TRATAMIENTO MEDICO NATURISTA DE LA DIABETES MELLITUS Dr. Oscar Villavicencio.
TRATAMIENTO DIABETES MELLITUS TIPO 2
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2
Glucosa(mg/dl)
50 –100 –150 –200 –250 –300 –350 –
0 –50 –
100 –150 –200 –250 –
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30Años con diabetes
Adaptada de Burger HG, et al. 2001. Diabetes Mellitus, Carbohydrate Metabolism, and Lipid Disorders. In Endocrinology. 4th ed. Editado por LJ DeGroot y JL Jameson. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 2001.
Originalmente publicado en Type 2 Diabetes BASICS. Centro Internacional de Diabetes, Minneapolis, 2000.
función relativa
(%)
Glucosa en ayuno
ObesidadObesidad PrediabetesPrediabetes DiabetesDiabetes HiperglucemiaHiperglucemiano controladano controlada
Resistencia ainsulina
Historia Natural de la Diabetes tipo 2
Glucosa postprandial
Secreción insulinaDiagnósticoclínico
FARMACOTERAPIA DE LA DM2
SECRETAGOGOS DE INSULINA- Sulfonilureas- Meglitinidas (Repaglinida, Nateglínida)
INSULINO-SENSIBILIZADORES- Biguanidas (Metformina)- Tiazolidinedionas (Rosiglitazona, Pioglitazona)
INHIBIDORES α GLUCOSIDASAS- Acarbosa
INCRETINAS- GLP-1 símiles
- Inhibidores DPP4 (Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina)
METFORMINAREDUCE LA RESISTENCIA A LA
INSULINA
HÍGADO MÚSCULO
Reduce laproducciónhepáticade glucosa
Mejorasensibilidada insulinay captaciónperiféricade glucosa
TIAZOLIDINEDIONAS
Regulan la expresión de genes que se relacionan con el metabolismo lipoproteico y captación y oxidación de ácidos grasos, y la producción de substancias inflamatorias
PPar α están principalment expresados en el hígado, músculo esquelético, en el corazón, en el endotelio y músculo liso vascular.
TIAZOLIDINEDIONAS
Eficacia máxima a las 6 a 8 semanas
Se asociadan
a metformina
a s.u
a metformina + s.u
Monoterapia
SULFONILUREAS
Actúan a nivel de célula β para estimular secreción de insulina.Se unen al receptor de SU en la superficie de la célula β, inhibiendo la salida de potasio, depolarizando la célula β y permitiendo así la salida de insulina.
GlimepirideULTIMAGENERACION
Gliclazida
Glipizide
Glibenclamida
SEGUNDA
Tolbutamida
Tolazamida
Acetohexamida
Clorpropamida
PRIMERA
PRINCIPIO ACTIVOGENERACION
Goldberg et al. (Diabetes Care 19:849-56,1996)
SULFONILUREAS
CARACTERISTICA FARMACOLÓGICASDE LAS SU
Glimepirida
3030
RENAL 60%RENAL 60%BILIAR 40%BILIAR 40%22
DOSIS MEDIA DOSIS MEDIA EQUIV. (MG)EQUIV. (MG)
DOSIS DIARIA DOSIS DIARIA MMÁÁX.(MG)X.(MG)
VIDA MEDIA VIDA MEDIA (H)(H)
DURAC. DE LA DURAC. DE LA ACCIACCIÓÓNN
VIA DE VIA DE ELIMINAC.ELIMINAC.
RENAL 50%RENAL 50%
BILIAR 50%BILIAR 50%
RENAL 70%RENAL 70%BILIAR 30%BILIAR 30%
RENAL 80% RENAL 80%
BILIAR 20%BILIAR 20%
MEDICAMENTOMEDICAMENTO
RenalRenal
RENAL 70%RENAL 70%
BILIAR 30%BILIAR 30%
Clorpropamida
Glibenclamida
Gliclazida
Glicazida
Glipizida
250250
55
8080
55
120120
88
500500
20
320320
4040
2020
99
3636
1010
66--1212
22--44
2424
2424
6060
1818--2424
1616--2424
1616--2424
Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529, ZimmermanBR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998
Meglitinidas
Actúan en el mismo receptor que las SU, pero en distinto sitio Rápido efecto hipoglicemiante (postprandial)Menos potentes que las SU. Disminuyen A1C en 1 %.Vida media más corta.Hipoglicemias menos severasAdministración preprandial, 2-4 veces al día.
INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASAS
Retardan la absorción de la sacarosa y el almidón Retrasan el aumento de glucosa en sangre trás las comidas
Efectos secundariosFlatulencia, meteorismo, diarrea
Inhibidores de la alfa-glucosidasa
Contraindicaciones• Enfermedades intestinales como la de Crohn• Neuropatía autonómica, que afecta al tracto
gastrointestinal• Insuficiencia hepática
Se deben tomar justo antes de comer
LAS INCRETINAS
Las incretinas son hormonas secretadas por las células endócrinasdel intestino en respuesta a la ingesta de nutrientes
Las incretinas influyen en la homeostasis de la glucosa a través de acciones múltiples incluyendo la secreción de insulina dependientede glucosa, la supresión del glucagón postprandial, y el enlentecimiento del vaciamiento gástrico
Las incretinas fueron identificadas cuando se descubrió quela glucosa administrada por vía oral producía mayor estimulación de la liberación de insulina que cuando se alcanzaba un nivel de glucosa equivalente por infusiónintravenosa
Este fenómeno se denomina “efecto incretina”El efecto incretina representa ~ 60% de la liberacióntotal de insulina luego de una comida
Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940Perley MJ, Kipnis DM. J Clin Invest. 1967;46:1954-1962.;Nauck M, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52.
El Potencial Terapéutico de GLP-1 está Limitado por su Rápida Inactivación
Rápida inactivación (DPP-IV),Vida media de eliminación corta
(~1-2 min)
El GLP-1 debe administrarse en forma continua (infusión)
Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.
MEDICAMENTOS QUE MEJORAN EL POTENCIAL TERAPÉUTICO DEL GLP-1
Agentes que imitan las acciones del GLP-1(incretin-miméticos)
Derivados de GLP-1 resistentes a la DPP-IV- Ejemplos: análogos de GLP-1
Péptidos nuevos que imitan algunas de las accionesglucorreguladoras de GLP-1- Exenatida
Agentes que prolongan la actividad del GLP-1 endógenoInhibidores de la DPP-IV
Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.Baggio LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500.
Promueve la saciedady reduce el apetito
Células beta:Mejora la secreción de
insulina dependiente de glucosa
Adaptado de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; Adaptado de Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Adaptado de Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; Adaptado de Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.
Hígado:↓ glucagón,
reducción de la gluconeogénesis
Células alfa:↓ Secreción
postprandial de glucagón
Estómago:Ayuda a regular el
vaciamiento gástrico
GLP-1 segregado ante la ingesta de alimentos
Respuesta célula Beta
Carga deTrabajo
célula Beta
Efectos del GLP-1 en HumanosDescripción del Rol Glucorregulatorio
de las Incretinas
La HbA1c
Meta del tratamientoEn general: HbA1c <7%En el paciente individual: llegar a una HbA1c lo más cercana a 6% como sea posible sin hipoglicemia significativas
Llamado a la acción: HbA1c ≥7%Metas menos rigurosas para:
Pacientes con historia de hipoglicemias reiteradas o alguna severa Pacientes que tienen expectativas de vida limitadasNiños muy pequeños o adultos mayoresIndividuos con comorbilidades
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Principios para la selección de las intervenciones antihiperglicémicas
Efectividad en la reducción de la glicemia
Efectos extraglicémicos que pueden reducir las complicaciones a largo plazo
Perfiles de seguridad
Tolerabilidad
Facilidad de uso
CostoNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Reducción esperada en la HbA1c de acuerdo con la intervención
aaaaaaaa
a
0.8%1.0%0.8%1.4%1.5%13.5% ó más2%2%
2%
1.5 Insulina
1Intervenciones en el estilo de vida
Intervención ↓ esperada en la HbA1c (%)
metformina 1Sulfonilureas 1
Glinidas 1 Tiazolidinedionas 0.5Inhibidores de laα-Glucosidasa 0.5 Agonistas GLP-1 0.5 Inhibidores DPP-IV 0.5
