Tratamiento médico Reducir la progresión. Aumentar la regresión. Tratar los factores de riesgo....
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Tratamiento médico
• Reducir la progresión.• Aumentar la regresión.• Tratar los factores de riesgo.• Actualmente la aspirina a 325 mg/día es el
antiagregante plaquetario más aceptado.
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Técnicas básicas de cirugía arterial
A n a s t o m o s i s a r t e r i a l e s
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Puente
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Endarterectomía quirúrgica
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Reestenosis posterior a endarterectomía de la
arteria femoral.
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8 meses después.
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Angioplastía percutánea y prótesis endovascular.
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Tratamiento trombolítico
• Los fármacos fibrinolíticos favorecen la conversión del plasminógeno en plasmina.
• La plasmina lisa el coagulo de fibrina.• Un cateter guiado por angiografía tiene la
mayor eficiencia.
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Enfermedad tromboembólica guiada
• Reto quirúrgico.• Morbimortalidad significativa.• 8% - 22% de tasa de perdida de extremidad.• Y mortalidad perioperatoria de 10 – 17%.• Diagnóstico rápido.• Tratamiento rápido.
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Enfermedad Tromboembólica aguda.Fisiopatología.
• Cerebro tolera isquemia 4 – 8 minutos.• Corazón 17 – 20 minutos.• Extremidad inferior 5-6 hr.• Piel y hueso muy resistentes.• El nervio es muy sensible.• El musculo esquelético recibe el 71% del flujo
sanguíneo en reposo.
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Síndrome de reperfusión
• Al reperfundir los músculos esqueléticos liberan iones intracelulares.
• Proteínas estructurales.• Enzimas.• Con el consiguiente síndrome mionefropático.• Acidosis láctica.• Hiperpotasemia.• Y la mioglobina que se elimina a través de
riñones.
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Síndrome de reperfusión
• Disfunción de la membrana celular .• Edema intracelular e intersticial.• Se produce síndrome compartamental.• Si se deja aumentar por encima de la presión de
perfusión tisular (30mmHg) Hay que actuar rápido.
• Fasciotomía es la solución.• Radicales libres de Oxigeno son los que causan el
mayor daño.
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Enfermedad tromboembólica aguda.Etiología
• Cardiógena . 80%• Fibrilación auricular 50%• Infarto de miocardio 25%• Otra 5%• No cardiaca 10%• Enfermedad aneurismática 6%• Arteria proximal 3%• Embolos paradojicos 1%
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Enfermedad tromboembólica aguda
Embolo cardiogeno en la bifurcación aortica
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• Embolo femoral con menisco en su borde superior
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• Embolo distal ocluyendo la arteria poplítea derecha.
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Trombosis
• Se produce en vasos que están alterados por ateroesclerosis preexistente.
• Hay vasos colaterales.• La isquemia es menos grave.• Antecedentes de claudicación.• Más frecuente la femoral superficial.• Aneurismas de arteria poplítea.
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Trombosis
• Estados de hipercoagulabilidad mas frecuentes son déficit de antitrombina III.
• Anticoagulante lúpico.• Deficit de proteina C.
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Manifestaciones clínicas y evaluación
• Las 5 “P”• Dolor (Pain)• Palidez• Pulso (Ausente)• Parestesias• Paralisis
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Manifestaciones clínicas
• El dolor es lo más característica ¡Subito! ¡Intenso!
• La personas busca auxilio médico inmediatamente.
• La palidez puede ser de aspecto cereo.• El pulso debe de poner en alerta al cirujano
del sitio de la oclusión.
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Trombosis
• La ausencia de dolor.• La debilidad o paralisis.• La rigidez muscular.
• Son signos de isquemia grave.• Y el tratamiento es la amputación de la
extremidad.
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Trombosis
• El tratamiento es más complejo que la arteriotomia simple con extracción del coagulo que se utiliza en la oclusión embólica.
• La mejor manera es evaluar a estos pacientes con una arteriografía completa para definir el abordaje optimo de la revascularización.
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Tratamiento de la oclusión embólica
• Se debe anticoagular a los pacientes que tienen una oclusión arterial aguda con un bolo de heparina IV 5000 – 10,000 U.I. y después 1000 U.I./hora.
• Después el abordaje de la arteria femoral común superficial o poplítea con catéter de Fogarty.
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Tratamiento de la oclusión embolica
• Primero una arteriografía.• Después la trombolisis.• Y posteriormente se planea la revascularización
que puede ser un injerto extra anatómico.
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Síndrome compartamental
• La reperfusión causa una lesión que se manifiesta como edema intercelular e intersticial.
• Es independientemente si es embolia o trombosis.
• En la extremidad inferior es la pantorrilla la más afectada.
• El tratamiento es fasciotomía.
