabo solotratamiento de urgencia mientras no se establezca eldiagnostico.

Es importante establecer el nivel de la glucemia antesde iniciar la terapia periodontal.

Los pacientes con diabetes bien controlada reaccionanal tratamiento de igual manera que un paciente nodiabético pero un paciente con diabetes no controladasuele tener una mala reacción a la terapia con mascomplicaciones postoperatoria y resultados menosfavorables a largo plazo.

Trastornos tiroideos y paratiroides

El tratamiento periodontal requiere modificaciones

mínimas en los pacientes con enfermedades tiroideas

cuyo control es adecuado. Las personas con tirotoxicosis

y aquellos que no tienen un control medico adecuado no

deben someterse a tratamiento periodontal hasta que sus

condiciones se estabilicen.

Insuficiencia suprarrenal

Se relaciona con una morbilidad y mortalidadsignificativa debido al colapso vascular periférico y parocardiaco, por esto el periodoncista de be conocer lasmanifestaciones clínicas de esta patología:

Confusión mental, fatiga, debilidad

Nauseas, vómitos o ambos

Hipertensión

Sincope

Dolor intenso abdominal, lumbar o de piernas

Perdida de la conciencia

coma

El tratamiento del paciente con crisis de

insuficiencia suprarrenal incluye lo siguiente:

interrumpir la terapéutica periodontal

Solicitar la asistencia medica

Suministrar oxigeno

Examinar signos vitales

Colocar al paciente en una posición supina

Administrar 100 mg de succinato de hidrocortisona sodica por vía intravenosa durante 10 seg. O intramuscular.

Enfermedades renales

La insuficiencia renal puede conducir adesequilibrios electrolíticos graves,arritmias cardiacas, congestiónpulmonar, cardiopatía congestiva yhemorragia prolongadas. Puede sernecesario modificar el tratamientoodontológico de pacientes conenfermedades renales, hay queconsultar con el medico tratante parestablecer el estadio de laenfermedad renal, el régimenterapéutico medico y lasmodificaciones del tratamientoperiodontal.

Deben introducirse las siguientes

modificaciones terapéuticas:

Consultar con el medico del paciente

Examinar la presión sanguínea, los individuos en estadiosfinales de la nefropatías suelen ser hipertenso

Verificar los valores de laboratorio tiempo parcial detromboplastina, tiempo de protrombina, tiempo de sangríay recuento de plaquetas, hematocrito, nitrógeno ureicosanguíneo( no tratar si es menor de 60mg/dl) y creatinasérica (no tratar si es menor de 1.5 mg/dl)

Eliminar zonas de infección bucal para prevenir infeccionessistémicas

Contraindicar medicamentos nefrotóxicos o metabolizadospor el riñón. Es posible utilizar acetaminofeno paraanalgesia y se puede utilizar diazepam para la sedación.Los anestésicos locales como la lidocaína suelen serseguros.

Enfermedades hepáticas

Los pacientes con enfermedades hepáticas

graves pueden sufrir hemorragias excesivas

durante el tratamiento periodontal, debido a que

el hígado es el lugar de producción de mayor

parte de los factores de la coagulación.

Recomendaciones terapéuticas para los

pacientes con enfermedad hepática:

Consultar con el medico acerca del estado actual de la

enfermedad, riesgo de hemorragia, fármacos posibles

para utilizar durante el tratamiento y modificaciones

requeridas para la terapéutica periodontal.

Examen de hepatitis B y C

Revisar los valores de laboratorio del tiempo de

protrombina y tiempo de tromboplastina parcial.

Enfermedades pulmonares

El odontólogo debereconocer los signos ysíntomas de lasenfermedades respiratorias:aumento del ritmorespiratorio, cianosis, dedosen palillos de tambor, toscrónica, dolor de pecho,fatiga, entre otros. Lamayoría de los individuoscon este problema puedenrecibir la terapia periodontalcorriente si se hallan entratamiento medico.

Pautas a seguir durante el tratamiento

periodontal:

Identificar y referir a los pacientes con signos y síntomasde enfermedad pulmonar a su medico

En personas con afección pulmonar conocida consultarcon su medico acerca de medicaciones ( antibióticos,esteroides, sustancia quimioterapias) y el grado ygravedad de la enfermedad pulmonar

Evitar la depresión o malestar respiratorios (reducir almínimo el estrés de la sesión periodontal, evitarmedicamentos que provoquen depresión respiratoria, elpaciente debe tener una adecuada ventilación)

En un paciente con antecedentes de asma asegurarnosde que estén disponibles fármacos para el paciente(inhalables)

Postergar el tratamiento en pacientes con enfermedadrespiratoria bacterianas o micoticas activas, salvo en uncaso periodontal de urgencia.

