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Tratamiento del paciente con comorbilidad José López Aldeguer Vicente Estrada Ignacio Suárez...
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Tratamiento del paciente con Tratamiento del paciente con comorbilidadcomorbilidad
José López AldeguerJosé López AldeguerVicente EstradaVicente EstradaIgnacio SuárezIgnacio Suárez
José D. PedreiraJosé D. PedreiraFerrán SeguraFerrán SeguraJuan GonzálezJuan González
Miembros de…
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Comorbilidad en el paciente VIH+Comorbilidad en el paciente VIH+
Relacionada con la infección VIH o la Relacionada con la infección VIH o la inmunodepresióninmunodepresión
Secundaria a otras infecciones o procesos Secundaria a otras infecciones o procesos concurrentesconcurrentes
Secundaria o relacionada con el tratamiento Secundaria o relacionada con el tratamiento antirretroviralantirretroviral
MisceláneaMiscelánea
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Comorbilidad en el paciente VIH+Comorbilidad en el paciente VIH+
Relacionada con la infección VIH o la inmunodepresión– infecciones oportunistas
tuberculosis o micobacteriosis sistémicas– neoplasias
linfomas no hogkinianos Enfermedad de Hodgkinsarcoma de Kapositumores
tuberculosistuberculosis
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Comorbilidad en el paciente VIH+Comorbilidad en el paciente VIH+
Secundaria a otras infecciones o procesos Secundaria a otras infecciones o procesos concurrentesconcurrentes– adicción a opiáceosadicción a opiáceos
adicción activaadicción activatratamiento con metadonatratamiento con metadona
– hepatopatíahepatopatíahepatitis crónica / cirrosis compensadahepatitis crónica / cirrosis compensadacirrosis descompensadacirrosis descompensada
– enfermedades área psiquiátrica o neurológicasenfermedades área psiquiátrica o neurológicastratamiento anticonvulsivotratamiento anticonvulsivoproblemas psiquiátricosproblemas psiquiátricos
HepatopatíaHepatopatía
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Comorbilidad en el paciente VIH+Comorbilidad en el paciente VIH+
Secundaria o relacionada con el tratamiento Secundaria o relacionada con el tratamiento antirretroviralantirretroviral– alteraciones metabólicasalteraciones metabólicas
dislipemiasdislipemias intolerancia a la glucosa / diabetesintolerancia a la glucosa / diabetesacidosis lácticaacidosis láctica
– alteraciones del aspecto del cuerpoalteraciones del aspecto del cuerpo lipoatrofia / lipoacumulaciónlipoatrofia / lipoacumulación
• Acidosis lácticaAcidosis láctica
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Comorbilidad en el paciente VIH+Comorbilidad en el paciente VIH+
MisceláneaMiscelánea– insuficiencia renalinsuficiencia renal– alteraciones hematológicasalteraciones hematológicas– tratamiento del dolortratamiento del dolor– cuadro intercurrente agudocuadro intercurrente agudo
Insuficiencia renalInsuficiencia renal
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• tuberculosistuberculosis
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Tuberculosis & infección VIHTuberculosis & infección VIH
ProblemasProblemas::– Interferencias medicamentosasInterferencias medicamentosas
entre ambos tratamientosentre ambos tratamientos– AdhesiónAdhesión al tratamiento al tratamiento
¿¿Cuándo iniciarCuándo iniciar el TARV? el TARV? Con qué Con qué fármacosfármacos
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Tuberculosis & infección VIHTuberculosis & infección VIH
¿Cuándo iniciar el tratamiento ARV?¿Cuándo iniciar el tratamiento ARV?– CD4 > 350 CD4 > 350
Postponer TARV al Tanti-tbcPostponer TARV al Tanti-tbc– CD4 250-350CD4 250-350
Demorar el Tanti-tbc 2-3 mesesDemorar el Tanti-tbc 2-3 meses– CD4 <200CD4 <200
Inicio simultáneo Inicio simultáneo (probar tolerancia)(probar tolerancia)
TARV: tratamiento antirretroviralTanti-tbc: Tratamiento antituberculoso
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Tuberculosis & infección VIHTuberculosis & infección VIH
¿Con qué fármacos?¿Con qué fármacos? 2 ITIAN + 1 ITInAN 2 ITIAN + 1 ITInAN
3 ITIAN3 ITIAN
2 ITIAN + 1 IP2 ITIAN + 1 IP
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• hepatopatíahepatopatía
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Hepatopatía & infección VIHHepatopatía & infección VIH
Es la comorbilidad más Es la comorbilidad más frecuente e importantefrecuente e importante
El TARV es hepatotóxicoEl TARV es hepatotóxicoNo hay datos que orienten a No hay datos que orienten a
un TARV según hepatopatíaun TARV según hepatopatía
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Sulkowski et al. JAMA 2000; 283:74
Hepatotoxicidad asociada al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el VIH (papel del VHC o VHB)
Multivariante (OR): RTV ... ... ...... ....... .... 8,6 (3,0-24,6) Incremento CD4 ... ..... 3,6 (1,0-12,9)
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Sulkowski et al. Hepatology 2002
Hepatotoxicidad asociada al TAR con ITInAN
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Hepatopatía & infección VIHHepatopatía & infección VIH
Asociación de 3 ITIANAsociación de 3 ITIAN
Si IP, preferentemente NFV, IDV, APVSi IP, preferentemente NFV, IDV, APV
Si ITInAN, preferentemente EFVSi ITInAN, preferentemente EFV
Escenario 1: Escenario 1: Hepatitis crónica sin signos deHepatitis crónica sin signos de insuficiencia hepatocelular insuficiencia hepatocelular Toxicidad añadidaToxicidad añadida
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Hepatopatía & infección VIHHepatopatía & infección VIH
ITIAN: ZDV (mayor acumulación)ITIAN: ZDV (mayor acumulación) ITInAN: EFVITInAN: EFV IP: SQV, NFV, APVIP: SQV, NFV, APV
Escenario 2: Escenario 2: Hepatitis crónica con signos deHepatitis crónica con signos de insuficiencia hepatocelular insuficiencia hepatocelular Aumento exposición fármacosAumento exposición fármacos
Retirar TARVRetirar TARV Introducir 3 ITIAN (vigilar lactacidemia)Introducir 3 ITIAN (vigilar lactacidemia)
Si insuficiencia hepatocelular graveSi insuficiencia hepatocelular grave
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Hepatopatía & infección VIHHepatopatía & infección VIH
Suspender el TARV Suspender el TARV (valorar riesgos)(valorar riesgos)
Escenario 3: Escenario 3: Hepatitis agudaHepatitis aguda ¿¿Tóxica o infecciosa?Tóxica o infecciosa?
