Tratamiento farmacológico

deLas tesinas

Belgrano

FacultaddeCienciasExactasyNaturales CarreradeFarmacia

Atenciónfarmacéuticaynutricionalapacientes condislipidemias

N°443GuillermoMartínArizmendi

Tutora:HildaRapisardi

DepartamentodeInvestigaciones Diciembre2010

UNIVERSIDAD DE BELGRANO

UniversidaddeBelgranoZabala1837(C1426DQ6)

CiudadAutónomadeBuenosAires-ArgentinaTel.:011-4788-5400int.2533e-mail:[email protected]

url:http://www.ub.edu.ar/investigaciones

TesinasAtenciónfarmacéuticaynutricionalapacientescondislipidemias

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Índice

Resumen ..................................................................................................................................... 7

Palabrasclaves................................................................................................................................. 7

Introducción........................................................................................................................................ 8

Objetivos ..................................................................................................................................... 8

Dislipidemias ..................................................................................................................................... 9

Tratamientodelasdislipidemias........................................................................................................ 10

Tratamientonutricional...................................................................................................................... 11

Tratamientofarmacológico................................................................................................................ 26

InhibidoresdeHMGCOAReductasa................................................................................................ 26

Fibratos............................................................................................................................................. 28

Ácidonicotínico.................................................................................................................................. 29

Resinasdeintercambioiónico........................................................................................................... 30

Ezetimiba.......................................................................................................................................... 32Probucol .......................................................................................................................................... 32

Combinacionesdefármacoshipolipemiantes................................................................................... 33

Casosclínicos................................................................................................................................... 35

Primercaso....................................................................................................................................... 35

Segundocaso.................................................................................................................................... 37

Conclusión........................................................................................................................................ 40

Biografía............................................................................................................................................ 41

Anexos ............................................................................................................................................ 42


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Agradecimientos

A mi familia, por el apoyo brindado.A Hilda Rapisardi, por su tiempo y colaboración.


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Resumen

Elestiloyritmodevida,juntoconunaalimentacióninadecuada,entreotrosfactores,provocanele-vacióndelosnivelesdelípidos,ydelLDLcolesterol.Actualmente,seobservaunaumentopoblacionaldepacientesquepresentandislipidemias.

Estetipodepacientesposeenbajaaceptaciónocomprensióndelapatologíayhantenidohábitosdevidaconbuenaalimentación,laexigenciadecuidarseensuingestaeincorporarunanuevamedicaciónsueleserunasituaciónquegeneraresistenciaspsicológicas.

Laatenciónfarmacéuticasebasaenunaatencióncentradaenelpaciente,enlaquecadacontactoconélsirveparapreveniryeducar.Enestesentido,conoceralpacienteinvolucranosólocontarconunsaberactualizado,sinounreposicionamientocomplejoqueponeénfasisenelabordajedelproblemadelpaciente.

Esunaprácticageneralistaqueresaltalasalud,laprevenciónyloscuidados,garantizandounaterapiaóptima,segurayefectivaantes,duranteydespuésdeltratamientofarmacológico.

Serequiere:

- Planeamientocentradoenelpaciente.- Abordajedetrastornostantoagudoscomocrónicos.- Énfasisenlaprevención.- Aplicacióndesistemasdedocumentaciónqueregistrandemaneracontinualasnecesidadesdel

pacienteylaasistenciaprestada.- Accesibilidadparauncontactodeprimeralínea.- Asistenciacontinuaysistemática.- Integracióndelaasistencia.- Responsabilidad.- Atenciónapacientesambulatorios.

Brindaruntratamientonutricionalenestetipodepatologías,enelámbitodelaoficinadeFarmacia,ayudaadisminuirlosfactoresderiesgoyesunaherramientaextraquemejoraelvínculoentreelpacienteyelprofesionalfarmacéuticoenbuscadelaexcelenciaterapéutica.

Palabrasclaves

Dislipidemias.Atenciónfarmacéutica.Tratamientonutricional.Tratamientofarmacológico.


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Introducción

Lasdislipidemiassonunconjuntodepatologíascaracterizadasporalteracionesenlaconcentracióndelípidossanguíneosennivelesqueinvolucranunriesgoparalasalud.Comprendesituacionesclínicasendondeexistenconcentracionesanormalesdecolesteroltotal,colesteroldealtadensidad,colesteroldebajadensidady/otriglicéridos.Lasdislipidemiasconstituyenunfactorderiesgomayorymodificabledeenfermedadcardiovascular,enespecialcoronaria.Nivelesmuyaltosdetriglicéridos,seasociantambiénaldesarrollodepancreatitisaguda.

Losnivelesdecolesterolsanguíneoestándeterminadostantoporlascaracterísticasgenéticasdelindividuo,comoporfactoresadquiridos(dieta,balancecalórico,actividadfísica).Elcolesteroltranspor-tadoenlipoproteínasdebajadensidadestádirectamentecorrelacionadoconelriesgodeenfermedadcoronaria.Elcolesterolqueformapartedelipoproteínasdealtadensidad(C-HDL)estáinversamentecorrelacionadoconelriesgocoronario.

Laslipoproteínasdemuybajadensidad,contienenlamayoríadelostriglicéridosdelsueroyalgunasdesusformassonigualmenteaterogénicas.

Lahipercolesterolemiaeslacausaprincipaldeaterosclerosis,siendosumecanismoelatrapamientodecolesterolLDLporpartedelosmacrófagosenlamatrizsubendotelial,iniciándoseunprocesoinfla-matorioqueinvolucratambiénalascélulasmusculareslisas.Elprogresodelaplacaateroscleróticallevaalaoclusióndellumenarterial.

ConlareduccióndelosnivelesdecolesterolLDLseproducenbeneficiostantoenmorbilidadcomoenmortalidadcardiovascular.Sobredichabaseelblancofundamentaldeltratamientoeslareduccióndeestapartícula,yelgradodeintensidadterapéuticaseráenfuncióndelriesgoglobaldelsujeto.Esasícomolasmedidasterapéuticasseránmásintensasenpacientesqueyahandesarrolladoenfermedadateroscleróticaymenosambiciosasenprevenciónprimaria.

Eldiagnósticosebasaenlamedicióndeunperfillipídicocompleto.Elexamenrequieredeunaestrictaestandarizaciónparaminimizarsuerror.Entreotros,debehaberunayunodealmenos12horasconabstencióndealcoholeldíaprevio.Idealmentedeberíaconsiderarseunadeterminacióndelípidosentodoadultomayorde20años,yenlosniñosmayoresde6añosyjóvenesconantecedentesfamiliaresdeenfermedadcardiovascularprematura.

Existencausassecundariasdedislipidemias.ElhipotiroidismoylasnefropatíasaumentanelcolesterolLDL.Laintoleranciaalaglucosa,diabetesmellitus,reemplazohormonalconestrógenosvíaoral,tiazidasybloqueadoresbetaadrenérgicosseasocianaaumentodetriglicéridos.

Ladecisióndetratamientonofarmacológicoyfarmacológicosebasaenunaevaluacióndelriesgocardiovascularglobaldelpaciente.Estepuedesermáximoencasodeyaexistirenfermedadcoronaria,diabetesmellitusobienotrasformasclínicasdeenfermedadateroesclerótica.Enunsegundogruposeencuentranaquellaspersonasderiesgoalto,lasquepresentandosomásfactoresderiesgocardiovas-cular,yenuntercergrupoaquéllasquetienencomomáximounfactorderiesgo.

Objetivos

EnelmarcodelaAtenciónFarmacéutica,brindarasesoramientonutricionalconelfindemejorarhábitosalimentarios,ydeestamanera,reducirlosfactoresderiesgoasociadosalasenfermedadesmetabólicas,mejorandolacalidaddevidadelpaciente.


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Dislipidemias

Elcolesterolformapartedelasmembranascelularesyeselpuntodepartidaparalasíntesisdeácidosbiliaresydehormonasesteroideasenlasglándulassuprarrenalesyenlasgónadas,mientrasquelostriglicéridossonunadelasprincipalesfuentesdeenergíaparaelorganismo.Sinembargo,elcolesterolylostriglicéridossonsustanciasinsolublesenmedioacuosoquesetransportanenelplasmaunidosafosfolípidosyproteínasespecíficas,formandomacrocomplejoshidrosolubresdenominadoslipoproteínas.Deacuerdoconsuestructura,densidad,movilidadelectroforéticayacciónbiológicasediferenciancincotiposdelipoproteínas:losquilomicrones,quetransportanfundamentalmentelasgrasasdeladieta;laslipoproteínasdemuybajadensidad(VLDL),quetransportanlostriglicéridosyelcolesterolsintetizadosenelhígadohacialostejidosperiféricos,laslipoproteínasdedensidadintermedia(IDL)ylaslipoproteínasdebajadensidad(LDL),querepresentanelprincipalsistemadetransportedelcolesterolhacialascélulasdelostejidosperiféricos,ylaslipoproteínasdealtadensidad(HDL),quetransportanelcolesteroldesdelostejidosalhígadoparasuexcreciónenformadeácidosbiliares.1

Importancia de las dislipidemias

Lasalteracionesdelmetabolismolipídicoquecursanconunaumentodelosnivelesplasmáticosdecolesterol,triglicéridosodeambos,sedenominangenéricamentedislipidemiasyafectanamásdel18%delapoblaciónde35-65añosdelospaísesoccidentales.Lasdislipidemiasrepresentanunimportanteproblemasociosanitario,debidoaque:

- Existeunacorrelacióndirectaentreelaumentodelaingestadeunadietaricaengrasassaturadasyelaumentodelosnivelesplasmáticosdelcolesterol.LaelevacióndelosnivelesplasmáticosdecolesteroltotalydeltransportadoporlasLDL(LDL-C),asuvez,serelacionaconlaaparicióndeaterosclerosisysuscomplicaciones(cardiopatíaisquémica,accidentescerebrovasculares,vas-culopatíasperiféricas).UnincrementodelascifrasdeLDL-Cseasociaaunaumentodelriesgodepresentarcardiopatíaisquémica.Porelcontrario,elaumentodelcolesteroltransportadoporlasHDL(HDL-C)reducelaincidenciadecardiopatíaisquémica,mientrasquelosnivelesbajosdeHDL-Cconstituyenunfactorderiesgo,posiblementeelmásfrecuente,enpacientesquepresentansignosdecardiopatíaisquémicaprematura.

- Elaumentodelipoproteínasricasentriglicéridos(quilomicrones,VLDLyremanentes)seasociaaunareduccióndelHDL-C,alapresenciadeLDL-Cdepequeñotamaño,ymásdensasyate-rogénicas,resistenciaalainsulinayunestadoprotrombótico.Lahipertrigliceridemiaasociadaahipertensiónarterial,aumentodelaresistenciaalainsulina,diabetes,nivelesbajosdeHDL-Cyobesidadvisceralconstituyenelsíndromemetabólico,queseacompañadeunaumentoacusadodelriesgoaterogénicoydelamorbimortalidad.

- LareduccióndelosniveleselevadosdeLDL-Cytriglicéridosretrasalaprogresióneinclusopuedereducireltamañodelaplacadeateromaydisminuyelamortalidadylosaccidentescardiovascu-laresgraves.

- Todosestosdatosponendemanifiestoqueelcontroldelasdislipemiasescrucialenlaprevenciónprimariaysecundariadelasenfermedadescardiovasculares.

Evaluación de las dislipidemias

Trasguardarunayunodealmenos12horas,esposibledeterminarconexactitudlosnivelesplas-máticosdecolesterolytriglicéridosyestablecereltipodehiperliproproteinemia.Losnivelesplasmáticosidealessonlossiguientes:

1Torresani,M.Lineamientosparaelcuidadonutricional.Eudeba,2002.


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Colesterol total (mg/dl)- Deseable:<200mg/dl- Valorlímitealto:200-239.- Alto:≥240.LDL-C (mg/dl):- Óptimoenpacientesdemuyaltoriesgo:<70.- Óptimo:<100- Valorlímitealto:130-150.- Alto:160-180.- Muyalto≥190.HDL-C(mg/dl):- Bajo:<40- Alto:≥60

Sehabladehipercolesterolemiacuandolosnivelesplasmáticosdecolesteroltotalson>200mg/dlylosdetriglicéridos<200mg/dl,dehipertrigliceridemiacuandolosnivelesdetriglicéridosson≥200mg/dlylosdecolesteroltotal<200mg/dldedislipidemiasmixtacuandolosnivelesdecolesteroltotalytriglicé-ridosson>200mg/dl.UnaumentodelLDL-Cindicaunincrementodelosnivelesdecolesterol,peronodetriglicéridos.Unaumentoexclusivodelostriglicéridosentre200y800md/dlindicaunaumentodelasVLDL;cifrassuperioresindicanque,además,existeunincrementodequilomicrones.CuandoaumentanlasLDLylasVLDL,estánelevadoslosnivelesplasmáticosdecolesterolytriglicéridos.

