TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN EL CUIDADO INTEGRAL DEL ... · EN EL CUIDADO INTEGRAL DEL PACIENTE...

N Ú M E R O M O N O G R Á F I C O

3 º T R I M E S T R E 2 0 0 8

www.seeo.org

TRATAMIENTONUTRICIONAL

EN EL CUIDADOINTEGRAL DEL

PACIENTEONCOLÓGICO

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E D I T O R I A L

Enfermería Oncológica

Edita:Sociedad Españolade Enfermería Oncológica

Apartado de Correos 2105928080 Madrid

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Se prohibe la reproducción total oparcial, incluyendo fotocopias,grabaciones, etc, sin autorizaciónexpresa del editor. Las opinioneseditoriales o científicas que se emitancon forma comprometen exclusiva-mente la responsabilidad del autor.

Director:José Alfonso Álvarez Rodríguez

Comité Editorial:Mª Concepción Reñones CregoCarmen Vena FernándezMª Felisa Marco ArbolíPedro de Seras LedesmaDolores Fernández PérezMª Paz Fernández OrtegaMª Ángeles AznárezMyriam Martín de la CruzRosa Isabel Escamilla Pastor

Diseño y realización:Gráficas ALSEArcipreste de Hita, 324004 León

ISSN: 1576-5520Depósito Legal: V-1194-2000

Esta edición del tercer monográfico de nutrición recoge lasaportaciones que se realizaron en el Curso de Nutrición paraEnfermería Oncológica celebrado en Madrid el pasado mes defebrero de 2008 con el patrocinio de Novartis Medical Nutrition,ahora Nestlé Healthcare Nutrition.

En estas jornadas hemos reafirmado el papel de la enfermeríacomo elemento fundamental para detectar, abordar y trabajarlos problemas y sentimientos de los pacientes; y así, convertirseen uno de los principales profesionales de referencia durante elproceso oncológico.

La enfermería oncológica responde a las continuas demandasde los pacientes desde una visión holística e interdisciplinar,trabajando para garantizar el cumplimiento terapéutico y lacalidad de vida. La proximidad física, el tiempo que lededicamos y la posibilidad de establecer un fuerte vínculo con elpaciente nos da la oportunidad de conocer con detenimiento losaspectos de salud, hábitos de vida, entorno social y familiar delpaciente, lo que nos permite mejorar el autocuidado a través dela educación sanitaria, tanto en hospitalización como endomicilio.

La enfermería oncológica debe tener unos conocimientosespecializados, que incluyan métodos para la valoración, elabo-ración de cuidados y protocolos, así como evidencia científica ycriterios de evaluación para asegurar el cuidado continuo. Estonos capacita para llevar a cabo una intervención nutricionalprecoz en pacientes oncológicos elaborando objetivos queayuden a mantener o mejorar la calidad de vida, reduciendo losefectos secundarios y complicaciones derivadas de los trata-mientos. Asimismo, en situaciones de enfermedad avanzadaenfocaremos estos objetivos contribuyendo en la mejora delcontrol de síntomas y el bienestar.

Debemos ofrecer también apoyo y soporte nutricional indivi-dualizado, enseñando estrategias para el autocuidado, tanto alpaciente (pensar en positivo, hacer una dieta adecuada, plani-ficar las dietas...) como al cuidador (naturalizar el momento dela comida, variar los alimentos y coincidencia de ellos, etc.)

Esta atención individualizada, junto con el acompañamientoy soporte emocional, dan lugar a una relación de confianza entreenfermera y paciente que requiere un compromiso por ambaspartes. Cuando este compromiso se rompe se produce lapérdida de confianza del paciente y el fallo en el cumplimientode nuestros objetivos.

Editorial

EnfermeríaO N C O L Ó G I C A

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Como enfermeras/os oncológicas/os seguiremos desarro-llando una atención integral al paciente y familia, no centradasolamente en los tratamientos, síntomas y complicaciones sinoincorporándoles como sujetos activos tanto en la toma dedecisiones como en el control de su enfermedad.

Durante las jornadas realizadas compartimos experienciasque nos han permitido revalorar el ejercicio profesionalcomprendiendo que las intervenciones de enfermería debentener un sustento científico. Este es el punto de partida parapropiciar el cambio en Enfermería a través de las competenciasprofesionales, entendidas como las capacidades (conocimientos,habilidades y actitudes) que permiten a una persona ejercer suactividad de forma autónoma, perfeccionar permanentementesu práctica y adaptarse a un entorno en constante evolución.

Concepción Reñones CregoPresidenta de la SEEO

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Í N D I C E

IntroducciónCleofé Pérez-Portabella ......................................................................................................................................... 6

Visión global de la malnutrición en el cáncer. La caquexia cancerosaMercè Planas Vila ................................................................................................................................................. 7

Valoración nutricional y riesgo de las terapias antineoplásicasMª Cristina de la Cuerda Compés ........................................................................................................................10

Modalidades de intervención nutricional I:de los consejos dietéticos a la suplementaciónCarmen Gómez Candela, Manuel Jimena, Joaquina Díaz, Ma Antonia Rico, Isabel Calvo,Marta Villarino, Magdalena García y Mónica Marín ............................................................................................15

Modalidades de intervención nutricional II:la nutrición enteral por sonda y la nutrición parenteralMª del Castañar García Gómez ...........................................................................................................................22

UNA VISIÓN GLOBAL DE LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTESNecesidades psicosociales del paciente oncológicoCristina Coca Pereira ...........................................................................................................................................31

Asociaciones de pacientes y familiaresEva Béjar Alonso..................................................................................................................................................33

Universidad del pacienteAlbert J. Jovell Fernández .....................................................................................................................................36

CASOS PRÁCTICOS Y TALLERESPaciente con cáncer de cavidad oral con cirugía, quimioterapia y radioterapiaNúria Mundó Rosell, Esther Vilajosana Altamis ....................................................................................................41

Paciente con cáncer de páncreas con cirugía y quimioterapiaConcha Moreno Cejudo, Maribel Rihuete Galve ...................................................................................................46

Paciente con cáncer de cérvix con cirugía y radioterapiaMª Ángeles Castro Lozano, Yolanda Lupiáñez Pérez ............................................................................................51

Paciente con cáncer de esófago con cirugía, radioterapia y quimioterapiaAndrea Bueso González, Arantza Ruiz de las Heras de la Hera. ...........................................................................54

Paciente paliativo crónico, no terminal.Paciente con cáncer de mama con metástasis hepáticaFlora Barreiro Pérez, Natalia López-Casero Beltrán...............................................................................................58

Índice


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IntroducciónCleofé Pérez-Portabella

Unidad de Soporte NutricionalHospital Vall d’Hebrón. Barcelona

Para conocer la realidad del paciente oncológico,entender sus miedos, expectativas y su entorno, esnecesario que los profesionales sanitarios adquierano mantengan conocimientos en todas las áreas deactuación relacionadas con la persona, la curación ysu calidad de vida.

El estado nutricional de los pacientes oncoló-gicos, repercute en la calidad de vida y en la efecti-vidad de los tratamientos. Un paciente bien nutridotolera mejor, con menos toxicidad los tratamientos,esto le permite cumplir toda la terapia prevista.

Alimentarse, es una necesidad básica del serhumano. Las dificultades para realizarlo con norma-lidad empeora el estado nutricional, comportasensación de impotencia al propio paciente y suscuidadores cercanos. La imagen se relaciona con unmejor o peor estado de salud, especialmente laperdida de peso, esta es valorada por el propiopaciente y su familia como una mejoría o empeora-miento de su enfermedad.

Valorar el riesgo de malnutrición en cualquierpaciente debe ser una práctica habitual a realizar enla primera entrevista que se le realice al paciente, elprimer día de ingreso, el primer día de una consultaexterna, esta practica debe ser tan habitual para laenfermera como la prevención de úlceras en unpaciente encamado o la prevención de infecciones.

Conocer el estado nutricional de los pacientes deriesgo es una necesidad para poder realizar interven-ciones nutricionales de forma rápida y efectiva y asíevitar que el paciente entre el circulo vicioso demayor morbilidad y peor pronostico por desnu-trición.

¿Qué espera el paciente de los profesionales quele rodean? La respuesta es muy simple y a la vezcompleja.

• Profesionalidad, para poder depositar en ellos laconfianza responsable, es decir tener la tranqui-lidad que las propuestas de tratamiento, estánfundamentadas y son las mejores

• Capacidad de relación, en el punto justo que lepermita al paciente entender y poder afrontar lasituación de la mejor manera posible, sin sentirsecompadecido, pero si soportado.

• Habilidades, para poder disminuir al máximo elsufrimiento y la morbilidad que conllevan losdiversos tratamientos.

En definitiva el paciente pide la máxima curacióncon la mejor calidad de vida.

En el transcurso de los últimos años, el panoramadel paciente oncológico ha cambiado debido aprevención primaria y secundaria, a los nuevos trata-mientos específicos y a los tratamientos de soporteque permiten optimizar los resultados terapéuticos.

Por todo el lo, actualmente el pacienteoncológico requiere ser tratado por un conjunto deprofesionales, oncólogos médicos y radioterapeutas,especialistas en cuidados continuados, paliativos,psicólogos, médicos nutriólogos, dietistas nutricio-nistas, enfermeras.

La visión profesional de la enfermera de entenderal paciente y su entorno de forma integral, haceindispensable que esta adquiera conocimientosadecuados para el cuidado del paciente oncológico:nuevas técnicas, soporte psicosocial al paciente y lafamilia, conocimientos nutricionales para prevenir lamal nutrición, actuar ante los síntomas que puedenconducir a una desnutrición y de esta forma mejorarla tolerancia a los tratamientos y mejorar la calidadde vida.

La pretensión de este monográfico es propor-cionar a todo el colectivo de enfermeras oncología,la información que se impartió en el curso teóricopractico sobre cuidados nutricionales en el pacientecon cáncer.

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V I S I Ó N G L O B A L D E L A M A L N U T R I C I Ó N E N E L C Á N C E R . L A C A Q U E X I A C A N C E R O S A

Visión global de la malnutriciónen el cáncer.

La caquexia cancerosa

Mercè Planas VilaUnidad de Nutrición

Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona

La malnutrición es común en los pacientes concáncer. Su prevalencia está en función de la locali-zación del tumor, del estadio de la enfermedad, deltipo de tratamiento y del método usado para identi-ficarla. La prevalencia puede oscilar entre el 9% enlos tumores urológicos, el 46% en los tumorespulmonares y hasta el 86% en los tumores pancreá-ticos.

Los datos sobre la malnutrición en los pacientesoncológicos en España disponibles son los del estudioNUPAC con 781 pacientes con cáncer avanzado ometastático de diferentes centros españoles contumores sólidos. La principal conclusión era que el52% de los pacientes de este estudio sufrían malnu-trición de forma moderada o grave. Los tumores quese asociaban a una mayor pérdida de peso en las dossemanas previas a la recogida de datos fueron elcáncer de esófago (57,7%), el de estómago (50%) y elde laringe (47,1%). Se producía unamenor pérdida depeso en los pacientes con cáncer de próstata (17,6%).La mayor pérdida de peso (40%) se apreció en lostumores con recidiva locorregional. Otro dato impor-tante que se recoge en el estudio es la falta de concien-ciación sobre la relevancia del estado nutricional entrelos médicos que trabajan con pacientes oncológicos,pues en España existe un gran número de pacientescon cáncer sin un diagnóstico nutricional.

Los enfermos con cáncer pueden presentardesnutrición tanto al inicio de la enfermedad comoen los estadios avanzados o terminales de suproceso. La capacidad de mantener un estado nutri-cional adecuado es un problema habitual en lapráctica oncológica, ya que tanto la propia neoplasiacomo su tratamiento pueden ocasionar la aparición

de malnutrición. Todo ello repercute a distintosniveles, desde la evolución de la enfermedad alcondicionar la morbimortalidad hasta la tolerancia yefectividad del tratamiento, la calidad de vida y laesfera psicosocial.

Muchos estudios realizados en pacientes concáncer han demostrado una relación directa entre lapérdida de peso corporal y masa magra y la morta-lidad. De los distintos factores pronósticos en lospacientes oncológicos como son el tipo de tumor, elestadio de la enfermedad o el estado general delpaciente, la pérdida de peso es el factor potencial-mente más sensible a la intervención terapéutica.Por todo ello, la valoración del estado de nutrición yel soporte nutricional deben formar parte del trata-miento oncológico activo.

La desnutrición puede producirse por un aumentode las necesidades metabólicas, por una insuficienteingesta de nutrientes o por la pérdida de los mismos.En el cáncer, las causas de desnutrición pueden estaren relación al tumor, en relación al propio paciente yen relación al tratamiento oncoespecífico.

Las relacionadas con el tumor son, bien altera-ciones mecánicas o funcionales del aparato digestivoo alteraciones del metabolismo provocadas por elpropio tumor (que afectan a los tres principiosinmediatos y la secreción de sustancias caquecti-zantes), contribuyendo todo a la anorexia, pérdidade peso, pérdida de grasa subcutánea, pérdida demasa muscular, etc.

Las relacionadas con el propio paciente guardanrelación con algunos hábitos del paciente, como el


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consumo de tabaco y de alcohol, pero también puedenser atribuidas a alteraciones psicológicas relacionadascon el cáncer (sensaciones de miedo, ansiedad,depresión y alteraciones del control del estrés).

En relación al papel del tratamiento oncoespe-cífico, por un lado, la cirugía provoca dolor, astenia,anorexia y alteraciones del tránsito digestivo, quevan a interferir en la alimentación normal delpaciente; por otro, el tratamiento radioterápicoprovoca efectos indeseables (mucositis, odinofagia,xerostomía, esofagitis, malabsorción, etc) y laquimioterapia actúa en el ciclo celular, sobre todo enlas células de proliferación rápida, y, según la locali-zación podrá llegar a producir mucositis oral,enteritis, ulceraciones y hemorragias, y provocar anivel digestivo malabsorción y diarrea.

Las consecuencias de la desnutrición en elpronóstico del paciente oncológico se manifiestantanto a nivel funcional como estructural, y todo estohace que aparezcan repercusiones en la evoluciónclínica, en el cumplimiento terapéutico y en la esferapsicosocial; es decir, que aparece reducción de laefectividad de la quimioterapia y de la radioterapia,aumento del riesgo de toxicidades por las mismas,reducción de la masa muscular y de la capacidadfuncional, aumento del riesgo de complicacionespostoperatorias, mayor estancia hospitalaria y, enresumen, empeoramiento de la calidad de vida. Lospacientes con desnutrición tienen una peorcapacidad para solventar las complicacionesderivadas de la cirugía, la radioterapia y la quimiote-rapia. La desnutrición en el paciente oncológicocondiciona la actitud terapéutica tanto en el tipocomo en la intensidad, obligando a utilizar trata-mientos de forma subóptima o inadecuada.

La expresión máxima de desnutrición es lacaquexia cancerosa. La caquexia cancerosa es unsíndrome complejo en el que, junto con un estadode desnutrición, se incluyen pérdida de peso, dismi-nución de la masa muscular, anorexia y saciedadprecoz, debilidad, anemia y edemas. Se asocia a unaumento de la morbilidad y de la mortalidad de lospacientes. Sus consecuencias incluyen el deteriorode la calidad de vida, la disminución de la efecti-vidad de la quimioterapia y de la radioterapia, elaumento del riesgo de padecer las toxicidadesderivadas de ambas, la disminución de la sensaciónde bienestar y de la función muscular, y el aumentodel riesgo de complicaciones posquirúrgicas, de laestancia hospitalaria, de las consultas a los profesio-nales y de las prescripciones, y todo ello redundaráen un aumento de los costes sanitarios, además de

acortar el tiempo de supervivencia tal como seafirma en algunos estudios.

La incidencia de la caquexia varía según los pa-cientes con neoplasias hematológicas la incidencia esmuy escasa, mientras que en los pacientes con cáncergástrico o de páncreas aumenta hasta el 80-90%.

Muy esquemáticamente, la patogénesis de lacaquexia responde, por una parte, a una dismi-nución del aporte de energía y nutrientes, yanorexia; y, por otra parte, a un aumento de lasdemandas calóricas del organismo generado poruna serie de anormalidades fisiopatológicas y bioquí-micas que sobrevienen en el paciente como conse-cuencia de la presencia del tumor. La patogénesisdel síndrome de anorexia-caquexia es mucho máscomplicada que un ayuno prolongado. Diferentesfactores tanto de origen humoral y segregados porel huésped en respuesta al crecimiento tumoral, obien segregados por las propias células tumorales,podrían jugar un papel importante en la caquexiacancerosa. Entre los primeros destaca el factornecrótico tumoral-α (TNF-α), una citoquina queparece ser la responsable de la mayor parte de lasalteraciones metabólicas características de lacaquexia cancerosa.

Algunos estudios, que utilizan soporte nutricionalconvencional, han sugerido que existe un bloqueoparcial para la síntesis de tejido magro en lospacientes con cáncer, así como otros no han podidodemostrar una ganancia de peso o la mejoría de losparámetros antropométricos en ensayos con suple-mentación oral respecto a los controles. Incluso conel uso de nutrición parenteral no se ha conseguidorevertir siempre la pérdida de peso y los resultadosson controvertidos.

Esto ha hecho pensar que la pérdida de peso y lacaquexia no son consecuencia exclusivamente deuna disminución en la ingesta efectiva (anorexia), yse diferencia de ésta en que, en el ayuno, se produceuna movilización preferente de la grasa con preser-vación del compartimento musculoesquelético,mientras que, en la caquexia cancerosa, se movilizanambos compartimentos por igual. El paciente concáncer parece incapaz de desarrollar adaptacionesmetabólicas comparables a las del ayuno parapreservar su tejido magro. En lugar de reducir elgasto energético, en repuesta a la disminución de laingesta, el individuo portador de un tumor mantieneun gasto inalterado o incluso aumentado, condu-ciendo así a una movilización sostenida de lasproteínas corporales.

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V I S I Ó N G L O B A L D E L A M A L N U T R I C I Ó N E N E L C Á N C E R . L A C A Q U E X I A C A N C E R O S A

Habitualmente, para incrementar la ingesta dealimentos y combatir la anorexia se adoptanmedidas encaminadas a controlar los síntomas quela disminuyen o a administrar los nutrientes por lasvías más adecuadas a las alteraciones patológicasexistentes. Sin embargo en el caso de la caquexiaque presentan los pacientes neoplásicos no siempreello resulta tan lineal ni efectivo. El tratamientonutritivo debería enfocarse en función de losdiversos mecanismos patogénicos implicados en sudesarrollo.

El análisis del soporte nutricional como parte deltratamiento de estos pacientes a partir de unarevisión sobe la evidencia científica pone demanifiesto que no existe ningún estudio biendiseñado que investigue el impacto de los suple-mentos orales en un grupo específico de pacientes yque ninguno evalúa resultados funcionales. Existeuna mejoría en la ingesta energética total y en laingesta de comida que, no obstante, a largo plazono se mantiene. Los efectos observados sobre elpeso y la composición corporal son variables y, obien existen pocas diferencias entre los grupossuplementados y los grupos control, o son confusospor la heterogeneidad de los pacientes, los tipos decáncer analizados y la falta de información sobre laexistencia o no de edemas. Se observan algunosdatos que orientan hacia una mejor respuestainmunológica. No se han observado suficientesmejoras significativas en cambios funcionales ni en laevolución clínica.

