Tratamiento hipoglucemiante durante el ingreso hospitalario
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Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Tratamiento hipoglucemiante durante el ingreso hospitalario
Dr. Juan Quiles
Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Tratamiento hipoglucemiante durante el ingreso hospitalario
Dr. Juan Quiles
Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
CASO CLÍNICO ¿Cómo controlar la glucemia en pacientes ingresados en cardiología?
• DM tipo 2 con mal control metabólico, tratado con metformina + insulina!• Exfumador desde hace un año (70 a/p), Dislipemia • Enfermedad vascular periférica!
♦ Disnea progresiva + Edemas en MMII + Antecedentes de infección respiratoria.!♦ Manejo en Urgencias: Nebulizaciones + Urbason iv + Seguril iv!♦ Ingreso en cardiología con diagnóstico de insuficiencia cardiaca!♦ Analítica: Glu: 156 mg/dl; proBNP: 5788 pg/ml, Cr: 0,98 mg/dl
Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
CASO CLÍNICO ¿Cómo controlar la glucemia en pacientes ingresados en cardiología?
♦ Diagnóstico final: Miocardiopatía Dilatada de origen isquémico. Durante el ingreso se realizó revascularización percutánea.
Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
CASO CLÍNICO ¿Cómo controlar la glucemia en pacientes ingresados en cardiología?
♦ Diagnóstico final: Miocardiopatía Dilatada de origen isquémico. Durante el ingreso se realizó revascularización percutánea.
¿CÓMO DEBE MANEJARSE LA GLUCEMIA DURANTE EL INGRESO?
Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Admisión
Primeras 24 horas
Continuar manejo
Detección Planificar tratamiento
Monitorización Educación
Ajustes tratamiento
Planificar alta
¿Qué terapia? ¿Qué seguimiento?
¿Educación?
Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Admisión
Primeras 24 horas
Continuar manejo
Detección Planificar tratamiento
Monitorización Educación
Ajustes tratamiento
Planificar alta
¿Qué terapia? ¿Qué seguimiento?
¿Educación?
Selección Pauta de Tratamiento: - Determinar: • Características DM • Situación clínica • Glucemia capilar • Cetonemia /cetonuria si DM1 o DM2
con hiperglucemia severa !- Solicitar HbA1c
Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Admisión
Primeras 24 horas
Continuar manejo
Detección Planificar tratamiento
Monitorización Educación
Ajustes tratamiento
Planificar alta
¿Qué terapia? ¿Qué seguimiento?
¿Educación?
Selección Pauta de Tratamiento: - Determinar: • Características DM • Situación clínica • Glucemia capilar • Cetonemia /cetonuria si DM1 o DM2
con hiperglucemia severa !- Solicitar HbA1c
-Paciente crítico!-Hiperglucemia severa!
-Nutrición según situación!-Infusión iv de insulina
Paciente no crítico!
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¿CÓMO DEBE MANEJARSE LA GLUCEMIA DURANTE EL INGRESO?
Selección Pauta de Tratamiento: - Determinar: • Características DM • Situación clínica • Glucemia capilar • Cetonemia /cetonuria si DM1 o DM2 con
hiperglucemia severa !- Solicitar HbA1c
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¿CÓMO DEBE MANEJARSE LA GLUCEMIA DURANTE EL INGRESO?
♦ DM tipo 2 • Mal control previo (HbA1c
8.9%) • Tratamiento previo con:
– Metformina – Insulina
• T. Evolución (?)
Selección Pauta de Tratamiento: - Determinar: • Características DM • Situación clínica • Glucemia capilar • Cetonemia /cetonuria si DM1 o DM2 con
hiperglucemia severa !- Solicitar HbA1c
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J Quiles 2014
¿CÓMO DEBE MANEJARSE LA GLUCEMIA DURANTE EL INGRESO?
♦ DM tipo 2 • Mal control previo (HbA1c
8.9%) • Tratamiento previo con:
– Metformina – Insulina
• T. Evolución (?)
♦ Situación clínica • Glucosa 153 mg/dl • Situación de estrés:
• Neumonía? • SCA. IC
• Metilprednisolona 80 mg • Drogas vasoactivas (?) • Riesgo de hipoperfusión
Selección Pauta de Tratamiento: - Determinar: • Características DM • Situación clínica • Glucemia capilar • Cetonemia /cetonuria si DM1 o DM2 con
hiperglucemia severa !- Solicitar HbA1c
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¿Objetivos de control?