Enlospacientesconunooningúnfactorderiesgo(prevenciónprimaria),elobjetivoesreducirlosvaloresdeLDL-Cpordebajode160mg/dl,utilizandotratamientodietéticocuandolosvaloresdeLDL-Cson≥160md/dlytratamientofarmacológicocuandoson≥190mg/dl.Enpresenciadedosomásfacto-resderiesgo,elobjetivoesreducirlosvaloresdeLDL-Cpordebajode130mg/dl,utilizandotratamientodietéticocuandolosvaloresdeLDL-Cson≥130mg/dl;eltratamientofarmacológicoseiniciarácuandolosvaloresdeLDL-Csean≥160mg/dlsielriesgodecardiopatíaisquémicaesbajao≥130mg/dlsielriesgoesalto.

Enlospacientesqueyahanexperimentadounepisodiocoronariooaccidentesisquémicososondia-béticos(prevenciónsecundaria)seconsideraqueelriesgodesufrirunepisodiocoronarioenlossiguientes10añosesalto(>20%)y,enellos,elobjetivoesalcanzar,coneltratamientodietéticoyfarmacológico,cifrasdeLDL<100mg/dl.Enlospacientesdemuyaltoriesgo(conenfermedadcardiovascularestablecidaqueademássondiabéticos,hipertensosmalcontrolados,fumadores,presentansíndromemetabólicoosíndromescoronariosagudos),elobjetivoopcionalesalcanzarcifras<70mg/dl.

Lashipertrigliceridemiasdebentratarsesiemprequeexistanfactoresderiesgocoronariooantecedentesdecardiopatíaisquémicaodeaterosclerosisprematuraenlafamilia;silosnivelesdetriglicéridosalcanzanvalores>1.000mg/dl,eltratamientodebeserenérgicoparaevitarlaaparicióndeunapancreatitisaguda.

Tratamiento

Eltratamientodelasdislipidemiascomprende:

- tratamientonutricional.

- tratamientofarmacológico.



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Tratamientonutricional

Elprimerpasoeneltratamientodelasdislipidemiasesreducirlaingestadegrasasconunadietahipocalóricayelevarelgastoenergéticomedianteelincrementodelejerciciofísico2.Elaporteexógenodecolesterolnodebesuperarlos300mg/díaylasgrasastotalesdebenserinferioresal30%delascaloríastotalesdiarias,menosdel10%degrasasaturadaanimal,10%deácidosgradospoliinsaturados,aceitesdepescadoyvegetales,y10-15%deácidosgrasosmonoinsaturadosydebeconsumirsepescadoricoenácidosgrasosomega-3,almenosdosvecesalasemana.Muchospacientesconhipertrigliceriemiatienenobesidad,diabeteseingestaexcesivadealcohol.Enellos,eltratamientodietéticodebedirigirseareducirlaingestadecolesterol,hidratosdecarbonoyalcohol,normalizarelpesocorporalyrealizarejercicio.

Sepuedencontrolarlasdislipidemiasconunadietaadecuada,porloqueéstadebeserelprimerpasoeneltratamiento.Lospacientessinfactoresderiesgohandetratarseconmedidasdietéticasycambiosenelestilodevidadurante3-6mesesantesdeiniciareltratamientofarmacológico.

La valoración nutricional debe incluir:

- Historiaclínicaydietética.

- Pruebasantropométricas.

- Pruebasbioquímicas.

Sedebenefectuarmedicionesseriadas,conintervalosde10a14días,parapoderevaluarlarespuestadelpacientealaenfermedadyalaterapéutica,tantomédicacomonutricional.

Historia clínica y dietética

Sedebenregistraryanalizarlossiguientesdatos:

- SexoyEdad.

- Talla.

- Pesoactual.

- Pesohabitual.

- Cambiosdepesocorporal.

- Datosdelaingestadiariareciente.

- Cambiosenelapetito.

Importancia de la Anamnesis Alimentaria

Loshábitosalimentariosdecadaindividuoseadquierendesdelainfanciaysevanmodificandoconeltranscursodelosaños,segúnlascircunstanciasenqueseingierenlosalimentos,elprestigiosocialdelosmismos,asícomoelbienestaryelplacerquesuconsumosupone.

Alplanificarunadieta,todocambiobruscodealimentaciónpuedeafectar,tantofísicacomopsicoló-gicamente,alindividuo.

Porlotanto,esnecesarioantesdesurealización,obtenerelmásamplioconocimientoacercadelaalimentaciónhabitualdelpaciente,afindequeestadietaresultetotalmentepersonalizadayadecuadaasupersona.


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Unadieta impresaestandarizada,aunqueavecesseaequilibradaensucomposiciónyadecuadaalapatologíadelpaciente,difícilmenteseadaptaráasushábitos,influyendoenformanegativaenelseguimientodelamisma.

Sedebeconocerafondonosóloloquecomeelpaciente,sinocómo,dónde,conquiényporquélocome,yaqueesimportantetenerencuentatodoelaspectoafectivoquetieneconnotacionesenlaalimentación.

Detodoestosurgelaimportanciadeinsistirenelinterrogatorio,encuestao“AnamnesisAlimentaria”.Estadebeserexhaustivayprocurarunaideadelaalimentaciónqueestárealizandoelpaciente,tantocualitativacomocuantitativa.

Realización de la Anamnesis

Elinterrogatorioconsisteenrealizarunaseriedepreguntasparapoderobtenerunainformaciónobjetiva,quereflejelahistoriadietéticadelpaciente,apartirdelacualsepodráindicaromodificarsualimentación.

Debeconstardelassiguientespartes:

1. Datospersonales:Sexo,edad,peso,talla,constitucióncorporal,ejerciciofísicoyactividad.

Estosdatosserviránparapoderdeterminarsuvaloraciónantropométricaysusnecesidadesenergéticas.

2. Historiadietética:Elinterrogatorioalimentariodebepermitirconocer:

- Consumodealimentos,siguiendounordenporgruposyhaciendohincapiéenlosmássignificativosdecadagrupo.Dependiendodelafinalidaddelaanamnesis,seinsistirámásenungrupouotro.

- Rechazodealimentosycausas.Aveceslaexclusióndedeterminadosalimentossedebeainto-leranciasdigestivas,gustosohábitos.Pero,otrasaunaincorrectainformaciónnutricional.Estoesimportantedetectarlo,parapoderbrindarunainformaciónacertadaydesterrarmitosotabúesquepuedenexistiralrespecto.

- Preferenciaentredulceosalado,paraasítenerorientaciónsobreposiblesdesequilibriosnutricio-nales.

- Elconsumodel“grupoaccesorios”conlascomidas,talescomopanogalletitas,azúcaresybebidas.Estosalimentosfrecuentementeelpacienteacostumbraaolvidarlosoanotenerlosencuentaensuregistrodiariodecomidas.

- Ritmoalimentario(comidaúnica,ausenciadeldesayuno,alimentaciónfraccionada,picoteoentrecomidas,etc.).

- Horariodecomidas.

- Mododealimentación(enfamilia,eneltrabajo,enbaresorestaurantes).

- Apreciacióndelacargaafectivadelacomidaydeteccióndeposiblesanomalíasdecomportamientoalimentario,comosíndromededescontrolalimentario,anorexiaybulimia.Sedebeconocerelvalorquetienelaalimentaciónenlavidadelapersonaqueseestátratando.

- Adecuacióndelaanamnesisalapatologíadelpaciente.Seenfocaráelinterrogatoriosegúnlasituaciónfisiopatológicapresente.


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Existendiversosmodelosdeanamnesisalimentarias,todosconinconvenientesyventajas.Sueleccióndependerádeltipodeinformaciónquesedeseaobtener,deltipodepacientealquevayadirigidaydelapericiadequienhaderealizarla.

Los modelos más habituales son:

Recordatorio de 24 ó 48 horas:esretrospectivo.Sebasaenelrecuerdodelpacientesobrelosali-mentosconsumidos,yaseaenunoodosdíasdelpasadoinmediato.Esosdíasdebenserrepresentativosdelconsumohabitual.Seobtienendatoscuantitativosatravésdelmanejodeporcionesestandarizadas.

Frecuencia de consumo: tambiénesretrospectiva.Seinvestiga,atravésdelrecordatoriodelpa-ciente,lafrecuenciaconquesonconsumidoslosalimentos(diaria,semanal,quincenal,esporádica).Sibienseobtienendatoscualitativos,esposible,atravésdelaestandarizacióndeporciones,cuantificarlos.

Registros o diarios dietéticos:esprospectivayconsisteenqueelpacienteregistretodoslosalimentosconsumidos,yaseaengramosounidadesdemedidasqueluegosedeberánestandarizar.Generalmente,sehaceelregistrodetresdíaspudiendollegararealizarsedeunasemanacompleta.

Valoración antropométrica

Sebasaenladeterminacióndelatalla,peso,plieguescutáneosyperímetrobraquial,yenbaseaestosdatossepuedenaplicardeterminadosíndices.

Peso

Eselíndicedelestadonutricionalmásampliamenteusado,yrepresentaunindicadorvaliosoparadetectarlainminenciadeladesnutriciónproteicacalórica.

Esunindicadorglobaldelestadonutricional.

Determinación del peso ideal

Elpesoidealdelpacientesecalculaenbasealsexoytallapudiendodeterminarloatravésdefórmulas,osegúnelsexo,latallaycontextura,atravésdetablasconfeccionadassegúnestudiospoblacionales.

Porfórmulas:

Seusanparadeterminardemanerarápidaelpesoidealaproximadoqueunapersonadeberíatener.Generalmente,notienenencuentadatosindividuales,talescomolacontexturafísica,sibienalgunasfórmulascontemplanelsexoylatalla.

EcuacióndeHamwi.

Loslímitesapropiadosseríanun10%enmásoenmenosrespectoalvalorobtenido.

Por tablas

Tienenencuentalatalla,sexoycontexturafísica.Fueronelaboradasporcompañíasnorteamericanasdesegurosdevida,determinandoenunapoblacióndereferenciael“pesoideal”conelcualcadaindividuoalcanzaríamayorexpectativadevida.

Hombre =47.7kgparalosprimeros150cmdetalla.

Aumentar2,72kgporcada2,5cmqueaumentelatallaporencimade150cm.


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Las tablasmásutilizadasson lasdeMetropolitanLife InsuranceCompany,publicadasen1959ymodificadasen1983.

Parausarlasesnecesariodeterminarlacontexturacorporal,segúnlacircunferenciadelamuñeca.

Constitución corporal

Seemplealasiguientefórmulayserefiereluegoalosvaloresestándares:

Talla(cm)/circunferenciadelamuñeca(cm)

Contextura Varones Mujeres

Pequeña >10,4 >11,0

Mediana 9,6a10,4 10,1a11,0

Grande <9,6 <10,1

Fuente:MetropolitanLifeInsuranceCompany,1983.

Índice de Masa Corporal o de Quetelet (BMI)

Pesoactual

B.M.I.=

Talla²Tablaenm:Permiterelacionarelpesoactualconlatalla.Determinaunafielcorrelaciónentrelaaltura

ylamasagrasadeunindividuo.

Generalmenteesteíndicenovaríaconlaedadenelhombre,perosípuedeaumentarligeramenteenlamujer.

BMI Clasificación s/ OMS Denominación habitual

<18,5 Bajopeso Delgadez

18,5a24,9 PesoNormal Pesonormal

25,0a29,9 SobrepesogradoI Sobrepeso

30,0a39.9 SobrepesogradoII Obesidad

≥40,0 SobrepesogradoIII Obesidadmórbida


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Pliegues cutáneos

Lamedicióndelosplieguescutáneos(tricipital,bicipital,subescapularysuprailíaco)seusanparaestimarlasreservascalóricasdeunpaciente.Sonindicadoresdemasagrasa.

Elplieguetricipitaleselquetienemayorvalorpredictivo,ypuederelacionarseconestándares.Lamediciónnoesválidaenpacientesconedemasgeneralizadosoconedemasenmiembrossupe-

riores.Atravésdelasumatoriadelos4plieguesmencionadossepuedecalcularel%demasagrasaem-

pleandolatabladeDurnin.

Valoressuperioresa30%enmujeresy25%enhombres,indicanlapresenciadeunalto%demasagrasa.

Enbaseaeste%puededeterminarselamasagrasaypordiferencialamasamagra.

Circunferencia Muscular del Brazo (CMB)

Seempleacomoindicadordelcomportamientomuscular-esqueléticoydelcomportamientoproteico-corporal.

Secalculaenbasealasiguienteecuación,valiéndosedelacircunferenciadelbrazoensupuntomedio,operímetrobraquialydelgrosordelplieguetricipitalenrelaciónalaconstantePi.AlvalordelplieguetricipitalseleaplicalaconstantePi(0,314)paradescartarlaparticipacióndelhueso.

Suvalorseexpresaencmysecomparaconlosvaloreestándares.