El análisis del uso de los suplementos nutritivos porvía enteral permite concluir que ello comporta incre-mentos en la ingesta total de nutrientes, puedeayudar a ganar peso o a reducir la pérdida el mismo ypueden comportar beneficios funcionales y de laevolución clínica pero se requieren estudios aleatoriosmás amplios en pacientes con distintos tipos decáncer y distintos tratamientos antineoplásicos.

A pesar de la poca disponibilidad de datos, losresultados existentes con el uso de suplementosnutricionales enriquecidos con ácido eicosapentae-noico (EPA) son muy prometedores. Con dosismínimas de 2 gramos de EPA adicionados a lossuplementos nutricionales además de aportarcalorías y proteínas para cubrir las necesidadesenergéticas del huésped y del tumor, se contribuiríaa revertir las anormalidades metabólicas asociadas ala caquexia del cáncer. Ello permite vislumbrar laposibilidad de frenar este proceso devastador de lostejidos que se observa en los pacientes neoplásicosque presentan caquexia.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

1. DeWys WD. Weight loss and nutritional abnor-malities in cancer patients: incidence, severityand significance. Clin Oncol 1986;5:251-257.

2. Collins MM, Wight RG, Partridge G. Nutritionalconsequences of radiotherapy in early laryngealcarcinoma. Ann Roy Coll Surg 1999;81:376-381.

3. Beaver ME, Matheney KR, Roberts DB, MyersJN. Predictors of weight loss during radiationtherapy. Otolaryng Head Neck 2001;125:645-648.

4. Inagaki J, Rodriguez V, Bodey GP. Causes ofdeath in cancer patients. Cancer 1974;33:568-573.

5. DeWys WDm Begg C, Lavin PT, et al. Prognosticeffect of weight loss prior to chemotherapy incancer patients. Am J Med 1980;69:491-497.

6. Jagoe RT, Goodship THJ, Gibson GJ. Theinfluence of nutritionl status on complicationsafter operations for lung cancer. Ann ThoracSurg 2001;71:936-943.

7. Evans WK, Makuch R, Clamon GH, et al. Limitedimpact of total parenteral nutrition on nutri-tional status during treatment for small cell lungcancer. Cancer Res 1985;45:3347-3353.

8. Wallengren O, Lindholm K, Bosaeus I. Dietenergy density and energy intake in palliativecare cancer patients. Clin Nutr 2005;24:266-273.

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10. Barber MD, Ross JA, Preston T, Shenkin A,Fearon KCH. Fish oil-enriched nutricionalsupplement attenuates progresión of the acute-phase response in weight-losing patients withadvanced pancreatic cancer. J Nutr 1999;129:1120-1125.

11. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-relatedmalnutrition: an Evidence-based approach totreatment. CABI Publishing.2003. Wallingford.Oxon OX10 8DE. UK.

12. Elia M, Van Bokhorst-de van der Schueren MAE,Garvey J et al. Enteral (oral or tube adminis-tration) nutricional support and eicosapen-taenoic acid in patients with cancer: A syste-matic review. Int J Oncol 2006;28:5-23.


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Valoración nutricional y riesgo delas terapias antineoplásicas

Mª Cristina de la Cuerda CompésUnidad de Nutrición Clínica y Dietética

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

La malnutrición afecta al 20-80% de los pacientescon cáncer. Los enfermos malnutridos presentan unamayor morbilidad, menor respuesta al tratamiento,supervivencia y calidad de vida. Por ello, es funda-mental identificar los pacientes malnutridos o enriesgo de malnutrición para implantar en ellos unsoporte nutricional adecuado que pueda revertirprecozmente dicha malnutrición.

La Sociedad de Enfermería Oncológica de Cana-dá recomienda:

1. Realizar un screening nutricional en los pacientesoncológicos al diagnóstico y durante su enfer-medad.

2. Establecer planes de cuidados nutricionales en lossujetos malnutridos.

3. Dar cuidados que prevengan la pérdida de peso yreduzcan los síntomas de la malnutrición.

4. Evaluar los planes de cuidados nutricionalesdurante el tratamiento, modificándolos en casonecesario.

5. Dar un soporte nutricional especializado en lospacientes con tratamientos antineoplásicos y enaquellos que presentan problemas de ingestión/absorción por un tiempo prolongado.

DEFINICIÓN DE SCREENING YVALORACIÓN NUTRICIONAL

El screening nutricional es aquella valoracióninicial encaminada a detectar los sujetos malnutridoso que se encuentran en riesgo nutricional, para imple-mentar en ellos un plan nutricional y/o remitirlos auna valoración nutricional más específica. Suele incluirdatos subjetivos y objetivos (peso, talla, cambios en elpeso, cambios en la ingesta, comorbilidades...) y es

de aplicación universal. Las premisas para practicarun screening son:

- que la prevalencia sea significativa- que tenga tratamiento- que exista una herramienta eficaz

Los métodos de screening nutricional debenreunir las siguientes características:

• Validez de contenido y predictiva.

• Fiabilidad o reproducibilidad (variabilidad inter-observador).

• Práctico (fácil de aplicar, bien aceptado, barato).

• Conectado con protocolos específicos de actuación.

Validez de contenido:medida en que el métodosirve para estimar lo que estamos valorando.

Validez predictiva: medida en que el métodosirve para predecir las complicaciones asociadas a lamalnutrición y los beneficios del soporte nutricionalen esos pacientes. Para medir la validez utilizaremos:

- Sensibilidad: probabilidad de que estando malnu-trido sea identificado con el test.

- Especificidad: probabilidad de que no estandomalnutrido no sea identificado por el test.

- Valor predictivo positivo: probabilidad de quesiendo identificado por el test esté malnutrido.Depende de la prevalencia.

- Valor predictivo negativo: probabilidad de que nosiendo identificado por el test no esté malnutrido.Depende de la prevalencia.

Fiabilidad, reproducibilidad (variabilidadinterobservador): la medida de la concordanciaentre las medidas realizadas por diferentes personas(coeficiente kappa).

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V A L O R A C I Ó N N U T R I C I O N A L Y R I E S G O D E L A S T E R A P I A S A N T I N E O P L Á S I C A S

La valoración nutricional es aquella evaluacióndel estado nutricional más específica, profunda ydetallada, realizada por personal especializado parallevar a cabo un plan nutricional adecuado. Incluyehistoria clínica, examen físico completo, antropo-metría, análisis de laboratorio, inmunidad, etc. Debetener una alta especificidad (pocos falsos positivos).

A continuación presentamos algunos de losindicadores utilizados en la valoración nutricional(tabla 1).

Peso (% pérdida peso) Significativo si es > 5% en 1 mes, > 10% en 6 meses.

IMC IMC < 18,5 indica riesgo de malnutrición.

Pliegues Medidas < P5 se consideran depleción de grasa.Variabilidad interobservador.

BIA Mide masa grasa y magra. Se afecta por el estado de hidratación.

RBP < 4,5 mg/dl indica depleción. Se afecta por stress. Vida media 12 horas.

Linfocitos < 1500/µl indica malnutrición.

Albúmina < 3 g/dl indica depleción proteica. Se afecta por el estado dehidratación, stress agudo, hepatopatía. Vida media 20 días.

Transferrina < 150 mg/dl depleción proteica. Se afecta en la deficiencia de Fe,hemorragia, hepatopatía, infección. Vida media 8-10 días.

ICA < 60% indica malnutrición proteica muscular grave. Recogida orina24 horas, se afecta por la ingesta de carne, función renal y edad.

Prealbúmina < 17 mg/dl depleción proteica. Se afecta por estado hidratación,insuficiencia renal y hepática. Vida media 2-3 días.

MÉTODOS DE SCREENINGNUTRICIONAL

Se han publicado más de 50 métodos diferentes,a continuación comentamos los que consideramosmás importantes.

La Sociedad Europea de Nutrición Parenteral yEnteral (ESPEN) recomienda los siguientes:

- MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) ensujetos de la comunidad

- NRS-2002 (Nutrition Risk Screening) en sujetoshospitalizados

- MNA (Mini Nutritional Assessment) en el ancianofrágil

La Sociedad Americana de Nutrición Parenteral yEnteral (ASPEN) recomienda la Valoración GlobalSubjetiva (VGS).

En los pacientes con cáncer, la Sociedad deEnfermería Oncológica de Canadá recomiendacomo herramientas de screening nutricional:

- VGS-GP (Valoración Global Subjetiva Generadapor el Paciente)

- MNA (Mini Nutritional Assessment)- MST (Malnutrition Screening Tool)

Asimismo, The Oncology Nutrition Dietetic PracticeGroup of the American Dietetic Association reco-mienda la VGS-GP como herramienta estándar descreening nutricional en pacientes con cáncer.

En nuestro país, la Sociedad Española deNutrición Básica y Aplicada (SENBA), en suDocumento de Intervención Nutricional en elPaciente Oncológico recomienda una variante de laVGS-GP para el screening nutricional.

Tabla 1. Indicadores de la valoración nutricional.


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VALORACIÓN GLOBALSUBJETIVA (VGS)

La utilización de parámetros objetivos nutricio-nales (antropometría, bioquímica, inmunidad) paravalorar el estado nutricional ha sido cuestionadodebido a que pueden verse afectados por factores nonutricionales. La valoración subjetiva del estado nutri-cional ha sido usada para evitar estas dificultades.

La VGS es un método de screening nutricionaldesarrollado por Detsky y cols en 1987 que evalúadatos de:

- la historia del paciente (pérdida de peso, cambiosen la ingesta, síntomas gastrointestinales, capaci-dad funcional, enfermedad subyacente).

- la exploración física (grasa subcutánea, masamuscular, edemas, ascitis).

Se enjuicia el estado nutricional del pacientemediante el juicio clínico de un profesional sanitarioentrenado de forma categórica (A: normal, B: mode-radamente, C: gravemente malnutrido (tabla 2). Hasido validada en pacientes con diferentes patologías:cáncer, postquirúrgicos, insuficiencia renal, trasplantehepático, hepatopatía, VIH, ancianos.

Se correlaciona con parámetros objetivos: antro-pometría, parámetros bioquímicos, parámetrosinmunológicos. Tiene validez predictiva: mide lamorbilidad, incidencia de infecciones, uso deantibióticos, estancia hospitalaria y calidad de vida.Tiene una sensibilidad del 82%, especificidad del72% y alta reproducibilidad entre 2 observadoresexpertos (80%), κ 0,78.

Peso No pérdida o gananciareciente (no líquido)

5% pérdida en 1 mes,10% en 6 meses opersistencia de pérdida

> 5% pérdida en 1 mes,10% en 6 meses opersistencia de pérdida

Exámen físicoSin déficit o déficitcrónico con mejoríaclínica reciente

Pérdida leve/moderadade grasa/masamuscular

Signos evidentes dedesnutrición (pérdidagrave de grasa, masamuscular, edemas...)

CategoríaA

Bien nutridoB

Malnutriciónmoderada o en riesgo

CGravementemalnutrido

Ingesta Sin déficit o mejoríasignificativa reciente

Disminución dela ingesta

Deficiencia gravede la ingesta

Síntomas Ninguno o mejoríasignificativa reciente Presencia de síntomas Presencia de síntomas

Función Sin déficit o mejoríasignificativa reciente

Déficit moderado odeterioro reciente

Déficit grave o deteriorosignificativo reciente

VALORACIÓN GLOBALSUBJETIVA GENERADA POR ELPACIENTE (VGS-GP)

Es un método de screening nutricional descritopor Ottery, adaptado de la VGS y desarrolladoespecíficamente para pacientes con cáncer. Incluyepreguntas adicionales sobre síntomas nutricionales y

Tabla 2. Evaluación del estado nutricional.

pérdida de peso reciente. Está diseñado para que elpaciente rellene los datos de la historia clínica. Elexamen físico es realizado por un profesionalsanitario (enfermera, dietista, médico).

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V A L O R A C I Ó N N U T R I C I O N A L Y R I E S G O D E L A S T E R A P I A S A N T I N E O P L Á S I C A S

Pérdida de peso < 5% 5-10% > 10%

Ingesta NormalDeterioro

leve-moderado Deterioro grave

Impedimento ingesta No Leve-moderado Grave

Deterioro actividad No Leve-moderado Grave

Edad < 65 años < 65 años < 65 años

Úlceras por presión No No Sí

Fiebre/corticoides No Leve-moderado Elevado

Terapia antineoplásica Bajo riesgo Riesgo moderado Alto moderado

Pérdida grasa No Leve-moderada Elevada

Pérdida muscular No Leve-moderada Elevada

Edemas/ascitis No Leves-moderados Importantes

Albúmina (pretratamiento) > 3,5 g/dl 3-3,5 g/dl < 3g/dl

Prealbúmina (postratamiento) > 18 mg/dl 15-18 mg/dl < 15 mg/dl

A B C

0 - 1 No requiere intervención nutricional eneste momento. Reevaluar.

2 - 3

El paciente y familiares requieren educaciónnutricional por especialista en nutrición uotro clínico y tratamiento farmacológicosegún los síntomas o analítica.

Tabla 3. Variante de la VGS-GP.

4 - 8Requiere intervención de un especialista ennutrición junto con su médico, según lossíntomas.

> 9Necesidad crítica de mejorar el manejo delos síntomas del paciente y de intervenciónnutricional.

Se asigna una puntuación numérica depen-diendo de su estado nutricional.

Cada componente se puntúa de 0-4 puntosdependiendo del impacto del síntoma sobre elestado nutricional.

A diferencia de la VGS, que es categórica, ésta esuna medida continua del riesgo:

Está traducida a varios idiomas (inglés, noruego,español y sueco). Se necesita de un entrenamientopara la correcta puntuación del cuestionario y para laexploración clínica.

Existe un vídeo para el entrenamiento elaboradopor The Oncology Practice Group of the AmericanDietetic Association. Está validado en pacientesambulatorios e ingresados con cáncer en distintaslocalizaciones: colorrectal, urológico, pancreático,cabeza y cuello y pulmón.

A continuación presentamos una variante de laVGS-GP de la SENBA (tabla 3) que se ha correla-cionado en diferentes estudios con: los niveles deproteínas viscerales (albúmina, prealbúmina),pérdida de peso, antropometría (pliegue tricipital,CMMB), estancia hospitalaria, ingesta dietética,calidad de vida y supervivencia.

La sensibilidad de la VGS-GP es del 80-98% endiferentes estudios, y la especificidad del 82-89%,con una variabilidad interobservador del 90%(médico-dietista). No está estudiada la reproducibi-lidad entre enfermeras entrenadas y dietistas. Faltanestudios sobre el tiempo de realización y sobre eltiempo necesario para el aprendizaje del test.


14

CONCLUSIONES

• El screening nutricional es recomendable en todoslos pacientes oncológicos dada la elevada preva-lencia de malnutrición en estos enfermos.

• La VGS-GP es la herramienta recomendada pordiferentes sociedades oncológicas para realizar elscreening nutricional en estos pacientes.

• La VGS-GP es una herramienta válida y reprodu-cible.

• Permite cuantificar el riesgo nutricional de lospacientes y conectarlo con protocolos de actua-ción.

• Faltan estudios sobre la aplicación práctica del testy sobre la reproducibilidad entre enfermeras entre-nadas y dietistas.


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M O D A L I D A D E S D E I N T E R V E N C I Ó N N U T R I C I O N A L I :D E L O S C O N S E J O S D I E T É T I C O S A L A S U P L E M E N T A C I Ó N

Modalidades de intervenciónnutricional I:

de los consejos dietéticosa la suplementación

Carmen Gómez Candela, Manuel Jimena, Joaquina Díaz, M. Antonia Rico,Isabel Calvo, Marta Villarino, Magdalena García y Mónica Marín

Unidad de Nutrición Clínica y DietéticaHospital Universitario la Paz. Madrid

Desde el comienzo de los años 90, la frecuenciade muertes producidas por cáncer ha ido disminu-yendo a un ritmo medio del 0,7% anual. Esteprogreso ha llevado a cifras globales próximas al50% de curaciones, definidas funcionalmente comosupervivencias superiores a cinco años. En todo caso,a pesar de que se ha hecho un progreso real, es clarala necesidad de avanzar hacia un objetivo final, queno puede ser otro que prevenir y curar todas lasformas de cáncer.

En los pacientes con cáncer existe una grandificultad para mantener y/o mejorar su estadonutricional si no se toman medidas tempranas desoporte nutricional o de vigilancia, que puedanevitar un deterioro progresivo1. Debido a la enfer-medad, por la alteración metabólica inducida por eltumor, los cambios fisiológicos producidos, losefectos del tratamiento oncológico2 y la presencia desíntomas (stress, depresión, anorexia, vómitos,diarrea, dolor, etc.3), aparecerá una desnutricióncalórica proteica severa, exacerbada por el incre-mento del gasto energético y la ingesta deficientedel paciente4.

Con la finalidad de estudiar la situación enEspaña, se realizó un estudio epidemiológico, obser-vacional y transversal, sobre el estado nutricional enpacientes con cáncer localmente avanzado o metas-tásico (Estudio NUPAC), con la colaboración dediferentes sociedades médicas. Un total de 781

pacientes fueron evaluados para determinar suestado nutricional. Los datos fueron recogidos porun total de 130 médicos de servicios de oncologíamédica, radioterápica y unidades de cuidados palia-tivos.

El 68% de los pacientes presentaron seriosproblemas para comer, siendo el principal problemaque impedía o dificultaba la ingesta la anorexia(42,2%), seguido de dolor (22%), pérdida ocambios en el sabor (21,6%) y sensación de plenitud(21,5%). El 50% de los pacientes estaban siendotratados en relación a su estado nutricional conacetato de megestrol o corticoides. El 67% de lospacientes consideraba que era muy importante parasu bienestar la alimentación. Se documentó que el52% de los pacientes estaba moderada o intensa-mente malnutridos5 y el 97,6% requerían algunarecomendación nutricional6. Sin embargo la mayoríade los pacientes no recibieron ningún tipo desoporte nutricional ni fueron valorados por unexperto en nutrición7.

Esta situación va a repercutir en gran medida enla capacidad funcional, con un aumento de compli-caciones, aumento de la tasa de infecciones, dismi-nución de la tolerancia al tratamiento oncológico, aligual que una disminución de la calidad de vida delpaciente y un aclara disminución de la supervi-vencioa tal como se acaba de demostrar en elestudio NUPAC 28.


16

Para mejorar la situación nutricional de lospacientes oncológicos, y ante la creciente demandadebido al gran aumento en el número de diagnós-ticos, a comienzos del año 2000 un grupo de profe-sionales sanitarios de diferentes puntos de España ydisciplinas, incluyendo la enfermería, nos reunimospor primera vez con el objetivo de mejorar la inter-vención nutricional en éstos pacientes.

Con el apoyo de la SENBA (Sociedad Española deNutrición Básica Aplicada), elaboramos undocumento de trabajo, consensuado y basado en laliteratura, y en la experiencia personal. Diseñamosun protocolo de intervención nutricional en formade algoritmos, que fuera de utilidad para todosaquellos profesionales que están implicados en eltratamiento y cuidado de éstos pacientes, apto paraclasificar e identificar subgrupos de pacientes quepueden tener más probabilidades de obtener unasignificativa mejoría con determinado procedi-miento9.

Así pues, el algoritmo integra valoración y trata-miento.

• La primera variable considerada en el algoritmoes la intención terapéutica: curativa o paliativa.