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Enfermedad oclusiva crónica de las extremidades inferiores.
• Los pacientes que tienen claudicación intermitente presentan dolor isquémico reproducible.
• Tienen riesgo de muerte cardiovascular.• Pero tienen bajo riesgo de perdida de la
extremidad.• Mas de la mitad tienen mejoría con
tratamiento conservador.
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• El dolor en reposo se presenta cuando el flujo sanguíneo es inadecuado para satisfacer las demandas metabólicas.
• Se localiza en el antepie.• Cuelga la extremidad afectada del borde de la
cama.
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Atrofia
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Perdida del vello
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Evaluación
• I.T.B.• Presión segmentaria.• Angiografía.• ARM• Ecografía duplex• Evaluación del riesgo cardíaco.
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Tratamiento
• En enfermedad oclusiva aortoiliaca solo son candidatos a cirugía los que tienen claudicación incapacitante o isquemia que pone en peligro el miembro.
• Angioplastia transluminal percutanea.• Derivación aortofemoral.• Derivación extraanatómica.• Derivación femorofemoral.• Derivación ileofemoral.
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Enfermedad oclusiva infrainguinal
• Es la manifestación más frecuente de arteriopatía oclusiva crónica.
• Oclusiva aislada de la femoral superficial se manifiesta como claudicación de los músculos de la pantorrilla.
• Oclusión múltiples niveles de femoral superficial, poplítea, tibial anterior tienen dolor en reposo o pérdida tisular isquémica.
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• La mayoría de los fumadores tienen oclusión de arteria femoral superficial y claudicación.
• Diabéticos enfermedad tibioperonea y necrosis sin claudicar.
• Si solo hay claudicación se tratan de manera conservadora quitan factores de riesgo y un inhibidor de la fosfodiesterasa. (Cilostazol)
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Arteriopatia Oclusiva Periferica
• Si la enfermedad ha avanzado a dolor de reposo y/o necrosis.
• Tratamiento quirúrgico para aliviar el dolor y rescatar el miembro.
• Si el segmento es corto hacer ATP.• Segmento largo, cirugía de derivación.
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Injerto venoso invertido
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• Los resultados utilizando safena invertida han sido excelentes.
• Tasas de permeabilidad a los 5 años del 75% y el 80%
• Tasas de rescate de la extremidad del 90%.
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• Derivación de vena safena mayor in situ.• Tiene la ventaja de anastomosar el cayado de
la safena a la femoral.• La ligadura de las afluentes se puede hacer
por método endoscópico con grapas.
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Reconstrucción infrainguinal
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Derivación Protésica
• Con poliéster, Dacron o PTFE• Sobre todo si la anastomosis distal es a la
poplítea por arriba de la rodilla.
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• Actualmente hay mucho entusiasmo con la Angioplastia transluminal Percutánea.
• Su utilidad es que se puede utilizar por debajo de la rodilla.
• Inclusive con colocación de endoprotesis.
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Isquemia visceral crónica
• Si hay una reducción del 60 % de la luz de la arteria renal, hay aumento de secreción de renina.
• Hay cambios de vasoconstricción periférica y volumen de líquido extracelular que producen hipertensión.
• Menos del 5% de hipertensos son renovascular.
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Isquemia visceral crónica
• Presión arterial diastólica mayor de 115 mmHg.
• La prevalencia de hipertensión renovascular es de 15 – 20%.
• Y en niños menores de 5 años se acerca al 75%.
• Buscan en pacientes que estan en dialisis.
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Anatomía patológica
• La ateroesclerosis es responsable de casi el 90% de los casos de hipertensión renovascular.
• Es el doble de frecuente en varones que en mujeres.
• El ateroma empieza con la aorta.
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Isquemia visceral crónica
• La displasia fibromuscular es el 2º caso más frecuente de arteriopatía renal.
• Fibroplasia de la media - 85%
• Displasia perimedial - 10%
• Fibroplasia de la intima - 5%
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• Consecuencia de la hipersecreción de renina como resultado de isquemia renal.
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Isquemia mesentérica
• Poco frecuente, pero catastrófica
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Manifestaciones clínicas de la isquemia mesentérica aguda
• Enfermedad cardiaca concurrente• Dolor muy intenso• Distensión abdominal, disfunción gastrointestinal.• Evidencia de 3º espacio. Oliguria, hemoconcentración.• Sangre en heces.• Elevación de Leucocitos +20,000• Acidosis metabólica• Elevación de las enzimas del suero.• Distensión intestinal.• Adelgazamiento de la pared del riñon, vejiga en Rx y TAC.• Hallazgos endoscópicos en colon.• Hallazgos específicos en arterigrafía.
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Terapéutica
Arteriotomía longitudinal de la arteria mesentércia superior para tromboemolectomía.