Determinación de la distribución adiposa

Sepuedeestablecerladistribucióngrasaolalocalizacióndelamismaatravésdevariosindicadores,quedeterminan,asuvez,elriesgodepresentarcomplicacionesporelsobrepesopresente.

Índice Cintura/Cadera

Perímetrocinturaabdominal I.C.C.= Perímetrocadera

Masa Grasa (kg):Peso(kg)x%MasaGrasa

Masa magra (kg):Peso(kg)-MasaGrasa(kg)

CMB =P.B.(cm)–(0.314xP.T(mm)


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Sexo Superioroandroide Inferioroginoide

Masculino >0.95 <0.75

Femenino >0.85 <0.70

Circunferencia de la cintura

Determinalaadiposidadabdominal,osealadistribucióndegrasaaniveldeltronco,siendoelparámetromássencilloparalograrlo.Permiteevaluarelriesgo,siempreasociadoaotrosindicadores.

LaOMSsugieretomarestamedidaaniveldelpuntomínimo,consideradocomocinturamínimaomenor.

Enformageneralizadaseconsiderariesgoaunvalorsuperiora100cm,perosiserelacionalacircun-ferenciadelacinturaconelsexo,sepuedeestablecerelgradoderiesgodeaparicióndecomplicaciones:

Sexo Riesgoaumentado Riesgomuyaumentado Femenino >a80cm >a88cm

Masculino >a94cm >a102cm

EsteindicadorpierdesupoderdeprediccióncuandoelBMIes≥a3.5,yaqueestospacientesgene-ralmenteexcedenlospuntosdecortemencionados.

Diámetro sagital

Permitedeterminarlagrasaintraabdominal,considerándolounodelosperímetrosmásrepresentativos,yaquealencontrarseelpacienteenposiciónsupinalagrasasubcutáneatiendeadesplazarsehacialosflancos,mientrasquelaintraabdominaltiendeapermanecerenelcentro,elevandoasílamedidadeldiámetrosagital.

Sedeterminapermaneciendoelpacienteacostadoendecúbitodorsalyserealiza lamediciónenespiración,desdelabasedelacamillahastalapartemásaltadelabdomen,ayudándoseconunnivelperpendicularalejedelpacientecolocadosobreelabdomen.

Riesgodecomplicacionessegúndiámetrosagital

Femenino>a25cm

Masculino>a23cm

CC=superiora100cmRiesgo


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Proceso del cuidado nutricional

Sedebenregistraryanalizarlossiguientesdatos:

- Resultadosdelavaloraciónantropométrica.

- Cambiosdepesocorporal.

- Pruebasbioquímicas.

- Requerimientonutricional.

- Diagnósticoyenfermedadesconcomitantes.

- Medicación.

- Niveldeactividadfísica.

- Funcióngastrointestinal.

- Recordatorioalimentariode24hs.

- Usodesuplementos.

Pruebas bioquímicas

Valores en sangreLosvaloresconsideradosnormales3,delosdistintosparámetros,porlogeneralpresentanvariaciones.

Estasdependendelascaracterísticaspropiasdelgrupodelcualsehanobtenido,delastécnicasem-pleadasydemuchasotrasvariables.Deahíqueencadacasodebenserinterpretadosconprecaución.

Deacuerdoconlosconsensosdeinvestigadoresdetodoelmundo,enlaactualidadsediagnosticahpercolesterolemiacuandolacifradecolesteroltotalensangreigualaosuperaalos240mg/dl.

Determinadoelperfillipídico,susresultadossirvenparainterpretarelnivelderiesgo.

Lípidos Deseable Ries.Potencial Altoriesgo (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) Colesterol <de200 200a239 ≥240

Triglicéridos <a170 170a200 >200

LDL <de130 130a159 ≥160

HDLFemenino >45 40a45 <40

HDLMasculino >35 25a35 <25 .



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Lipidograma completo

AdemásdelcolesteroltotalesimportanteconocerlosvaloresdelcolesteroldeLDLyHDL.Paraestosecuentaconvariosrecursosrelativamentesimples.

1. MedirdirectamenteelcolesterolHDL.

2. EstablecerlarelaciónnuméricaentrecolesteroltotalycolesterolHDL.

Colesteroltotal(mg/dl)HDL(mg/dl).

3. EstimarlacantidaddeColesterolLDL. Pormediodeexamendelaboratorio. Porfórmulanumérica:

Paraestoesnecesarioconocerlosvaloresde:

- Colesteroltotal.

- ColetserolHDL.

- Triglicéridos.

Conociendoestosvalores,seaplicalaFórmuladeFriedewald.

EstafórmulanoesaplicablesielpacientepresentavaloresdeTGsuperioresa400mg/dl.

Ejemplo:

- Colesteroltotal:240mg/dl.

- ColesterolHDL:42md/dl. ColesterolLDL:164mg/dl. - Triglicéridos:170mg/dl.

Apesardequeesposiblevalorarlasfraccioneslipídicasdeunindividuoquenoestéenayuno,debenserdeterminadasdespuésdeunlapsodeayunode12a14horas,paraqueseproduzcaladesaparicióndelosquilimicrones.

Determinación de los objetivos

- Normalizarelpesocorporal.

- Mantenerelcolesterolpordebajode200mg/dlylostriglicéridosséricospordebajodelos170mg/dl.

- Minimizarlaformacióndequilomicrones.Prevenirloscólicosabdominalesresultantesdelaingestióndegrasas.

- Disminuirlaingestadegrasassaturadasydecolesteroldietario.

- Reducirelpesoatravésdeunrégimenhipocalórico.Disminuirlaingestadecolesteroldietario.

- Restringirlaingestadehidratosdecarbonorefinadosydealcohol.

ColLDL=ColT–ColHDL–(TG/5)


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Planificacióndeestrategias

1) Dietoterapia.

2) Modificacióndeestilodevida.

3) Farmacoterapia.

Dietoterapia

Debeserpuestoapruebaporuntiempomínimode6meses.

Sedebenormalizarelpesocorporal.

Esimportantecomprenderqueelrégimendebeseradoptadoenformagradual,poretapas,involu-crandoatodoelgrupofamiliar.

Modificacióndelestilodevida

Laeducacióndelpacientenosólodebeapuntarhaciaelcambiodehábitosalimentarios,sinoquetambiénsedebepromoverunamodificacióngeneralenelestilodevida,fundamentalmentedirigidohaciaelabandonodelhábitodefumarylaincorporacióndeactividadfísica.

Sedebeinducirarealizaractividadfísicadetipoaeróbica,conlosgrandesgruposmusculares,enejer-ciciostalescomo:caminata,trote,,bicicleta,natación.Esnecesarioqueestasactividadesseanpracticadasenformaregularde3a5vecesporsemana,conunaduraciónóptimade30a60minutosporsesión.

Descripcióndelejercicio Cantidad

1.Establecerlafrecuenciacardíacadeseada FrecuenciaCardíacaadecuadas/edad.

20a29años=115-145

30a39años=110–140

40a49años=105-130

50a59años=100-125

60a69años=95-115

2.Calentamiento 5a10minutosdeelongación

3.Faseaeróbica(caminata,trote,cinta,ciclismo, bicicletaestática,natación,levantamiento depesaslivianas): - Sisepractica4a5vecesporsemana 20a30minutos - Sisepractica2a3vecesporsemana 45a60minutos

4.Relajación 5a10minutosdedisminucióngradual delaintensidaddelejercicio.


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Determinación de las necesidades nutricionales

Lascaracterísticasfundamentalesdelplandealimentaciónparaelcontroldelahipercolesterolemiasonlassiguientes:

- Debeserreducidoengrasassaturadas.

- Debeserreducidoencolesterol.

- Debeguardarunaproporciónentregrasasmonoinsaturadasygrasaspoliinsaturadas.

- Debeserricoenfibravegetaldetiposoluble.

Grasas saturadas

Estáncompuestasporácidosgrasosquenotienendoblesligaduras.ActúanreduciendoelnúmerodereceptorescelularesparalaLDLyaumentandolasíntesisintracelulardecolesterol.

Sonfuentesdegrasassaturadaslagrasaláctea;elaceitedecocoydepalma;elcacao,lascarnesvacunas,decordero,cerdoydepollo.

Ácidos grasos monoinsaturados

DisminuyenelcolesterolLDLsinreducirlafracciónHDL.

Sonfuentesdegrasamonoinsaturadaselaceitedeolivayelaceitedecanola,elaceitedesoja,lasfrutassecas,lapalta,aceitunasy,dentrodelreinoanimal,layemadehuevoylapieldelpollo.

Ácidos grasos poliinsaturados

Sonesencialesysedividenen2grupos:Omega-6:

Linoleicoyaraquidónico.Estánpresentesenlamayoríadelassemillas,granosysusderivados,especialmenteenlosaceites

vegetales.

Omega-3:

- Linolénico:deorigenvegetalpresenteprincipalmenteenlasojayfrutassecas.

- Eicosapentaenoico(EPA):procedentesdepescadosymariscos.

LosácidosgrasosOmega-6reducenelnivelplasmáticodecolesterolLDLytambiéneldecolesterolHDL,mientrasquelosdelaserieOmega-3tienenunefectoantitrombogénico.

Laindustriaalimentariasehavolcadoalenriquecimientodealimentosdeconsumomasivocomo,porejemplo,lecheyhuevosconOmega3.

OtrosefectosfavorablesdelosÁcidosgrasosOmega-3son:

1. Disminucióndelaadhesividadplaquetariayprolongacióndeltiempodesangría,posiblementeporcambiosenlasíntesisdeprostaglandinas.


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2. Reduccióndeldañoisquémicoconsecutivoaunataquecardíacooaccidentecerebrovascular,talvezpordisminucióndelaviscosidadsanguínea.

3. Descensodelapresiónarterial.

4. Reduccióndeldañotisularenenfermedadesautoinmunitarias.

Contenido aproximado de Omega-3 en los pescados. Pescados Omega-3(mg%)

Caballa 2500

Arenque 1600

Salmón 1200

Atún 500

Bacalao 300

Camarón 300

Lenguado 200

Merluza 200

LospescadosderíonoaportanOmega-3.ContenidodeOmega-3enalimentosenriquecidos

Alim.Enriquecidos Omega-3(mg%) Huevos 112 Leche 80

Colesterol

Suingestiónenexcesoinduce,aligualquelasgrasassaturadas,lareducciónenelnúmerodere-ceptoresLDL.


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Contenidodecolesterolenalimentos:

Alimento Colesterol (mg%)

Caviar 500a600

Huevoentero 500

Visceras 250a600

Manteca 220

Crustáceos 13

Cremadeleche(40% 120

Carnesengeneral 82

Carnevacuna 80a100

Carnedepollo 77

Carnedepescado 70

Moluscos 50

Crustáceos(Cuerpocubiertoporcostra)

Langosta–Langostino–Centolla- Cangrejos–Camarones

Mariscos Moluscos(Cuerpoprotegidoporvalvas)

Pulpo–Caracol–Calamares–Ostras–

Almejas–Vieiras–Mejillones–Berberechos

Dentrodelaclasificacióndelosmariscos,tantoloscrustáceoscomolosmoluscos,tienenbajotenorgrasoyasuvezsonricosenácidosgrasospoliinsaturados,especialmenteOmega-3.

Porserademáslosmoluscosunavariedaddemariscosconbajocontenidoencolesterol,resultanunexcelentesustitutodelacarneparapoderincorporaralaalimentacióndelpaciente.

SegúnMattson,uncambioenladietade100mgdecolesterolcada1.000kilocalorías,produceunamodifiaciónde10mg/dlenlacolesterolemia.

Porlogeneral,aldisminuirlacolesterolemiaenun1%,elriesgodeenfermedadcardiovasculardis-minuyetambiéndeun2a3%.

Cómo lograr consumir ácidos grasos Omega-3.

Consumirpescados,principalmentelosgrasos.

ConsumiraceitesvegetalesconrelaciónadecuadaW6/W3.


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Índice aterogénico

Esunindicadorquerelacionaelcontenidoencolesterolde losalimentosconelaportedegrasassaturadasdelosmismos.

Determinaelefectoaterogénicopotencialquetieneunalimento.

Deestaformasepermitemanejarconmayorflexibilidadlaseleccióndealimentos,yaquesepuedenincluiralimentosconaltocontenidoencolesterolybajoaportedeácidosgrasossaturados,talescomolosmoluscosycrustáceos.Estosalimentospresentanunbajoefectoaterogénico.

Alainversa,sepuedenobservaralimentosconaltopotencialaterogénico,yaquesibiensonlibresencolesterol,presentanaltosvaloresdeácidossaturados.

Esteeselcasodelcocoychocolate.FórmulaparadeterminarelÍndiceaterogénico(de100gdealimentos):

Serecomiendanosuperar,porproporción,uníndiceaterogénicode9enlasporcionesgrandesy5enlaschicas.