• A continuación se valorará el estado nutricional delpaciente mediante la valoración global subjetivagenerada por el paciente y así podremos clasificara los pacientes en el grupo A, B o C.

• La última variable a considerar será el riesgo nutri-cional de la modalidad terapéutica antitumoralindicada: bajo, medio o alto (figura 1 y figura 2).

OBJETIVOS DE LA TERAPIANUTRICIONAL EN ELPACIENTE ONCOLÓGICO

Los objetivos de las recomendaciones nutricio-nales para el paciente canceroso son: evitar la desnu-trición y las complicaciones que de la misma sepuedan derivar. Mejorar la tolerancia a los trata-mientos antineoplásicos y favorecer su eficacia, alpermitir que se lleven a cabo en el momentoestablecido y con la dosis y duración necesaria ymejorar la calidad de vida del paciente canceroso.

Recordaremos que los objetivos de cualquiertratamiento antineoplásico no sólo van dirigidos acurar la enfermedad (tratamientos curativos,adyuvantes, paliativos o neoadyuvantes), también esesencial prolongar el tiempo de vida útil y conseguirque esta sea una vida de calidad. En este sentido eltratamiento nutricional no sólo persigue una estabi-lización o ganancia de peso, que es bien deseable,sino también:

- promover la síntesis muscular- estimular la función inmune- no favorecer el desarrollo del tumor- no disminuir el apetito

El soporte nutricional debe indicarse siempre y deforma precoz, para prevenir en cualquier caso losefectos adversos asociados a la presencia de un estadonutricional deteriorado, pero dado que el soportenutricional convencional ha tenido un éxito limitadoen relación con las posibles alteraciones metabólicassubyacentes, es imprescindible emprender tambiénotras acciones que puedan inducir efectos derelevancia clínica, basados en la modulación delmecanismo implicado en la caquexia.

Modalidades de Soporte Nutricional9

El paciente puede recibir los nutrientes reque-ridos mediante múltiples modalidades. Su usoadecuado requiere conocer en qué consisten, susventajas, sus limitaciones y las alternativas dispo-nibles. Es fundamental conocer el curso de la enfer-medad y la evolución del síntoma o la situaciónpersonal que dificulte el uso de una modalidad nutri-cional, los requerimientos nutricionales y lacapacidad que tenga la modalidad que elijamos paracubrirlos.

Dichos requerimientos dependen del estadonutricional, la enfermedad de base (como factor queaumenta los requerimientos y puede dificultar sucobertura), las insuficiencias de órganos (quepodrían requerir nutrientes adaptados, o al menosno yatrogénicos) y el estrés metabólico. En funciónde dichos factores calcularemos los requerimientosde cada paciente, y controlaremos su adecuadareposición mediante valoraciones antropométricas ybioquímicas (albúmina sérica, linfocitos...) con vistasa posibles ajustes posteriores.

17


Las modalidades de soporte nutricional dispo-nibles son:

• Alimentación oral• Alimentación básica adaptada• Suplementación calórico-proteica• Nutrición enteral• Nutrición parenteral• Nutrición artificial domiciliaria

Alimentación Oral

Las características de la alimentación en elpaciente con cáncer van encaminadas a prevenir lapresencia de malnutrición y conseguir un nivelóptimo de ingesta, por ello desde el momento deldiagnóstico todos los pacientes deben recibir unasrecomendaciones dietéticas generales, aptas paraprevenir la presencia de malnutrición en la medidade lo posible y para intentar educar al paciente sobrela relevancia de mantener un adecuado estado nutri-cional10.

En presencia de otros síntomas como: náuseas yvómitos, disfagia, estreñimiento, diarrea, mucositis,xerostomía, infecciones, disgeusia o anorexia, entreotros, recibirán recomendaciones dietéticas especí-ficas y los fármacos adecuados para ayudar acontrolar estos síntomas (estimulantes del apetito,antieméticos, etc.)11.

Alimentación Básica Adaptada

La alimentación tradicional ofrece un ampliopotencial de consumo y satisfacción para elpaciente, con lo cual intentar salvar los obstáculospara el soporte nutricional mediante la adaptaciónde la dieta sería la primera actitud a tomar. Sinembargo, los síntomas descritos pueden conllevardificultades y para tal fin se han diseñado fórmulasadaptadas para poder ingerirse en estas situacionesclínicas concretas: el conjunto de estos productos seconoce como Alimentación Básica Adaptada, y sesubdivide en:

1. Dietas trituradas: son alimentos capaces de cubrirtodos los requerimientos del paciente enproductos con una consistencia modificada. Seindican sobre todo en pacientes con disfagia parasólidos o dificultad de ingerir suficientes alimentosólidos.

2. Modificadores de la textura: algunos pacientes condisfagia tienden a tolerar mejor los alimentoslíquidos, si la causa es mecánica (estenosistumorales) o sólidos, si la disfagia proviene de un

problema neuromuscular. Los productos modifi-cadores de la textura adaptan los alimentos al tipode necesidades del paciente dándoles diferenteconsistencia.

3. Enriquecedores de la dieta: se puede hacer uso deproductos que aportan los nutrientes carencialesen una dieta o con riesgo de ser deficitarios.También pueden aportar mayores cantidades denutrientes con un efecto modificador sobre laevolución de la enfermedad. Se dispone en laactualidad de numerosos módulos de nutrientes(carbohidratos, lípidos, proteínas, aminoácidoscomo Glutamina o Arginina, vitaminas ominerales).

Suplementos Nutricionales

Los suplementos son aquellos productos dieté-ticos que contienen fuentes concentradas denutrientes, concebidos para lograr la ingesta deestos nutrientes en la dieta. Se engloban en eltérmino “productos dietéticos destinados a usosmédicos especiales” y se describen como “aquellosalimentos destinados a una alimentación especial” quehan sido elaborados o formulados expresamentepara el tratamiento dietético de pacientes bajosupervisión médica.

Debemos recordar que con alimentos naturalestambién se pueden obtener mezclas líquidas osemilíquidas con un aceptable aporte proteico ycalórico.

El suplemento dietét ico representa unaaportación parcial, pero capaz de completar laingesta de alimentos naturales de la dieta hastaalcanzar los requerimientos nutricionales. Para quesu prescripción sea eficaz, es necesario conocer,además de la situación clínica del enfermo y susdificultades para la ingesta, el cálculo de sus necesi-dades y la cobertura habitual que el enfermomantiene. En caso de insuficiencia (menos de 2/3 delas necesidades), hay que pautar el suplementohasta alcanzar los requerimientos.

En todos los casos, los suplementos deben estarbien saborizados. Los sabores empleados son muyvariados, desde los tradicionales de vainilla, fresa ychocolate, hasta los de frutas del bosque o algunossalados. Los pacientes suelen preferir saboresintensos y algo ácidos. De todos modos, nuestramisión debe consistir en informar de las variedades ydejar la elección al paciente, según sus preferencias.


18

Los suplementos se pueden clasificar en funciónde su consistencia y presentación.

• Fórmulas en polvo, para incorporar a lácteos, agua,zumos o cualquier otra preparación culinaria.

• Fórmulas líquidas, para su consumo inmediato, congran variedad de sabores, preferentemente dulces,con características de batido o de yogur líquido,en envase de tetrabrick o vidrio.

• Fórmulas con consistencia de crema, con saboresdulces y, excepcionalmente, salados.

• Fórmulas con aspecto de barrita energética, tipogalleta de cereales.

Los suplementos más adecuados para lospacientes con enfermedad neoplásica deben ser deelevada densidad energética (1,5 kcal/ml) e hiper-proteicos, y han de administrarse de forma que nodisminuyan el apetito del paciente a la hora de lascomidas principales, por lo que puede resultar útiltomarlos entre ellas y antes de acostarse.

Diversos estudios han demostrado que lacomplementación de la dieta habitual con suple-mentos orales mejora el estado nutricional yproduce efectos beneficiosos, no sólo desde unpunto de vista anatómico sino también clínico e,incluso funcional12.

SOPORTE NUTRICIONALESPECÍFICO

El eicosapentaenoico (EPA) es un ácido grasopoliinsaturado (PUFA) de cadena larga (eicosa por20 átomos de Carbono) con cinco dobles enlaces(penta) y de la familia omega 3 (n = 3), porque elprimer doble enlace esta en el tercer átomo decarbono. Estos eicosanoides regulan la producción yla función de las citoquinas, disminuyendo larespuesta inflamatoria y atenuando la pérdida depeso inducida por el cáncer13.

Los estudios en investigación básica indican queel EPA inhibe el crecimiento del tumor en ratas yactúa como un contra-regulador de los mediadoresde la caquexia, TNF-α, IL-1 e IL-6 , factor inductor dela proteolisis (PIF) y factores de movilización delípidos , con un efecto protector sobre el desarrolloy la progresión de distintos modelos tumorales14.

Wigmore y colaboradores en 1996, estudian elefecto de la suplementación de aceite de pescado(MAXEPA, 18% EPA), a una dosis de 2 gramosdiarios, en 18 pacientes caquécticos con cáncer depáncreas irresecable, deteniéndose la pérdida depeso y alterándose la progresión de la caquexia15.Posteriormente, estos mismos autores en el año2002, suplementan a este tipo de pacientes (n = 27)con 6 g/día de EPA por un periodo de 12 semanas.Igualmente en este estudio se detuvo la progresiónde la caquexia y se estabilizó el peso, pero el incre-mento de dosis de 2 a 6 g al día de EPA no pareciómejorar los efectos terapéuticos. Otros estudiosdocumentaron también como el aceite de pescadojunto a la Vitamina E, frente a placebo, en diferentestipos de tumores incurables (mama, gastrointestinal,pulmonar, hígado y páncreas), aunque no modificóel peso ni las proteínas plasmáticas, indujodescensos en la producción de TNF-α e interleu-quinas, e indujo una prolongación significativa de lasupervivencia, tanto en los pacientes malnutridoscomo en los bien nutridos.

Un primer estudio llevado a cabo por el grupo deBarber y colaboradores en 1999 estudia una fórmulahiperproteica e hipercalórica enriquecida en EPA yantioxidantes (2 envases por día) en 20 pacientescon tumores pancreáticos sin posibilidad deresección por un periodo de 3 semanas, ydocumentó que se incrementó la ingesta oralhabitual, con un aumento significativo de peso, condescenso del gasto energético en reposo y normali-zación de algunos parámetros metabólicos16. Elestudio de Richardson también documenta que seincrementa la ingesta oral en estos pacientes17.Posteriormente, este mismo grupo en el año 2001,investigó el efecto de la fórmula sobre reactantes defase aguda en un modelo de pacientes muyparecido. Los pacientes en tratamiento, igualmenterecuperaron peso y se modularon las repuestas deestos reactantes de fase aguda.

Finalmente, Fearon y colaboradores compararonesta fórmula con otra control, isonitrogenada eisocalórica, en un estudio aleatorizado de 200pacientes con cáncer pancreático, por un periodo de8 semanas18. Antes del estudio los pacientes perdíana razón de 3 kg/mes. Frente al grupo control lospacientes que ingerían de 1,5 a 2 envases de lafórmula en estudio, experimentaron incrementossignificativos de peso, masa corporal y mejoría de lacalidad de vida, junto a mejoría del gasto energéticoen reposo y del nivel de actividad física.

19


Así pues, en este modelo de pacientes, el efectode la suplementación con una fórmula específica esmás eficaz que la del aceite de pescado o del EPApuro, mejorándose el estado nutricional de lospacientes.

Para resumir concretaremos los efectos positivosdel EPA en la caquexia tumoral:

- disminuye la respuesta inflamatoria- disminuye la producción de citoquinas proinflama-torias

- atenúa la síntesis de proteínas de fase aguda- disminuye el nivel/actividad del factor inductor deproteolísis (PIF)

- atenúa la pérdida de peso inducida por el tumor- enlentece el crecimiento tumoral en animales deinvestigación

Sin embargo, todavía existen pocos estudios alrespecto y se debe continuar investigando el efectodel EPA especialmente en distintos tipos de tumores.La modificación del perfil de aminoácidos y la suple-mentación de vitamina E son estrategias, quetambién pueden ser de utilidad.

CONCLUSIONES

• La enfermedad neoplásica es la segunda causa demuerte en el mundo y su prevalencia va aumen-tando en los últimos años, y no sólo por la mejoraen los métodos diagnósticos, también por eldesarrollo de nuevos abordajes terapéuticos quecondicionan una mayor posibilidad de curación,aumento de la supervivencia y mejora en la calidadde vida de los pacientes con cáncer. Esto, junto ala mayor cronicidad y periodos de latencia de laenfermedad, hacen que la atención nutricional delpaciente oncológico adquiera una mayorrelevancia.

• El alcance y posibilidades terapéuticas de lastécnicas de nutrición artificial son evidentes perola necesidad de una actividad conjunta y sinérgicaentre todos los profesionales implicados, inclu-yendo la enfermería, es evidente. Por otra parte,las posibles dificultades y complicacionesasociadas a estos tratamientos nutricionalesaconsejan la actividad de un equipo multidisci-plinar con habilidad para su manejo.


20


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21


EVALUACIÓN NUTRICIONAL

BIEN NUTRIDO

EDUCACIÓN NUTRICIONAL

RECOMENDACIONESDIETÉTICAS GENERALES

RECOMENDACIONESDIETÉTICAS ESPECIFICAS

CONTROL DE SÍNTOMAS

DIETA HIPERPROTEICA

SUPLEMENTOSNUTRICIONALES ORALES

NUTRICIÓN ENTERAL ONUTRICIÓN PARENTERAL

MODERADO ALTO

REEVALUACIÓN PERIÓDICA

BAJO MODERADO ALTOBAJO

RIESGONUTRICIONAL DE

LA TERAPIAANTINEOPLÁSICA

CON RIESGO O CONMALNUTRICIÓN MODERADA

RIESGO NUTRICIONAL DE LATERAPIA ANTINEOPLÁSICA

RISK OF CANCER-THERAPY FORTHE NUTRITIONAL STATUS

MALNUTRICIÓNSEVERA

TERAPIA ONCOLÓGICADE INTENCIÓN CURATIVA

NO

SI

ALGORITMO DE INTERVENCIÓNNUTRICIONAL PARA EL PACIENTE CON

ENFERMEDAD PROGRESIVA Y CONTRATAMIENTO PALIATIVO

PACIENTE ONCOLÓGICO ADULTO

Figura 1. Riesgo Nutricional de la modalidad terapéutica antitumoral indicada: bajo, medio o alto.

%PA

CIE

NTE

S

SÍNTOMA

FALTA DE APETITO

40 38

20 19

10 8

12 12

32

18

11 12

5 5

14

35

30

25

20

15

10

5

0

ESTREÑIMIENTO

ALIMENTOS SIN SABOR

DISFAGIA

DEPRESIÓN

NÁUSEAS

DIARREA

SABORES DESAGRADABLES

PROBLEMAS DENTALES

PROBLEMAS ECONÓMICOS

VÓMITOS

OLORES DESAGRADABLES

PLENITUD GÁSTRICA

DOLOR

Figura 2. Dificultades de alimentación más frecuentes.

ANEXO


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Modalidades de intervenciónnutricional (II):

la nutrición enteral por sonday la nutrición parenteral

Mª del Castañar García GómezSección de Endocrinología y Nutrición

Hospital Marqués de Valdecilla. Santander

La desnutrición es una situación patológicaderivada de la alteración del equilibrio entre laingesta de nutrientes y las necesidades metabólicas.En el paciente oncológico la desnutrición tieneimportantes consecuencias negativas sobre lamorbi-mortalidad de la propia enfermedad, larespuesta al tratamiento antineoplásico, la duraciónde hospitalización y frecuencia de reingresos ysobre la calidad de vida del enfermo.

La prevalencia de la desnutrición en el cáncer esmuy elevada, varía según el tipo de neoplasia, elestadio y el tratamiento recibido, pudiendo llegar al80% en pacientes en fase terminal. Por ello se ha dedetectar precozmente el riesgo de desnutrición,para identificar qué pacientes precisan un aportenutricional especial y valorar el mejor tipo desoporte nutricional en cada caso.

Cuando la ingesta oral es insuficiente, a pesar delas modificaciones en la dieta y el uso de los suple-mentos nutricionales, ha de plantearse el trata-miento con nutrición enteral y parenteral. Lasindicaciones para la elección de este tipo denutrición son las mismas que las de un paciente sincáncer (fig. 1) pero teniendo en cuenta unas consi-deraciones éticas según la situación particular delpaciente relacionadas con la indicación y retiradadel soporte nutricional.

23

M O D A L I D A D E S D E I N T E R V E N C I Ó N N U T R I C I O N A L ( I I )L A N U T R I C I Ó N E N T E R A L P O R S O N D A Y L A N U T R I C I Ó N P A R E N T E R A L

Decisión de iniciar soporte nutricional especializado

Largo plazoLargo plazo

GastrostomíaYeyunostomía

Corto plazoCorto plazo

NasogástricaNasoduodenalNasoyeyunal

Corto plazo Largo plazo orestricción hídrica

NP periférica

NO

SE NORMALIZASE NORMALIZALA FUNCIÓN GILA FUNCIÓN GI

NUTRICINUTRICIÓN PARENTERALÓN PARENTERALNUTRICINUTRICIÓN ENTERALÓN ENTERAL

FunciFunción GIón GI

TOLERANCIA ATOLERANCIA ALOS NUTRIENTESLOS NUTRIENTES

InadecuadaInadecuadaSuplementación con NP

Pasar gradualmentea alimentaciónenteral plena

AdecuadaAdecuadaPasar

gradualmente aalimentación oral

AdecuadaAdecuadaPasar gradualmente

a una dietamás compleja yalimentación oral,

según sean toleradas

Normal Alterada

Nutrientesintactos

Fórmuladefinida

TRACTO GI FUNCIONALTRACTO GI FUNCIONAL

NP central

(obstrucción, peritonitis, vómitopersistente, pancreatitis aguda,síndrome de intestino corto, ileo)

SI

VALORACIÓN NUTRICIONAL

Figura 1. Vías de administración de la nutrición artificial, adaptado de las Guías Clínicas para el soporte de nutrición enteraly parenteral, ASPEN.

NUTRICIÓN ENTERAL

La nutrición enteral (NE) es la técnica de soportenutricional por la cual se aporta una mezcla definidade nutrientes (fórmula enteral) directamente alaparato digestivo, generalmente mediante unasonda implantada por vía nasal o percutánea.También se puede considerar como NE la adminis-tración por vía oral de fórmulas enterales, siempreque la cantidad administrada supere las 1.000 kcal o40 g de proteínas al día

La NE es la técnica de elección en el soporte nutri-cional artificial, dadas sus múltiples ventajas frente a lanutrición parenteral (NP). Así, la NE es más fisiológica,tiene un efecto trófico sobre la mucosa intestinal,

colabora en la función barrera del intestino, provocamenos complicaciones que la NP y es menos costosa.Por todo ello, siempre que se pueda, se debe usar estavía, incluso si no es posible cubrir totalmente lasnecesidades energéticas con la NE una alternativa muybeneficiosa es usar una nutrición mixta (NE y NP).

“Utilice el intestino si es posible, y si no lo es,inténtelo de todas maneras” (WF Balistreri).

La NE está indicada en aquellos pacientes que nopueden, no deben o no quieren alcanzar mediante laingesta oral las necesidades energéticas que lescorresponde.