1. La repaglinida es más efectiva que la nateglinidaAdaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Algoritmo consensuado de ADA/EASD Principios generales
Intervención temprana
Lograr y mantener metas de glicemias normales
Iniciar terapia con cambios estilo de vida y metformina
Añadir medicamentos y cambiar a nuevos esquemas rápidamenteCuando los niveles de HbA1c son ≥7%
Añadir tempranamente Insulina en pacientes que no alcanzan la metas
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Algoritmo consensuado de la ADA/EASD
Al momento del diagnóstico:
Estilo de vida + metformina
Estilo de vida + metformina+ Insulina basal
Estilo de vida + metformina+ Sulfonilurea
Estilo de vida + metformina+ Insulina intensiva
Nivel 1:Terapias bien validadas
PASO 1 PASO 2 PASO 3
Llamado a la acción si la HbA1c es ≥7%
Nivel 2:Terapias menos validadas
Estilo de vida + metforminaa+ PioglitazonaNo hipoglicemiaedema/FCCPérdida ósea
Estilo de vida + metformina
+ Pioglitazona+ Sulfonilurea
Estilo de vida + metformina
+ Insulina basal
Estilo de vida + metformina+ agonista GLP-1 No hipoglicemiaPérdida de pesoNausea/vómitos
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Algoritmo consensuado de la ADA/EASD
Al momento del diagnóstico:
Estilo de vida + metformina
Estilo de vida + metformina
+ Insulina basal
Estilo de vida + metformina
+ Sulfonilurea
Estilo de vida + metformina
+ Insulina intensiva
PASO 1 PASO 2 PASO 3
Cuando la HbA1c es alta (>8.5%), se recomiendan clases con una mayor efectividad y una capacidad más rápida de reducir la glucosa, o potencialmente un inicio más rápido de la terapia de combinación.
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Nivel 1: Terapias bien validadas
Algoritmo consensuado de la ADA/EASD: paso 1
PASO 1
Estilo de vida+
metformina
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Al momento del diagnóstico
Lamentablemente, para la mayoría de los individuos con Diabetes tipo 2, las intervenciones en los estilos de vida no logran ni mantienen las metas metabólicas ya sea porque:
No logran perder peso
Vuelven a ganar peso
Por ser una enfermedad progresiva
Una combinación de factores
Adapted from Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Características de la metformina
• Acidosis láctica (extremadamente rara)
• Reduce la glicemia en ayunasCómo actúa
• Disminuye la producción de glucosa hepática
Reducción esperada de la HbA1c
1 a 2% (monoterapia)
Eventos adversos• Efectos secundarios GI
Efectos sobre el peso Estabilidad o pérdida modesta de peso
Efectos CV Efecto beneficioso demostrado en el UKPDS el cual debe ser confirmado
Adapted from Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Se debe hacer un ajuste ascendente de la dosis de metformina* a lo largo de 1 a 2 meses
5-7 días
Si se presentan efectos secundarios GI disminuir a la dosis previa menor y tratar de avanzar la dosis en otro momento
Si se presentan efectos secundarios GI, disminuir a dosis previa menor y tratar de avanzar la dosis en otro momento
Comenzar con• 500 mg x1 o x2, o • 850 mg x1
INICIAR
Si se tolera bien, avanzar la dosis a
• 850mg x2, o • 1,000mg x2
TITULAR
Dosis máxima efectiva:• Con mayor frecuencia 850 mg x2• Puede usarse hasta 1,000 mg x2• Beneficio modesto hasta 2,500mg
DOSIS MAX
1 a
2 m
eses
*Formulación de acción más larga puede darse una vez al díaAdaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Algoritmo consensuado de la ADA/EASD: paso 2
Adapted from Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Al momento del diagnóstico:Estilo de vida
+metformina
Estilo de vida+
metformina+ Insulina basal
Estilo de vida+
metformina+ Sulfonilurea
PASO 1 PASO 2
HbA1c ≥7%
Cuando la HbA1c es alta (>8.5%), se recomienda el uso de clases con una efectividad mayor y más rápida endisminuir la glucosa, o que potencialmente se inicie la terapia de combinación más temprano.