Otroscomponentesdelplandealimentación:- Loshidratosdecarbonodebenserpredominantementepolisacáridoscomplejos,debidoaqueelexcesodemonoydisacáridosproduceunaumentomoderadodetriglicéridos.

- Lasproteínasdeberíanserpredominantementedeorigenvegetal.Hayunagranvariedaddeestu-diosrealizadosconproteínadesojaquedemuestransuefectohipocolesterolemiantedebidoasucontenidoenisoflavonas.

- LasvitaminasymineralesdebencubrirlasR.D.A.SesugiereaumentarelconsumodealimentosricosenvitaminasCyE,puesprevienenlaoxidacióndelcolesterolLDL,asícomoelconsumoadecuadodevitaminasB6,B12yácidofólicopuessoncofactoresenelmetabolismodelahomo-cisteína(Aminoácidoligadoalriesgodetrombosis).

- Alcohol:sibienesposiblequemoderadascantidadesdealcohol(30gdeetanol)tenganunefectodeelevacióndelafracciónHDL2y3delcolesterol,tambiénseasociaalaumentodetraiglicéridos,porlotantonoesaconsejablesuconsumo.

Ácidos grasos trans.

Lamayoríadelosácidosgrasosinsaturadospresentesenlosalimentos,seencuentranenlaformadeisómeros-cis(loshidrógenosestánubicadosdelmismoladoqueladobleligadurao,dichodeotraforma,lamoléculagirasobresímisma).

Atravésdelahidrogenación,granpartedelosácidosgrasoscissetransformanenácidosgrasostrans(hidrógenoscruzadosunosaotros,porejemplo,laformatransdelácidooleicoeselácidoelaídico)loscualesinhibenlosprocesosdedesaturaciónyelongacióndelácidolinoleicoylinolénicoparaformarlosácidosgrasosesenciales.

Lasfuentesdeácidosgrasostranssonenun50%deorigendietarioyenotro50%deorigentecnológico.

1.01xgAGS+0.05xmgCOL


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Fuentes de isómeros trans

Biológica=Lecheyderivados

Carnesygrasaanimal

Tecnológica=Aceitesvegetalesparcialmentehidrogenados

Laindustria,atravésdelosprocesosdehidrogenacióndelosaceiteslíquidos,conelobetivodetras-nformarlosensemisólidosymásestables,transformalosalimentosricosenácidosgrasospoliinsaturadosenmonoinsaturadosoensaturados(segúnelgradodehidrogenación).Conestoseaumentaelpuntodefusiónyseaumentalaconsistenciadelaceite,hastatransformarseenunagrasasemisólidaosólida.

Ácidos grasos trans en las grasas alimentarias

Alimento Grasastotales Ag.saturados Ag.trans. (g%) (g%) (g%)

Manteca 80 54 4-8 Margarinasólida 80 33 9 Margarinauntable 80 26 7

Grasasp/cocinar 100 21–52 7-16

Fuente:AdaptadodeBritishNutritionFoundation(1995)

Efectodeisómerostransenelmetabolismodelaslipoproteínas

losnivelesdecolesterolplasmáticoLDL

losnivelesdecolesterolplasmáticoHDL

Monitoreo nutricional

Sedebecontrolarenformaperiódicaalpaciente,siesposiblehacerunseguimientomensual,paraevaluarlosniveleslipídicos,asesoraralpacienteeidentificarefectosadversosdeltratamiento.

Sedeberáhacereducaciónalimentariacontinuaatravésdeinformaciónacercadeletiquetadodealimentos,compras.

Seevaluaránloselementosquedificultanlaadherenciaalplandealimentación,ylasestrategiasparamejorarelcumplimiento.

Laevaluacióndelplandealimentaciónseharáacortoplazo,primeroalmesyluegocadatresmeses.

Ylaevaluaciónalargoplazosehará,trimestralmente,disminuyendoluegoadosvecesporaño.


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Recomendacionesprácticasparacumplirlaspremisasdelplandealimentación.

Para4:

- Reducirlaingestadegrasasamenosdel30%delaenergíatotal.

- Reducirlaingestadegrasasaturadasamenosdel10%delaingestacalóricatotal.

Evitarmanteca,margarina,lecheentera,cremadeleche,heladosdecrema,quesostipocrema,quesoderallar,quesosgrasos,carnesgrasas,fiambres,embutidos,productosquecontienenaceitesvegetaleshidrogenados,aceitedepalma,aceitedecoco,chocolate,mantecademaní.

Para:

- Incrementarelusodeácidosmonoinsaturados(10-15%delaingesta,energéticatotal)ydeácidosgrasospoliinsaturados(7-10%delaenergíatotal).

Elegirycombinar:aceitedeoliva,aceitedecanola,aceitedegirasol,aceitedemaíz.

Disminuirelconsumodealimentosconaltocontenidoenácidosgrasostrans(porej:margarinas,aderezoscomerciales,grasastotaloparcialmentehidrogenadasdegalletitasyamasados).

IncrementarelconsumodepescadosdemardeaguasfríasricosenOmega-3talescomosalmón,

caballa,atún,anchoa,arenque,sardina.

Para:

- Reducirelcolesteroldietario:

Restringirelconsumodevísceras(seso,hígadoriñónmolleja,corazón),yemadehuevoydecrustá-ceos(langosta,camarón,langostino,cangrejo).

Para:

- Aumentarelconsumodefibradietéticaydepolisacáridoscomplejos.

Elegirhortalizasyfrutas,preferentementecrudas,ylegumbrescomoarvejas,garbanzos,porotos,sojaylentejas;arrozintegral,pastassemoladassinhuevo,cereales(incluirsalvadodeavena,panfrancéseintegral).

Para:

- Elegirfuentesdeproteínasqueaportenbajocontenidoengrasassaturadas.

Consumirpescado,carnesvacunasmagras,pechugadeavesinpiel,corderopatagónicoofueguino,cortesmagrosdecerdo,conejo,productoslácteosdescremados,claradehuevo,legumbresycerealesintegrales.

Alprepararlosalimentos:

- Utilizarmétodosdecocciónquenorequierangrasas(vapor,horno,parrilla,plancha,microondas).

- Evitar lossalteadosy frituraspueshaymayorvelocidaddedegradaciónde losácidosgrasos



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poliinsaturadospresentesenelaceite,haytransferenciademateriagrasadealimentoalbañodefriturayhayunaabsorcióndeaceiteporelalimento.

- Lasmilanesasylosescalopes,porejemplo,absorbendeun10%aun15%,respectivamente,delcuerpograsoutilizadoenlacocción,sobreelpesodelalimento.

Tratamientofarmacológico

Serealizamediantefármacosque:a)disminuyenlosnivelesplasmáticosdecolesterol,bienporinhibirsusíntesishepática(inhibidoresdelaHMG-CoA-reductasa),bienpordisminuirsuabsorcióndigestiva(resinas,ezetimiba),ob)disminuyenlosnivelestriglicéridosporaumentarsumetabolismoyeldelasVLDL(fibratos,ácidonicotínico)5.

InhibidoresdelaHMG-COA-reductasa(estatinas)

LasestatinassonungrupodefármacosqueinhibendemaneracompetitivayreversiblelaHMG-CoA-reductasa,laenzimalimitantedelasíntesisendógenadelcolesterol.Elprimerfármacodeestegrupofuelalovastatina,derivadosdeellasonlapravastatinaylasimvastatina.Laatorvastatinaylafluvastatina soncompuestossintéticos,quecontienenunacadenalateraldeácidoheptanoico.

Mecanismo de acción

LasestatinasinhibenlasíntesiscelulardecolesterolyreducenlosnivelescirculantesdeLDL-C.lascélulasrespondenaestareducciónaumentandolaexpresión,particularmenteenelhígado,delosgenesquecodificanlaHMG-CoA-reductasa,porloquelasíntesisdecolesteroldisminuyesóloligeramente.

Efectos sobre las lipoproteínasLasestatinasproducenunareduccióndosis-dependientedelosnivelesplasmáticosdecolesteroltotal

(20-45%),LDL-C(25-65%)ytriglicéridos(5-20%)yundiscretoaumentodelosdeHDL-C(5-15%).LadisminucióndelLDL-Calcanzasuefectomáximoalcabode2semanasdetratamiento,potenciándoseesteefectocuandolasestatinasseasocianconezetimibaoresinasdeintercambioiónico,quetambiénactivanlaHMG-CoA-reductasa,oconácidonicotínico.Lareduccióndelostriglicéridosesmáspronun-ciadaenpacientesconvaloresbasales>250mg/dl.

Efectos antioxidantes

LasestatinasylosmetabolitosdeatorvastatinayfluvastatinatienenunapotenteacciónantioxidanteyprevienenlaoxidacióndelasLDLdebidoaquedisminuyenelcontenidodecolesteroldelaslipopro-teínasy,porlotanto,elsustratodisponibleparalaoxidación.Además,seunenalafracciónfosfolipídicadelasLDLyprevienenladifusióndelosradicaleslibresgeneradosenelinteriordelaslipoproteínasencondicionesdeestrésoxidativo.

FarmacocinéticalLasestatinasseadministranporvíaoral,perosufrenunimportanteefectodeprimerpaso,porloque

subiodisponibilidadsereduce(≤35%).Porestavía,susconcentracionesplasmáticasmáximasseal-

5Velázquez,FarmacologíaBásicayClínica.EditorialPanamericana.18ºedición.


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canzanalcabode1-3horas.LosalimentosaumentanlaabsoricióndeIovastatina(50%),disminuyenladeatorvastatina,fluvastatinaypravastatinaynoafectanladesimvastatina.Lasestatinasseadministranenunaúnicadosisdiaria,habitualmenteconlacena,yaquelasíntesisdecolesterolesmáximaentrelas0:00ylas4:00horas.Losantiácidosquecontienenaluminioymagnesiodisminuyenlaabsorcióndeatorvastatinaenun35%.

Lasestatinasseunenenmásdeun95%aproteínasplasmáticas(lapravastatinaenun55%)yatra-

viesanlasbarrerashematoencefálicayplacentaria.Seacumulanenelhígado,peroelmecanismodecaptaciónesvariable..

Lasemividaplasmáticadelasestatinasesde1-3horas,conexcepcióndelaatorvastatina,quees

de14horasparalaformainalteradayde20-30horasparasusmetabolitos;estaprolongadasemividapodríaexplicarlamayoreficaciahipolipemiantedelaatorvastatina.Losmetabolitosseeliminanporvíabiliar(75-80%)yenmenorproporción(5-20%)porvíarenal,porloquelosnivelesplasmáticosdelasestatinasaumentanenlospacientesconhepatopatías

Reacciones adversas

Aunquelasestatinassonloshipolipemiantesmejortolerados,duranteeltratamientopuedenaparecerreaccionesadversasgastrointestinales(dispepsia,náuseas,flatulencia,diarrea),neurológicas(cefaleas,mareos,parestesias,neuropatíasperiféricas,insomnio,sueñosvívidos),enrojecimientocutáneoyerup-cionesexantemáticas.Lafluvastatinaylapravastatinasonlasquepeoratraviesanlabarrerahematoen-cefálicaylasquemenosreaccionesadversascentralesprovocan.

Tambiénproducenhepatotoxicidad,caracterizadaporanorexia,pérdidadepeso,aumentosreversi-blesdetransaminasasyhepatitis.Lareacciónadversamásgraveeslamiopatía,quesecaracterizapormialgia,debilidadyfatigamuscularasociadaaunaumentodelosnivelesplasmáticosdecreatincinasa(CK;>1.000U).Suincidenciaesbaja(<0,01%),peroenrarasocasionespuedeprogresararaddiomió-lisisconmioglobinuriaeinsuficienciarenalagudaquepuedellegarasermortal.Cuandosesospechelapresenciademiopatíasedebesuspenderdeformainmediataeltratamientoconestatinas(oconcualquierotrofármacoconelquepuedaninteractuar)ydeterminarlosnivelesplasmáticosdeCKparaconfirmareldiagnósticoomiopatíasserecomiendadeterminarlosnivelesdeALTyCKencondicionesbasales,1-2mesesdespuésdeiniciareltratamientoy,posteriormente,alcabode2-4meses;sienesemomentolosvaloressonnormalesserepetiráladeterminacióncada6-12meses.Sifueranecesarioaumentarladosisoasociaralasestatinasunsegundofármacohipolipemiante,sedeberealizarunnuevocontrolalcabode8semanas.

Lasmiopatíasproducidasporlasestatinasyotroshipolipemiantes(fibratos,ácidonicotínico)sehanatribuidoalainhibicióndelasíntesisdecolesterolenelmúsculoestriado,ysuincidenciaaumentacuandosecombinanvariosdeestosfármacos.Porelloserecomienda,cuandoseasocianvarioshipolipemiantes,queladosisdeestatinasnosupereel25%deladosismáximayqueelpacientesemantengabajoes-trictocontrolmédico.Laincidenciademiopatíasbajoestrictocontrolmédico.Laincidenciademiopatíasgravesaumentaenlospacientesconinsuficienciarenalohepática,hipotiroidismo,diabetes,infeccionesgravesoedadavanzada.