Inmunosupresion y quimioterapia

El tratamiento de estas personas se orienta hacia laprevención de las complicaciones bucales, que soncapaces de poner en peligro l vida. La mayor potenciade infección ocurre en periodos de inmunosupresiónextrema por ello, el tratamiento debe ser conservador ypaliativo. Siempre es preferible evaluar al pacienteantes de instituir la quimioterapia.

Los dientes con pronostico dudosos se extraen y seefectúa el desbridamiento a fondo de los remanentespara minimizar la carga microbiana. El odontólogodebe enseñar y destacar la importancia de la higienebucal. Se indican enjuagues antimicrobianos como laclorhexidina.

Si durante la quimioterapia es necesario efectuartratamiento periodontal, es mejor hacerlo el díaanterior a la sesión de quimioterapia, cuando losleucocitos están elevados.

Tratamiento con radiación

Los pacientes programados para recibirtratamiento de radiación n cabeza ycuello requieren una consultaodontológica lo antes posible por reducirla morbilidad de los efectos colateralesperibucales.

El tratamiento pos radiación depende delpronostico, cumplimiento y dientesresiduales del enfermo, además de loscampos, puertos, dosis e inmediatez dela radioterapia. La primera visita incluyeradiografías panorámicas e intrabucales,examen dental, evaluación periodontal yconsulta con el medico.

Embarazo

El segundo trimestre es el lapso

mas seguro para llevar a cabo el

tratamiento. Sin embargo, hay que

posponer las sesiones largas y

estresantes y la intervención

quirúrgica hasta el periodo del

postparto. Hay que permitir que la

mujer cambe de posición con

frecuencia y si es posible se evita

la posición acostada. Lo ideal es

no administrar fármacos. La

obtención de radiografías dentales

durante el embarazo debe ser

mínima.

Trastornos hemorrágicos

Estos individuos se tratan de tal modoque se minimicen los riesgos desangrado.

La identificación de estos sujetos porvía del historial clínico, examen clínico ypruebas de laboratorios es de sumaimportancia.

El interrogatorio de incluirantecedentes de hemorragia después deuna intervención quirúrgica otraumatismo, antecedentes y consumode fármacos, el antecedente deproblemas hemorrágicos en familiares yde enfermedades con problemashemorrágicos potenciales.

Discrasias sanguíneas

Leucemia

Plan de tratamiento:

1. Referir al enfermo para una valoración medica y tratamiento. Serequiere estrecha colaboración del clínico.

2. Antes de la quimioterapia se idea un plan de tratamiento periodontalcompleto con un medico.

3. Durante las fases agudas de la leucemia solo se inicia el tratamientoperiodontal de urgencia. Hay que eliminar toda fuente de infecciónpara prevenir la diseminación sistémica. Muchas veces el tratamientocon antibióticos es la elección, en combinación con el desbridamientono quirúrgico o quirúrgico.

4. Se instituye el tratamiento paliativo de ulceras bucales o mucositiscon sustancias como la lidocaína viscosa. Para prevenir infeccionessecundaria se administran antibióticos por vía sistémica.

5. La candidiasis bucal es común en pacientes con leucemia y se tratacon suspensiones de nistatina.

6. En sujetos con leucemia crónica se realiza raspado y alisadoradiculares sin complicaciones, ero se evita la intervenciónperiodontal en la medida de los posible.

Agranulocitosis

Tiene mayor propensión a infecciones. Lacantidad total de leucocitos eosinófilos obasófilos o ambos disminuyen odesaparecen. Estos trastornos suelen estarmarcados por destrucción periodontaltemprana avanzada. Cuando es posible hayque efectuar el tratamiento periodontaldurante periodos de remisión. la terapia estan conservadora cundo se posible mientrasse reducen las fuentes potenciales deinfección general. Después de la consultacon el medico se extraen todos los dientescon lesiones avanzadas. Las instruccionesde higiene bucal incluyen enjuagues conclorhexidina dos veces al día. El raspado yalisado radiculares se llevan a cabo condelicadeza, bajo protección antibiótica.

Enfermedades infecciosas

HIV/ Sida

No todos los pacientes con esta afección saben

que la tienen, mas muchos que conocen su

infección por HIV no lo admiten por ello cada

individuo sometido a terapéutica dental se trata

como una persona potencialmente infectada y se

aplican precauciones generales para todo

tratamiento. El plan de tratamiento depende del

estado general de salud del individuo.

Tuberculosis

Este paciente solo debe recibirtratamiento de urgencia. Si elsujeto ha completado laquimioterapia se consulta almedico acerca de la inefectividady resultado de los cultivos deesputo par mycobacteriumtuberculosis. Cuando el medico loautorice y el cultivo de esputoarroja resultado negativo, lospacientes se tratan connormalidad.