Algoritmo consensuado de la ADA/EASD: paso 2
Agregar una sulfonilurea
Al momento del diagnóstico:Estilo de vida
+metformina
Estilo de vida+ metformina
+ Sulfonilurea*
PASO 1 PASO 2
HbA1c ≥7%
* Sulfonilureas que no sean glibenclamida (gliburide) o clorpropamidaNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Características de las sulfonilureas
* Riesgo sustancialmente mayor de hipoglicemia con clorpropamida y glibenclamia que con otras sulfonilureas de segunda generación (gliclazide, glimepiride, glipizide, son preferibles)Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Cómo actúan Mejoran la secreción de insulina
Reducción esperada de la HbA1c
1 a 2%
Eventos adversos Hipoglicemia*
Efectos sobre el peso
~ 2 kg de aumento de peso es común al inicio del tratamiento
Efectos CV No han sido sustentados por los estudios UKPDS o ADVANCE
Algoritmo consensuado de la ADA/EASD: paso 2
Inicio de la insulina
Al momento del diagnóstico:Estilo de vida
+metformina
Estilo de vida+ metformina
+ Insulina basal
Estilo de vida+ metformina+ Sulfonilurea
PASO 1 PASO 2
HbA1c ≥7%
HbA1c ≥7%
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
• Aumento de peso puede tener un efecto adverso sobre los riesgos CV
• No hay dosis máxima +++
Compensación directaCómo actúa
Reducción esperada de la HbA1c
• 1.5 a 3.5%
Eventos adversos Hipoglicemia
Efectos sobre el peso Aumento de peso ~ 2–4 kg
Efectos CV• Efecto beneficioso sobre los TG y el HDL
Características de la insulina
HDL: TG: triglicéridosCV: cardiovascularNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Duración total
(h)
Acción máxima
(h)
Inicio
acción (h)
Insulina
20-244-Detemir
244-Glargina
3-4,51-1,50,12-0,25
Lispro
Aspártica
Glulisina
18-226-121-1,5NPH
5-82-40,5Rápida
INSULINAS
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir, o insulina de acción
prolongada en la noche o en la mañana (iniciar con 10 unidades o 0.2 unidades por kg)
Inicio y ajuste de la insulina
Si la HbA1c < 7%
Verificar la glicemia en ayunas y aumentar 2 U c/3 días o 4Ucd si GA >180mg/d hasta que llegue
al rango objetivo
Si la HbA1c ≥7%
Si la glicemia en ayunas se encuentra dentro del rango objetivo, verificar la glicemia antes del almuerzo, cena y la hora de dormir. Dependiendo de los resultados de la
glicemia, agregar una segunda inyección (usualmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustarse en 2 unidades cada 3 días
hasta que la glicemia esté dentro del rango)
Continuar esquema; verificar la HbA1c cada 3
meses
Glicemia en ayunas pre-almuerzo fuera del rango: agregar insulina de acción
rápida al desayuno
Glicemia pre-cena fuera del rango: agregar insulina NPH en el desayuno o insulina de
acción rápida al almuerzo
Glicemia antes de la hora de dormir fuera del rango: agregar insulina de acción rápida en la
cena
Si la HbA1c < 7% Si la HbA1c ≥7%
Re-verificar los niveles de glicemia prealimentos y si están fuera del rango, quizás haya que agregar otra inyección; si la HbA1c continua fuera del rango,
verificar los niveles 2 hr. postprandial y ajustar la insulina de acción rápida preprandial
Continuar esquema; verificar la HbA1c cada 3
meses
Rango objetivo(70-130mg/dL)
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Una manera sencilla de agregar y titular la insulina basal
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Iniciar la insulina con una sola dosis de insulina basal
Verificar la glicemia ayunas
diariamente
En caso de una hipoglicemia o que el nivel de la GPA sea <70 mg/dL)
• Reducir la dosis de insulina de la hora sueño en ≥4 unidades, o en 10%
• Insulina de larga acción a la hora de dormir o en la mañana O
• Insulina de acción intermedia a la hora de dormirDosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg
INICIAR
• Aumentar la dosis en 2 unidades cada 3 días hasta que la GPA sea de 70–130 mg/dL
• Si la GPA es >180 mg/dL aumentar la dosis en 4 unidades cada 3 días
TITULAR
Continuar esquema y verificar la HbA1c cada 3 mesesCONTROLAR
Tipos de insulina basal
Acción intermedia (ejm. NPH, lenta)
Larga acción Análogos
(glargina, detemir)
Inicio 1-3 hr(s) 1.5-3 hrs
Pico 5-8 hrsNo hay pico con
glargina; pico dosis dependiente con
detemir
Duración Hasta 18 hrs 9-24 hrs (detemir); 20-24 hrs (glargina)
Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 – 10.
