TRATAMIENTO MELANOMA ESTADIO IV RESECADO - groupgem.es · LA CIRUGÍA ÚNICA POSIBILIDAD DE...
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TRATAMIENTO MELANOMA ESTADIO IV
RESECADO MARÍA JOSÉ VILLANUEVA
SERVICIO ONCOLOGÍA MÉDICA
COMP. Hospitalario Universitario VIGO
30 SEPTIEMBRE 2016
OPCIONES TERAPÉUTICAS ENFERMEDAD METASTÁSICA
METASTASECTOMÍA
QUIRÚRGICARADIOTERAPIA INMUNOTERAPIA
INHIBICIÓN
VÍA MAPKINHIBICIÓN CKIT QUIMIOTERAPIA
MET
AST
ASE
CTO
MÍA
:
•RADICAL:
•LESIONES ÚNICAS DEBUT
•PACIENTES OLIGOMETASTÁSICOS
•ERRADICACIÓN DE ENFERMEDAD RESIDUAL TRAS TRATAMIENTO SISTÉMICO
• PALIATIVA
RA
DIO
TER
AP
IA •ENFERMDAD LIMITADA•RADIOCIRUGÍA CEREBRAL O VISCERAL
•ENFERMEDAD AVANZADA
•RADIOTERAPIA EXTERNA PALIATIVA IN
MU
NO
TER
AP
IA:
•INTERLEUKINA 2
•Ac antiCTLA-4:
•IPILIMUMAB
•Ac anti PD-1
•PEMBROLIZUMAB
•NIVOLUMAB
•OTROS CHECKPOINT INMUNOLÓGICOS
INH
IBIC
IÓN
DE
LA V
ÍA M
AP
K:
• INHIBICIÓN B-RAF:
•DABRAFENIB
•VEMURAFENIB
• INHIBICIÓN MEK:
•TRAMETINIB
•COBIMETINIB
•Binimetinib
•Selumetinib
INH
IBIC
IÓN
CK
IT: •MELANOMA
ACRAL O MUCOSA CKIT POSITIVO (20%)
QU
IMIO
TER
AP
IA:
•DTIC
•TEMOZOLOMIDA
•FOTEMUSTINA
LOCALES SISTÉMICOS
LA CIRUGÍA ÚNICA POSIBILIDAD DE CURACIÓN/PROLONGACIÓN DE SUPERVIVENCIA EN PACIENTES SELECCIONADOS CON ENFERMEDAD METASTÁSICA
INDICACIÓN DE CIRUGÍA EN MELANOMA ESTADIO IV
Ollila DW. Et al Metastasectomy for recurrent stage IV Melanoma J Surg Oncol 1999; 71: 209-213
ESTADIO IV 57%-86% AFECTACIÓN INICIAL ÚNICO ÓRGANO
Barth A et al. Prognostic factors in 1521 melanoma patients with distant metastases J Am Coll Surg 1995; 181: 193-201Essner R et al. Contemporary surgical treatment of advanced-stage melanoma. Arch Surg 2004; 139: 961-966; Discussion 966-967.