24

Contraindicaciones de la NE

• Hemorragia digestiva• No motilidad gástrica o de intestino delgado• Obstrucción distal al punto de administración• Perforación gastrointestinal• Malabsorción grave• Vómitos intratables

Tipos de NE

1. Según la vía de acceso.

Puede hacerse por vía oral o mediante sondas(nasoentéricas u ostomías). Se consideran sondasnasoentéricas la nasogástrica, nasoduodenal ynasoyeyunal, y dentro de las ostomías contamoscon la faringostomía, esofagostomía, gastros-tomía, la yeyunostomía y la gastroyeyunostomía.La elección del tipo de sonda dependerá deltiempo que va a estar el paciente con soportenutricional, del funcionamiento del aparatodigestivo y de la posibilidad de broncoaspiración.

2. Según duración.

- Corto plazo, menos de 4-6 semanas.- Largo plazo, más de 4-6 semanas; siendo lagastrostomía en este caso la opción másindicada y utilizada.

3. Según régimen de administración.

- Intermitente, cuando se alternan períodos deinfusión de la NE con reposo digestivo. La másparecida a la alimentación normal, más fisio-lógica, fácil administración y flexibilidad dehorario, sin necesidad de bombas de infusión.Es de elección en pacientes sin alteración delvaciado gástrico. Las desventajas respecto a lacontinua son que provoca mayor intoleranciagástrica y diarrea.

- Continua, se administra la NE sin interrupción,normalmente en 12-24 h. Está indicada enpacientes con un ayuno previo prolongado,nutrición parenteral previa, cuando existaalteración en la absorción y digestión, casosde desnutrición severa y cuando sea preciso lainfusión en duodeno y yeyuno. Tiene menosriesgo de aspiración, distensión gástrica yprovoca menos alteraciones metabólicascomo hiperglucemia postprandial. Los incon-venientes de este tipo de administraciónserían una mayor limitación de la deambu-lación, un mayor coste y una mayor alcalini-zación del pH gástrico, que puede contribuiral sobrecrecimiento bacteriano.

Criterios de clasificación de fórmulas

• Densidad calóricaHipercalóricas > de 1,2 kcal/mlNormocalórica 1-1,2 kcal/mlHipocalóricas < 1 kcal/ml

• ProteínasHiperproteicas > 20%Normoproteicas 14-20%Hipoproteicas < 14%

• Forma molecular de las proteínas aportadasPoliméricasOligoméricasElementales

• Contenido en fibraCon fibraSin fibra

• OsmolaridadIsotónicas < 300mOsm/lHipertónicas > 300mOsm/l

• Vía de administraciónOral, saborizadasPor sondas, sin sabor

• IndicacionesGeneralesEspecíficas

Complicaciones de la NE

• MecánicasObstrucción de la sonda, colocación incorrecta,perforación, erosión

• InfecciosasNeumonía por aspiración contaminación de lafórmula, otitis/sinusitis

• GastrointestinalesNáuseas, gastroparesia, retención gástrica,diarrea, estreñimiento

• MetabólicasHiperglucemia, hiponatremia, hipokaliemia,hipercalcemia

En la figura 2 se muestra como se pueden selec-cionar el tipo de fórmula más apropiada para elpaciente oncológico. Para ello se tendrá en cuentasus necesidades nutricionales, condiciones patoló-gicas asociadas al tumor y otros factores quepuedan influir y contribuir a las necesidadesenergéticas.

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Indicación de Nutrición Enteral

¿Existe maldigestión/malabsorción severa?

Fórmula Polimérica

¿Las necesidades proteicas son elevadas?

¿Existe caquexia tumoral?

Fórmula Polimérica Normoproteica

¿Existen requerimientos energéticos muy elevadoscon tolerancia reducida al aporte hídrico?

¿Hay patologías concomitantes al cáncersusceptibles de un soporte nutricional específico?

Fórmula Oligomérica

Fórmula Polimérica Hiperproteica

Fórmula Específica para caquexia

Fórmula Polimérica Energética

Fórmula Específica

SISI

NONO

SELECCIÓN DE FÓRMULAS DE NUTRICIÓN ENTERAL Y SUPLEMENTOS

SISI

SISI

SISI

SISI

NONO

NONO

NONO

Figura 2. Algoritmo para seleccionar la fórmula de NE. Intervención Nutricional en el PacienteOncológico Adulto. Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Nutrición Básica y Aplicada(SENBA).

Seguimiento de enfermería en pacientes con NE

1. Seleccionar la sonda adecuada.

2. Comprobar la correcta situación de la sonda.

3. Cabecera a 45º durante y 1 hora después de laadministración para evitar reflujos.

4. Limpiar sonda con agua templada antes ydespués uso (cada 6 horas si continúa).

5. No administrar fármacos directamente en la NE.

6. Comprimidos: triturar y disolver en 20-30 ml deagua, infundir por el orificio de la sonda desti-nada a ello.

7. Prevenir lesiones por presión y limpieza orificios,mover diariamente la sonda.

8. Control constante, peso/semana, control residuogástrico/entradas-pérdidas.

9. Detener y reevaluar si vómitos, náuseas, regurgi-tación, dolor abdominal, distensión abdominal odiarrea.


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Gomis Muñoz P. Nutrición Parenteral. “Tratado de Nutrición”. Editor Ángel Gil 2005.

Periférico Periférica BasílicaCefálica

NP < 7 días Enfermería

Drum CentralPeriférica

Basílica NP a corto plazoPaciente hospitalizado

Enfermería

Percutáneo Central SubclaviaYugular

NP a corto plazoPaciente hospitalizado Médico

Tunelizado Central SubclaviaYugular

NP a largo plazoNP domiciliaria

MédicoQuirófano

Reservorio Central SubclaviaYugular

NP a largo plazoNP domiciliaria

MédicoQuirófano

Acceso Tipo de vía Vena de inserción Indicación Inserción(personal)

NUTRICIÓN PARENTERAL

La nutrición parenteral (NP) consiste en el aportede nutrientes al organismo por una vía venosa y portanto éstos entran directamente al torrente circula-torio, obviando el proceso digestivo y el filtro hepático.

Se utiliza cuando está contraindicada la NE comoen situaciones de íleo intestinal, diarrea grave,vómitos intratables, hemorragia digestiva alta, fístulaintestinal de alto débito, cirugía mayor del aparatodigestivo, enteritis por radiación, pancreatitis severa,síndrome de intestino corto o malabsorción severa.

También se usa de forma mixta con la NE cuandocon ésta no se cubren todas las necesidades energé-ticas, pero se mantienen así las ventajas de la NE. LaNP estaría contraindicada si el tracto gastrointestinales funcionante, en pacientes con inestabilidadhemodinámica o con una expectativa de vidalimitada.

Tipos de NP

1. Nutrición Parenteral Total (NPT)Administración de todos los requerimientos porvía parenteral.

2. Nutrición Parenteral ParcialCubre sólo parcialmente los requerimientos delpaciente.

3. Nutrición Parenteral PeriféricaAporta soluciones de baja osmolaridad, grandesvolúmenes, corto tiempo.

4. Nutrición Parenteral CentralPermite aporte de soluciones de alta osmola-ridad, mayor duración.

Tipos de accesos vasculares en NP

- Menos de 30 días, catéteres de corta duración(venosos no tunelizados).

- Más de 30 días, catéteres de larga duración (tuneli-zados y reservorios).

VÍAS DE ACCESO DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

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Complicaciones de la NP

• MecánicasInmediatasNeumotórax/hemotóraxMalposición de catéterRotura, emigración o embolia del catéter

TardíasObstrucción intra/extraluminalTromboflebitisEmbolismo aéreo

• MetabólicasAlteraciones hidroelectrolíticasRelacionadas con macronutrientesSíndrome de realimentaciónTrastornos hepatobiliaresReabsorción óseaNefrolitiasis

• InfecciosasFlebitisInfección de la puerta de entradaBacteriemia asociada al catéterTrombosis sépticaEndocarditis sépticasMetástasis sépticas a distancia

Seguimiento de enfermería en pacientes con NP

1. Balance hídrico estricto diario. Peso, talla, despuéspeso/semana, constantes/8 h.

2. Control analítico (iones cada 3-4 días, restosemanal).

3. Glucemia capilar, dos primeros días a todos lospacientes, después cada 8 h si diabetes.

4. Curas diarias en el punto de inserción del catéter.

5. Vigilar aparición de complicaciones.

6. Comprobar etiqueta antes de conectar.

7. Antes de retirar disminuir la velocidad deinfusión, o usar un glucosado 10% para evitarhipoglucemias.

8. Tras retirada de NP mantener vía de acceso ycuidados hasta asegurar suficiente ingesta por víaoral o enteral.

9. Las bolsas de NP se han de mantener en refrige-rador, utilizar siempre bombas de perfusión.

CONCLUSIONES

• Los pacientes oncológicos presentan un altoriesgo de desnutrición debido a la enfermedad ytratamientos asociados.

• El soporte con nutrición artificial debe utilizarse enel paciente oncológico con desnutriciónmoderada-severa, siguiendo los mismos criteriosque pacientes sin cáncer.

• En ausencia de contraindicaciones, la NE es elsoporte nutricional de elección, debido a susbeneficios manteniendo el trofismo intestinal y sufunción de barrera y a las menores complica-ciones asociadas con la NP (especialmente infec-ciosas).

• El papel de la enfermería en el seguimiento ydetección de posibles complicaciones asociadas ala nutrición artificial es de gran importancia parala evolución del paciente oncológico.


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1. A.S.P.E.N. Board of Directors and The ClinicalGuidelines Task Force. Guidelines for the Use ofParenteral and Enteral Nutrition in Adult andPediatric Patients. JPEN 2002; Jan-Feb;26(1Suppl).

2. Mesejo Arizmendi A, Carbonell Monleón N,Oliva Gimeno A. Nutrición Enteral, En Tratadode Nutrición. Editor Gil Hernández A. 2005;133-167.

3. Camarero González E. Soporte nutricionalespecializado en el paciente oncológico, enEvidencia Científica en soporte nutricionalespecializado, paciente quirúrgico, crítico,oncológico y respiratorio. 2006;75-119.

4. Protocolos para la prescripción enteral y paren-teral, Documento 2-C-EP-1998, SENPE.

5. Barrera R Nutritional support in cancer patientsJ Parenter Enteral Nutr. 2002 Sep-Oct;26(5Suppl):S63-71.

6. Intervención Nutricional en el PacienteOncológico Adulto. Grupo de Trabajo de laSociedad Española de Nutrición Básica yAplicada (SENBA). Coordinación GómezCandela C.

7. Gomis Muñoz P. Nutrición Parenteral, EnTratado de Nutrición. Editor Gil Hernández A.2005;169-204.

8. Pereira J-L, García-Luna P.P. Vías de acceso enNutrición Enteral, Endocrin Nutr 2004;51(4):149-57.

9. Oliveira Fuster G. Manual de Nutrición Clínica yDietética, 2ª edición, 2007.

de las necesidadesde los pacientes

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N E C E S I D A D E S P S I C O S O C I A L E S D E L P A C I E N T E O N C O L Ó G I C O

Necesidades psicosociales delpaciente oncológico

Cristina Coca PereiraÁrea de Psicología de la Salud

Instituto Antae de Psicología Aplicada y Counselling. Madrid

El cáncer somete a la persona a una situaciónlímite en la que está en juego la esperanza, la deses-peranza, la vida, la muerte, el bienestar, el presentey el futuro. Es una enfermedad grave y compleja,con una evolución y pronóstico inciertos, queproduce un gran impacto no solo físico, sinotambién psicológico, social y espiritual en la personaque lo padece, en su entorno familiar y social y enlos profesionales que le atienden.

Según refleja la Declaración sobre los Derechosdel Paciente de Cáncer de la European Cancer League(2002), “los aspectos médicos y psicosociales tienen lamisma importancia para los pacientes de cáncer”. Yno es de extrañar, ya que el paciente convive con losmiedos y angustias que aumentan ante la circuns-tancia de lo desconocido y la pérdida de control.

En los diferentes momentos de la enfermedad,los enfermos de cáncer se enfrentan a múltiplesamenazas y pérdidas. La pérdida del estilo de vida,interrumpido transitoriamente para asumir un rol deenfermo puede repercutir negativamente cuestio-nando el concepto de sí mismo y de lo que se puedesoportar. Los síntomas, la hospitalización, eldeterioro y los efectos secundarios a los trata-mientos, el cese temporal en el desempeño de roleslaborales, académicos, familiares, sociales o en eltiempo libre, implican desarrollar recursos paraaceptar una nueva imagen de sí mismo al menorcoste emocional posible.

En ocasiones, los familiares o allegados, con lamejor intención, mantienen un optimismobloqueante, forzando un espíritu de lucha constanteque impide compartir las emociones con el enfermo,generando un aislamiento emocional por temor acompartir la angustia y el temor a lo “innombrable”:la muerte.

Comprender, a tenuar o reconduc i r la sreacciones emocionales del paciente y sus familiaresderivadas de todas estas experiencias amenazantesde pérdidas que pueden generar sufrimientoimplica a todos los profesionales sanitarios que leatienden. Una realidad de estas característicasdifícilmente podrá ser abordada sin una ópticainterdisciplinar que considere como protagonistapor excelencia de toda esta historia al pacienteoncológico como alguien en principio con plenaautonomía moral.

El objetivo final de la intervención es disminuir elsufrimiento y favorecer el proceso de adaptación delpaciente a la realidad que le toca vivir, facilitandouna transición personal en el proceso de desarrolloadulto que implica la aceptación de pérdidas, limita-ciones y la propia vulnerabilidad. Se trata demantener, en lo posible, la mejor calidad de vida,entendida como la situación de bienestar físico,mental, social y espiritual, tal y como lo define elpaciente, a lo largo de todo el proceso.

Desde este abordaje se ofrece un encuadreespecial que permite aprovechar un escenario privi-legiado con múltiples oportunidades de inter-vención integral, abordando no sólo el componentebiológico sino también los factores biográficosespecíficos, personalizando y potenciando la partici-pación en la toma de decisiones del paciente y sufamilia. En este contexto, la atención integral e inter-disciplinar al paciente desde el diagnóstico, a lolargo de las distintas fases de la enfermedad y en lasfases avanzadas y finales debe cubrir también lasnecesidades de la unidad familiar y del personal queles asiste. La tríada terapéutica clave es el “paciente-familia-personal sanitario”.


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En este sentido, se reconoce que las habilidadesde counselling van a ser una de las bases terapéuticasfundamentales al establecer una relación clínicadeliberativa; de otra manera, difícilmente podríamosaproximarnos adecuadamente a la esfera subjetivade los distintos interlocutores.

Comunicarse terapéuticamente con los enfermosoncológicos y sus familias requiere de actitudes yhabilidades que tengan en cuenta las emociones:escucharlas, entenderlas y atenderlas. Desde estaperspectiva, será conveniente desarrollar, porejemplo, habilidades de auto-regulación, la agudezaempática o la atención selectiva del profesionalsanitario. Pero no sólo por sus característicastécnicas, sino también por su competenciaemocional y su potencialidad ética, ya que se cuentacon la posibilidad de poder desarrollar un procesoterapéutico que permita facilitar la toma dedecisiones delicadas y respetar la coherencia ycongruencia de toda una vida reduciendo la incerti-dumbre y el sufrimiento añadido para los que leacompañan -familia y equipo asistencial-.


1. Arranz, P., Coca, C., Barbero, J. Ética de la infor-mación y de la comunicación con el enfermo ysu entorno. El consentimiento informado. Éticay Oncología. Unidad didáctica II. NovartisOncology 2005, pp. 5-34.

2. Barbero, J., y Coca, C. Bioética al final de la vida.Documentos de instrucciones previas. En: M.Murillo (Ed) Cuidados Continuos en OncologíaRadioterápica. Madrid: Grupo CONTINU-OR-Medical Practice Group 2007, pp.521-47.

3. Arranz P, Barbero J, Barreto P, Bayés R.Intervención emocional en Cuidados Paliativos.2ª ed. Barcelona: Ariel, 2005.

4. Brennan J. Adjustment to cancer –coping orpersonal transition? Psycho-Oncology, 2001;10:1-18.

5. Die Trill, M. Psico-Oncología. Madrid: ADES,2003.

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A S O C I A C I O N E S D E P A C I E N T E S Y F A M I L I A R E S

Asociaciones de pacientes yfamiliares

Eva Béjar AlonsoÁrea de Programas y Servicios de la Sede CentralAsociación Española Contra el Cáncer. Madrid.

La Asociación Española Contra el Cáncer, desde sucreación, trata de unir a la sociedad, a la adminis-tración, a las instituciones no lucrativas y al mundoempresarial, en la lucha contra el cáncer. Los trespilares fundamentales de su actividad son laprevención, el apoyo a las necesidades de losenfermos y el impulso a una investigación de calidady, en función de ellos, se desarrollan diferentesprogramas y servicios con el objetivo principal deluchar contra el cáncer. Las prioridades de laAsociación son informar y concienciar a la poblaciónsobre los factores que facilitan la prevención ydetección precoz del cáncer, mejorar la calidad devida de los pacientes y familiares, así como promoverla formación de los colectivos profesionales y volun-tarios que trabajan en la lucha contra el cáncer.

PRESENCIA Y OBJETIVOS

La Asociación Española Contra el Cáncer (aecc)es una entidad sin ánimo de lucro constituida en elaño 1953 y declarada de utilidad pública en 1970.En la actualidad cuenta con una implantación a nivelnacional, desarrollando su actividad en 52 provinciasy más de 2.000 localidades.

La aecc se presenta como una de las principalesentidades en nuestro país que promueve la luchacontra el cáncer y defiende los derechos de lospacientes a través de la constante adaptación a lasnecesidades de la sociedad y del momento actual.Desarrolla su labor en colaboración con todos lossectores que persiguen un objetivo análogo, todoello bajo los principios de independencia, imparcia-lidad, transparencia y objetividad.

En este sentido, sus objetivos prioritarios son:

1. Disminuir la incidencia y/o mortalidad porcáncer.

2. Mejorar la calidad de vida de los enfermos decáncer y sus familiares, paliando los problemasderivados de la enfermedad oncológica.

3. Potenciar la investigación en la lucha contra elcáncer.

4. Promocionar la formación entre los colectivosprofesionales.

PROGRAMAS Y SERVICIOS

La aecc desarrolla diferentes acciones de sensibi-lización, prevención e intervención en cáncer, através del diseño y desarrollo de diferentesprogramas y actividades, no sólo dirigidas a losenfermos y sus familiares, sino también a lapoblación en riesgo y a la población general.

Prevención Primaria

La experiencia clínica, la observación sistemáticay los estudios experimentales realizados y losestudios epidemiológicos muestran que el cáncer esdebido, en parte, a factores ambientales y no tansólo hereditarios. En la actualidad, sabemos que 7de cada 10 tipos de cáncer podrían prevenirse através de una buena educación para la salud, através de la modificación de hábitos de riesgo1. Eneste sentido, se desarrollan diferentes campañas deinformación y promoción de la salud, cuyo objetivoprincipal es disminuir la incidencia de la enfer-medad oncológica.


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• Tabaquismo. Es la mayor causa evitable de muerteen los países desarrollados. Cada año fallecen enla Comunidad Europea 650.000 personas aconsecuencia del tabaco, y se estima que escausante de un 30% de los cánceres2, por lo quela aecc considera prioritario el desarrollo deactividades preventivas en torno a su consumoen centros escolares, campañas de sensibilizacióndirigida a padres sobre los riesgos del tabaquismopasivo en la infancia, así como el desarrollo decursos de deshabituación tabáquica.