Horas post dosisN
ivel
de
insu
lina
0 4 8 12 16 20 24
Los análogos de la insulina basal ofrecen ventajas sobre las insulinas basales humanas
Comparadas con las insulinas basales humanas, los análogos de la insulina basal :
Tienen perfiles de acción más fisiológicosMuestran menos variabilidadReducen el riesgo de hipoglicemiaSe asocian con un menor aumento de peso
Adaptado deTibaldi J, and Rakel R, Int J Clin Pract 2007;61:633–44.Adaptado de Choe C, et al. J Natl Med Assoc 2007;99:357–67.
Horas post dosis
Niv
el d
e in
sulin
a
0 4 8 12 16 20 24
Análogo de insulina (larga acción) Insulina Humana (acción intermedia)
Menos hipoglicemia con la glargina vs NPH
Adaptado de Mullins P, et al. Clin Ther 2007;29:1607-1619.
p=0.021
Insulina NPH
Insulina glargina
Tasa
de
hipo
glic
emia
(Eve
ntos
/100
Pac
ient
es-a
ños)
200
150
100
50
0
6 7 8 9 10
HbA1c (%)
Análisis de Meta-Regresión 11 estudios aleatorizados, controlados; n=3,083
Titular la insulina basal mientras la glucosa plasmática en ayunas esté sobre el rango objetivo
GPA, glucosa en plasma en ayunasNathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
ControlarGA
diariamente
En caso de hipoglicemia o de un nivel de GPA (<70 mg/dL)
• Reducir la insulina a la hora de dormir en ≥4 unidades, o en 10% si >60 unidades
• Insulina de larga acción a la hora de dormir o en la mañana O
• Insulina de acción intermedia a la hora de dormir
Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg
INICIAR
• Incrementar dosis en 2 unidades cada 3 días hasta que la GPA sea de 70–130 mg/dL
• Si la GPA es >180 mg/dL incrementar la dosis en 4 unidades cada 3 días
TITULAR
Continuar esquema y verificar la HbA1c cada 3 mesesMONITOREAR
Después de 2 a 3 meses…
Si la HbA1c es <7%Continuar esquema y verificar la HbA1c cada 3-4 meses
Si la HbA1c es ≥7%Si la G ayunas > que el rango objetivo:
- Titular la insulina basalSi G ayunas está dentro del rango objetivo:
- Intensificar el tratamiento de insulina…
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Algoritmo consensuado de la ADA/EASD paso 3
Intensificar el tratamiento con insulina
Al momento del diagnóstico:
Estilo de vida + metformina
Estilo de vida + metformina
+ insulina basal
Estilo de vida + metformina
+ Sulfonilurea
Estilo de vida + metformina
+ insulina intensiva
PASO 1 PASO 2 PASO 3
Nivel 1: Tratamientos bien validados
HbA1c ≥7%
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Intensificar la insulina si la HbA1c aún está sobre los rangos meta
Si la glicemia pre-almuerzo está fuera del rango...
Si la glicemia pre-cena estáfuera del rango...
Si la glicemia pre-sueñoestá fuera del rango...
Si los niveles de glicemia en ayunas están dentro del rango objetivo, pero la HbA1c e está alta verificar la glicemia antes del almuerzo, cena y a la hora sueño
o o
agregar
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Agregar una insulina de acción corta o rápida en el desayuno
Agregar NPH al desayuno o una insulina de acción corta o
rápida en el almuerzo
Agregar una insulina de acción corta o rápida en la cena
Los análogos de la insulina de acción rápida reducen el riesgo de hiperglicemia e hipoglicemia
tardía
Menor riesgo de hipoglicemia post-prandial tardía
Insu
lina
libre
en
plas
ma
(µU
/mL)
Tiempo después de inyección de insulina o ingesta de alimentos (horas)
Mejor control dela PPBG
PPBG=glicemia post-prandial Bolli GB, Av Diabetol 2007;23:326–32.