ERA QUIMIOTERAPIA POCA TASA RESPUESTA, ESCASAS POSIBILIDADES SUPERVIVENCIA
CONTEXTO HISTÓRICO
ESTADIOS IV:
7% (211/3028 pacientes tratados) SUBSIDIARIOS
METASTASECTOMÍA CON INTENCIÓN RADICAL
FACTIBLE RESECCIÓN DE RECURRENCIA TRAS METASTASECTOMÍA
La disminución de la carga tumoral permite a sistema inmune del paciente funcionar de forma más eficienteLas metástasis pueden metastatizar la resección de la mismas puede contribuir a la supervivencia global
TEORÍAS ACERCA DE LA MEJORÍA EN LA SUPERVIVENCIA DE LA METASTASECTOMÍA
Morton et al. Long-term cure after complete resection and adjuvant immunotherapy for distant melanoma metastases J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 8534)
ESTUDIO RETROSPECTIVO
Metastasectomy for distant metastatic melanoma: analysis of data from the first Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial (MSLT-I). Ann Surg Oncol. 2012 Aug;19(8):2547-55
ESTUDIO EN FASE III MULTICÉNTRICO ALEATORIZADO EN MARCHACOMPARACIÓN CIRUGÍA FRENTE TTO SISTÉMICO COMO TRATAMIENTO INICIAL DE MELANOMA RESECABLE
RESULTADOS HISTÓRICOS CIRUGÍA EN MELANOMA ESTADIO IV
161/291 Estadio IV (55 %) CIRUGÍA +/- SISTÉMICO
MEDIANA DE SUPERVIVIENCIA: 15.8 frente a 6.9 meses SUPERVIVIENCIA A 4 AÑOS: 20.8% frente a 7.0 %
(p < 0.0001; hazard ratio 0.406)
CIRUGÍA +/- TTO SISTÉMICO FRENTE A TTO SISTÉMICO EXCLUSIVO
ESTUDIO PROSPECTIVO FASE IISUPERVIVENCIA 4 años: 31%.
MEDIANA SUPERVIVENCIA: 21 MESES64 Extirpación R0 TODAS MTX/77 seleccionados para cirugía
A PHASE 2 TRIAL OF COMPLETE RESECTION FOR STAGE IV MELANOMA Sosman et al. Cancer 2011; 117: 4740
BCG + Canvaxin (BCG-Canvaxin) o BCG + placebo (BCG-placebo).
496 estadio IV aleatorización 1:1256 pacientes disponibles seguimiento
ESTUDIO EN FASE IIITTO AYUVANTE TRAS METASTASECTOMIA
SUPERVIVENCIA 5 Y 10 AÑOS43% Y 33,3% GRUPO VACUNA + BCG42.5% Y 36,4% GRUPO PLACEBO + BCG
Multicenter SelectiveLymphadenectomy Trial (MSLT-I).
Southwest Oncology Group
CIRUGÍA TRATAMIENTO DE ELECCIÓN
OLIGOMETASTÁSICOS COMPLETAMENTE
RESECABLES,
SOBRE TODO LDH Y PROTEÍNA S100B
NORMALES
METÁSTASIS CEREBRALES
RT ESTEROTÁXICA Y CIRUGÍA IGUALMENTE
EFICACES
TRATAMIENTO NEOADYUVANTE
PUEDE VALORARSE PREVIO A EXCISIÓN
QUIRÚRGICA
CIRUGÍA PALIATIVA
VALORAR COMBINACIÓN CON RT
POSTOPERATORIA CONTROL LOCAL
GUÍAS EUROPEAS INTERDISCIPLINARES 2016INDICACIÓN CIRUGÍA MELANOMA ESTADIO IV
Eur J Cancer. 2016 Aug;63:201-17
RESULTADOS METASTASECTOMÍA CURACIÓN EN ALGUNOS CASOS AUMENTO SUPERVIVENCIA AL DOBLE EN ESTUDIO RETROSPECTIVO SEER DATABASE (1988-2006)*
*Wasif B et al. Does metastasectomy improve survival in patients with stage IV melanoma? A Cancer Registry analysis of Outcomes. J Clin Oncol 2011; 204: 111-115