Hipoglucemia HiperglucemiaEn alguna parte
del medio
< 40 70 100 140 180 >200
En ausencia de evidencia clara, sentido común
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Normoglucemia: ↓ mortalidad en ingresados
Bruno A, et al. Diabetes Care. 2008; 31: 2209-‐2210
IC 95%
Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014Desouza et al. Diabetes Care 2010;33:1389-94
PCR, proteína C-reactiva; IL-6, interleucina 6; VEGF, factor de crecimiento del endotelio vascular
INFLAMACIÓN
HIPOGLUCEMIA
PCRIL6
VEGF
RESPUESTA SIMPATICOADRENAL
ANOMALÍAS DE LA COAGULACIÓN DE LA
SANGRE
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Anomalías del ritmo
Variabilidad de la frecuencia cardiaca! Carga de trabajo del corazón
Vasodilatación
Alteraciones hemodinámicas
Adrenalina
Consumo de oxígeno
! Contractilidad
Factor VII
Activación de neutrófilos
Activación de plaquetas
Hipoglucemia
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Hipoglucemia nocturna y arritmia cardiaca
a. Bradicardia sinusal FC= 31 lpm con glucemia <40 mg/dl
b. Extrasistolia ventricular multifocal precedida de alargamiento de QT con glucemia entre 52-‐58 mg/dl
c. Onda P variable con glucemia 41 mg/dl
Gill GV, et al. Diabetologia. 2009; 52: 42-‐45
Actualización de diabetes para cardiólogos
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Reto intrahospitalario
♦ Control hiperglucemia vs riesgo hipoglucemia
140
180
Umpierrez GE, et al. JCEM 2012; 97: 16-‐38 Qaseem A, et al. Am J Medical Quality 2013; DOI: 10.1177/1062860613489339
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J Quiles 2014
Reto intrahospitalario
♦ Control hiperglucemia vs riesgo hipoglucemia
140
180
Umpierrez GE, et al. JCEM 2012; 97: 16-‐38 Qaseem A, et al. Am J Medical Quality 2013; DOI: 10.1177/1062860613489339
Escalas de insulina…
Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Reto intrahospitalario
♦ Control hiperglucemia vs riesgo hipoglucemia
140
180
Umpierrez GE, et al. JCEM 2012; 97: 16-‐38 Qaseem A, et al. Am J Medical Quality 2013; DOI: 10.1177/1062860613489339
♦ Evidencias escasas, pero no apoyan su utilización!♦ Condiciona en proporciones inaceptables !
• Hiperglucemia!• Hipoglucemia!
♦ Pero… se utiliza en el 75 % de los pacientes!
Escalas de insulina…
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Insulinemia
Insulinoterapia
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Insulinemia
Insulinoterapia
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Insulinemia
Insulinoterapia
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Insulinemia
Insulinoterapia
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Insulinemia
Insulinoterapia
Actualización de diabetes para cardiólogos
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Insulinemia
Insulinoterapia
Actualización de diabetes para cardiólogos
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Insulinoterapia
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Insulinemia
NPH
• Hipoinsulinización Post-P • Hiperinsulinización Pre-P y
nocturna • Variabilidad absorción
Dos dosis de insulina: - Pauta no flexible - Difícil estandarización
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Insulinemia
Aspart / Lispro
Detemir / Glargina
Insulinoterapia
Insulina Basal + Bolos: - Imita la secreción fisiológica de insulina - Fácil estandarización
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Insulinoterapia s.c. en paciente ingresado
Necesidades insulínicas diarias
Trence DL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 2430-37 Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009; 15: 353-69 Moghissi ES, Curr Med Res Opin. 2010; 26: 589-98 Clement S, et al. Diabetes Care. 2004; 27: 553-91
Actualización de diabetes para cardiólogos
J Quiles 2014
Insulinoterapia s.c. en paciente ingresado
+
Necesidades insulínicas diarias
Comida Corrección
Trence DL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 2430-37 Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009; 15: 353-69 Moghissi ES, Curr Med Res Opin. 2010; 26: 589-98 Clement S, et al. Diabetes Care. 2004; 27: 553-91
!Basal + Prandial=
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Insulinoterapia s.c. en paciente ingresado
+
Necesidades insulínicas diarias
Comida Corrección
Trence DL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 2430-37 Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009; 15: 353-69 Moghissi ES, Curr Med Res Opin. 2010; 26: 589-98 Clement S, et al. Diabetes Care. 2004; 27: 553-91
!Basal + Prandial=
AyunasCorrección+!