0
20
40
60
80
0 2 4 6 8 10 12
Insulina subcutánea
Comida
Valores post-prandiales normales
insulina humana regular (RHI)
Insulina lispro, insulina aspart,o insulina glulisina
Inicio y titulación de la insulina prandial
Usualmente puede comenzarse con ~ 2- 4 unidades
Ajustar en 2 unidades cada 3 días hasta que la glicemia esté dentro del rango
Cuando se inicia la insulina prandial, deben descontinuarse las drogas secretagogas (SU o glinídas).
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Intensificación posterior de la insulina hasta bolo basal
Re-verificar la glicemia pre-alimentos
Si está fuera del rango, se pudiera requerir de una tercera inyección de insulina prandial
Si la HbA1c aún es ≥7% Verificar los niveles 2 horas postprandial Ajustar la insulina de acción rápida pre-prandial
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Después de 3 meses…
Si la HbA1c es < 7%Continuar esquema y verificar la HbA1c cada 3 meses
Si la HbA1c es ≥ 7%Si la GPA > que el rango objetivo:
Titular la insulina basalSi GPA está dentro del rango objetivo 70-130 mg/dl:
Intensificar el tratamiento con otra inyección de insulina prandial
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Derivar al especialistao
Atención secundaria
LAS INSULINAS PREMEZCLADAS
No se recomiendan las insulinas premezcladas De inicio o durante los ajustes a las dosis
Si la proporción de insulina de acción rápida e intermedia es similar a las proporciones fijas disponibles
Puede usarse antes del desayuno y/o cena
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Algoritmo consensuado de la ADA/EASD
Estilo de vida + metformina+ Insulina intensivaAl momento del
diagnóstico: Estilo de vida +
metformina
PASO 1 PASO 2 PASO 3
Llamado a la acción si la HbA1c es ≥7%
Estilo de vida + metformina+ PioglitazonaNo hipoglicemia
edema/ICCPérdida ósea
Estilo de vida + metformina+ agonista GLP-1
No hipoglicemiaPérdida de pesoNausea/vómitos
Estilo de vida + metformina+ Pioglitazona+ Sulfonilurea
Estilo de vida + metformina
+ insulina basal
Nivel 2:Tratamientos no tan bien validados
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.ICC Insuficiencia cardiaca congestiva
Medicamentos que NO se incluyen en el algoritmo de manejo
Las glinidas, los inhibidores de la α-glucosidasa, los inhibidores DPP-4, la rosiglitazona, no se incluyen debido a:
Menor efectividad global en reducir la glucosa
Datos clínicos limitados
Incremento potencial en el IM (rosiglitazona)
Y/o costo relativo
Sin embargo, pueden ser opciones apropiadas en pacientes seleccionados
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Algoritmo consensuado de la ADA/EASDResumen
PASO 3
Tratamiento oportuno con insulina basalpara los pacientes que no llegan a sus metas
PASO 2
PASO 1 Intervenciones en el estilo de vida + metformina
Agregar insulina basal o SU
Intensificar tratamiento
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
FLUJOGRAMA CONDUCTA TERAPEUTICA EN PERSONAS CON DM2
Cambios de estilo de vida (CEV) + Metformina*1Etapa 1
3 meses
Etapa 2 HbA1c <7%
HbA1c 7 -9%
HbA1c >9%
CEV + Metformina + Sulfonilureas** Alternativas: I DPP4, Tiazolidinedionas, Glinidas
No se logran metas 3-6 meses
Continuartratamiento
CEV + Metformina + Sulfonilureas*
+ Insulina NPH**nocturna
Metformina + Insulina NPH**(1-2 dosis)
Etapa 3
No se logran metas
CEV + Insulina intensiva asociada o no a Metformina
Manejo por especialista
**Alternativa: Análogos de acción prolongada
CEV + INSCatabólico
Reevaluar
Gentileza Dra AlwinGuía Clínica DM2 .MINSAL 2009. Por publicar
Conclusiones
Intervención temprana
Capacitar a los pacientesEducación, autocontrol, ajuste en el tratamiento
Acortar las demoras en cambiar el tratamiento
Lograr y mantener las metas de glicemia normal
Añadir medicamentos, avanzar rápidamente a nuevos esquemas
Cada vez que los niveles de HbA1c sean ≥7%
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.