• Alimentación. Actualmente existen suficientesevidencias científicas que demuestran que, deuna forma u otra, la alimentación tiene un papelmuy importante en la génesis y desarrollo dedeterminados tipos de cáncer3. Ya en 1981, elInstituto Nacional del Cáncer de Estados Unidosestableció que un 35% de los tumores tenían suorigen o estaban relacionados con factoresalimentarios4. En este sentido, la aecc, desarrolladiversas campañas informativas destinadas tantoa población adulta como la instauración dehábitos alimenticios saludables desde lasprimeras etapas de la vida.

• Sol. Es conocida la relación existente entre unainadecuada exposición al sol y el riesgo dedesarrollar cáncer de piel. Es fundamental sensi-bilizar a la población a través de campañas infor-mativas en cuanto al establecimiento de hábitosadecuados para una correcta exposición solar, asícomo fomentar las medidas de protección enpoblación de riesgo (niños, personas de pielblanca,…).

Prevención Secundaria

La aecc promueve la detección precoz dedistintos tipo de cáncer a través de pruebas descreening y campañas de sensibilización. Enconcreto, la aecc ha desarrollado su labor en ladetección precoz del cáncer de mama en el marcode convenios/acuerdos de colaboración suscritoscon las Administraciones Públicas, contando en laactualidad con 12 centros fijos y 16 unidadesmóviles a nivel nacional.

Además, se desarrollan otras actividades decarácter informativo destinadas a la prevención deotro tipo de cánceres que pueden detectarse precoz-mente, como es el caso del cáncer de cérvix,próstata, piel o cáncer colorrectal.

Programas Asistenciales

La aecc contribuye a la atención integral delpaciente oncológico a través de diversos programasdirigidos a pacientes con cáncer de mama, cáncerinfantil, enfermos terminales y otros servicios deatención social, servicio de residencias y pisos deacogida.

La aecc tiene como objetivo principal mejorar lacalidad de vida de los pacientes oncológicos y susfamiliares, así como proporcionar estrategias paraafrontar las consecuencias emocionales derivadas dela enfermedad, a través de una atención psicológicaespecializada.

Con el objetivo de paliar los diferentes problemassociales y económicos que pueden surgir a raíz de laenfermedad, la aecc cuenta con un servicio deatención social con el fin de informar y asesorar a lospacientes y sus familiares sobre los distintos recursossociales existentes, entre los que cabe destacar ladisponibilidad de Residencias y pisos de acogida desti-nados a albergar a aquellos pacientes y sus cuidadoresque necesitan trasladarse a otras localidades pararecibir tratamiento oncológico.

Desde el año 1991, la aecc cuenta con unPrograma de Atención Integral dirigido a la mujerdiagnosticada de cáncer de mama, “Mucho x vivir”,con el objetivo de dar cobertura a las repercusionespsicológicas, físicas y sociales que se derivan deldiagnóstico y los tratamientos oncológicos. Incluyediferentes subprogramas entre los que cabedestacar: atención psicológica individual y grupal,atención social, prevención y rehabilitación dellinfedema, actividades de ocio y tiempo y libre yapoyo de voluntariado testimonial.

En España se diagnostican aproximadamente 850nuevos casos de cáncer infantil cada año, lo quesupone una incidencia de un nuevo caso de cáncerpor cada 7.000 niños5.

Con el objetivo de ofrecer una atención integrala la necesidad del niño oncológico y su familia, sellevan a cabo diferentes programas de atenciónpsicosocial y animación y tiempo libre para niñoshospitalizados, atención domiciliaria, así como larealización de campamentos de verano y salidasvacacionales.

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A S O C I A C I O N E S D E P A C I E N T E S Y F A M I L I A R E S

El Plan Nacional de Cuidados Paliativos, elborrador de la Estrategia en Cáncer del SistemaNacional de Salud, la Organización Mundial de laSalud, y la Comisión Europea reconocen que laatención correcta y apropiada al final de la vida es underecho de los pacientes y familiares.

Desde 1991, la aecc desarrolla un programa decuidados paliativos para enfermos en fase terminalen domicilio. En los últimos años, se está produ-ciendo un creciente desarrollo de los dispositivosasistenciales en cuidados paliativos en nuestro país.En esta línea, los esfuerzos de la aecc se dirigen enla actualidad a promover una mayor y mejor implan-tación de los cuidados paliativos y de la atencióndomiciliaria en el Sistema Nacional de Salud y acontinuar mejorando la asistencia al enfermo decáncer en estrecha colaboración con dicho Sistema.En la actualidad, la aecc dispone de 55 unidades anivel nacional, compuestas por equipos multidisci-plinares.

Todos estos programas se realizan gracias alapoyo del voluntariado, cuya labor es uno de lospilares esenciales de nuestra asociación.

INVESTIGACIÓN

Como contribución a la divulgación de losavances científicos y la promoción de líneas de inves-tigación en cáncer que favorezcan una estructuracientífica estable, en 1971 se creó la FundaciónCientífica, a través de la cual se canalizan y gestionanlos fondos que la aecc destina a investigación. Paraello, la Fundación Científica convoca anualmenteconcursos públicos para financiar proyectos, becas yayudas-contrato para investigadores, siendo una delas convocatorias más importantes realizadas poruna entidad no lucrativa en nuestro país.

INFORMACIÓN PARA TODOS

La creciente demanda de información por partede la población ha derivado en la creación dediferentes medios de comunicación ajustados a lasnecesidades de nuestra sociedad actual. En 1991, laaecc crea el teléfono de información gratuito,Infocáncer: 900 100 036, a través del cual se puedeconseguir información, asesoramiento y apoyo

emocional. En el año 2004, la aecc lanza su páginawww.todocancer.org, convirtiéndose en un lugar dereferencia sobre cáncer en el ámbito de Internet. Aeste portal le han seguido la creación de dos nuevossubportales, www.muchoxvivir.org, que contieneinformación específica sobre cáncer de mama ywww.aeccjunior.org, cuyo contenido se centra en elcáncer infantil.

La aecc cuenta con profesionales y un ComitéTécnico cuyo papel es dotar y mantener actualizadala información que estas herramientas recogen,garantizando así un adecuado rigor científico.

El fin principal de la Asociación es la lucha contrael cáncer mediante el desarrollo de actividades deinformación, prevención, investigación, formación, yde todas aquellas dirigidas a la prestación deservicios asistenciales al enfermo y su familia aún nocubiertos por la Sanidad y servicios de carácterpúblico.


1. Holland, J. Behavioral and psychosocial riskfactors in cancer. Human studies. En Holland J yRowland J. Handbook of psychooncology, NewYork: Oxford University Press, 1990, pp 705-726.

2. U.S. Department of Health and Human Services.Targeting Tobacco Use: The Nation’s LeadingCause of Death. Atlanta, GA: U.S. Department ofHealth and Human Services, Centers for DiseaseControl and Prevention, 2003.

3. The American Cancer Society 1996 AdvisoryCommittee on Diet, Nutrition and CancerPrevention. Guidelines on Diet; Nutrition andCancer Prevention: Reducing the risk of cancerwith Healthy Food Choices and Physical Activity.Ca. Cancer J. Clin. 1996;46:325-341.

4. Doll, R y Peto, R. The causes of cancer. Journalof de National Cancer Institute, 1981;66:1191-1308.

5. Peris Bonet. R, García Cano. A, et al (2007).Cáncer Infantil en España. Estadísticas 1980-2006. Registro Nacional de Tumores Infantiles(RNTI-SEOP). Valencia. Universitat de Valencia.


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Universidad del paciente

Albert J. Jovell FernándezFundació Josep Laporte. Medicina Preventiva y Salud Pública.

Universitat Autònoma de Barcelona.

¿QUÉ ES LA UNIVERSIDADDE LOS PACIENTES?

La Universidad de los Pacientes es una univer-sidad específica y monográfica dedicada a pacientes,familiares, cuidadores, voluntarios y ciudadanos engeneral, interesados en temas de salud y sanidad.

La Universidad de los Pacientes quiere garantizarla igualdad de oportunidades en la educación y elacceso a una asistencia de calidad por parte de lospacientes y los usuarios de los servicios de salud.

La Universidad de los Pacientes tiene comoobjetivo general la promoción de la modernización yla mejora de la calidad de la atención sanitariamediante el desarrollo de actividades de infor-mación, formación e investigación.

OBJETIVOS DELA UNIVERSIDADDE LOS PACIENTES

• Diseñar actividades que respondan a las necesi-dades de los pacientes.

• Retornar a la sociedad su inversión en la univer-sidad actuando con responsabilidad social institu-cional.

• Promover la alfabetización en salud y sanidad.

• Convertirse en referencia para la acreditación yrealización de actividades para pacientes.

¿Qué es la alfabetización sanitaria?

La capacidad y habilidad para entender y utilizarcorrectamente la información sobre salud en elcuidado propio o de los demás.

Aulas monográficas en desarrollo

- Asma- Biotecnología- Cáncer- Comunicación y relación profesional-paciente- Depresión- Dermatología- Diabetes- Dolor- Derechos de los pacientes- Educación médica- Enfermedades del aparato respiratorio- Ética- Gestión de asociaciones de pacientes- Hábitos de vida saludables- Ictus- Información terapéutica y toma de decisionescompartidas

- Innovación y desarrollo- Obesidad- Promoción de la asistencia farmacéutica- Salud cardiovascular- Salud y mujer- Salud mental- Sociología de la salud y política sanitaria- Tabaquismo- TDAH (trastorno de déficit de atencióny hiperactividad)

- Terapias de soporte en quimioterapia

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U N I V E R S I D A D D E L P A C I E N T E

INFORMACIÓN SANITARIA

Salud al alcance de pacientes y ciudadanos

• Bibliotecas para pacientes• Buscadores• Centro de documentación para pacientes• Libros y revistas en formato físico y electrónico• Portales de Internet• Revisiones de la literatura científica• Teléfonos de consulta• Podcasts• Toolkits

Tecnologías de la información aplicadas ala Universidad de los Pacientes

Podcasts

Sistema que permite la suscripción a una serie dearchivos de audio o vídeo para su posterior descargay reproducción en un dispositivo portátil. Se trata dela versión hablada o filmada.

- Gratuidad: el servicio es completamente gratuito- Universalidad: accesible a través de Internet desdecualquier lugar del mundo

- Portabilidad: los ficheros pueden ser escuchados envivo o descargados a un reproductor en cualquiersitio a cualquier hora del día.

Video podcast o videocast

Permite la visualización de los vídeos online(tecnología similar a YouTube) o a través de descargaa un reproductor MP4.

¿QUIÉN CONFORMALA UNIVERSIDAD DELOS PACIENTES?

El Consejo Académico

Formado por representantes de la UniversitatAutònoma de Barcelona y de la Fundació BibliotecaJosep Laporte. Sus funciones son aprobar el planestratégico anual de la Universidad de los Pacientesy determinar los criterios de evaluación y acredi-tación de las actividades propuestas.

El Consejo Asesor

Formado por representantes de la UniversitatAutònoma de Barcelona, de la Fundació Biblioteca

Josep Laporte, de las instituciones colaboradoras, yde los miembros fundadores, así como por persona-lidades relevantes en el área de la educación para lasalud y que puedan aportar sus conocimientos yexperiencia.

Sus funciones son asesorar al consejo académicouniversitario, evaluar el impacto de las actividadesrealizadas, identificar nuevas necesidades a cubrirpor el proyecto y contribuir a su expansión nacionale internacional mediante colaboraciones y alianzasestratégicas.

ITINERARIO DEL PACIENTECON CÁNCER

Universidad de los pacientes 2008

La Fundació Josep Laporte (FJL) impulsa, desde elaño 2005, a través de la Universidad de losPacientes, proyectos de formación y estudios relacio-nados con las necesidades y preferencias de:

- pacientes- familiares- cuidadores- ciudadanos en general

En el año 2007 la Universidad de los Pacientes espremiada con una beca por AMGEN International &United Way International para el desarrollo e imple-mentación de este proyecto en España.

Justificación del proyecto

Este proyecto nace de los resultados de distintosestudios sobre las necesidades y preferencias de lospacientes con cáncer elaborados por la FJL.

- El paciente oncológico, 2003- Libro Blanco del paciente oncológico enCataluña

- Evaluación de la Calidad de la AsistenciaOncológica en España

- El Valor Terapéutico de los TratamientosOncológicos: la perspectiva del paciente

1. La enfermedad produce un gran impacto en lavida de la persona y genera sentimientos de incer-tidumbre y vulnerabilidad.

“Es una experiencia en la vida que cambia total-mente tus parámetros de valorar, las cosas no separecen en nada, hay un antes y a un después”.


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2. La vivencia que tienen pacientes y familiares es degran confusión y desorientación.

“Yo he guardado todos los papeles y no me he leídoninguno. Los he metido en un sobre.”

“…Porque yo cuando cogí los papeles de mano de laenfermera, a mi en un principio me venía un pocogrande, lo tengo que admitir…”

En ocasiones el sistema sanitario puede parecerun laberinto; el proceso asistencial del paciente concáncer puede resultar complejo y sujeto a numerosasvariables.

El paso por el sistema sanitario es difícil parapacientes y familiares, especialmente mientrasdeben asumir decisiones importantes, en tiemposbreves, relativas al propio plan de tratamientos y a laorganización de la vida cotidiana.

La finalidad el proyecto del Itinerario del Pacientecon Cáncer constituye una hoja de ruta dondepacientes, cuidadores y voluntarios podrán obtenerinformación útil y adaptada para facilitar su viaje porlas distintas fases del proceso asistencial.

Objetivos

• Involucra a los pacientes en la utilización másadecuada de los servicios asistenciales.

• Promueve una actitud activa y responsable enrelación al propio plan de tratamientos.

• Pretende superar barreras relativas a la infor-mación, a la comunicación y las relacionadas con“health literacy”.

• Ofrece apoyo ante obstáculos como la falta decoordinación y continuidad entre niveles asisten-ciales y desigualdades en la atención.

• Impulsa la colaboración entre pacientes; y entrepacientes y voluntarios.

• Genera una mayor implicación de las asociacionesde pacientes y mejor utilización de recursos dispo-nibles en la propia comunidad.

Estructura

El programa se estructura en 5 puertos que repre-sentan las fases principales del proceso de atención.

1. Entender la enfermedad2. Conocer el sistema3. Adaptarse a la enfermedad4. La vuelta a la vida normal5. Ayudar a los demás

Cada uno de los puertos cuenta con diferentesrecursos:

- un portal web con información y recursosmultimedia

- videos específicos y programas de TV- cursos de formación dirigidos a pacientes,cuidadores y voluntarios

- recursos de información escritos (toolkits,agenda del paciente oncológico, entre otros)

¿A quién va dirigido?

• Se dirige a pacientes, cuidadores y voluntarios.

• Intenta ofrecer instrumentos especializados yespecialmente diseñados (niños, adolescentes,inmigrantes, etc.).

• Se propone superar algunas de las barreras cultu-rales y por ello los recursos se encuentran dispo-nibles en distintos idiomas.

Este es un proyecto diseñado para los pacientes ypor los pacientes.

La participación de pacientes, cuidadores yvoluntarios está prevista en todas las fases delproyecto y los materiales resultantes serán probadosy evaluados a partir de los resultados de gruposfocales especialmente organizados.

Fases de implementación

• Constitución del un Comité Asesor formado por:

- pacientes- asociaciones de pacientes y voluntariado- sociedades científicas- instituciones reconocidas en este ámbito

• Elaboración de un portal web y publicación delprimer video UP:

- http://www.universidadpacientes.org/video/

• Itinerario de Navegación del Paciente con Cáncer:

Fundació Biblioteca Josep LaporteC/ Sant Antoni Maria Claret, 171Tel. 93 433 50 20 - Fax. 93 433 50 36

e-mail: [email protected]

casos prácticos y

ttaalllleerreess

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P A C I E N T E C O N C Á N C E R D E C A V I D A D O R A L C O N C I R U G Í A , Q U I M I O Y R A D I O T E R A P I A

Paciente con cáncer de cavidad oralcon cirugía, quimio y radioterapia

Núria Mundó RosellServicio de Endocrinología y Nutrición.Unidad Dietética

Hospital Clínic de Barcelona

Esther Vilajosana AltamisUnidad Funcional Cabeza y Cuello

Institut Catalá de Oncología (ICO). Hospital Duran i Reynals. Barcelona

PRESENTACIÓN DEL CASO

- Sexo: varón- Edad: 53 años- Fumador de 30 cigarrillos/día- Hábito enólico moderado- Sin antecedentes oncológicos conocidos

Consulta por presencia de aftas bucales de 3meses de evolución, con aparición posterior deodinofagia leve. Sin síndrome tóxico.

A nivel emocional presenta: labilidad emocional,gran preocupación por no superar la enfermedad.

DIAGNÓSTICO

Se realiza estudio diagnóstico inicial. En la explo-ración de ORL destaca: induración suelo de boca 1/3anterior derecho con fijación de la lengua, a lapalpación: ADP pequeñas niveles I-II bilaterales, elTAC confirma: lesión de crecimiento infiltrativo quecapta contraste en porción anterior y central delsuelo de boca, íntimo contacto con hueso maxilarinferior. ADP de aspecto patológico. Resto normal.

- Resultado biopsia: carcinoma escamoso- Decisión del comité: cáncer escamoso de suelode boca T3N2bM0

- Deberá realizar cirugía +/- tratamientocomplementario

TRATAMIENTO

Se realiza intervención quirúrgica: exéresis lesión+ glosectomía total + vaciamiento ganglionarcervical radical + reconstrucción con injerto musloderecho: pT3 pN2b M0.

VALORACIÓN DELESTADO NUTRICIONAL

Se realiza screening para determinar riesgo nutri-cional mediante un test simplificado y elaborado apartir de la valoración global subjetiva generado porel paciente (VGS-GP), cuyo resultado nos indica queel paciente actualmente no presenta riesgo dedesnutrición.


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Requerimientos proteicos

• 1,5-2 g/kg/día (hipercatabolismo proteico)• Proteínas: 100-134 g/día.

Planteamiento dietético tras cirugía

A las 24 horas de la intervención quirúrgica, seinicia nutrición enteral (NE) por SNG. Previamentese informa al paciente respecto a su nueva forma dealimentación.

Se elige una fórmula polimérica, hiperproteica,inmunomoduladora enriquecida en EPA, arginina,nucleótidos y antioxidantes (específica en situa-ciones de estrés metabólico), administrada de formacontinua durante 24h y con bomba de perfusión.Aporte nutricional inicialmente insuficiente yprogresivo en tres dias, hasta cubrir los requeri-mientos nutricionales del paciente. Hidratación:disminución gradual de la sueroterapia a medidaque se aumenta el volumen de la NE.

Al cabo de quince días, se inicia la alimentación oral:primero con gelatinas y tras comprobar que ladeglución es más o menos eficaz y segura, aunquedificultosa, se progresa a una dieta de textura triturada.

La hidratación es inicialmente adaptada mediantegelatinas y espesantes. A medida que el pacienteincrementa la ingesta oral, se reduce gradualmente elaporte de NE y se decide retirar SNG.

El paciente ha perdido 5 kg de peso (P: 62 kg),IMC: 21. Analítica: PT 59 g/l, albúmina 31g/l.