Basal=
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Insulinoterapia s.c. en paciente ingresado
+
Necesidades insulínicas diarias
Comida Corrección
Trence DL, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 2430-37 Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009; 15: 353-69 Moghissi ES, Curr Med Res Opin. 2010; 26: 589-98 Clement S, et al. Diabetes Care. 2004; 27: 553-91
!Basal + Prandial
PROGRAMADA
=
AyunasCorrección+!
Basal=
Escala( (
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RECORDATORIO BÁSICO
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RECORDATORIO BÁSICO
HERRAMIENTA DE PRESCRIPCIÓN
Ajuste dosis basal
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RECORDATORIO BÁSICO
HERRAMIENTA DE PRESCRIPCIÓN
Ajuste dosis basal
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RECORDATORIO BÁSICO
HERRAMIENTA DE PRESCRIPCIÓN
Ajuste dosis basal
Prescripción por dosis total de insulina
o por peso
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RECORDATORIO BÁSICO
HERRAMIENTA DE PRESCRIPCIÓN
Ajuste dosis basal
Prescripción por dosis total de insulina
o por peso
HIPOGLUCEMIA
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RECORDATORIO BÁSICO
HERRAMIENTA DE PRESCRIPCIÓN
Ajuste dosis basal
Prescripción por dosis total de insulina
o por peso
HIPOGLUCEMIA
Ajuste límite superior
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RECORDATORIO BÁSICO
HERRAMIENTA DE PRESCRIPCIÓN
Ajuste dosis basal
Prescripción por dosis total de insulina
o por peso
HIPOGLUCEMIA
Ajuste límite superior
Recomendación con corticoides
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RECORDATORIO BÁSICO
HERRAMIENTA DE PRESCRIPCIÓN
VADEMECUM
Ajuste dosis basal
Prescripción por dosis total de insulina
o por peso
HIPOGLUCEMIA
Ajuste límite superior
Recomendación con corticoides
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RECORDATORIO BÁSICO
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Come / No come PRESCRIPCIÓN EN HOJA DE TRATAMIENTO
ESCENARIOS
DM -1
DM -2
Hiperglucemia
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✓ Dieta : Nº Cal/d para Diabetes!✓ Insulina Detemir / Glargina: 26 UI s.c. a las 23 horas! (NPH: 16 UI antes de desayuno y 10 UI antes de cena)!
✓ Insulina Aspart / Lispro: 5 UI s.c. antes de De-Co-Ce !
✓ Control de glucemia capilar antes de De-Co-Ce!
✓ Pauta 2 de corrección con insulina Aspart / Lispro s.c. ! antes de De-Co-Ce !
!Ejemplo !
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Tratamiento al alta♦ Basado en:
• Tratamiento y grado de control (HbA1c) previos:
– HbA1c <7.5%: tratamiento previo – HbA1c >7.5%:
– Ajuste del tratamiento previo – Añadir siguiente medida terapéutica
!• Situación clínica
– Persistencia causa hiperglucemiante – ¿Pauta puente?
– Existencia de contraindicaciones
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Selección del tratamiento al altaContraindicación tratamiento previo
NO SI
HbA1c < 7,5 % HbA1c < 7,5 % HbA1c > 7,5 %HbA1c > 7,5 %
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Selección del tratamiento al altaContraindicación tratamiento previo
NO SI
HbA1c < 7,5 % HbA1c < 7,5 % HbA1c > 7,5 %HbA1c > 7,5 %
Tratamiento previo
• Aumentar dosis tratamiento previo
• Añadir otro fármaco • Cambiar tratamiento
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Selección del tratamiento al altaContraindicación tratamiento previo
NO SI
HbA1c < 7,5 % HbA1c < 7,5 % HbA1c > 7,5 %HbA1c > 7,5 %
Tratamiento previo
• Aumentar dosis tratamiento previo
• Añadir otro fármaco • Cambiar tratamiento
Sustituir tratamiento
previo
• Sustituir tratamiento previo
+ • Añadir otro
fármaco
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