Interacciones y contraindicacionesLosfármacosquesemetabolizanpor lavíadela isoenzimaCYP3A4oquela inhibenreducenel

metabolismodeIovastatina,simvastatinayatorvastatina,porloqueincrementansusconcentracionesplasmáticasyelriesgodehepatotoxicidadydemiopatías.

Porelcontrario, los inductoresdeCYP3A4disminuyen losnivelesplasmáticosy laefectividaddeestasestatinas.LosfármacosqueinhibenlaisoenzimaCYP2C9aumentanlasconcentracionesplas-máticasdefluvastatina,mientrasque los inductoresdeesta isoforma lasdisminuyen.LafluvastatinapuedeaumentarlosnivelesplasmáticosdefármacosquesebiotransformanatravésdeCYP2C9(p.ej.,


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diclofenaco,fenitoína,tolbutamidaywarfarina);lacombinacióndewarfarinayfluvastatinapuedeinhibirlabiotransformacióndelaS-warfarina.Lapravastatina,quenosebiotransformaatravésdeCYP3A4,tambiénproducemiopatías,particularmentecuandosecombinaconestosfármacos,loquesugierequeotrosfactoresnorelacionadosconelcitocromoP-450estaríantambiéninvolucrados.

Lasresinasdeintercambioiónicoreducenlabiodisponibilidaddelasestatinas,porloqueserecomiendaadministrarlaestatinaalmenos1horaanteso4horasdespuésdelaresina.Porsuefectohepatotóxico,elácidonicotínicotambiénpuedeaumentarlasconcentracionesplasmáticasdelasestatinas.

Indicaciones terapéuticas

LasestatinassonlosfármacosdeelecciónenlospacientesconnivelesdeLDL-Celevados,enparti-cular,enaquellosconhipercolesterolemiafamiliarheterocigota.TambiénsonmuyefectivasparareducirlosnivelesdeLDL-Caniveles<100mg/dlenlospacientesconmayorriesgodeinfartodemiocardio,enpacientesdiabéticosoconsíndromenefrótico6.

FibratosEstegrupocomprendediversosderivadosdelácidoclorfenoxibutírico.Elprimerfármacofueelclofibrato

,quepresentaunaaltaincidenciadeefectosadversos,porloqueenlaactualidadhasidodesplazadoporelgemfibrocilo,queeselmejortolerado,yporvariosderivadosdelácidofabrico:fenofibrato,alufibrato,binifibrato,bezafibrato,ciclofibratoyetofibrato.


Losfibratossonagonistasselectivosdelaisoformadelosreceptoresnuclearesactivadosporproli-feradotesdeperxisomas.

LosfibratostambiénaumentanlosnivelesdeHDL-Cporundoblemecanismo.Encondicionesnor-males,losésteresdecolesteroldelasHDLsetransfierenalasVLDL,peroesteintercambiodisminuyecuandolosfibratosreducenlasVLDL,porloqueelcontenidoencolesteroldelasHDLaumenta.Porotrolado,losfibratosaumentanlaexpresióndelasapo-AIyapo-AIIyactivanlaLPL,loqueaumentalaproduccióndeHDLnacientes.

LosfibratosreducenlosnivelesplasmáticosdeVLDLytriglicéridos(20-50%)yaumentanlosdeHDL-C(10-20%).Elefectohipolipemiantemáximodelgemfibrocilosealcanzaalcabode2-4semanas.Sinembargo,losnivelesdeLDL-Cpuedenaumentar,nomodificarseodisminuir(10%).LadisminuciónseasociaaunaumentodelaproducciónhepáticadeSREBPydelaexpresióndelosreceptoreshepáticosparalasLDL.

Losfibratostambiénexhibenaccionesantitrombóticas,disminuyenlosnivelesplasmáticosdefibrinó-geno,mejoranlatoleranciaalaglucosayejercenaccionesantiinflamatorias.

Elfenofibratopresenta,además,accionesuricosúricas,quepuedenserimportantes,quepuedenser

importantesenpacientesconhiperlipidemiasehiperuricemia.

Farmacocinética

Losfibratosseunenenunaaltaproporciónaproteínasplasmáticasysedistribuyenampliamenteporelorganismo,atravesandolabarrerahematoencefálicaylaplacenta.Seglucoconjuganenelhígado,y

6Velazquez.FarmacologíaBásicayClínica.EditorialPanamericana.18°edición


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elfármacoysusmetabolitosseeliminanporvíarenal(60-90%)y,enmenorproporción,porvíabiliar,pudiendosufrirenelintestinorecirculaciónenterohepática..Elgemfibrocitoseadministraunos30minantesdeldesayunoydelacena,yelfebofibratoconlascomidasparaaumentarsuabsorción.

Reacciones adversas

Duranteeltratamientopuedenaparecerreaccionesadversasdigestivas(náuseas,vómitos,diarrea,dolorabdominal,flatulenciaycolelitiasis),cutáneas(prurito,exantemas,urticaria,alopecia),hematoló-gicas(anemia,leucopenia)yneurológicas(cefaleas,inestabilidad,visiónborrosa,fatiga),aumentodelapetito,impotenciaydisminucióndelalibidoenelvarón.Tambiénpuedenelevarlastrasaminasasy,alaumentar laexcreciónbiliardecolesterol, incrementar la incidenciadecolelitiasis,particularmenteenmujeresyenpacientesobesos,diabéticosoconenfermedaddelavesículabiliar.Enocasionesprovo-canmiopatías,quecursanconmialgias,rigidez,debilidadmuscularyaumentodeCK;suincidenciayelriesgodeapariciónderabdomiólisisaumentansiseasocianaestatinas,enparticularenpacientesconnefropatías,enlosquelahipoalbuminemiaaumentalafracciónlibredefármaco.Porlotanto,aunquelaasociacióndeestatinasyfibratosproduceefectoshipolipemiantessinérgicos,siempreserealizarábajoestrictasupervisiónmédica.

Losfibratosestáncontraindicadosenenfermosconinsuficienciahepáticaorenalgrave,alcoholismo

crónicoohipoalbuminemia,enniñosyenmujeresduranteelembarazoylalactancia.


Losfibratos,enparticularelgemfibrocilo,constituyeneltratamientodeelecciónenpacientesconhi-perquilomicronemiaoconhipertrigliceridemiaprimariaaisladaoasociadaadiabetestipo2ysíndromesnefróticos,quecursanconunaltoriesgodepancreatitis.

Enhipertrigliceridemiasleves(<400mg/dl),losfibratosreducenlostriglicéridos(50%)yaumentanelHDL-C(10-15%),mientrasquelasLDLaumentanonosemodifican;sinembargo,enhipertrifliceridemiasgraves,estoscambiospuedenacompañarsedeincrementosimportantesdelasLDL(10-30%),loqueobligaaasociarunaestatina.

Tambiénsondeelecciónenpacientescondisbetalipoproteinemiafamiliar, en losque losfibratosreducennotablementelosxantomasylosepisodiosdeanginadepechoydeclaudicaciónintermitente.Enlospacientesconhiperquilomicronemia,losfibratosjuntoconladietaylasupresióndelalcohol,sondeelecciónparareducirelriesgodepancreatitis.TambiénseutilizanenpacientesconbajosnivelesdeHDL-Cyunaltoriesgodecomplicacionesateroscleróticas

Ácidonicotínico

ElácidonicotínicoesunavitaminadelcomplejoBque,endosisfisiológicas,sebiotransformaennico-tinamidayque,endosissuperioresalasnecesidadesnutricionalesdiarias,tieneefectoshipolipemiantes.


Eneltejidoadiposo,elácidonicotínicoseuneaunreceptorhuérfanoacopladoaproteínasG,ydis-minuyelosnivelesdeAMPc,lalipólisisdelostriglicéridos,laliberacióndeácidosgrasosysucaptaciónporelhígado.Enelhígado,reducelasíntesisdeácidosgrasos.Esteefectoalcanzavaloresestablesalcabodeunasemana.Además,estimulalaLPL,aumentandoelaclaramientodelostriglicéridosdelosquilomicronesydelasVLDL,yreducelaincorporacióndeaminoácidosenlasapolipoproteínasdelasVLDL.Comoconsecuencia,disminuyelosnivelesplasmáticosdeVLDL(25-40%),IDLyLDL(15-30%).

Farmacocinética

Elácidonicotínicoseabsorbedeformacompletaporvíaoralysusefectosaparecenalcabode30-60


30

min.Seunepocoaproteínasplasmáticasysebiotransformarápidamenteenelhígado,dondeseconjugaconglicina,formándoseácidonicotinúrico,quees,enparte,responsabledelaactividadhipolipemiante,yseeliminapororina.

Sucortasemivida(60min)obligaaadministrarlo23-vecesaldía.

Reacciones adversas

Elácidonicotínicoesunfármacomaltolerado.Lamayoríadelospacientespresentanalcomienzodeltratamientovasolidataciónarteriolar,enrojecimientoypruritoenlacaraylapartesuperiordeltronco,aunqueaparecetoleranciaaestosefectosalcabode2semanasdetratamiento

Duranteeltratamientotambiénpuedenaparecerreaccionesadversas:a)digestivas,comonáuseas,vómitos,dolorgástricoydiarrea,quepuedenreducirseadministrandoelfármacoconlascomidasoconunantiácidoquenocontengaaluminio;endosisaltas,elácidonicotínicopuedeaumentarlosnivelesplasmáticosdebilirrubinaydetransaminasas,conictericiaosinella:b)dermatológicas,comopielseca(utilizarcremashidratantesydelanolina),exantemasehiperpigmentación(acantosisnigricans,quesetrataconcremasdeácidosilicílico);c)hiperglucemia,resistenciaalainsulinaehiperuricemia,conries-godedesencadenarunataquedegota,yd)cardiovasculares,consistentesentaquicardiayfibrilaciónauriculares,particularmenteenancianos.Porlotanto,enlospacientestratadosconácidonicotínicoserecomiendadeterminarperiódicamentelosnivelesdetransaminasas,albúmina,glucosayácidoúrico.

Elácidonicotínicodebeadministrarseconprecauciónenpacientesconinfartoagudodemiocardio,insuficienciacardíaca,úlceragástrica,hepatopatíasgraves,diabetes,hipertensiónarterial(potencialaaccióndelosfármacosantihipertensivos)ogota.Noserecomiendasuadministraciónenembarazadas,exceptosiexisteunaltoriesgodepancreatitisrelacionadaconhipertrigliceridemia.Asociadoaestatinas,aumentalaincidenciademiopatíasporloque,cuandosecombinanambosfármacos,ladosisestatinasnodbeesuperarel25%deladosismáximarecomendada.


El ácidonicotínico es útil en el tratamiento de la hipercolesterolemia familiar homocigota quenosecontrolaconestatinas,enlashiperlipemiascombinadasquecursanconaumentodetriglicéridosycolesterolyenlashipertrigliceridemiasasociadasaunaumentodequilomicronesquenorespondenalgemfibrocilo.TambiéseselfármacomáseficazparaaumentarlosnivelesdeHDL-C.Sinembargo,debidoalaaltaincidenciadereaccionesadversas,seprefiereutilizarotrosfármacosmásfácilesdema-nejarymejortoleradosporelpaciente(enhipertrigliceridemias,gemfibrocilo;enhipercolesterolemias,estatinas).Suasociaciónconestatinasoresinaspotenciasuacciónhipocolesterolemianteenpacientesconhiepercolesterolemiafamiliar7.

Inhibidoresdelaabsorcióndecolesterol

Resinasdeintercambioiónico

Lacolestiramina,elcolestipolyelfilicolsonresinascatiónicasinsolublesformadasporpolímeros.Lacolestiraminaesuncopolímerodeestireno-divinilbenceno,utilizadooriginalmenteeneltratamientodelpruritoasociadoaobstrucciónbiliar.Elcolestipolesunpolímerodedietilenodiaminayclorometiloxiranoyelfilicolesunpolímerodeclorhidratodealilaminaconepiclorohidrina.

7Velázquez.FarmacologíaBásicayClínica.EditorialPanamericana.18°edición.


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Lasresinasnoseabsorbennisondegradadaspor lasenzimasdigestivasyestáncargadasposi-tivamente.Enelintestinodelgadoseunenalosácidosbiliarescargadosnegativamente,formándosecomplejosresinas-ácidosbiliaresquenoseabsorben.Comoconsecuencia,inhibenlacirculaciónen-terohepáticadelosácidosbiliaresylaabsorcióndigestivadecolesterol,cuyaeliminaciónporvíafecalaumentahasta15veces.