Se le informa del resultado de la Anatomíapatológica: deberá realizar tratamiento complemen-tario (QMT+RDT) y existe la posibilidad de requerirnuevamente SNG debido a la toxicidad provocadapor la RDT.

RECOMENDACIONESNUTRICIONALES

Al alta hospitalaria

Al alta hospitalaria se indica soporte nutricionalmediante:

1. Consejo dietético. Dieta de textura modificada:al inicio triturada y posteriormente se valoratolerancia a texturas muy blandas. Equilibrada ysaludable.

GEB (gasto energético basal)

GASTO TOTAL = GEB x FA x FS

Ecuación Harris Benedict

Hombres66,5 + (13,7 x peso en kg) + (5 x altura en cm)

- (6,8 x edad en años)

Mujeres66,5 + (9,6 x peso en kg) + (1,7 x altura en cm)

- (4,7 x edad en años)

FA (factor de actividad)

Reposo 1,1

Movimientos en cama 1,2

Deambulación 1,3

FS (factor de estrés)

RE = GEB 1.480 kcal x FA (1,1/1,2) x FS (1,3) = 2.116-2.308 kcal

Cirugía menor 1,2

Cirugía mayor/PLT 1,3

Sepsis 1,5-1,6

Quemados 2

Requerimientos energéticos (RE)

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2. Suplementación dietética. Se considera indicadapor: ingesta insuficiente, pérdida de peso,depleción proteínas viscerales y posteriorQMT/RDT que probablemente ocasionará dificul-tades en la ingesta. Se elige una fórmula hiper-proteica e hipercalórica, con nutrientes especí-ficos y de sabores variados. La dosis se estableceen función de los déficits nutricionales detec-tados y de la ingesta del paciente. La valoraciónde la ingesta se realiza mediante recordatorios de24 h y registros alimentarios.

Propuesta de menú para un día:

- Desayuno: papilla de leche con cereales instan-táneos.

- Media mañana: suplemento dietético.- Comida: puré de patata, zanahoria, pollo,almendra molida y mantequilla. Papilla defrutas con galletas y leche condensada.

- Merienda: suplemento dietético.- Cena: patata, calabacín, pescado hervidocaldoso, clara picada y aceite. Natillas.

- Colación: leche con galletas.

3. Hidratación: adecuada y adaptada, inicialmentecon gelatinas y espesantes, y, posteriormente sevalora la tolerancia a líquidos.

Posteriormente es valorado por el psicólogo:enfermo reactivo con ansiedad moderada. Ausenciade pensamiento en torno al tema de autólisis y quevivenció tras cirugía por malestar físico y desánimo.No constata clínica compulsiva. Refiere unaactividad menor de la habitual. Se muestra preocu-pado por la dificultad en la vocalización.

A las dos semanas del alta hospitalaria

Al cabo de dos semanas se realiza una visita decontrol en Consulta Externa. El paciente realiza unaingesta oral aceptable con dieta de texturamodificada y siguiendo las recomendaciones dieté-ticas indicadas, toma regularmente los suplementosdietéticos. P: 64 kg (ha aumentado 2 kg) y en laanalítica presenta: PT 60 g/l, albúmina 34 g/l, preal-búmina 0,168 g/l.

Se utiliza la Valoración Global Subjetiva generadapor el paciente (VGS-GP) como método deevaluación del estado nutricional, la cual nosdetermina que el paciente presenta MALNUTRICIÓNMODERADA o RIESGO DE MALNUTRICIÓN (B).

Se realiza nuevo cálculo de los requerimientosnutricionales, teniendo en cuenta que en breve elpaciente iniciará tratamiento de QMT y RDT.

- Requerimientos energéticosmediante la ecuaciónde Harris Benedict y aplicando un FA (1,3) yFS (1,4) = 2.618 kcal

- Requerimientos proteicos:1,5-2 g/kg/día = 96-128 g/día

Elección del soporte nutricional

Según las recomendaciones de la AmericanSociety Parenteral Enteral Nutrition (ASPEN), EuropeanSociety Parenteral Enteral Nutrition (ESPEN) ySociedad Española de Nutrición Básica y Aplicada(SENBA), no se recomienda el uso rutinario de la NEen pacientes con neoplasia de cabeza y cuello quereciben QMT y RDT; pero sí estaría indicada enaquellos pacientes que presenten malnutriciónmoderada o grave, o en los que se prevean dificul-tades importantes en la ingesta.

En este caso se valora la evolución clínica y nutri-cional actualmente favorable, y la opinión delpaciente, que rechaza la opción de llevar una sonda.Se mantiene el soporte nutricional mediante consejodietético y suplementación dietética y se decidenueva valoración al inicio de la toxicidad.

A las seis semanas de la cirugía

A los dos meses de la cirugía inicia tratamientocomplementario:

- Cisplatino 100 mgr/m2 días (1, 22, 43)- Radioterapia diaria, 66 Gy (durante 6 semanas)

Pre-tratamiento complementario

1. Se informa al paciente: de la toxicidad prevista,importancia del estado nutricional durante lostratamientos oncológicos.

2. Se indica consejo dietético: dieta de protecciónde la mucosa orofaríngea (exenta de alimentossecos, duros, ácidos, condimentados…), detextura modificada y enriquecida nutricional-mente; hidratación adaptada.

3. Se mantienen los suplementos dietéticos indica-dos.

4. Se indican consejos higiénicos: revisión dentalprevia al tratamiento, enjuagues de la cavidadoral mediante infusiones de tomillo o bicar-bonato, colutorios, cepillado dental, etc.

En curso de tratamiento

La primera semana presenta correcta tolerancia.La tercera semana inicia disgeusia (dulces) y en la3,5 semana observamos: odinodisfagia G2,mucositis G2, xerostomía G1, radiodermitis G1,náuseas G1. Pérdida de peso de 2,5 Kg. Se modificapauta analgésica.

El paciente refiere dolor y dificultad en la ingestapor lo que se reduce al 50-70% de la suya habitualdesde la cirugía; también comenta estar cansado delos suplementos por “ese sabor tan dulce y empa-lagoso”.

Ámbito emocional: se encuentra muy desani-mado y rechaza acudir al psicólogo por dificultad enla comunicación. Se contacta con servicio de RDTpara saber la evolución clínica del paciente.

Se refuerza el consejo dietético indicado y seadapta a la sintomatología que actualmentepresenta. Se indica una dieta de textura pastosa yhomogénea, evitando alimentos de texturasmezcladas y enriquecida nutricionalmente.

Se modifica el suplemento dietético, probandodistintas texturas (cremosa, tipo puré) y sabores(salados, neutros...)

A la cuarta semana de RDT el paciente presenta:odinodisfagia G3, mucositis G3, aumento del dolor(se introducen opiáceos), radiodermitis G2, incre-mento de la mucosidad: náuseas y vómitos, pérdidade peso de 2 kg (60 kg), IMC21.1 (pérdida de 7 kgdesde el diagnóstico). Analítica PT 57 g/l, albúmina29g/l.

La sintomatología clínica actual repercute en elaporte nutricional real, siendo insuficiente (aún condieta adaptada y suplementos), la ingesta resultamuy dolorosa y con un elevado “desgasteemocional”. Refiere estreñimiento, debido a losmórficos.

Se decide colocar SNG y aumentar la pautaanalgésica. Se revaloran los requerimientos nutricio-nales y se indica al paciente:

- Fórmula nutricional (hiperproteica, hipercalórica ycon fibra) y dosis.

- Normas de higiene, preparación y administración dela NE: administración intermitente en 4 tomas/díade aprox. 30-45 min. cada una y por sistema degravedad.

- Mecanismo para conseguir el producto dietético.

El paciente presenta correcta tolerancia digestivaa la NE. Al cabo de un mes y medio finaliza la RDT.Presenta problemas de tolerancia digestiva: vómitosque relaciona con aumento de mucosidad por loque el aporte de la nutrición no es completo.Pérdida de 3 kg (P: 57 kg) IMC: 20. Se modifica lapauta de NE, indicándose una fórmula nutricionalsin fibra y con menor osmolaridad, reduciendotemporalmente el volumen total y por toma yaumentando el tiempo de administración (4 ó 5tomas/día de 45-60 min. cada una).

Es fundamental el control se síntomas mediantetratamiento farmacológico (valorar indicación antie-méticos, laxantes...). Hidratación adecuada ya quepuede haber intolerancia al aumento de líquidos.

Persiste labilidad emocional y le preocupa la SNGpor sentirlo como una disminución de la calidad devida. Se programa visita en una semana.

Post-tratamiento complementario

La tolerancia digestiva actualmente es correcta;han remitido los vómitos. El aporte nutricional de laNE actualmente es completo. Control de peso: semantiene 57 Kg. Analítica: PT 57 g/l, albúmina 26g/l, prealbúmina 0,170 g/l.

Se mantienen visitas (médicas y control dietético)semanales hasta disminución de: mucositis a GII,recuperación de peso y odino-disfagia GII. Se iniciavaloración de la deglución con gelatinas que noresulta efectiva por tos en la deglución.

Persiste desánimo por tener que llevar SNG ypresentar una deglución no efectiva. Se decidecolocar Gastrostomía Radiológica a los dos meses definalizar el tratamiento de RDT.

Al cabo de 7 meses el paciente “ha buscado” losmecanismos para conseguir una deglución más omenos eficaz y segura, ha recuperado peso (está ensu peso habitual) y presenta normalización deparámetros bioquímicos, por lo cual se decide retirarla gastrostomía.


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CONCLUSIONES

• Screening nutricional: debería realizarse sistemáti-camente a todos los pacientes diagnosticados decáncer con el objetivo de detectar el riesgo nutri-cional y establecer el plan de actuación adecuado.Es importante disponer de una herramienta fácil,rápida y fiable.

• Valoración del estado nutricional: la VGS-GP es unmétodo sencillo y fiable donde se recogen losdatos del paciente y del profesional, con elobjetivo de establecer el tipo de soporte nutri-cional que requiere el paciente.

• El soporte nutricional adecuado puede mejorar lacalidad de vida, la situación clínica y funcional delpaciente.

• Los pacientes con neoplasia de cabeza y cuelloque realizan QMT y RDT y que presentan malnu-trición moderada o grave, o en los que se preveandificultades severas en la ingesta deberían recibirsoporte nutricional con NE (SNG o PEG).

• Toda valoración o intervención puede variar enfunción de la evolución clínica y personal delpaciente.

• Es importante la función del equipo multidisci-plinar, para lograr un tratamiento global y eficazpara el paciente.

• Refuerzo positivo al paciente y apoyo a los cuida-dores.


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Paciente con cáncer de páncreascon cirugía y quimioterapia

Maribel Rihuete GalveUnidad de Hospitalización OncológicaHospital Universitario de Salamanca

Concha Moreno CejudoUnidad de Nutrición

Hospital General de Segovia


- Sexo: varón- Edad: 57 años- Fumador de 20 cigarrillos diarios- Hábito enólico habitual (2 ó 4 cervezas diarias,vino en las comidas)

- Sin alergias conocidas

Hace aproximadamente dos meses empezó aperder peso sin hacer régimen de adelgazamientopero sí con un mejor control de su alimentación(reducción de pan y de alcohol), así como ejerciciomoderado en un gimnasio, que abandonó por faltade tiempo y por cansancio. En menos de un mes supeso ha disminuido en 6 kilos.

El paciente acude al médico acompañado de sumujer, al notar ictericia conjuntival, cansancio yastenia.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es de cáncer de cabeza depáncreas con obstrucción de la vía biliar.

Talla 175 cm

Peso habitual 81 kg

Peso actual 75 kg

Antropometría básica

Hemoglobina 11,8 g/dl

Hematocrito 35,0 %

Leucocitos 6,8 mil/υL

Parámetros bioquímicos

Linfocitos 2,0 células/mm3

Glucemia 120 ml/dl

Proteínas totales 6,1 g/dl

Albúmina 3,0 g/dl

Amilasa 49,0 U/l

Ionograma


SodioPotasioCalcio

145 mmol/l3,1 mmol/l9,5 mg/dl

VALORACIÓN DE LA INGESTA

El paciente informa que había comenzado ahacer régimen (reduce pan y alcohol), así comoejercicio moderado en un gimnasio, que abandonópor falta de tiempo y por cansancio. La esposainforma que el paciente no tenía problemas con elconsumo de alimentos, pero es muy desorganizadocon los horarios. Realiza siempre las tres comidas deldía, sin rechazos o intolerancias a ningún alimento opreparación.

Se excedía en el consumo de alcohol (2 ó 4cervezas diarias, vino en la comida y alguna copa deforma ocasional en fin de semana).

Al paciente se le aplica una Valoración GlobalSubjetiva (VGS) y se observa que no hay cambios enla alimentación (salvo lo indicado anteriormente),no hay síntomas gastrointestinales pero sí quepresenta una ligera disminución en la capacidadfuncional antes del diagnóstico.

Se aprecia adecuada reserva muscular y grasa enmiembros superiores. Albúmina plasmática 3 g/dl.

Una vez preparado e informado el paciente, esllevado a la planta de cirugía y se le realiza unaduodenopancreatectomía cefálica con conservacióndel colédoco. Se deja drenaje abdominal.

En el acto quirúrgico se instala sonda de dobleluz Compat Stay-Put® de 9FR en yeyuno paraalimentación y descompresión gástrica. Tras la inter-vención solicitan consulta a la unidad de nutrición.

VALORACIÓN DEREQUERIMIENTOSNUTRICIONALES

Se hace un cálculo de necesidades del paciente:

PLANTEAMIENTO DIETÉTICO

Antes de comenzar el tratamiento

Se decide inicio de nutrición enteral en yeyunocon IMPACT 1500 kcal mediante bomba de infusióncontinua hasta alcanzar en 5-6 días una 2000 kcal.

En el posoperatorio

Durante el posoperatorio inmediato no presentafiebre ni hemorragia, pero existe débito importantedel drenaje, con alto contenido en amilasa (seconfirma la existencia de fístula pancreática). Se dejaen dieta absoluta y se comienza tratamiento conocteótrido.

En este punto de la evolución la analítica delpaciente está como sigue:

Actualmente el paciente pesa 68 kg. Se vuelve aaplicar valoración global subjetiva y se aprecia:

- el paciente está a dieta absoluta- el paciente pesa 68 kg. Se ha producido unapérdida de peso>10%

- se aprecia una pérdida moderada de tejidoadiposo y muscular

- el paciente presenta un edema moderado enmiembros inferiores

- albúmina < 2 g/dl

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P A C I E N T E C O N C Á N C E R D E P Á N C R E A S C O N C I R U G Í A Y Q U I M I O T E R A P I A

Aporte calórico 25-35 kcal/kg/día

Aporte proteico 1,2-1,5 g/kg/día

Carbohidratos 3-6 g/kg/día

Lípidos 2 g/kg/día (30%)

Hemoglobina 15 g/dl

Hematocrito 40 %

Creatinina 0,9 mg/dl

Glucemia 120 mg/dl

Ionograma

Albúmina 2 mg/dl

Triglicéridos 220 mg/dl

SodioPotasioCalcio

145 mmol/l3,1 mmol/l9,5 mg/dl



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De acuerdo a la nueva situación clínica delpaciente el paciente se clasifica en una desnutricióngrave. Se suspende la nutrición enteral y se inicianutrición parenteral total (adaptada a necesidadesdel paciente) por vía venosa central. Después de 20días el débito es escaso, por lo que se retira eldrenaje y se inicia alimentación por vía oral mante-niendo la nutrición parenteral hasta alcanzar 2/3 delos requerimientos. El paciente comienza conquimioterapia adyuvante, administrándoseleGencitabina cada 15 días, con buena tolerancia.

No presenta vómitos aunque sí algún episodio dediarrea, escasa movilidad y bajo estado de ánimo.

La alimentación oral se inicia despacio, conlíquidos bajos en grasa. Después de 3 días tolerandoalimentos semisólidos se va retirando la nutriciónparenteral y se completa la alimentación oral con unsuplemento hiperprotéico administrado antes dedormir.

Tras el alta hospitalaria

Después de 43 días de ingreso hospitalario esdado de alta a su domicilio. El paciente pesa en laactualidad 61 Kilos, presenta astenia, anorexia yatrofia muscular.

El paciente es valorado al alta por personal deUnidad de dietética y recibe instrucciones paraalimentación en su casa (se adjuntan las recomenda-ciones), igualmente se realiza una valoración socialque nos permite concluir que el paciente nopresenta ninguna situación de riesgo social y quetiene apoyo familiar y estructural adecuados. Paracompletar su alimentación se le realiza informe parasuplementar con Aceite MCT y 1-2 suplementos aldía.

CONCLUSIONES

• Por su doble función secretora, tanto de enzimascomo de hormonas, el páncreas es un órganoclave en la regulación de la absorción y metabo-lismo de los nutrientes de la dieta, por lo quecualquier patología que afecte a este órganotendrá repercusiones en el estado nutricional delos pacientes.

• El cáncer de páncreas constituye una de laspatologías malignas del sistema digestivo quetiene peor pronóstico para la vida del paciente.A pesar de ofrecer tratamiento agresivo conintención curativa y la aplicación de tratamientoadyuvante, la supervivencia sigue siendo muybaja. La adquisición de mayor conocimiento dela enfermedad y la mejora en las técnicasquirúrgica para el tratamiento ha demostradouna mejoría en la morbimortalidad postopera-toria, sin embargo, debemos prestar mejoratención al estado nutricional para evitar lasposibilidades de complicaciones en el trata-miento recibido.

• La vigilancia precoz de estado nutricional asícomo, un adecuado soporte nutricional van amejorar la calidad de vida de los pacientes concáncer de páncreas a lo largo de toda la enfer-medad.

• La adecuación de los distintos tipos de trata-miento dietético y/o nutricional va a ser indicadopor la propia evolución de cada paciente.

• Nos parece que en el caso desarrollado, una inter-vención precoz y más adecuada, habría evitado lagran pérdida de peso.

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P A C I E N T E C O N C Á N C E R D E P Á N C R E A S C O N C I R U G Í A Y Q U I M I O T E R A P I A

Recomendaciones nutricionalesgenerales para el pacientecon problemas de páncreas

El páncreas es la glándula que fabrica lassustancias (insulina y otras hormonas) que regulanel metabolismo del azúcar y muchas enzimas queintervienen en la digestión y utilización de muchosnutrientes La falta de estas sustancias, si elpáncreas está enfermo, puede ocasionar unaumento de los niveles sanguíneos de azúcar ymala digestión.

Es importante que siga las instrucciones siguientes:

- Seguir la alimentación recomendada (tratamientodietético).

- Tomar los medicamentos indicados (tratamientofarmacológico).

- Tomar, si el médico lo considera necesario, unaalimentación suplementaria con preparados denutrición enteral y vitaminas y/o minerales.

A continuación le ofrecemos unas recomenda-ciones generales sobre la dieta, que deberán seradaptadas de forma individual según el criterio de sumédico.