LA RECIDIVA TRAS LA METASTASECTOMÍA PUEDE REFLEJAR ENFERMEDAD OCULTA NO DETECTADA POR TÉCNICAS DE IMAGEN MICROMETÁSTASIS LATENTES/VEGETATIVAS EN ESPERA DE CONDICIONES ADECUADAS DE PROLIFERACIÓN
Ollila D ET AL. Metastasectomy for Stage IV Melanoma in the Era of Effective Systemic. Critical Reviews in Oncogenesis 2016; 21: 37-55
DIVERSOS FÁRMACOS EN LA ACTUALIDAD PARA ENFERMEDAD METASTÁSICA
AUSENCIA DE ENSAYOS PROSPECTIVOS SOBRE LA SECUENCIA Y EL MOMENTO DE TRATAMIENTO SISTÉMICO EN ESTADIO IV
SOPESAR VENTAJAS E INCONVENIENTES DE CADA ENFOQUE
IMPORTANCIA DEL ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR PARA AUMENTAR LA SUPERVIVIENCIA
CAMBIO DE PARADIGMA INDICACIONES QUIRÚRGICAS DESDE 2011
7 FÁRMACOS EN LA ACTUALIDAD PARA
ENFERMEDAD METASTÁSICA
NUEVOS FÁRMACOSMAYOR EFICACIA
NUEVOS HORIZONTES METASTASECTOMÍA
ENFERMEDAD OLIGOMETASTÁSICA RESIDUAL
PROGRESIÓN LOCALIZADA
CIRUGÍA INICIAL ENFERMEDAD OLIGOMETASTÁSICA
TIPOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA EN LA ACTUALIDAD
CIRUGÍA INICIAL DE METÁSTASIS RESECABLES:DEBUT METASTÁSICO:RESECCIÓN DE ENFERMEDAD OLIGOMETASTÁSICO METACRÓNICA
CIRUGÍA DE ENFERMEDAD RESIDUAL
CIRUGÍA DE ENFERMEDAD EN PROGRESIÓN DURANTE TRATAMIENTO SISTÉMICO
CIRUGÍA PALIATIVA: ENFERMEDAD SINTOMÁTICA EN AUSENCIA SITUACIÓN TERMINAL
INTENCIÓN RADICAL ENFERMEDAD OLIGOMETASTÁSICA
INTENCIÓN PALIATIVA
ESCENARIOS CLÍNICOS CIRUGÍA ENFERMEDAD RESECABLE
Br J Cancer. 2012 Jul 24;107(3):422-8. Serum markers LDH and S100B predict independently disease outcome in melanoma patients with distant metastasis.
ESTADIO IV RESECADO.INDICACIÓN TRATAMIENTO ADYUVANTE ??? INTERFERÓN IPILIMUMAB
EN CURSO ESTUDIOS ANTIPD-1
FACTORES PRONÓSTICOS ADVERSOSIntervalo metástasis menor 36 mesesPresencia de metástasis múltiplesPresencia de síntomas
OLIGOMETASTÁSICO DEBUT RESECABLE
PRIMARIO DESCONOCIDO Y LOCALIZACIÓN ÚNICA
DIAGNÓSTICO TRAS RESECCIÓN DIAGNÓSTICO/TERAPÉUTICA
PRIMARIO CONOCIDO + OLIGOMETASTÁSICO DE DEBUT
CUTÁNEA/SUBCUTÁNEA/GANGLIONAR M1aMETÁSTASIS PULMONARES M1bMETÁSTASIS CEREBRALES M1c
SE VALORARÁ RESECCIÓN QUIRÚRGICA
OTRAS LOCALIZACIONES SUELE SER MÚLTIPLES O CON ENFERMEDAD OCULTA TTO SISTÉMICO Y VER EVOLUCIÓN
ENFERMEDAD OLIGOMETASTÁSICO METACRÓNICA RESECABLE Aparición de nuevas metástasis en el transcurso de la enfermedad
ESTUDIO DE EXTENSIÓN PET/TC + RM craneal + analítica con LDH, S100B
CRITERIOS DE RESECABILIDAD
DISPONIBILIDAD DE TÉCNICAS POCO INVASIVAS SIEMPRE QUE SEA POSIBLE (TORACOCOSPIA, SUPRARRENALECTOMÍA LAPAROSCOPIA…)
PRIMARIO CONTROLADOBUEN ESTADO GENERALAFECTACIÓN OLIGOMETASTÁSICA
FASE III: COMPARACIÓN NIVOLUMAB FRENTE A IPILIMUMAB TRAS RESECCIÓN COMPLETA ESTADIO IIIB/C o IV (NCT02388906). PENDIENTE DE RESULTADOS.
