TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA NEOPLASIA DE VEJIGA

LINA MARCELA ARBELÁEZResidente Oncología Radioterápica

Hospital Vall d´Hebron

Generalidades Neo vesical5º Tumor mas fte en los países occidentalesUE: 19,5 casos nuevos/ 100000 hab/año3 : 1 ; > 65 años

Factores de riesgo:◦ Tabaco◦ Exposición a derivados del benceno y aminas

aromáticas ◦ Irritación crónica◦ Infección Schistosoma haematobium (SCC)◦ RT previa

Generalidades Neo vesicalPresentación

◦ Hematuria◦ Irritación local◦ Dolor pélvico◦ Hidronefrosis

Diagnostico

◦ Citología urinaria◦ Cistoscopia◦ RTU

◦ Rx tórax, TAC TAP

Estadiaje

Gunderson & Tepper. Clinical RadiationOncology, 2012. 1222

Tratamiento Neo Vesical sin invasión muscular

Ta bajo grado: RTU sola10 - 25% progresan a invasor

Ta alto grado, T1, Tis: RTU + BCG50% T1/Tis progresan a invasor

*Alternativas: RT, BQT

Predictores de progresión: Alto grado, T1,Tis, tumor previo

Tratamiento Neo Vesical con invasión muscular

1. *Cistectomía radical

2. Preservación de vejiga: ◦ Cistectomía parcial◦ RT radical◦ Triple terapia

3. Cx + QT:◦ QT neoadyuvante◦ QT adyuvante

J.A. Witjes. Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. European Association of Urology 2013

1. Cistectomía Radical

Mal funcionamiento de la vejiga DivertículosMúltiples tumoresIn situ extensoHidronefrosisT> 5 cmMasa extravesicalSCC y ADK

J.A. Witjes. Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. European Association of Urology 2013

Cistectomía Radical

SG a 5 años:

• T2: 66%• T3: 35%• T4: 27%

pN+: 25%

Stein JP et al. J Clin Oncol 2001; 19: 666-675

2. PRESERVACIÓN DE VEJIGACistectomía Parcial

Holzeierlein et al. J Urol 2004; 172:878-881

Kassouf et al. J Urol 2006; 2058-2062

Smaldone et al. Urology 2008; 72: 613-616

Capitanio et al. Urology 2009; 74:858-864

Cistectomía ParcialLesión solitariaZona resecable (domo, pared anterior)Vejiga funcionante

Contraindicada: ◦ Tis◦ Afectación prostática◦ Tumor TGU previo◦ Tumor en cuello o trígono

Recidiva 38 - 78%

Radioterapia

Candidatos: T2- T3a, sin obstrucción uretral, no Tis, T< 5cm, Tumor solitario

RC 49 -79%Control local a 5 años: 31 -50 %

Gospodarowicz MK et al. Clin Oncol 1991; 3:155-61Bell CR et al. BJU Int 1999; 83:613-8Hayter CR et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45:1239-45Chung PW et al. Urol Oncol 2007; 25:303-9Kotwal S et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 70:456-63Munro NP et al. Int J Radiat Biol Phys 2010; 77:119-24

Study N Stage NeoadjuvantTreatment

ConcurrentTreatment

CR (%)

Consolidation 5-Yr OS (%)

Intact bladder (%)

RTOG-85121 42 T2-T4a

TUR 40 Gy + CDDP 66 24 Gy+CDDP 52 42 ( 5 yr)

RTOG-88022 91 T2-T4a

TUR+MCV X 2

39.6 Gy + CDDP 75 25.2 Gy+CDDP 62(4 yr) 44 ( 4 yr)

RTOG-89033 123 T2-T4a

TUR+MCV X 2 vsTUR

39.6 Gy + CDDP 61 vs55

25.2 Gy+CDDP 49 vs48

36 vs40 (5 yr)

RTOG-95064 34 T2-T4a

TUR 24 Gy + CDDP/5FU 67 20 Gy+CDDP/5FU 83 ( 3 yr) 66 ( 3 yr)

RTOG-97065 47 T2-T4a

TUR 40.8 Gy + CDDP 74 24 Gy+CDDP + CMVx3

61 (3 yr) 48 ( 3 yr)

Triple terapia: RTU + QT/RT

1.1. Tester W et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;25: 783-790

2.Tester W et al. J Clin Oncol 1996; 14:119-126

3.Kaufmann DS et al. Oncologist 2000; 5:471-6

4.Hagan MP et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57:665-672

5.Shipley WU et al. J Clin Oncol 1998; 16:3576-3583

Triple terapia: RTU + QT/RTRC 60 – 80 %SG a 5 años 45 – 60%Supervivencia a 5 años con vejiga intacta 40 – 45%

Candidatos: T2- T3a, unifocal, sin hidronefrosis, no Tis, T< 5cm, cN0, buena capacidad vesical, adecuada función renal

J.A. Witjes. Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. European Association of Urology 2013

3. Cistectomía + QTQT Neoadyuvante

◦ EORTC/MRC 30894: CMV incremento 6% la SG a 5 años

◦ SWOG 8701: M-VAC SG 5 años 57% vs 23% en Cx sola

Sin incrementar la morbilidad ni mortalidad.

J.A. Witjes. Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. European Association of Urology 2013

QT Neoadyuvante

3 Meta análisis (2003, 2004, 2005):

QT a base de CisplatinoSG 5 años incrementa en 5 – 6,5% (reducción del riesgo de muerte del 13%)

Recomendación IA: Neo vesical cT2-4N0M0 con PS 0-1 y adecuada función renal, la QT neoadyuvante debe ser el Tto de 1º elección.

J.A. Witjes. Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. European Association of Urology 2013

3. Cistectomía + QTQT Adyuvante: pT3-T4 y/o pN+

(SG 5 años tras Cx 25 – 35%)

Gunderson & Tepper. Clinical Radiation Oncology, 2012. 1112.

QT Adyuvante

1 Meta análisis 2005◦ Estudios subóptimos, no se pueden

concluir recomendaciones.

ASCO 2010◦ SOGUG 99/01: EC fase IIIPGC vs Observación post CxSG 5 años 60% PGC vs 31% Observación

1.Eur Urol 2005; 48:189-1992. Journal of Clinical Oncology, 2010 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition).Vol 28, No 18_suppl (June 20 Supplement), 2010: LBA4518

El caso clínico

Dx: Carcinoma urotelial papilar de vejiga con focos de diferenciación escamosa cT3N1 G3 ◦ Tto: QT neoadyuvante (CMV o MVAC) +

Cistoprostatectomía radical

Dx: Carcinoma urotelial con focos de diferenciación escamosa de vejiga Estadio IV (pT3b N2 8/23 M0)◦ Tto: QT Adyuvante 4 ciclos PGC