Cereales Pan, pasta, arroz,maíz, harinas

GalletasBollería, cerealesintegrales

LácteosLeche desnatada yderivados queso fresco

Leche semidesnatadaquesos semicurados

Quesos curados yblandos, quesitos, nata

Evitar si existe into-lerancia a la lactosa

Vegetales Patatas, verduras yHortalizas, frutas

Evitar aquellos queproducen flatulencia(ventosidades)

Legumbres Todas

Prepararlas sin grasa.Pueden tolerarse mejoren puré eliminadas laparte externa

CarnesCarnes magras(ternera, pollo sin piel,pavo, conejo)

Cortes magros decerdo lomo, solomillo)Fiambres bajos engrasa

Cortes grasos delcerdo, cordero y pato.Embutidos y fiambres.Paté. Salchichas

Pescado Pescado blanco MeroSardinas, atún,salmón, pulpo,pescados en aceite

Mariscos de formaocasional

Huevos Clara

Sopas y cremas Desgrasadas Cremas con nata oqueso

Aceites y grasas Aceite de oliva osemillas

Fritos Se toleran mejorcrudos

AconsejadoTipo de alimento Consumo ocasional Desaconsejado Comentario

ANEXO


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Es imprescindible que tenga una alimentaciónsuficiente para evitar la pérdida de peso. Piense quelos pacientes con enfermedades de páncreas nopueden digerir muchos de los nutrientes y loseliminan por las heces, por lo que necesitan máscalorías de las que precisaría una persona sana depeso y talla parecidos.

Se aconseja que coma frecuentemente, unas 5-6comidas al día, procurando evitar los períodos deayuno. Si come alimentos ricos en grasa puede tenerdiarrea, dolor de vientre y pérdida de vitaminas yminerales. Por este motivo, una de las primeras cosasque hay que hacer es evitar los alimentos que lacontienen: aceites, mantequilla, salsas. Pero estaprecaución tiene una clara consecuencia: las grasasaportan muchas calorías a la dieta y, si no lastomamos, para compensar es necesario aumentar elconsumo de otros alimentos. En concreto, hay quetomar más alimentos ricos en hidratos de carbono(legumbres, arroz, pastas, pan, etc., que son muyenergéticos) y ricos en proteínas (carne, pescado,leche, huevos...).

También se puede aumentar la cantidad deproteínas e hidratos de carbono de los platosañadiéndoles preparados comerciales en polvo deventa en farmacias. Utilice formas de cocinarsencillas (hervidos, plancha, asados...).

No son aconsejables los platos muy condimen-tados y las salsas. Después de las comidas no realiceuna actividad excesiva: guarde un cierto reposo. Notome nada de alcohol.

A algunos pacientes les sienta mal la leche(intolerancia a la lactosa, que es un azúcar contenidoen la leche y sus derivados; también se halla ennumerosos alimentos precocinados). Si así ocurre,solicite información a su médico. Puede usar lechesin lactosa para adultos, de venta en farmacias.

Existen en el mercado preparados nutricionalespensados especialmente para este tipo de enfer-medad. Están indicados en aquellos pacientes queno consiguen, sólo con los alimentos que comen,todas las calorías y los nutrientes que necesitan;

también están indicados cuando la mala digestiónaconseja usar nutrientes previamente modificados(es decir, que se puedan absorber sin necesitarapenas digestión en el organismo). Estos preparadosson, además, ricos en vitaminas y minerales. Sediferencian en su presentación (líquida, polvo...) yen su composición (cantidad y tipo de los nutrientesque aporta). Su médico le indicará lo más apropiadoen su caso.

- Tome los preparados nutricionales muy despacio yrepose después unos 15-30 minutos

- Comience con pequeñas cantidades repartidas a lolargo del día

- Tómelos mejor después de las comidas principaleso bien a media mañana o a media tarde para queno le disminuyan el apetito. Debe pasar por lomenos una hora entre el momento en que se tomael preparado y la comida siguiente. Una horabuena es la de antes de irse a la cama.

- Una vez abierto el envase, se debe mantener en elfrigorífico.

Otro de los suplementos nutricionales para estetipo de enfermedades es el aceite MCT, que secompra en farmacias y contiene un tipo de grasa(triglicéridos de cadena media) que se digiere mejorque las grasas normales. Es muy útil para aumentarlas calorías de la dieta.

- Es preferible su utilización en crudo, aliñando losalimentos ya preparados: legumbres, verduras,pastas...

- También puede añadir una cucharadita a la lechedesnatada, batidos de frutas, etc. El calentamientoa más de 150º C puede producir alteraciones delproducto y mal sabor.

- Se aconseja introducirlo en la dieta de formaprogresiva, comenzando por una cucharadita encada comida principal y aumentando hasta 2-3cucharadas.

Por último, es muy importante el control de supeso.

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P A C I E N T E C O N C Á N C E R D E C É R V I X C O N C I R U G Í A Y R A D I O T E R A P I A

Paciente con cáncer de cérvixcon cirugía y radioterapia

Yolanda Lupiáñez PérezServicio de Oncología RadioterápicaHospital Virgen de la Victoria. Málaga

Mª Ángeles Castro LozanoUnidad de Nutrición

Hospital Clínico. Valladolid


- Sexo: mujer- Edad: 39 años- Fumadora 1 paquete/día- Ex-consumidora de cocaína- Trastorno bipolar-depresión-intentos de autolisis- Hepatitis B aguda. Serología (-).VPH (+) hace 4 años

- Crisis comiciales relacionadas con interrupción detratamiento

- IQ. rinoplastia, implantes mamarios, quistepilonidal. Conización

- Menarquía: 13 años; menopausia tras cirugía;8 embarazos; 5 partos normales; 3 abortos

DIAGNÓSTICO

- Citología con lesión de alto grado- Conización: carcinoma escamoso infiltrante- Estudio de extensión (-)

TRATAMIENTO

- Cirugía: histerectomía tipo Wertheim-Meigs(abordaje laparoscópico)

- Juicio clínico: cáncer de cérvix estadiopT1bpN1M0.FIGO:IIIA

Plan de tratamiento oncológico

Quimioterapia con platino semanal, radioterapiaexterna y braquiterapia.

Toxicidad que presenta a los tratamientos

- Vómitos alimenticios tras la administración delprimer ciclo de QT.

- Enteritis grado 2, a partir de la segunda semana deRT, tratado con Loperamida.

- Enteritis grado 3 al final del tratamiento radiote-rápico (1,5 meses) tratado con Loperamida yButilescapolamina.

- Estado depresivo, no colabora.- Disuria, tratado con antibióticos.- Molestias gástricas persistentes durante todo eltratamiento de QT.


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Albúmina 3,6 g/dl

Transferrina 250 mg/dl

Linfocitos 2.000 células/mm3


Se realiza la primera Valoración del EstadoNutricional, aplicando el cuestionario estructuradode Valoración Global Subjetiva, dando comoresultado: VGS= A, que corresponde a “Situación deNormonutrición“.


Peso actual 62 kg

Peso referido (hace 3 meses) 56 kg

Talla 1,58 m

IMC 25 kg/m2

% pérdida de peso 6%


Tratamiento antineoplásico de medio riesgo. Nopresenta dificultad para alimentarse ni impedi-mentos para la ingesta. Come tres veces al día y laestimación para la ingesta no ha disminuído.

No presenta deterioro de la actividad ni úlceraspor presión. No existen evidencias de pérdida detejido adiposo ni muscular. No muestra signos dedeshidratación ni edemas ni ascitis.



Se realiza una encuesta dietética para valorarhábitos de alimentación, variedad en alimentos,formas de elaboración, fraccionamiento de lascomidas, situación socioeconómica y psicológica porla patología asociada, que puede determinar elcumplimiento de consejos dietéticos, dieta persona-lizada y cumplimiento de suplementación.

Teniendo en cuenta todo esto en situación denormonutrición, decidimos abordar la situación con“Consejo Dietético”.

- Dieta variada y equilibrada (todos grupos dealimentos) que cubra las necesidades energéticoproteicas halladas y así asegurar RDA de vitaminasy minerales.

- Fraccionar más las comidas (5 tomas en vez de 3).

- Completar grupo de derivados lácteos para cubrirnecesidades de Calcio.

- Comer de todo, como no le gusta el pescado aconse-jamos cambiar por almejas, sepia, calamares,mejillones, pulpo, etc.

- Aumentar la ingesta de agua con infusiones,bebidas isotónicas, zumos, etc.

- Motivar para comenzar ejercicio: pasear.

Durante el tratamiento

Tras el primer ciclo de quimioterapia, presentanáuseas y vómitos que requieren recomendacionesespecíficas para náuseas y vómitos:

- dar alimentos secos- poca grasa- fraccionar- no beber comiendo- no mezclar alimentos a diferentes temperaturas- adaptar la consistencia

A las dos semanas del inicio del tratamiento,presenta enteritis grado 2 (retortijones, tenesmo y 4-5 deposiciones diarias) que se controlan conLoperamida y recomendaciones específicas enenteritis:

- evitar lactosa- evitar fibra- disminuir el consumo de grasas- dar fruta modificada- evitar sustancias irritantes- beber líquidos fraccionando- adaptar la consistencia

Se vuelve a valorar nutricionalmente; ha perdido4 kg, siendo el peso actual 58 kg, come menos (lamitad de lo que comía al inicio). Resultado de laVGS, paciente con desnutrición moderada (B).

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P A C I E N T E C O N C Á N C E R D E C É R V I X C O N C I R U G Í A Y R A D I O T E R A P I A

Estrategia nutricional: recomendaciones enenteritis rádica más suplemento específico. Unasemana más tarde presenta dolor abdominal másintenso que se trata con Butilescapolamina y tiene 6-8deposiciones al día (enteritis grado 3), sigueperdiendo peso, 56 kg, no se ha tomado correcta-mente el suplemento pautado, (tan sólo 1 al día).



Se pacta con ella una dieta personalizada, respe-tando gustos y preferencias, teniendo en cuenta elimpacto gastrointestinal del tratamiento. Dieta defácil digestión y absorción en plato único, fraccio-nando 5-6 tomas al día incluidos suplementos y fibrasoluble 15 g/día.

Al finalizar el tratamiento radioterápico

Anotará cantidades de ingesta por cuartiles ypesaremos una vez por semana. A principios deMayo finaliza tratamiento radioterápico, presentabaenteritis grado 2 y también infección urinaria que setrata con antibióticos. La valoración nutricional(VGS=B) indica desnutrición calórico-proteicamoderada, el peso se ha mantenido en 55 kg, laingesta cubre el 75% de las necesidades calculadas.

A los cinco meses de finalizar eltratamiento radioterápico

Mantenemos misma estrategia nutricional y reali-zamos seguimiento semanal, para valorar la recupe-ración tras finalizar el tratamiento y su impacto en elestado nutricional.

En octubre acude a revisión. Se encuentra bien.Tiene R.M de junio de 2007 donde no hay enfer-medad en el momento actual. Como secuelaspresenta incontinencia urinaria, episodios de diarreay dispareunia. Se realiza exploración física donde nohay evidencia de enfermedad y se toma citología. Harecuperado peso hasta 60 kg siendo su estado nutri-cional normonutrida (VGS=A).

CONCLUSIONES

Como conclusión final diremos, que teniendo encuenta el objetivo principal del tratamiento antineo-plásico, que es curativo y la situación de normonu-trición como punto de partida de esta paciente, hafacilitado la respuesta de las estrategias nutricio-nales, el único problema que se presentó fue laalteración psicológica de base que presentaba lapaciente, por su trastorno bipolar, para el cumpli-miento de los consejos dietéticos. Pero que, conpactos personales y seguimiento continuado haconseguido terminar el tratamiento oncológico y, alfinal, ha llegado a un estado de normonutrición.


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Paciente con cáncer de esófago concirugía, radio y quimioterapia

Andrea Bueso GonzálezServicio de Oncología Radioterápica

Hospital de Cruces. Bilbao

Arantza Ruiz de las Heras de la HeraSección de Nutrición y Dietética

Hospital Virgen del Camino. Pamplona


- Sexo: varón- Edad: 58 años- Estado civil: divorciado hace 4 meses, desdeentonces vive en una pensión

- Profesión: hostelero- Fumador de 35 cigarrillos/día. Bebedor de1/2 litro de vino/día

- Hipertensión en tratamiento con Betabloqueantes

- Bronquitis crónica no medicada, sin brotes dereagudización

- Herniorrafia inguinal derecha hace 15 años- Resto historia clínica sin interés

Acude a consulta con un cuadro de dolor a nivelesternal medio, irradiado a espalda de un mes deevolución que aumenta con la ingesta: odinofagia.Asimismo refiere disfagia para alimentos sólidos,especialmente carne, verdura, pescado y pan.Refiere astenia. Pérdida de aproximadamente 10 Kg.en los últimos 2 meses.

DIAGNÓSTICO

Por ecoendoscopia, TAC y PET se le diagnosticaCarcinoma Epidermoide de tercio medio de esófago.Estadío T3 N1 M0, lo que quiere decir que hayafectación de ganglios linfáticos próximos pero noexiste metástasis en otros órganos más alejados.

TRATAMIENTO

Se propone tratamiento con triple modalidad(quimioterapia, radioterapia y cirugía):

- Quimioterapia: 5FU + CDDP 2 ciclos concomi-tantes con primera y última semana de RT.

- Radioterapia: 2 campos anterior y posterior entécnica isocéntrica. Fotones de 18Mv. Dosis 45 Gyen fracciones de 1,8 Gy abarcando esófago yadenopatías mediastínicas.

- Valoración de cirugía a las 3 o 4 semanas despuésde acabar con la radioterapia.


Peso 70 kg

Talla 178 cm

IMC22,09 kg/m2

(Normalidad)

Peso habitual 80 kg

Pérdida de peso en dos meses 10 kg/12,5%

Pérdida de peso severa

Perímetro braquial 28,5 (Normalidad)

Pliegue tripcipital 7,4 (Normalidad)

Albúmina 3 g/dl



Resto de parámetros dentro de la normalidad(prealbúmina, transferrina).

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P A C I E N T E C O N C Á N C E R D E E S Ó F A G O C O N C I R U G Í A , R A D I O Y Q U I M I O T E R A P I A


Recuerdo de 24-72 horas, cuestionario defrecuencia de consumo y cuestionario psico-social.

Ingesta de 1.500-1.600 kcal/día. Rechazo demúltiples alimentos: carne, pescado, pan, vegetalescrudos, frutas debido a la dificultad en su ingestión.Desorden en las tomas diurnas debido al trabajo yen las nocturnas ya que vive solo.

VALORACIÓN DEREQUERIMIENTOSNUTRICIONALES

Recomendaciones energéticas propuestas por laESPEN: 30-35 kcal/kg peso/día. Para este pacientelas recomendaciones son de 2.200-2.300 kcal/día.Se sugiere una dieta normocalórica y ligeramentehiperproteica.

Soporte nutricional de elección y riesgo dedesnutrición con el tratamiento

El algoritmo de intervención nutricional en elpaciente oncológico adulto con posibilidad deterapia oncológica ofrece el resultado de propor-cionar recomendaciones dietéticas específicas ysuplementación para este paciente.

La Valoración Global Subjetiva Generada por elPaciente lo cataloga de moderadamente desnutridoo con riesgo de desarrollar desnutrición.



Incluir suplementación normocalórica con el finde complementar las tomas orales. Habrá quecalcular la diferencia entre la ingesta real y lasrecomendaciones y ésa será la cantidad de caloríasque deberá aportar la suplementación: 500 kcal.

Se recomienda alimentación oral con texturamodificada. Triturados con un elemento hidrocar-bonado, otro acuoso y otro proteico que pueden serenriquecidos a base de clara de huevo, quesito,nata, aceite vegetal, etc. Usar batidos lácteos confrutas o cereales para aumentar su valor calórico eintentar reducir el volumen de las raciones concen-trando los triturados.

Es preferible evitar los alimentos enteros, duros ysecos que empeoran la disfagia y odinofagia.

Durante su jornada laboral realiza las comidas enel restaurante. La toma de suplementación se deja,especialmente, para las noches ya que no tieneposibilidad de cocinar en la pensión y no tiene ganasni fuerzas para hacerlo.

Durante las cuatro primeras semanas deradioterapia y quimioterapia

A lo largo de todo este tiempo el pacientepresenta diferentes efectos secundarios que hay quevalorar para adecuar la alimentación a su situación.Los más importantes son: anorexia, vómitos,mucositis con dolor importante que conllevan a unapérdida de peso de 6 kg por lo que su peso al finalde este período es de 64 kg con un IMC de 20,19.Respecto a la bioquímica, algunos valores estánafectados: albúmina (2,9 g/dl) y transferrina (195mg/dl).

Ante esta situación, a los consejos previos al trata-miento, hay que añadir el hecho de evitar alimentoscon textura demasiado líquida que empeoran losvómitos. Procurar no usar temperaturas muyelevadas. Los alimentos fríos o frescos se toleranmejor y también los poco condimentados, por loque hay que favorecer técnicas culinarias suaves ysin mucha grasa.

Asimismo es necesario tener en cuenta que,aunque se tomen los alimentos en forma de puré,éstos deben ser cocinados de forma variada antes detriturarse, con el fin de hacerlos más apetecibles,pero sin añadir ingredientes picantes con olores osabores penetrantes, ya que al triturarlos el olor ysabor se concentran. Además los triturados habránde estar tamizados para evitar cualquier tipo defricción en la zona que agrave la mucositis. Resultarecomendable comer en lugares que no tenganexcesivo olor a comida, procurar no prepararse unomismo los platos y comer cuando se sienta apetito,sin tener en cuenta los horarios establecidos ycuando las náuseas y vómitos remitan.

La cantidad de suplementacion enteral por víaoral deberá ajustarse para compensar las deficienciasen la alimentación tradicional hasta constituir, casitotalmente, la única alimentación a tomar. Durantela cuarta semana de tratamiento, la suplementaciónpuede alcanzar unas 1.700 kcal, ya que la ingestatradicional ronda las 600 kcal.


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Asimismo la textura del suplemento tambiénvariará dependiendo de si se busca uno sólido contextura pudding o miel con el fin de mejorar losvómitos o un suplemento líquido para la mucositisintensa. Hasta esta semana existe una total negativapor parte del paciente para colocar una alimentaciónenteral mediante una sonda u ostomía.

Durante la quinta semana de radioterapiay quimioterapia

El paciente presenta vómitos, diarrea, disfagiatotal a sólidos y líquidos, de modo que la ingestaoral es nula. Además continúa perdiendo peso (2kg), con lo que el peso actual es de 62 kg y, además,el IMC es 19,5 kg/m2 y la albúmina es 2,9 g/dl.

Se indica dieta oral absoluta y yeyunostomía connutrición oligomérica normoproteica, con un aportede 2.200-2.300 kcal/día y ritmo de infusióncontinuo. El motivo de la elección de una fórmulaoligomérica normoproteica es la colocación de laostomía en yeyuno, porción de intestino donde yaha sido realizada la mayor parte de la digestión ydonde es importante evitar una elevada osmoloridadde la mezcla para evitar la mala tolerancia de lamisma.

Durante las tres semanas de descansoprevias a la cirugía

Durante este período, el paciente mejora ladisfagia y su estado general. También aumenta elapetito por lo que toma alimentos líquidos y tritu-rados por vía oral con un contenido calórico de1.200 kcal y aumenta 3 kg durante estas semanas.Se mantiene la alimentación enteral, pero se cambiapor una fórmula inmunomoduladora en previsión dela cirugía posterior.

Tras la cirugía digestiva

Al paciente se le practica una esofaguectomía víatorácica con linfadenectomía. En el postoperatoriopresenta una fístula a nivel de la anastomosiscervical, motivo por el que ha de estar con dieta oralabsoluta y pierde 3 kg de peso. Peso actual: 62 kg.