FASE III cooperative group trial (S1404) COMPARACIÓN PEMBROLIZUMAB FRENTE A INTERFERÓN A DOSIS ALTAS ESTADIO III ALTO RIESGO o IVA TRAS RESECCIÓN COMPLETA. RECLUTANDO
ESCENARIOS CLÍNICOS CIRUGÍA ENFERMEDAD RESIDUALTRAS RESPUESTA DURADERA Y SUSTANCIAL A TRATAMIENTO SISTÉMICOVALORACIÓN INDIVIDUALIZADA Y EN COMITÉ MULTIDISCIPLINAR
*Post-operative survival following metastasectomy for patients receiving BRAF inhibitor therapy isassociated with duration of preoperative treatment and elective indication J Surg Oncol 2015; 111: 980-984
PACIENTES CON BUENA RESPUESTA A IL-2, IPILIMUMAB, ANTIPD1 CIRUGÍA DE RESCATE DE ENFERMEDAD RESIDUAL (SIN BENEFICIO DEMOSTRADO EN SUPERVIVENCIA ACTUALIDAD)NÚMERO SIGNIFICATIVO DE PACIENTES CON INTERVALO LIBRE DE PROGRESIÓN PROLONGADO CON CIRUGÍA RESCATE
- CONTINUACIÓN TRATAMIENTO PREVIO:- DIFERENCIA ENTRE ENFERMEDAD RESIDUAL
(FACULTATIVO)/PROGRESIÓN LOCALIZADA (OBLIGADO). - DURACIÓN TRATAMIENTO DE CONTINUACIÓN:
- DESCONOCIDO TRAS RESECCIÓN ENF RESIDUAL- HASTA PROGRESIÓN TRAS RESECCIÓN PROGRESIÓN LOCALIZADA
Treatment of oligometastases after sucessful immunotherapy. Semin radiat oncol 2006; 16: 131.
RESECCIÓN ENFERMEDAD RESIDUAL
TRAS INMUNOTERAPIA
TRAS INHIBIDORES DE BRAF/MEK
MEDIANA RESPUESTA 9-12 MESESMEDIANA SUPERVIVENCIA UNOS 2 AÑOS, MAYOR M1a or M1b disease ó CON LDH NORMAL VALORAR RESECCIÓN EN ENFERMEDAD RESIDUAL TRAS TTO > 12 MESES(CUMPLEN CRITERIOS 1% PACIENTES*, 90% CON ESTADIO M1C)
- VALORAR RT CONSOLIDACIÓN (MELANOMA RESEARCH 2015TRAS RESECCIÓN O TRAS RESPUESTA COMPLETA
(CONSOLIDACIÓN RESPUESTA EN TERRITORIOS GANGLIONARES) EFECTO ABSCOPAL?
Induction vemurafenib followed by consolidative radiation therapy for surgically incurable melanoma. Melanoma Res. 2015 Jun;25(3):246-51
LA RT podría potenciar actividad antiCTLA4/ANTI PD1
Filippi AR et al. Radiother Oncol 2016; 120: 1-12Theurch S et al Cancer Immunol Res 2016; 744-754Krcik EM. Radiol Technol 2016; 88: 123-128
ESCENARIOS CLÍNICOS CIRUGÍA ENFERMEDAD EN PROGRESIÓN
*Post-operative survival following metastasectomy for patients receiving BRAF inhibitor therapy is associated with duration of preoperative treatment and elective indication J Surg Oncol 2015; 111: 980-984
APLICACIÓN CRITERIOS RECIST IMMUNORRELACIONADOS VALORAR RESPUESTA TARDÍAPROGRESIÓN LOCALIZADA DESPUÉS DE RESPUESTA INICIAL VALORAR RESECCIÓN
*RESECCIÓN DE PROGRESIÓN LOCALIZADA CON RESPUESTA MANTENIDA EN LOCALIZACIONES RESTANTES (CUMPLEN CRITERIOS 6% PACIENTES*, 90% CON ESTADIO M1C)
TRATAMIENTO INHIBIDOR BRAF DURANTE > 12 MESES MEDIANA DE SUPERVIVENCIA POSTOPERATORIA 16 MESES FRENTE A TTO < 12 MESES: 4 MESES.