Losácidosbiliaresinhibenlahidroxilasamicondrialhepática,queconvierteelcolesterolenácidosbiliares.Alaumentarlaexcrecióndeácidosbiliares,lasresinasestimulanlaconversióndelcolesterolendógenoenácidosbiliares,queseeliminanaltubodigestivoydisminuyenelcontenidohepáticodecolesterol.Asuvez,estareducción:a)aumentaelnúmerodereceptorescelularesparaelLDL-Cysucaptaciónhepática,porloquedisminuyensusnivelesplasmáticos;éstaeslarazóndequelasresinasseanpocoefectivasenpacientesconhipercolesterolemiafamiliarhomocigota,yb)aumentalaactividaddelaHMG-CoA-reductasa,loqueconstituyelabaseparaasociarresinasyestatinasenpacientesconhipercolesterolemia.LasresinasreducenlosnivelesplasmáticosdeLDL-C(20-40%),unefectoquealcanzasumáximoalcabode2semanasdetratamiento;sinembargo,aumentanmuypocoelHDL-C(3.5%)ypuedenaumentarlasíntesishepáticadetriglicéridosenpacientesconnivelesdetriglicéridos>250mg/dl.

Reacciones adversas e interacciones

Puestoquenoseabsorben,lasprincipalesreaccionesadversasdelasresinassonlasgastrointesti-nales(náuseas,vómitos,dispepsia,flatulencia,meteorismo,estreñimiento),quedisminuyensielfármacosesuspendeenlíquidosvariashorasantesdetomarlo.Lacolestiraminayelcolestipoltienenunsabordesagradableydifícildegluciónysuingestaproduceunasensaciónnauseosaquedificultaelseguimientodeltratamiento.Porello,serecomiendaadministrarlasresinasconzumosdefrutas,queenmascaransusabor.Tambiénproducenestreñimiento(particularmenteenancianos),queagravalosprocesoshemo-rroidalesyrespondebienaloslaxantesoalaingestadeunadietaricaenfibra.Además,dadoquelosácidosbiliaresaumentanlasolubilidaddelcolesterolenlabilis,lasresinaspuedenaumentarlaincidenciadecálculosbiliaresdecolesterol.Tambiénpuedenaumentartransitoriamentelosnivelesplasmáticosdefosfatasasalcalinasydetransaminasaseinduciralcalosishipoclorémica,sobretodoniños.

Endosisaltas, lasresinaspuedenproduciresteatorreaydisminuir laabsorcióndevitaminas lipo-solubles(A,DyK),porloquepuedeaparecerhipoprotrombinemiaenalgunosenfermos,queobligueaadministrarsuplementosdeestasvitaminasduranteeltratamiento.Además,lasresinassefijanconavidezasustanciasácidas,razónporlaquedisminuyenlaabsorciónoraldeácidofólico,hierro,tiacidas,furosemida,anticoagulantesorales,tetraciclinas,propranolol,aspirina,ácidovalproico,tiroxina,digoxinayestatinas.Parareducirestasinteracciones,serecomiendaadministrarestosfármacos1horaanteso4horasdespuésdelaresina.

Lasresinasestáncontraindicadasenniñosmenoresde6añosdeedad,enembarazadasyenpa-cientesconobstrucciónbiliarcompleta,estreñimientograveohipertrigliceridemia.

Preparados, vías de administración y dosis.

Ladosisdecolestiraminaesde4-8g,ladecolestipolde5-10gcada6-8horasyladefilicolde3gcada8-12horas.Nodebentomarsecomopolvoseco,porelriesgodeespasmoesofágicoodistrésrespiratorio,sinomezcladasconaguaozumosdefrutashastaobtenerunasuspensiónuniformeantesdeldesayunoydelacena.

Indicaciones terapéuticas.

Lasresinassondeelecciónen lospacientesconhipercolesterolemiasquecursanconnivelesdeVLDLeIDLnormalesyquenosecontrolanconestatinasoenlasqueestasestáncontraindicadas.LareduccióndelLDL-Cllegaa50-70%cuandolasresinasseasocianaestatinasoaácidonicotínico8.



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Ezetimiba

LaezetimibaactúasobrelaproteínaNPC1L1,uotraproteínasimilar,localizadaenlasmembranasdelbordeencepillodelosentericitosdelyeyuno.Inhibelaabsorciónintestinaldecolesteroldeorigenexógeno (dieta) o endógeno (biliar) y deestanoles vegetales (camospetrol, sitosterol), sin afectar laabsorcióndevitaminas liposolubles.Ladisminuciónde laabsorción intestinaldecolesterol reduceelcontenidodeésteenlosquilomicronesy,enparticular,enlosquilomicronesresiduales,quesonmásaterogénicos.EstemenoraportedecolesterolalhígadoinducelaexpresióndereceptoresparalasLDLenlascélulashepáticas,loquereducelosnivelesplasmáticosdeLDL-C(15-20%)yaumentalaexpresióndelaHMG-CoA-reductasa;estaúltimaacciónexplicaporquécuandolaezetimibaseasociacondosisbajasdeestatinas(10mg/día)produceunareduccióndelasLDL(50%)similaralaqueseconsiguecondosisaltasdeestatinas(40-80mg/día).Porlotanto,laasociacióndeezetimibaconestatinaspermitereducirconsiderablementeladosisdeéstasy,porconsiguiente,elriesgodemiopatíasyhepatopatías.LaezetimibaaumentaligeramentelosnivelesdeHDL-C(4-8%)ydisminuyetambiénligeramentelostriglicéridos(10%).

Farmacocinética

Laezetimibaseabsorberápidamenteporvíaoraly,enlosenterocitos,seconjugaextensamenteconácidoglucurónico,formándoseunmetabolitoactivoquesufrerecirculaciónenterohepática,porloquelosnivelesplasmáticosdeezetimibalibresonmuybajos.Esteglucurónidoseacumulaenelenterocitoypresentaunasemividade22horas,loquepermiteadministrarelfármacounavezaldía.Laezetimibaseuneaproteínasplasmáticas(90%)ynomodificalaactividaddeloscitrocromosP-450.

Reacciones adversasLaezetimibaproducediarrea,dolorabdominalycefalea,habiéndosedescritoaumentosdetransami-

nasasenpacientestrataosconezetimibayestatinas.Laezetimibanointeractúaconestatinas,fibratos,digoxina,warfarina,glipicida,anticonceptivosorales,cimetidinaoantiácidos.Lacolestiraminareduce(55%)losnivelesplasmáticosdeezetimiba(porloquedebeadministrarse1horaantesdelaresinao4horasdespuésdeésta),mientrasqueelgemfibrociloylaciclosporinalosaumentan,particularmenteenpacientesconinsuficienciarenal.Nodebeadministrarseezetimibaaniños,duranteelembarazoolalactancianiapacientesconhepatopatíasgravesuobstrucciónbiliar.

Laezetimibapuedeadministrarseantesodespuésdelascomidas.


Asociadaconestatinasestáindicadaenpacientesconhipercolesterolemiafamiliarheterocigota,quenosecontrolaconestatinasenmonoterapiaoenlasqueéstasestáncontraindicadas.TambiénreducelosnivelesdeLDL-Cenpacientesconhipercolesterolemiafamiliarhomocigotaenlosquelasestatinassoninefectivas9.

Probucol

Elprobucolesunbifenilazufradoconpropiedadesantioxidantes,quereducelosnivelesplasmáticosdeLDL-C(10-20%),unefectoquealcanzasumáximoalcabode1-3mesesdetratamiento.Lareduccióndelacolesterolemiasehaatribuidoaqueelprobucolbloquealasíntesisdecolesterolydisminuyesuabsorcióndigestivaalincrementarlaexcreciónfecaldeácidosbiliares.



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Enpacientesconhipercolesterolemia familiarhomocigota,elprobucolconsigueuna reduccióndelosxantomascutáneosmuysuperioralaquecorresponderíaporlareducciónenlosnivelesdeLDL-Cymejoralasmanifestacionesclínicasyelectrocardiográficasdelacardiopatíaisquémica.EstaacciónantiateroscleróticasehaatribuidoalacapacidaddelprobucolparainhibirlaoxidacióndelasLDLysucaptaciónporlosmacrófagosqueposteriormenteseconviertenencélulasespumosasyparticipanenlaformacióndelaplacadeateroma.

Farmacocinética.

Laabsorciónoraldelprobucolesirregular(10-20%),peroaumentasiseadministraconcomidasricasengrasas.Elprobucolesunfármacomuylipófiloqueseacumulalentamenteeneltejidograso,dondealcanzaconcentraciones100vecesmayoresqueensangre.Estoexplicaporquénosealcanzannivelesplasmáticosestableshastaalcabode3-4mesesdetratamientoyqueelfármacosigaeliminándoseporbilisyhecesy,enmínimascantidades,porvíarenal,incluso6mesesdespuésdehabersuspendidoeltratamiento.

Reacciones adversas

Durante el tratamiento aparecen reacciones adversas digestivas (náuseas, diarreas, flatulencia),eosinofilia,mareos,pruritoyparestesias.ElprobucolprolongaelintervaloQTdelECGypuedeproducirtaquicardia,porloquedebeevitasesuadministraciónenpacientesconprolongaciónpreviadelintervaloQT,querecibenfármacosqueprolongan,conantecedentesdearritmiasventricularesoconinfartodemiocardioreciente.Debidoasuprolongadaacumulaciónserecomiendaevitarelembarazoenlosprimeros6mesesquesiguenalasupresióndeltratamiento.

ElprobucolreducepocoLDL-C,peropotencialareduccióndelasLDLproducidaporestatinas,re-sinasdeintercambioiónicooácidonicotínico,porloquesuusosereservaparaeltratamientodelashipercolesterolemias10.

Combinacionesdefármacoshipolipemiantes

Enmuchospacientesnoesposiblecontrolarlahiperlipidemiaconunúnicofármacoyesnecesarioasociardosomás.LasestatinasylasresinassonlosfármacosmásefectivosparareducirlosnivelesdeLDL-Cylosfibratos,yelácidonicotínicoparadisminuirlostriglicéridosylasVLDL.LaasociacióndeestatinasyresinasdisminuyelosnivelesdeLDL-Cun20-30%másquelasestatinas,porloquesondeelecciónenlospacientesconhipercolesterolemiafamiliarherocigota;sinembargo,estaasociaciónpuedeaumentarlosnivelesdetriglicéridos,porloquenoserecomiendaenlashiperlipidemiasmixtas.LaasociacióndeestatinasconezetimibapemitereducirelLDL-Chastaenun60%utilizandolasdosismásbajas(10mg/día)deestatinas.

LaasociaciónderesinasyestatinasconácidonicotínicodisminuyelosnivelesplasmáticosdeLDL-C(hastaenun70%)ydeVLDL,por loqueseutilizaráenpacientesconhipercolesterolemiafamiliarheterocigotayconhiperlipidemiasfamiliarcombinada.Además,laasociacióndeestatinasyácidonico-tínicopermiteaumentardeformaimportanteelHDL-C,ylasresinaspuedenreducirlairritacióngástricaproducidaporelácidonicotínico.

Enhipercolesterolemiascombinadas,quecursanconhipertrigliceridemia,nivelesaltosdeLDL-CybajosdeHDL-C,lológicoesasociarestatinasconfibratosoácidonicotínico.LaasociacióndeestatinasyfibratospermitereducirelLDL-Cenun45%ylostriglicéridosenun35-57%,alavezqueelHDL-Caumentaenun12-22%.Dadoqueel fenofibratonointerfiereenelmetabolismodelasestatinas,eselfibratodeelecciónparacombinarconestatinas.Cuandolostriglicéridospermanecenelevadostras



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controlarlosvaloresdelLDL-C,puedeobtenerseunbeneficioadicionalaumentandoladosisdefibratosy/odeácidonicotínico.

Enpacientesconhipertrigliceridemiayriesgodepancreatitisquenosecontrolanconfibratos,éstospuedenasociarseaácidosgrasosomega-3.

Puestoque lasestatinas, losfibratosyelácidonicotínicoproducenhepatopatíasymiopatíaspo-tencialmentemortales,cuyaincidenciaaumentacuandoestosfármacosseasocian,serecomiendalarealizacióndecontrolesperiódicosdelosnivelesdetransaminasasyCKduranteeltratamientoyqueladosisdeestatinasnosupereel25%deladosismáximapermitida11.



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CasoClínicoSeguimientoNutricionalyFarmacológico

Primercaso:

Pacienteentrevistadoel25deseptiembrede2009Fechadenacimiento:23/09/45Edad:64añosSexofemeninoOcupación:empleadaadministrativa

Historia clínica:Diagnósticoprincipal:HipercolesterolemiaasociadaaHipertensiónArterialentratamientofarmacológico.Antecedentesfamiliaresdeobesidad:abuelos,padres,hermanos.Tratamientofarmacológico:Atorvastatina10mg,Losartan50mg,ÁcidoAcetilSalicílico100mg.