El paciente permanece con alimentación paren-teral a través de la vía central hasta que comienzana aparecer ruidos intestinales. A continuación se lepasan 500 ml de suero glucosalino.

Como la tolerancia es buena, se comienza con laalimentación enteral a través de la yeyunostomía. Elprimer día se pasan 500 ml de alimentación enteraloligomérica. Se aumenta la alimentación gradual-mente hasta alcanzar los 1.500 ml/día. No seaumenta más la fórmula para evitar problemas conla alta osmolaridad. Permanece con esta alimen-tación hasta el cierre de la fístula. Tras esto, y una vezcerrada la fístula, se comienza la tolerancia por bocaa través de una dieta líquida y fraccionada.

Al día siguiente se pauta una dieta semilíquidaque consta de purés y postres y se reduce el aportede enteral a 1.000 ml/día. Al día siguiente, tercerodesde el inicio de alimentación oral, se le pasa dietatriturada y se reduce de nuevo la alimentación através de la yeyunostomía. Refiere reflujo consensación de saciedad precoz por lo que la dieta seráfraccionada en 7 tomas/día de muy pequeñovolumen. Además es recomendable tomar loslíquidos fuera de las comidas y en pequeñas canti-dades. El paciente ha de incorporarse para lascomidas y mantenerse así hasta al menos 30minutos después.

Después de tres días con dieta triturada y trasvalorar y asegurarse de que la alimentación oral esbuena, indolora y suficiente, se suspende la alimen-tación enteral. Como complemento a la dieta tradi-cional se incorpora suplementación.



El peso actual del paciente es de 65 kg.

Toma purés tamizados por boca, derivadoslácteos y alimentos triturados en general. Su ingestaoral aproximada es de 2.000 kcal/día.

Evitar alimentos ácidos, picantes y excesivacondimentación. Hacer al menos 6 tomas muypequeñas, que pueden ser incluso más y comer enplatos de postre. Tomar primer y segundo plato enun único triturado con el fin de concentrar cantidady poder reducir los volúmenes servidos. Utilizar lasuplementación natural (huevo, lácteos, grasas,carne, aceites de pescado y vegetales) o módulosproteicos o grasos.

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P A C I E N T E C O N C Á N C E R D E E S Ó F A G O C O N C I R U G Í A , R A D I O Y Q U I M I O T E R A P I A

A las tres semanas del alta hospitalaria

La ingesta oral es bastante buena pero se cansa dela poca variedad en la alimentación. Al realizar unavaloración de su ingesta se comprueba que toma conla alimentación tradicional más de 1.800 kcal/día yque continúa tomando los suplementos orales.

Se incorpora a su dieta algún plato entero muyblando: pescado horno, vapor, papillote siempre sinespinas o tortilla de un huevo con quesito o jamóncocido o pasta bien cocida con salsa.

Todos los alimentos enteros deberán ser muyjugosos o incluso mezclados con salsas (bechamel,mayonesas, tomate) o rebozados con el fin defacilitar la lubricación del producto.

CONCLUSIONES

• Una correcta, rápida y eficaz intervención dietéticaen pacientes con cáncer de esófago es funda-mental para evitar la desnutrición y mantener elmejor estado posible de salud ya que, tanto laenfermedad como los tratamientos aplicados, sonmuy agresivos e interfieren de forma determinanteen la capacidad para alimentarse.

• Es obligatoria la valoración nutricional periódicacon el fin de ajustar las diferentes formas dealimentación a las necesidades, características yevolución patológica del paciente. Algo tansencillo y barato de obtener como el peso y latalla constituye una herramienta muy útil paraesta valoración.

• Resulta fundamental empatizar con el paciente yconocer su entorno para poder adaptar con éxitoel tratamiento.

• La calidad de vida del paciente mejora notable-mente con la intervención nutricional semanal.De este modo ha podido mantener su actividaddurante más tiempo; no ha sido necesario suingreso hospitalario y ha mejorado su estadoanímico.


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Paciente paliativo crónico,no terminal.

Paciente con cáncer de mama conmetástasis hepática

Flora Barreiro PérezUnidad de Nutrición

Complexo Hospitalario Universitario de Vigo

Natalia López-Casero BeltránUnidad de Cuidados Paliativos Domiciliarios

AECC (SESCAM) Alcázar de San Juan. Ciudad Real


- Sexo: mujer- Edad: 57 años- Nivel socio-económico bajo- Núcleo familiar formado por marido maltratador yalcohólico, 4 hijos (dos de las hijas de 16 y 19 añosson las cuidadoras principales)

- Paciente presenta depresión, desconfianza y malaadherencia al tratamiento ya que conoce sudiagnóstico y pronóstico

Historia clínica

- HTA, artrosis, amputación de mano derecha,ligadura de trompas.

- 1999 cirugía radical por cáncer de mama derecha,recibe RT+QT de bajo riesgo (tres ciclos por intole-rancia).

- Terapia hormonal, durante cuatro años que seretira por elevación de transaminasas.

- 2006 metástasis en pulmón e hígado, recibeterapia de bajo/moderado riesgo (un ciclo presen-tando hipersensibilidad a Taxol).

- Durante los siguientes meses presenta diversoscuadros que hacen necesario su ingreso hospita-lario en varias ocasiones, retrasando el inicio de laQT programada.

- GEA, suboclusión intestinal, anemia multifactorial,inf. catéter venoso, derrame pleural, episodios dediarrea secundaria a terapia antibiótica, molestiasgástricas, anorexia y astenia, presentando posterior-mente disnea y tos.

DIAGNÓSTICO

- Cáncer de mama y metástasis pulmonar y hepática.

- Remitida desde el Servicio de Oncológica a laUnidad de Cuidados Paliativos Domiciliarios parasu valoración y seguimiento.

- Síntomas: dolor en hemitórax derecho, disnea demínimos esfuerzos, tos sin expectoración, estreñi-miento secundario a opiáceos, nauseas ocasionalessin vómito, insomnio, astenia moderada, anorexia.

- Situación basal: cama/sillón, con un grado dedependencia de ECOG 3 (tabla 1). Cuidados yasistencia sanitaria con una puntuación en laEscala Karnosfky de 50 (tabla 2) Exploración física:mala higiene bucal, escasas piezas dentarias, aftas,xerostomía, edemas MM.II con fóvea hasta lasrodillas, deshidratación.

Ante el empeoramiento general (vida cama-sillón) y la progresión de la enfermedad se decidetratamiento sintomático domiciliario de la Unidad deCuidados Paliativos.

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P A C I E N T E P A L I A T I V O C R Ó N I C O , N O T E R M I N A L .P A C I E N T E C O N C Á N C E R D E M A M A C O N M E T Á S T A S I S H E P Á T I C A

TRATAMIENTO

Morfina (i.v.) 10 mg 1-0-1, morfina (oral) 10 mgc/4 h si dolor ó disnea, Omeprazol 20 mg 1-0-0;aerosoles con Salbutamol y Corticosteroide(budesónida) 1-1-1, laxante Polietilenglicol 1-0-1.


- Evaluación del riesgo nutricional: NRS 2002(ESPEN), CONUT, Determine, VGS-GP, MNA.

- Análisis de ingesta: Registro de 24 horas generadapor el paciente y encuesta realizada por el sanitarioen la visita.

- Requerimientos energéticos: EcuacionesPredictivas FAO/OMS, Harris-Benedict, OWEN,Grande Covián.

- Evaluación de dependencia y cuidados: Índice deKATZ, Índice de BARTHEL, Escala ECOG, Escala deKARNOFSKY.

Los cuestionarios elegidos por el grupo para laevaluación del paciente en domicilio por su sencillezy fácil manejo han sido:

- Índice Masa Corporal, para la valoración peso/talla(excepto en pacientes con edemas, ascitis ograndes masas tumorales) (tabla 4).

- DETERMINE su estado nutricional, para laevaluación del riesgo nutricional (tabla 5).

- Registro de 24 horas generada por el pacientepara el análisis de ingesta (tablas 3,6).

- Ecuación predictiva de Grande Covián, para losrequerimientos energéticos (tabla 7).

- Escala ECOG y Karnosfky, para la evaluación dedependencia y cuidados (tablas 1,2).

- Valoración global subjetiva, para evaluación inicial(tabla 8).

Valoración de la paciente

• IMC 20 kg/m2: Riesgo nutricional elevado(6 puntos) DETERMINE

• Requerimientos energéticos mínimos: 1.400 kcal y58 g/proteínas/día

• Grado de dependencia:- ECOG = 3 puntos (necesita estar encamada la1/2 del día por los síntomas, necesita ayuda parala mayoría de las actividades)

- KARNOSFKY = 50 puntos (requiere asistencia yfrecuentes cuidados médicos)

• Objetivo principal: CALIDAD DE VIDA

• Plan de cuidados:- control de síntomas- soporte psicológico paciente y entorno- control nutricional

Peso actual 52 kg

Peso habitual 58kg

Pérdida de peso en 3 meses 6 kg/12%

Talla 1,58 m

IMC 20 kg/m2

(Normalidad)

% pérdida de peso 12%

Hemoglobina 9,7 g/dl

Linfocitos 645 células/mm3

Colesterol 149 mg/dl

Albúmina 3,3 g/dl

Proteínas totales 4,5 g/dl


Ingesta alimentaria limitada a bebidas azuca-radas, zumos comerciales, yogur líquido, ocasional-mente bollería, pan tostado con aceite y papilla defruta, horar io según apetencia incluso demadrugada, debido al insomnio (tabla 3).

VALORACIÓN DE LOSREQUERIMIENTOSNUTRICIONALES

Se revisan diferentes cuestionarios para realizar laValoración Nutricional, grado de dependencia ygravedad, así como las fórmulas para establecer losrequerimientos energéticos y decidir los másadecuados y sencillos de manejo en domicilio.




60


1. Consejos higiénico-dietéticos adaptados a síntomas(anorexia, aftas, estreñimiento, etc.), situaciónsocio-familiar, valorando la dificultad paracompra y preparación de alimentos por parte decuidadoras.

2. Soporte nutricional oral, más fácil de tomar por lapaciente y menor carga de cuidados para elentorno familiar, mejor control para conseguiruna adecuada ingesta alimentaria.

3. Tipo de soporte:

- Módulos de proteínas, grasas, glutamina, etc.,según necesidades.

- Dieta polimérica completa en polvo (sabores oneutro) para la adición a líquidos y otrosalimentos apetecibles para la paciente.

- Dieta polimérica líquida, como opción a laanterior.

Evolución del paciente

- Control de síntomas con fármacos (dolor, disnea,tos).

- Estreñimiento: laxantes, enemas con aceite,masaje abdominal, aporte de líquidos).

- Xerostomía: hidratación de mucosas conenjuagues de manzanilla fría con limón, limpiezabucal exhaustiva con anestésicos tópicos.

- Soporte nutricional con dieta polimérica líquida,hasta que la paciente fue incapaz de tragar.

- Fase final, tratamiento médico con bomba deinfusión continua de morfina e hidratación subcu-tánea de 500 ml/día hasta su fallecimiento.

CONCLUSIONES

• El objetivo del soporte nutricional en el pacienteoncológico será siempre conseguir una buenacalidad de vida y variará en función de si se tratade un paciente en fase curativa o paliativa.

• Objetivos en fase paliativa:

- disminuir la morbilidad- ofrecer bienestar al paciente- mantener una mejor calidad de vida- intervención en el entorno socio-familiar

• El soporte nutricional en esta fase paliativa semantiene mientras exista la posibilidad de laingesta por vía oral. La utilización de medidasextraordinarias como sondas, catéteres, etc.pueden aumentar el tiempo de vida pero no lacalidad de vida, sería una agresión terapéutica.

• Es por tanto muy importante trabajar con lafamilia desde el principio de la intervención deCuidados Paliativos la actitud a seguir con lanutrición en el final de la vida.

61


El paciente se encuentra totalmente asintomático y es capaz de realizar un trabajo y activi-dades normales de la vida diaria.

El paciente presenta síntomas que no le impiden realizar su trabajo, ni las actividades de lavida diaria. El paciente sólo permanece en la cama durante las horas de sueño nocturno.

El paciente no es capaz de desempeñar su trabajo, se encuentra con síntomas que le obligana permanecer en la cama durante varias horas al día, además de las de la noche, pero precisade ayuda para alguna actividad que antes realizaba como por ejemplo la limpieza de la casa.

El paciente necesita estar encamado más de la mitad del día por la presencia de síntomas.Necesita ayuda para la mayoría de las actividades de la vida diaria como por ejemplo elvestirse.

El paciente permanece encamado el 100% del día y necesita ayuda para todas las activi-dades de la vida diaria, como por ejemplo la higiene corporal, la movilización en la cama eincluso la alimentación.

El paciente está moribundo o morirá en horas.

Tabla 1. ECOG

ECOG 0

ECOG 1

ECOG 2

ECOG 3

ECOG 4

ECOG 5

Normal, no presenta signos o síntomas de la enfermedad100

Capaz de llevar a cabo actividad normal; signos y síntomas leves.90

Actividad normal con esfuerzo, algunos signos o síntomas de enfermedad.80

Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a cabo actividad normal o trabajo activo.70

Requiere atención ocasional, sin embargo puede cuidarse de la mayoría de sus necesidades.60

Requiere asistencia y frecuentes cuidados médicos.50

Encamado, necesita cuidado y atenciones especiales40

Invalidez severa, hospitalización indicada.30

Inválido grave, necesita hospitalización y tratamiento general de sostén.20

Muy grave, rápida progresión de la enfermedad.10

Muerte0

Tabla 2. KARNOSFKY

ANEXO


62

Nombre

DESAYUNO Y MEDIA MAÑANA

DATOS DEL PACIENTE

Fecha Día de la semana

CantidadHora Anote detalladamente todo lo que ha comido y bebido

COMIDA Y MERIENDA


CENA Y RECENA


Tabla 3. Registro ingesta / 24 horas

Índice de Masa Corporal

IMC =Peso (kg)

Talla2 (m)

IMC: Interpretación

Tabla 4. IMC

Desnutrición proteico-calórica severa< 16

InterpretaciónIMC

Desnutrición proteico-calórica moderada16 - 16,9

Desnutrición proteico-calórica leve17 - 18,4

NORMAL18,5 - 25

Sobrepeso25 - 29,9

Obesidad grado I30 - 34,9

Obesidad grado II35 - 40

Obesidad grado II o severa o mórbida> 40

63


Padezco una enfermedad o afección que me hizo cambiar el tipoy/o cantidad de alimento que consumo 2

Consumo menos de 2 comidas diarias 3

Consumo de poca cantidad de fruta, verduras y productos lácteos 2

Consumo 3 o más vasos de cerveza, licor o vino diariamente 2

Tengo problemas bucales o dentales que dificultan mi alimentación 2

No siempre dispongo del dinero suficiente para adquirir los alimentosque necesito

4

Como a solas la mayoría de las veces 1

Consumo 3 o más medicamentos recetados o de venta libre al día 1

Sin habérmelo propuesto, he perdido/aumentado 5 kg o más en losúltimos 6 meses

2

No siempre me encuentro en condiciones físicas de hacer las compras,cocinar o alimentarme

2

Puntuación Sí

Tabla 5. Determine

0 - 23 - 5> 6

buen estadoriesgo moderado de desnutriciónriesgo elevado de desnutrición

RESULTADO:

DETERMINE SU ESTADO NUTRICIONAL:MARQUE SOLAMENTE LAS RESPUESTAS AFIRMATIVAS


64

Lácteos200 ml leche (1 vaso) ó 2 yoguresó 80 g queso fresco al día 2 ó 3

Cerealesy patatas

3 rebanadas de pan ó 3 cucharadassoperas de cereales (30 g) ó 60 gde pasta ó 1 patata mediana

al día 4 a 6

Legumbres 60 g de legumbres secas a la semana 2 ó 3

Verduras yhortalizas

1 plato al día 2

Fruta 1 pieza mediana al día 2 ó 3

Carnes y aves 100 g a la semana 4 ó 5

Pescados 120 g a la semana 5 ó 6

Huevos (1) 2 unidades a la semana 1 ó 2

Grasas (2)2 cucharadas soperas, aceite,mantequilla, margarina

al día 2 ó 3

Bebidas 5 vasos = 1 litro agua, infusión1 vaso de vino

vasos/díavasos/día

5 a 81 ó 2

Alimentaciónhabitual

1 Ración equivale a: Ración actual Raciones Ración ideal

VALORACIÓN:

Tabla 6. Evaluación hábitos alimentarios

Tabla 7. Ecuación predictiva de Grande Covián para los requerimientos energéticos

Aporte energético diario

0,9 kcal x peso actual x 24 horasMujer

1 kcal x peso actual x 24 horasHombre

Proteínas

1 g/kg de peso/día

EVALUACIÓN DIETA EQUILIBRADA

65


Tabla 8. Valoración Global Subjetiva

PARA EL PACIENTE

Peso actual kg

Peso hace 3 meses kg

ALIMENTACIÓN respecto a hace 1 mes:como máscomo igualcomo menos

Tipo de alimentosdieta normalpocos sólidossólo líquidossólo preparados nutricionalesmuy poco

ACTIVIDAD COTIDIANA en el último mes:normalmenos de la habitualsin ganas de nadapaso más de la mitad del día encama o sentado

DIFICULTADES para alimentarseSÍ NO

Si la respuesta es SÍ, señale cuál/cuálesde los siguientes problemas presenta

falta de apetitoganas de vomitar

vómitosestreñimientodiarreaolores desagradableslos alimentos no tienen saborsabores desagradablesme siento lleno enseguidadificultad para tragarproblemas dentalesdolor ¿dónde?

depresiónproblemas económicos

PARA EL PERSONAL SANITARIO

Enfermedades o tipo de cáncer:

Tratamiento antineoplásico: QTX RTX Cirugía

Corticoides: Sí NO

Otros tratamientos:

ALBÚMINA antes de tratamiento oncológico: g/dl

ALBÚMINA antes de tratamiento oncológico: mg/dl

Pérdida de tejido adiposo:SÍ. GradoNO

Edemas y/o ascitis:SÍ. GradoNO

Pérdida de masa muscular:SÍ. GradoNO

Úlceras por presión:SÍ NO

Fiebre:SÍ NO

Exploración física:

VALORACIÓN GLOBAL

Edad

Pérdida de peso (**)

Alimentación

Deterioro de actividad

Impedimentos para ingesta

Tratamiento antineoplásico

Pérdida adiposa

Pérdida muscular

Edemas/ascitis

Úlceras por presión

Fiebre/corticoides

Albúmina (previa al tto) (**)

Prealbúmina (tras tto) (**)

Teniendo en cuenta el formulario, señale lo que corresponda a cada dato clínico para realizar la evaluación final:

≤ 65 > 65 > 65

ADATO CLÍNICO B C

< 5% 5 - 10% > 10%

normal deterioro leve-moderado deterioro grave

NO leve-moderado grave

NO leves-moderados graves

bajo riesgo riesgo moderado alto riesgo

NO leve-moderada elevada


NO leves-moderados importantes

NO NO SÍ


> 3,5 g/dl 3 - 3,5 g/dl < 3 g/dl

> 18 mg/dl 15 - 18 mg/dl < 15 mg/dl

El resultado final se expresa como A, B o C según la calificación predominante, con especial importancia en los parámetros marcados (**) en casode falta de predominio claro.

A: buen estado nutricional B: malnutrición moderada o riesgo de malnutrición C: malnutrición grave

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