- CONTINUACIÓN TRATAMIENTO PREVIO TRAS RESECCIÓN DE PROGRESIÓN LOCALIZADA.
TRAS INHIBIDORES DE BRAF
TRAS INMUNOTERAPIA
PROGRESIÓN LOCALIZADA TRAS TTO PROLONGADO VALORAR COMBINACIÓN DE TTO LOCAL + ADMINISTRACIÓN CONTINUADA DE INHIBIDOR BRAF.
VALORAR RT A LA PROGRESIÓN LOCALIZADA
Kropp LM at al. J. Immunother 2016 Sept 21
SELECCIÓN PACIENTES MAYOR PROBABILIDAD BUENOS RESULTADOS A LARGO PLAZO TRAS RESCATE QUIRÚRGICO
ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA TTO DABRAFENIB -TRAMETINIB
INCIDENCIA
INCIDENCIA ESTIMADA PARA 2015 DE CÁNCER EN ESPAÑA:MELANOMA 13º PUESTO
METÁSTASIS CEREBRALES: MELANOMA 3º CAUSA de MTX
CEREBRALES, TRAS CÁNCER DE PULMÓN Y DE MAMA.
Neurosurg Clin N Am. 1996;7(3):337. ESTE TROPISMO PUDIERA TENER
RELACIÓN CON ORIGEN EMBRIONARIO DE MELANOCITOS EN CRESTA NEURAL
SOLO EL 7% PRESENTES AL DIAGNÓSTICO
INTERVALO ENTRE DIAGNÓSTICO PRIMARIO Y MTX CEREBRALES:
MEDIANA 3,4 AÑOS CON AMPLIO MARGEN
MTX CEREBRALES: RESPONSABES DEL 20 AL 54% DE MUERTES POR MELANOMA. Ann Surg Oncol. 1996;3(2):118.
LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE: Arch Neurol. 1988;45(7):741. 80% HEMISFERIOS CEREBRALES 15% CEREBELO 5% EN TRONCO
25%-40% ÚNICAS
DS-(DISEASE SPECIFIC) GPA EN METÁSTASIS CEREBRALES DE MELANOMA
MELANOMA
MAMA PULMÓN
MICROCÍTCO
RENAL DIGESTIVO
NO NECESARIAMENTE UNA FASE FINAL DE LA ENFERMEDAD NECESIDAD AJUSTAR TRATAMIENTO POR GRUPOS PRONÓSTICOS
J Clin Oncol. 2012;30(4):419.