Clasificación de la obesidad:

Segúnsudistribucióngrasa:mixta.Segúnedaddeinicio:apartirdelaadolescenciaconunpesomáximoregistradohace10años.Tratamientosanterioresparacontrolarelpeso:medicaciónhomeopática,dietas.Actividadfísica:actualnorealiza.Hábitosalimentarios:consumoexcesivodeazúcarydulces,norespetahorariosdelascomidas,bajoconsumodefrutasyverdurasygranconsumodealimentosricosengrasaycolesterol.Valorcalóricoestimadoenbasearecordatoriode24hs:Formulasintéticaaproximadaenbasealrecordatorio:Valorcalóricototal:3500kcal%dehidratosdecarbono:55%deproteínas:12%degrasas:33

Datos antropométricos:

Pesosinropaycalzado:100.6kgTalla:1.60mtBMI:39.3Diámetrosagital;28cmCircunferenciadecintura:135cmCircunferenciadecadera;140cmÍndicecinturacadera;0.96

Análisis de la información y diagnóstico:

Pacientedesexofemeninode64añosdeedadconBMIDE39.3conobesidadgradoIIsegúnclasifica-cióndelaOMS,condiagnósticodeHipercolesterolemiaasociadaaHipertensiónArterial,susvaloresantropométricosmuestranunriesgomuyaltodepadecerenfermedadcardiovascularsegúnedadsexoeíndicecinturacadera(0,96).

Observaciones e indicaciones:

Serecomiendauntratamientonutricionalconindicacióndedietahipocalóricaehiposódicacomocom-plementodeltratamientofarmacológico.Buenapredisposiciónalasesoramientoyseguimientonutricional.


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Control 1:

Fecha:27/10/2009Peso:99,0kgValoresensangre:Glucemia:102mg/dlColesteroltotal:260mg/dlLDLColesterol:165mg/dlHDLColesterol:30mg/dlMedicación:Atorvastatina(Lipitor)10mgLosartan(Losacor)50mgÁcidoAcetilSalicílico100mgIntolerancias:notuvo

Control 2:Fecha:26/11/2009Peso:97,0kgMedicación:Secontinúaconlamismamedicación.Intolerancias:refiereacidezActividadfísica:caminatasde20minutospordía.

Control 3:Fecha:28/12/2009Peso:94,8kgMedicación:ContinúaconlamismamedicaciónyseagregaRanitidina.Intolerancias:notuvo.Modificaciónparcialdelplandealimentación.Actividadfísica:caminatasde30minutospordía.

Control 4:Fecha:25/01/2010Peso:90,5kgColesteroltotal:260mg/dlValoresensangre:Glucemia:100mg/dlColesteroltotal:230mg/dlLDLColesterol:145mg/dlHDLColesterol:35mg/dlMedicación:Igualalcontrol3.Intolerancias:notuvo.Seobtuvoelmejordescensoparcialdepesodesdeeliniciodeltratamiento.

Control 5:Fecha:02/03/2010Peso:89,0kgMedicación:Igualalcontrol4.Intolerancias:notuvoActividadfísica:caminatasde30minutosdiarias.

Control 6:Fecha:05/04/2010Peso:86,2kgMedicación:Igualalcontrol5.


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Intolerancias:acidez,reflujogastroesofágico.Actividadfísica:caminatasde30minutosdiarios.

Control 7:Fecha:06/05/2010Peso:83,5kgValoresensangre:Glucemia:105mg/dlColesteroltotal:220mg/dlLDLColesterol:130mg/dlHDLColesterol:40mg/dlMedicación:AlamedicaciónhabitualseagregaOmeprazol.Intolerancias:notuvo.Actividadfísica:caminatasde30minutosdiarios.

Observaciones:

Esbuenalapredisposiciónquedemuestraelpacientealtratamientonutricionalcomocomplementodelaterapiafarmacológica.Losresultadossonlosesperados,eldescensodepesoesconstanteypro-gresivo,sonimportanteslascaminatasdiarias,alserunpacientede65añoslaactividadfísicaindicadaesdetipomoderada.

Elpromediodedescensodepesoesdeaproximadamente4kgpormes,lasintoleranciassonmenores,enelterceryséptimocontrolelmédicodecabeceraindicóenunprincipioRanitidinayluegoOmeprazol,antesíntomasdeacidezyreflujogastroesofágico.

Respetarlas4comidasprincipalesycolaciones,comotambiénloshorariosdelascomidassonfun-damentalesparaquelosobjetivossehayancumplido,obteniendovaloresensangreóptimos.

Laterapiafarmacológicanohacambiadoalolargodelos7mesesynoseregistraronefectosadversosniinteraccionesconeltipodetratamientonutricionalindicadoparaeldescensodepeso.

SegundocasoPacienteentrevistadoel25deenerode2010.Fechadenacimiento:08/12/70.Edad:39años.Sexo:masculino.Ocupación:bancario.

Historia clínica

Diagnósticoprincipal:Hipercolesterlomiaasociadaainsulinoresistenciatratadaconmedicación.Antecedentesfamiliaresdeobesidadpadresyhermanos.Tratamientofarmacológico:Simvastatina20mg,Metformina1000mg,ÁcidoAcetilSalicílico100mg.

Clasificación de la obesidad

Segúnsudistribucióngrasa:mixtaSegúnedaddeinicio:apartirdelaadolescencia.Elpesomáximoseregistraactualmente.Tratamientosanterioresparacontrolarelpeso:norefiere.Actividadfísicaactual:norealizaHábitosalimentarios:Desayunatésinazúcarconmermelada.Almuerzacarnesrojasyblancas,vegetales,pan,tomagaseosa.Enelalmuerzoylacenarepiteloconsumidopreferentementeendesayunoyalmuerzo.Valorcalóricoestimadoenbasearecordatoriode24hs.


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Fórmula aproximada en base al recordatorio.

Valorcalóricototal3200kcal.%dehidratosdecarbono:52%deproteínas:15%degrasas:33

Datos antropométricos.

Pesosinropaycalzado:93kgTalla:1.65cmBMI:34.1Diámetrosagital:26cmCircunferenciadecintura:110Circunferenciadecadera:118cmÍndicecinturacadera:0.93

Análisis de la información y diagnóstico.

Pacientedesexomasculinode39añosdeedadconBMIde34.1conobesidadgradoIIsegúnclasifica-cióndelaOrganizaciónMundialdelaSalud,condiagnósticomédicodeHipercolesterolemiaasociadaainsulinoresistencia,losvaloresantropométricosdemuestranunaltofactorderiesgocardiovascularsegúnedad,sexoeíndicecinturacadera.

Observaciones e indicaciones.Serecomiendauntratamientonutricionalconindicacióndedietahipocalórica,hiposódica,hipohidrocar-bonadacomocomplementodelaterapiafarmacológica.

Control 1Fecha:27/01/10Peso:93kgValoresensangre:Glucemia:140mg/dlColesteroltotal:250mg/dlLDLColesterol:160mg/dlHDLColesterol:30mg/dlMedicación:Simvastatina(Vasotenol)20mgMetformina(D.B.I)1000mgacciónprolongada.ÁcidoAcetilSalicílico(Aspirinaprevent)100mgIntolerancias:notuvoControl 2Fecha:24/02/10Peso:90.5kgMedicación:Igualalcontrol1.Intolerancias:notuvoActividadfísica:natación

Control 3Fecha:26/03/10Peso:88kgMedicación:Continúaconlamismamedicación.Intolerancias:notuvoActividadfísica:natación


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Control 4Fecha:26/04/10Peso:87kgMedicación:Igualmedicación.Intolerancias:notuvoActividadfísica:natación

Control 5Fecha:27/05/10Peso;83kgValoresensangre:Glucemia:110mg/dlColesteroltotal:240mg/dlLDLColesterol:130mg/dlHDLColesterol:35mg/dlMedicación:Igualaloscontrolesanteriores.Intolerancias:notuvoActividadfísica;nataciónSeobtuvoelmayordescensodepesodesdeeliniciodeltratamientonutricional.

Observaciones

Eldescensodepesoespaulatinoyconstante,selograroncontrolarlosnivelesdecolesterolyglucemiadentrodelosvaloresaceptables.Sefomentalaactividadfísicaparaacrecentarelconsumodeglucosaporpartedelosmúsculos,disminuyendolaresistenciaalainsulinaymejorandoelcontroldelaglucemia.

Serealizancolacionesantesydespuésdelaactividadfísicaparamantenerconstantelosvaloresdeglúcidos.

Noseregistraroninteraccionesniefectosadversosentreelplandealimentaciónylaterapiafarma-cológica.

Lapredisposiciónaltratamientoesbuena,aligualquelacolaboracióndelafamilia,respetandolascomidasprincipales,colacionesyhorariosdelasmismas.


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Conclusión

Elsobrepesoylaobesidadtienengravesconsecuenciasparalasalud.Elriesgoaumentaprogresi-vamenteamedidaquelohaceelíndicedemasacorporal.

Elíndicedemasacorporalelevadoesunimportantefactorderiesgodeenfermedadescrónicas,tales

como:

lLasenfermedadescardiovasculares(especialmentelascardiopatíasylosaccidentesvascularescerebrales),queyaconstituyenlaprincipalcausademuerteentodoelmundo,con17millonesdemuertesanuales.

lLadiabetes,quesehatransformadorápidamenteenunaepidemiamundial.LaOrganizaciónMun-dialdelaSaludcalculaquelasmuertespordiabetesaumentaránentodoelmundoenmásdeun50%enlospróximos10años..

Lafilosofíadelejercicioprofesionaldelaatenciónfarmacéuticadescribeunenfoquecentradoenelpaciente,quenospermitesatisfacerlanecesidadsocialdecontrolarlamorbilidadymortalidadrelacionadasconlosmedicamentos,conunobjetivoexplícitodeatenciónalasnecesidadesdelpacienterelacionadasconlamedicaciónmediantelaasunciónporpartedelprofesionaldelaresponsabilidaddegarantizarquetodoeltratamientoeselapropiado,eselmásefectivodelquesedispone,eselmásseguroposibleyseempleasegúnestáindicado.

Eltrabajointerdisciplinarioseimponeenpatologíasasociadasconelexcesivoaumentodepeso,elprofesionalfarmacéuticodebesercapazdebrindarunenfoqueamplioenposdelmejoramientoglobaldelpaciente.

Laterapianutricionalnoimplicacuracióndefinitiva,peroesunagranherramientaquecomplementaeltratamientofarmacológico.

Eléxitodeltratamientoselogracuando:

lLapatologíaestratadaconlatécnicaadecuadaalasnecesidadesdelpaciente.

lExistebuenapredisposiciónaltratamientoglobal.

lSemantienenbuenoshábitosalimentariosincorporandoactividadfísicaconstante.

lSerealizancontrolesconstantesporpartedelequipoprofesional.


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Bibliografíaconsultada

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- Longo,E.yNavarro,E.:TécnicaDietoterápica.EditorialElAteneo,2ºedición,1988.

Anexos

- Tablan°1.TallaypesoMetropolitan1983.

- Tablan°2.Composiciónpromediodemacronutrientespor100gramosdealimentos.

- Tablan°3.Composiciónpromediodeácidosgrasosycolesterolpor100gramosdealimento.

- Tablan°4.Contenidodeácidosgrasospoliinsaturados-omega3-por100gramosdealimento.

- Indicaciónmédicacasoclínico1.


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Anexos

Tabla Nº1TabladepesoytallaMetropolitan1983

HOMBRES MUJERES Complexión Complexión Talla(cm) Pequeña Mediana Grande Talla(cm) Pequeña Mediana Grande

157,5 58,0-60,8 59,4-63,9 62,6-68,0 147,7 46,3-50,3 49,4-54,9 53,5-59,4 160 58,9-61,7 60,3-64,9 63,5-69,4 149,9 46,7-51,3 50,3-55,8 54,4-60,8 162,6 59,9-62,9 61,2-65,8 64,4-70,8 152,4 47,2-52,2 51,3-57,1 55,3-62,1 165,1 60,8-63,5 62,1-67,1 65,3-72,6 154,9 48,1-53,5 52,2-58,5 56,7-63,5 167,6 61,7-64,4 63,1-68,5 66,2-74,4 157,5 48,9-54,9 53,5-59,9 58,0-64,9 170,2 62,6-65,8 64,4-69,9 67,6-76,2 160 50,3-56,2 54,9-61,2 59,4-66,7 172,7 63,5-67,1 65,8-71,2 68,7-78,0 162,6 51,7-57,6 56,2-62,6 60,8-68,5 175,3 64,4-68,5 67,1-72,6 70,3-79,8 165,1 53,1-58,9 57,6-63,9 62,1-70,3 177,8 65,3-69,9 68,5-73,9 71,7-81,6 167,6 54,4-60,3 58,9-65,3 63,5-72,2 180,3 66,2-71,2 69,9-75,3 73,0-83,5 170,2 55,8-61,7 60,3-66,7 64,9-73,9 182,9 67,6-72,6 71,2-77,1 74,4-85,3 172,7 57,1-63,1 61,7-68,0 66,2-75,7 185,4 68,9-74,4 72,6-78,9 76,2-87,1 175,3 58,5-64,4 63,1-69,4 67,6-77,1 187,9 70,3-76,2 74,4-80,7 78,0-89,4 177,8 59,9-65,8 64,4-70,8 68,9-78,5 190,5 71,7-78,0 75,8-82,5 79,8-91,6 180,3 61,2-67,1 65,8-72,1 70,3-79,8 193 73,5-79,8 77,6-84,8 82,1-93,9 182,9 62,6-68,5 67,1-73,5 71,7-81,2

Pesoaedadesde25-59basadosenlamortalidadmínima.ExpresadosenKgdeacuerdoa laconformacióncorporal,conropasligeras-aproximadamentede2,5kg-,yzapatoscontacosde2,5cm.