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Hepatopatía & infección VIHHepatopatía & infección VIH
Escenario 4: Escenario 4: Hepatitis crónica por VHBHepatitis crónica por VHB Fármacos actividad ambos virusFármacos actividad ambos virus
¿Reservar 3TC para tratamientos futuros?¿Reservar 3TC para tratamientos futuros?
VHB: 3TC, INF, TFVVHB: 3TC, INF, TFVPara tratar VHB, incluir 3TC en TARVPara tratar VHB, incluir 3TC en TARVVIH VIH ®® a 3TC ¿reducir dosis? a 3TC ¿reducir dosis?
Actividad VHBActividad VHB
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Hepatopatía & infección VIHHepatopatía & infección VIH
Escenario 5: Escenario 5: Hepatitis crónica VHC en Hepatitis crónica VHC en tratamiento (INF+RBV) tratamiento (INF+RBV) Interacciones medicamentosasInteracciones medicamentosas
RBV: anemiaRBV: anemia Control si ZDV o EFVControl si ZDV o EFV
INF alfa: mielotoxicidad, neurotoxicidadINF alfa: mielotoxicidad, neurotoxicidad
in vitroin vitro fosforilación ZDV y d4T fosforilación ZDV y d4T No No actividad anti VIH actividad anti VIH ¿¿ lactacidemia? lactacidemia? Control si administrada con ZDV o d4TControl si administrada con ZDV o d4T
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• Acidosis lácticaAcidosis láctica
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Acidosis láctica & infección VIHAcidosis láctica & infección VIH
Lactacidemia asintomática es muy Lactacidemia asintomática es muy frecuentefrecuente
Relación con ITIAN (tipo y número Relación con ITIAN (tipo y número de fármacos)de fármacos)
Relacionado con reducción del Relacionado con reducción del mtDNAmtDNA
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Côté HCF et al. NEJM 2002
Acidosis láctica & infección VIHAcidosis láctica & infección VIHCambios mtDNACambios mtDNA
mtDNAmtDNA en HiperLCT sint:en HiperLCT sint:
68% vs. VIH-68% vs. VIH- 43 % vs. VIH+ asint43 % vs. VIH+ asint
Tras tratamientoTras tratamiento hasta basalhasta basal
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Valorar ITIAN con poca toxicidad Valorar ITIAN con poca toxicidad mitocondrial (ZDV, 3TC,ABC y TNF)mitocondrial (ZDV, 3TC,ABC y TNF)
Considerar un tratamiento con Considerar un tratamiento con IP+ITInANIP+ITInAN
Acidosis láctica & infección VIHAcidosis láctica & infección VIH
Lactacidemia sintomáticaLactacidemia sintomática
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• Insuficiencia renalInsuficiencia renal
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Insuficiencia renal & infección VIHInsuficiencia renal & infección VIH
Comorbilidad cada vez más Comorbilidad cada vez más prevalenteprevalente
Fármacos ARV o metabolitos se Fármacos ARV o metabolitos se eliminan por el riñóneliminan por el riñón
Si IR, aumento exposición: Si IR, aumento exposición: EEAA EEAA
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Insuficiencia renal & infección VIHInsuficiencia renal & infección VIH
ITIAN: eliminación renalITIAN: eliminación renal
ITInAN o IP metabolización ITInAN o IP metabolización hepáticahepática
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FármacoFunción renal (Cl Cr) Diálisis
Toxicidad>80 50-80 10-50 <10 Hemo Perit
ZDV 300 mg /12 h100 mg /12 h
200 ND
Anemia, leucopenia, miopatía
ddI >60k
<60 k400 mg/d
250 mg/d
250 mg/d
125-100 mg/d
100 mg/d
75 mg/d
100 mg/d
75 mg/dND
Pancreatitis, neuropatía
ddC .75 mg /8 h.75 mg /12 o 24 h .75 mg/d o
evitar.75 mg/d o
evitarND
Neuropatía, úlceras orales
d4T >60
<6040 mg/12 h
30 mg/12 h
20mg/12
15mg/12
20 mg/ d
15 mg/d
20 mg/ d
15 mg/dND
Neuropatía,
acidosis láctica
3TC 150 mg/12h 150 mg/dD1 150
50-100 mg/d
D1 150
50 mg/dND
Leucopenia, neuropatía
ABC 300 mg/12 horas300 mg/12
horasND
TFV300 mg/ d Evitar Evitar ND ND
Insuficiencia renal & infección VIHInsuficiencia renal & infección VIHModificación dosis ITIAN según función renalModificación dosis ITIAN según función renal