*LA PROGRESIÓN EN SNC EN AUSENCIA DE PROGRESIÓN SISTÉMICA NO NECESARIAMENTE DETERMINA CAMBIO DE TRATAMIENTO SISTÉMICO
CANDIDATO A INTERVENCIÓN O RT
TRATAMIENTO SISTÉMICOTRATAMIENTO LOCORREGIONAL
MUTADO NO MUTADO
INHIBIDORES BRAF + INHIBIDORES MEK
INMUNOTERAPIA
VALORACIÓN TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ENFERMEDAD RESIDUAL
*
TRATAMIENTO ÓPTIMO DE PACIENTES CON METÁSTASIS CEREBRALES MELANOMA
ENFERMEDAD OLIGOMETASTÁSICASITUACIÓN NEUROLÓGICA DEL PACIENTE: SÍNTOMAS LOCALIZACIÓN POTENCIALMENTE
MORTAL
SI NO
DS-GPA 1-2 DS- GPA 3-4
RT HOLOCRANEAL
TTO RADICAL:CIRUGÍA/RADIOCIRUGÍA+/- RT HOLOCRANEAL
BRAFSELECCIÓN
POR DS-GPA
SE EVITARÁ RT CONCOMITANTE CON
INHIBIDORES BRAF(DESDE 3 DÍAS ANTES HASTA 3 DÍAS
DESPUÉS RT HOLOCRANEAL1DÍAS ANTES Y DEPUÉS DE RADIOCIRUGÍA
TRATAMIENTO SISTÉMICO EN FUNCIÓN PRESENCIA ENFERMEDAD SISTÉMICA
Int J Radiot Oncol Biol Phys 2016; 95: 632-646
Ahmed KA et al. AnnOncol 2016 Sept 15
METÁSTASIS PULMONARES
80% MELANOMA METASTÁSICO AFECTACIÓN ÓRGANO ÚNICOPULMÓN ÓRGANO MÁS FRECUENTEMENTE AFECTADOSUPERVIVIENCIA ESTIMADA A LOS 5 AÑOS DEL 34%*-36%**.
**Pulmonary metastasectomy for malignant melanoma: prognostic factors for long-term survival. Melanoma Research: August 2013 - Volume 23 - Issue 4 - p 307–311
*Chua TC et al. Surgical management of melanoma lung metastasis: An analysis of survival outcomes in 292 consecutive patients. Ann Surg Oncol 2012; 19: 1774-1781
PREDICTORES DE PEOR PFS Y SUPERVIVENCIA GLOBAL Metastasis tamaño >2 cm (HR 1.5, 95% CI 1.2–1.9, P < 0.001)Bordes positivos (HR 1.4, 95% CI 1.1–1.7, P = 0.003)
DATOS PENDIENTESDIAGNOSTICO Y ESTUDIO FUNCIONAL
• RX TÓRAX
• TC/PET-TC
• RM CRANEAL
• PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA (OPERABILIDAD)
+/-BIOPSIA:
• BRONCOSCOPIA
• ECOBRONCOSCOPIA
• TRANSTORÁCICA
CRITERIOS RESECCIÓN:
• POSIBILIDAD RESECCIÓN R0
• MEJOR LESIONES < 5 CM Y PERIFÉRICAS
SUSPENSIÓN TRATAMIENTO SISTÉMICO PREVIO CIRUGÍA
ALGORITMO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO METÁSTASIS PULMONARES
COMITÉ TUMORES
CIRUGÍA: VATS/ TORACOTOMÍA ABIERTA
RESECCIÓN SUBLOBAR (EN CUÑA/SEGMENTECTOMÍA)
LOBECTOMÍA
+/-TTO ADYUVANTESISTÉMICO
CUMPLE CRITERIOS RESECCIÓN
NO CUMPLE CRITERIOS RESECCIÓN
CONTINUAR/INICIAR TRATAMIENTO SISTÉMICO
ESTADO BORDES
FACTORES PRONÓSTICOS ADVERSOSIntervalo metástasis menor 36 mesesPresencia de metástasis múltiples
Velu PP et al. Current surgical management of melanoma metastases to the lung. J Thorac Dis 2013; 5 (S3): S274-S276
Thorac Surg Clin. 2016 Feb;26(1):69-78.Immunotherapy for Resected Pulmonary Metastases.