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Tabla Nº 2:ComposiciónPromediodeMacronutrientes:HidratosdeCarbono,ProteínasyGrasas

por100gdealimentos

ALIMENTOS H. de C. (g) Pr. (g) Gr. (g) Kcal Referencia LECHE FLUIDA

Entera 5 3 3 59 1Parcialdescremada 5 3 1,5 45 1Totalmentedescremada 5 3 0 32 1 LECHE EN POLVO Entera 35 28 25 477 1Descremada 52 35 1 357 2 YOGUR ENTERO

Natural 6 4 3 67 2Saborizado 14 5 3 103 2Frutado 13 4 3 95 2Concereal 29 5 3 163 2 YOGUR DESCREMADO Natural 4 4 0 32 2Bebibleobatido 5 3 0 32 2Saborizado 5 4 0 36 2Frutado 9 4 0 52 2Concereal 29 5 3 163 2 QUESOS(prom.Gral) 0 22 24 304 1 Quesosuntables Singrasa 5 13 0 72 2(*)Descremados 6 12 5 117 2(*)Semidescremados 5 11 8 136 2(*)Concrema 2 8 23 247 2(*) QuesosMadurosdesc. 1 26 12 216 2(*) HUEVOENTERO 0 12 12 156 1Yema 0 17 29 329 1Clara 0 12 0 48 1Claraenpolvo 7 77 0 336 5Huevoenpolvo 3 46 41 565 5 CARNES(prom.gral) 0 20 5 125 1Vacuna 0 20 7 143 1Pollo 0 20 5 125 1Pescados 0 20 3 107 1 FIAMBRES Jamóncocido 0 20 15 215 1Jamóncrudo 0 20 25 305 1 SALCHICHAS TipoViena 0 13 28 304 1Dietéticas 5 15 7 143 2


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ALIMENTOS H. de C. (g) Pr. (g) Gr. (g) Kcal Referencia

HAMBURGUESASDIET 2 17 8 148 2 VÍSCERAS Hígado 6 20 3 131 1Lengua 0 16 15 199 1Mondongo 0 19 2 94 1 VEGETALES«A» 3 1 0 16 1 VEGETALES«B» 8 1 0 36 1 VEGETALES«C» 20 2 0 88 1 FRUTAS(prom.gral) 12 1 0 52 1Grupo«A» 8 1 0 36 1Grupo«B» 17 1 0 72 1 FRUTASDESECADAS 60 2 1 257 1(*) FRUTASSECAS 7 20 57 621 1(*) CEREALESYDERIV. 70 12 0 328 1 COPOSDECEREALES 63 13 4 343 5(*) FÉCULAS 88 0 0 352 2 LEGUMBRES 59 20 2 334 1 HARINADELEGUMBRES 60 23 1 341 3 SOYA 31 38 18 438 4 HARINADESOYA 37 43 7 383 3 PAN Comúnfrancés 60 10 0 280 1Comúnintegral 50 10 0 240 1Lactalblanco 48 8 3 251 5(*)Lactalintegral 48 8 2 242 5(*) GALLETITAS Dulces 75 10 15 475 2(*)Tipoaguaprom.gral. 70 10 10 410 1(*)Tipoagua<5%gr 74 12 3 371 2(*)Tipoagua5a10%gr. 72 10 7 391 2(*)Tipoagua>al10%gr. 66 11 15 443 2(*)Galletitasdulcesdiet 68 6 16 440 2(*)Galletitasdearrozdulces 80 8 2 370 2(*) AZÚCAR 100 0 0 400 1 DULCES(prom.gral) 70 0 0 280 1(*)Dulcedeleche 50 7 7 291 5Mermeladasyjaleasdiet 33 0 0 132 2(*)Dulcedelechediet 45 6 1 213 2(*) GELATINA(polvo) Sinsabor 0 12 0 48 2Consabor 84 12 0 384 2


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ALIMENTOS H. de C. (g) Pr. (g) Gr. (g) Kcal Referencia

FLAN Común(polvo) 83 1 2 354 5Dietético* 7 4 1 53 5 POSTRES Común(plovo) 95 0 0 380 5Dietético(●) 10 4 4 92 5Moussediet 5 7 3 75 2(*)Helados 9 4 1 61 2(*) CUERPOSGRASOS Manteca0 0 84 756 1Margarina 0 0 80 720 2Mayonesa 0 2 80 728 5MayonesaDiet 6 1 36 352 2(*)Manteca/Marg.Diet 0 3 45 417 2(*)Cremadeleche 2 2 40 376 1Crmadelechelight 3 2 18 207 2Aceite 0 0 100 900 1 JUGOS Cítricosexprim. 9 0 0 36 5Tipocepita 11 1 0 48 5Concentrados 40 2 0 168 5TipoAdesc/sabor 10 0,6 0,2 44 2 GASEOSAS 10 0 0 40 2

FUENTE:TablaconfeccionadaporlaCátedradeTrabajosPrácticosdeFisiopatologíayDietoterapiadelAdulto.EscueladeNutrición–U.B.A.–1993–Actualizadaa1999.JefedeTrabajosPrácticos:Lic.TorresaniMaríaEugenia.

Referencias

Datosproporcionadospor:

1. InstitutoNacionaldeNutrición.2. EmpresasComerciales.3. InstitutoNacionaldeAgriculturadeEstadosUnidosdeAmérica.4. InstitutoNacionaldeTecnologíaAgropecuaria.5. Tablasdecomposiciónquímicadealimentos–CENEXA-.

(●):100gdeproductoterminado.

(*): Seleccióndealimentosutilizadosparaobtenerelpromedio. Estareferencianoseespecificacuandosemanejalatotalidaddealimentosdisponiblesparacada grupo.

Alimentosusadosparalospromedios

Quesos Untables:- SinGrasa:Serymendicrim0%grasa.- Descremados:MendicrimLight–Casandiet–Cottage–Ricotta.- Semidescremados:García–Saavedra–Mendicrim.- ConCrema:Mendicrim–Mendicrimc/sabor–Tholem–Casamcrem.


46

Quesos maduros descremados:LíneaSanRegim:Fresco,Edam,Tilsit,Suand.Saavedra–DeLorenzidieta.IlolayTipoPortSalutdiet:CasantoyLaSerenísima

Frutas desecadas:Ciruela–Durazno–Higo–Manzana–Pera.

Frutas secas:Almendra–Avellana–Maní–Nuez

Copos de cereales:Coposdemaíz:CornflakesyZucaritasdeKellog’sycoposdemaízdeGránix.CoposdetrigoGránix–MuslixdeKellog’sydeM.FechserNutrifoodsChocolatefibras,frutasyfibras,GranoFlakesGranolaMuesli.

Pan:- LactalBlanco:PandemesaSacaanyFargo.PanlacteadoFargo,Gránix,PanificaciónArgentinay Sacaan.PanlacteadofortificadoSacaan.Bimbo.

- LactalIntegral:PandeCentenoFargo,GránixyDoradoSacaan,PandesalvadoGránixySacaan. Bimbo.

Galletitas:- Dulces:Gránixdulces–Gránixdechocolate–Floris–Lincoln–Manon–DemaicenaElOrden– Óperas.

- TipodeAgua:Gránixdeagua,desojaeintegrales–ElOrdenintegrales–Canallitas–Criollitas– Traviatas–Cerealitas–Express–Desayuno–Semidulces.

- Conbajotenorgraso(<al5%): GalletitasMayco:Dietavena,Diets/sal,Dietc/salvado. GalletitasBeck:deGraham,decenteno,decentenointegral. Cracket–Tosti.Gránix–CrocanasdeCanale

- Conmoderadotenorgraso(5%al10%): Tentalightdeagua–Tentalightconsalvado

- Contenorgraso>al10%: Terrabusi:DesayunoLight–ExpressLight

- Galletasdulcesdietéticas:ObleasBigdiet.Tentalight:obleasrellenas–Rumbalifht

Dulces:Jaleas–Miel–Mermeladas–Compactos.

Mermeladas y jaleas diet:Arcor–LaCampagnola–Canale.

Dulce de leche diet:LaCampagnola–Gándara–Ilolay–LaSerenísima–SanIgnacio

Mayonesa diet:Mazoladiet–Rik-aliviana–LaCampagnola–DánicaLight–Ades

Manteca o margarina diet:MantecadietLaSerenísima–MargadietDánica–Margadiet–Mantyliviana.

Crema de leche Light:LaSerenísima–Obefín–LivianaMolico


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Tabla Nº 3Composiciónpromediodeácidosgrasosycolesterolpor100gdealimento

ALIMENTO GR. (g) S (g) M (g) P (g) COL (mg)LECHEENTERA 3 1,7 1,3 11LECHEPAR.DESCR. 1,5 0,8 0,6 6LECHEOMEGA3Plus 1,7 0,9 0,5 0,1 5QUESOS(promedio) 24 15 9 100QUESOSUNTABLES Descremados 5 2,3 1,6 0,1 15Semidescremado 8 4,7 3 0,3 15Concrema 23 12,8 9,4 0,7 111HUEVOENTERO 12 5 6 1 504YEMADEHUEVO 29 9,3 13,6 6,1 1260HUEVOOMEGA3 9,2 2,9 3,4 2,9 384CARNES Vacuna 7 3,5 2,9 0,6 90Ave 5 1,3 2,5 1,2 76Pescado 3 0,5 1,9 0,6 70CerdoMagro 11 4,4 5,3 1,3 80Cordero 9 3,6 4,9 0,5 80LEGUMBRES 2 0,1 1,2 0,7 ACEITUNAS 13 2 9,9 1,1 PALTAS 17 2 12,5 2,5 FRUTASSECAS 57 8 24,7 24,3 CHOCOLATE 32 18,8 13,1 0,1 PANLACTALBCO. 2 0,6 1,3 0,2 PANLACTALINT. 3 0,9 1,9 0,3 GALLETITASAGUA 10 3,6 5,5 0,9 35GALLETITASAGUAS/GRASA 0,8 0,2 0,3 0,4 MANTECA 84 50 30 4 250MANTECADIET. 38 22,6 13,6 1,8 110MARGAR.SÓLIDA 80 22 50 8 MARGAR.UNTABLE 80 12 46 22 MAYONESA 80 10 30 40 60MAYONESADIET. 34 4,2 12,8 17 25ADEREZODESOJAADES 37 4,3 7,6 25,2 0CREMADELECHE 40 22,8 15,6 1,6 120ACEITES: 100 120Cártamo 8 20 72 0Girasol 11 19,7 69,3 0Uva 12 23 65 0Maíz 10 36 54 0Soya 16 32 52 0Algodón 26 24 50 0Oliva 12 80 8 0Coco 54 44 2 0Canola 7 60 33 0JAMÓNMAGRO 28 12,9 13,8 1,1 58SESOS 13 2,9 2,5 1,4 2054RIÑÓN 3 1,1 0,7 0,7 387HÍGADO 7 2,6 1,5 1,1 561CRUSTÁCEOS 1 0,3 0,2 0,4 134MOLUSCOS 2 0,2 0,2 0,6 50

FUENTE.TablaNº4:TablaconfeccionadaporlaCátedradeTrabajosPrácticosdeFisiopatologíayDietoterapiadelAdulto.EscueladeNutrición–U.B.A.-1993–Actualizadaa1999.JefedeT.P.:Lic.Torresani,MaríaEugenia.Nota:Lospromediosobtenidossecalcularonenbasealosdatosproporcionadosporlassiguientestablas:MayoClinicDietManual-2ºReimp.1988.CENEXA.SOLAT(SociedadLatinoaméricanadeAterosclerosis)–1992.NutritionFatManual:aquickreferente.1996.


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Tabla Nº 4Contenidodeácidosgrasospoliinsaturados–Omega3–por100gdepescados

PESCADOS OMEGA-3 (mg%)

Caballa 2.500 Arenque 1.600 Salmón Sardina 1.200a1.500 Bagre Atún Anchoa Bonito 500 Dorado Surubí Bacalao Besugo 300 Brótola

Lenguado Merluza Pejerrey 200 Corvina TruchaFUENTE:SOLAT(SociedadLatinoamericanadeAterosclerosis).

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