METÁSTASIS PARTES BLANDAS Y GANGLIONARES
SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS33% SUBCUTÁNEAS22% GANGLIOS A DISTANCIA
RT CONSOLIDACIÓNEFECTO ABSCOPAL DE LA RT
Muchos pacientes presentan drenaje en más de una región Recidivas ganglionares clasificadas como estadio IV pueden corresponder en realidad a drenaje ganglionar estadio III
METASTASECTOMY IN MALIGNANT MELANOMA Surgery 1994; 115: 295
METÁSTASIS DIGESTIVAS
CLÍNICA SANGRADO DOLOR OBSTRUCCIÓN INTUSUSCEPCIÓN
SUELE RESERVARSE LA CIRUGÍA PARA COMPLICACIONESPACIENTES BUEN ESTADO GENERALSIN OTRAS LOCALIZACIONES METASTÁSICAS/CONTROLADAS
SUELEN REPRESENTAR FASES AVANZADAS
YEYUNO E ILEON LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES
METÁSTASIS HEPÁTICAS
J Surg Oncol. 2013 Aug;108(2):129-35
METASTASECTOMÍASupervivencia actuarial a los 2 y 5 años del 59% y 42%, respectivamente, Mediana supervivencia de 29 meses. Mejor supervivencia en R0 (R0, 44 months; R1/2, 12 months; P = 0.04).
Mediana supervivencia global: 25.9 months. Mediana supervivencia global por procedimiento:
Ablation: 18 meses Resección: 26 meses
J. Surg. Oncol. 2015 111:962–968
PUEDE PLANTEARSE CIRUGÍA RESCATE EN CASOS SELECCIONADOS
HABITUALMENTE MULTIPLES Y MAL PRONÓSTICO
Se valorará resección en enfermedad OLIGOMETASTÁSTICA - Mantenida o en respuesta a tto sistémico - Metacrónica tras intervalo largo sin enfermedad
OTRAS LOCALIZACIONES
MEDIANA SUPERVIVIENCIA 29,2 MESES TRAS SUPRARRENALECTOMÍA FRENTE A 9,4 MESES NO RESECADOSEMPLEO TÉCNICAS POCO INVASIVAS
METÁSTASIS ÓSEAS
SUPRARRENAL
MEDIANA SUPERVIVIENCIA 11,8 MESES TRAS RESECCIÓN FRENTE 4,8 MESES SIN CIRUGÍASELECCIÓN CUIDADOSA DE CASOS
Colman MVV et al. Does metastasectomy improve survival in skeletal melanoma. MELANOMA RES 2014; 24: 354-359
Flaherty DC et al. Adrenalectomy for Metastatic Melanoma: Current Role in the Age of Nonsurgical Treatments. Am Surg. 2015; 81:1005-9
OTROS TRATAMIENTOS LOCALES Y REGIONALES PARA MELANOMA
Special Issue: Seminars in Surgical Oncology: Local and Regional Therapies for Melanoma
Volume 109, Issue 4March 15, 2014 Pages 366–369
Radiofrequency ablation in metastatic melanoma
Journal of Surgical Oncology
MELANOMA ESTADIO IV RESECADO. TRATAMIENTO
PRESENCIA DE METÁSTASIS
DIFERENTES ESCENARIOS CLÍNICOS
RESECCIÓN ENF RESIDUAL
RESECCIÓN PROGRESIÓN LOCALIZADA
RT CONSOLIDACIÓN
TRAS RESPUESTA TTO
MTX INICIALMENTE RESECABLES
BRAF¿NRAS, CRAS?
PDL1?CKIT
METÁSTASIS GANGLIONARES
METÁSTASIS PULMONARES
METÁSTASIS CEREBRALES
OTRAS LOCALIZACIONES
SITUACIÓN FUNCIONAL
COMORBLIDADES
EFECTO ABSCOPAL ?
NÚMERO DE LÍNEAS PREVIASRESPUESTA A LAS MISMASTIEMPO TRANSCURRIDO
TRATAMIENTOS SISTÉMICOS
ENFERMEDAD OLIGOMETASTÁSICA
ESTADIO IV INICIALMENTE RESECADO.INDICACIÓN TRATAMIENTO ADYUVANTE ??? INTERFERÓN IPILIMUMAB EN CURSO ESTUDIOS ANTIPD-1
CONTINUACIÓN TTO: FACULTATIVO. DURACIÓN?
CONTINUACIÓN TRATAMIENTO: OBLIGATORIO
ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR