TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEL ÁNIMOMauricio Harker Durán

Residente de primer año

Psiquiatría General

P.U.J.

CONTENIDO

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR

PSICOTERAPIA

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

Organizar y seleccionar de manera óptima opciones de tratamiento (¿Qué tratamientos son los mejores y para que pacientes?, ¿En qué orden deben ser probados?)

Cuestiones tácticas (ej.: a qué dosis y durante cuánto tiempo intentar un tratamiento).

Estas opciones pueden diferir entre pacientes de diferentes edades o con comorbilidades concurrentes.

INTRODUCCIÓN

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

Fase aguda: busca la remisión completa del síntoma y la restauración completa de la funcionalidad.

Tratamiento de continuación: mantener beneficios, impidiendo la recaída del episodio índice.

Tratamiento de mantenimiento: Evitar un nuevo episodio. Indicado si ha habido al menos dos y ciertamente tres o más episodios, especialmente si ha habido recuperación incompleta interepisódica o si el episodio índice ha sido crónico (> 2 años).

FASE AGUDA Inicio del tratamiento agudo: Elegir entre hospitalización,

manejo ambulatorio u hospital de día, basados en: Riesgo de suicidio inminente. Capacidad para reconocer y adherirse a las recomendaciones. Nivel de apoyo psicosocial Estrés psicosocial y deterioro funcional.

Elegir el tipo de tratamiento: Medicamentos, psicoterapia, combinación o TEC. Terapia de luz sola o en combinación con medicamentos o

psicoterapia. Factores que afectan elección: aceptación, gravedad y

presentación aguda (para la TEC), patrón estacional (para la terapia de luz) y cronicidad.

Depresiones crónicas: mejor resultado con combinación de medicamentos y psicoterapia.

TRATAMIENTO DE CONTINUACIÓN Medicamentos: Continuar dosis y tipos de fármacos de

la fase aguda. Psicoterapia: Continuar. Se puede reducir frecuencia. Terapia de luz: hasta que se prolongue el ciclo de luz-

oscuridad. TEC en fase aguda monoterapia o combinaciones

de medicamentos en fase de continuación. Continuar TEC: útil en algunos casos. Eficacia igual a litio + nortriptilina según estudio

multicéntrico. Pacientes que han tenido mejores resultados en fase

aguda tienen el mejor pronóstico en la fase de continuación

TRATAMIENTO DE CONTINUACIÓN

Duración: promedio 4 a 9 meses. ¿Cuándo habría remitido espontáneamente el episodio actual? Episodios previos más largos tratamientos de

continuación más prolongados. Depresión psicótica: pronóstico más pobre

tratamiento de continuación más largo. Medicamento solo o + psicoterapia en fase aguda:

Continuar la medicación. Interrupción precoz tasas más altas de la recaída. Medicamento de continuación: igual dosis que en fase

aguda. Bajas dosis mayor tasa de recurrencia.

TRATAMIENTO DE CONTINUACIÓN Psicoterapia:

Adicionar a medicación de continuación si persisten alteraciones psicosociales.

Continuar psicoterapia después de obtener respuesta a tratamiento combinado en fase aguda es confuso. Juicio clínico.

Psicoterapia de continuación: En casos que logran respuesta pero no alcanzan la remisión con tratamiento de fase aguda y para cursos crónicos de enfermedad.

Pacientes con depresión crónica pueden seguir mejorando durante fase de continuación de la medicación. Si hay respuesta durante 12 semanas de tratamiento en fase

aguda, pero persisten síntomas residuales, 40 % alcanzará remisión después de 4 meses de medicación.

Considerables recaídas en fase de continuación. Supervisión cuidadosa de síntomas para facilitar intervención temprana.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Útil en depresiones crónicas o recurrentes. No para T.D.M. con único episodio. Existe evidencia clínica de eficacia del tratamiento de mantenimiento cuando

han ocurrido tres o más episodios. Eficacia profiláctica a los 5 años. Dos episodios depresivos mayores: tratamiento de mantenimiento menos claro.

La decisión debe basarse en: Recuperación interepisódica incompleta entre dos episodios. Presencia de dos episodios en los últimos 3 años. Historia familiar de T.D. recurrente o trastorno bipolar, debido a mayor probabilidad de

recurrencia. Importante: ¿Qué hacer ante la aparición de síntomas durante el tratamiento

de mantenimiento?. Síntomas moderados y limitados en tiempo: cambios menores en el plan de

tratamiento (ajuste de dosis, verificar adherencia). Síntomas severos, prolongados o que no responden a modificación de dosis

replantear tratamiento. (No hay estudios). Aumentar la medicación actual + adicional (p. ej., litio, hormona tiroidea u otro

antidepresivo). Puede suspenderse después de un tiempo para evaluar si es necesario a largo plazo.

Si falla el aumento de dosis del medicamento, iniciar tratamiento con otros medicamentos.

Psicoterapia (no hay estudios ) indicada si los síntomas son causados por alteración en relaciones interpersonales o acontecimientos de la vida (p. ej., divorcio o desempleo).

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Embarazo o presencia de enfermedades médicas generales que requieren medicación o cirugía. Embarazo: Evidencia de eficacia de psicoterapia interpersonal sola

como tratamiento de mantenimiento o terapia cognitiva como tratamiento de continuación. No utilizar fármacos durante el primer trimestre.

Si coexisten enfermedades médicas generales que requieran medicamentos no psicotrópicos debe considerarse la farmacocinética e interacciones entre agentes psicotrópicos y no psicotrópicos.

No es claro cuando se debe suspender el tratamiento farmacológico de mantenimiento. Pacientes con depresión recurrente (más de tres episodios) se

benefician de tratamiento de mantenimiento durante al menos 5 años. Algunos pacientes pueden requerir tratamiento prolongado e incluso

de por vida. Los primeros 6 meses después de la suspensión del tratamiento

presentan especial riesgo para recurrencia, se requiere vigilancia cuidadosa.

TÁCTICAS EN EL TRATAMIENTO AGUDO La remisión completa (restauración completa de la función)

en el tratamiento agudo se asocia con mejor pronóstico. ¿Cómo aumentar las posibilidades de alcanzar la remisión?

Cumplimiento del tratamiento: educación y participación en toma de decisiones.

Uso de escalas de síntomas y efectos adversos (atención basada en la medición) produce mejores resultados.

¿Cuánto tiempo intentar un tratamiento antes de concluir que no va a funcionar? Causas comunes de fracaso: dosificación inadecuada y

tratamiento muy corto. STAR * D: la mitad de los que en última instancia remitió lo

hicieron después de 6 semanas. Un ensayo terapéutico de al menos 6 semanas a menudo es útil. El tratamiento debe continuar si se encuentra una reducción de

al menos 25 % en gravedad de los síntomas iniciales en 4 a 6 semanas.

ESCOGENCIA DEL MEDICAMENTO Los antidepresivos difieren en:

Farmacología, interacciones, efectos secundarios a corto y largo plazo, probabilidad de síntomas con su interrupción y facilidad de ajuste de dosis.

No difieren en eficacia total, velocidad de respuesta, o la efectividad a largo plazo.

El cambio de una clase de medicamento a otra, conlleva 50% de posibilidades de respuesta al medicamento inicial y al siguiente que se utilice cuando el primero no sea eficaz.

En cuanto a la remisión, STAR * D encontró una tasa de remisión de 33% en el primer paso y 30% en el segundo paso.

Metanálisis comparando venlafaxina vs. ISRS: 5 a 6 % mayor respuesta con venlafaxina a las 8 semanas. Limitaciones: ensayos breves, certeza limitada.

Otros estudios: A.D. duales (imipramina) vs. ISRS (sertralina ) similar eficacia.

STAR*D (segundo paso): A.D. dual no fue más efectivo que un segundo ISRS o cambio por un A.D de otra clase, tras fracasar el primer ISRS.

ESCOGENCIA DEL MEDICAMENTO

¿Cuándo cambiar el tratamiento inicial o posterior? Si hay intolerancia (Cuando la reducción de la

dosis no resuelve el problema). ¿Si el fármaco se tolera, en qué momento se

puede decidir que el tratamiento es ineficaz? La decisión varía dependiendo del paciente

(depresión más severa, comorbilidad con ansiedad o trastornos del eje III).

No declarar falla terapéutica hasta al menos 6 semanas y preferiblemente de 8 a 10 semanas.

Adicionar segundo fármaco puede ser prematuro antes de 14 semanas, las remisiones ocurren con monoterapia hasta 12 a 14 semanas.

MANEJO CLÍNICO Debe garantizarse:

Información sobre el diagnóstico. Plan de tratamiento. Objetivos del tratamiento. Periodo de tratamiento estimado, Asesoría sobre cumplimiento y posibles efectos secundarios. Evaluación regular de cumplimiento de los objetivos de tratamiento. Involucrar al paciente y familiares.

Objetivos de la psicoterapia en tratamiento trastornos del ánimo: Remisión del síntomas Restauración psicosocial. Prevención de la recaída y recurrencia. En combinación con medicamentos, busca reducción de consecuencias

psicosociales de la enfermedad y aumentar adherencia a medicación. Psicoterapia como monoterapia para remisión de síntomas:

Eficaz en comparación a los controles en lista de espera. Estudios fallan al incluir pacientes ambulatorios menos severos, no

psicóticos ni crónicamente enfermos. Se recomienda uso de medicamentos solos o combinados con psicoterapia

debido a mayor número de ECC.

ESCOGENCIA DEL TIPO DE PSICOTERAPIA Terapias de corte interpersonal, terapia cognitiva, terapia

conductual y sistema analítico de psicoterapia cognitivo-conductual han demostrado eficacia.

La terapia cognitiva puede ser menos eficaz en personas con actitudes más disfuncionales y la interpersonal es menos eficaz en pacientes con más problemas interpersonales

Se recomiendan terapias de duración limitada sobre terapias sin límite de tiempo.

La psicoterapia reconstructiva (tiempo ilimitado) tiene mayor utilidad en tratamiento de trastornos del eje II, mientras que las terapias de re educación son más útiles con comorbilidades en el eje I.

Fracaso de la psicoterapia: Al menos 10 semanas de terapia para determinar si resultó efectiva.

¿Qué tratamiento debe seguir si la psicoterapia sola es ineficaz? Medicamento: eficacia establecida. La psicoterapia puede continuar o

interrumpirse al iniciar el medicamento. No se ha estudiado si una forma diferente de psicoterapia sería eficaz si

no surtió efecto el enfoque psicoterapéutico inicial.

TRATAMIENTO COMBINADO Medicamento + psicoterapia formal:

Similar efecto que cada uno por separado en depresiones no complicadas ni crónicas.

Efectiva para pacientes ambulatorios crónicamente deprimidos: mayor respuesta y mayor tasa de remisión.

Formas de realizar el manejo combinado: Tratamiento inicial de fase aguda. Adición de psicoterapia formal al medicamento cuando existe

respuesta parcial (síntomas cognitivos, psicológicos e interpersonales residuales)

Adición de medicamento cuando hay respuesta parcial a la psicoterapia sola.

Medicamento + psicoterapia formal en fase aguda: En depresión crónica. Para aumentar adherencia, Objetivos distintos para cada tratamiento (ej. medicamento para

síntomas depresivos y psicoterapia para problemas maritales). Presencia de comorbilidad del eje II. Depresión resistente a medicamentos según antecedentes.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC)

La TEC es eficaz: Incluso en pacientes que no han respondido a

uno o varios medicamentos diferentes o al tratamiento combinado.

En depresión psicótica y no psicótica. Usualmente se requieren 8 a 12 sesiones

para lograr la remisión sintomática. La TEC bilateral es ligeramente más eficaz

que la TEC unilateral, aunque con mayores efectos secundarios cognitivos.

Estudios recientes sugieren que dosis altas de TEC derecho unilateral produce tasas de respuesta más altas que la dosis estándar.

Diagnóstico Recomendaciones de tratamientoTrastorno depresivo mayor (leve a moderado) Medicamento o psicoterapia de tiempo limitado

orientada hacia la depresión.

Trastorno depresivo mayor (episodio único) Ningún tratamiento en fase de mantenimiento.

Trastorno depresivo mayor recurrente Considerar tratamientos de fase de mantenimiento.

Trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos

Antipsicóticos + antidepresivos, TEC.

Trastorno depresivo mayor (grave o de tipo melancólico)

Los medicamentos son esenciales. Considerar TEC.

Depresión con características atípicas Preferir A.D. no tricíclicos. Eficacia establecido de IMAO.Alguna evidencia sugestiva de eficacia de ISRS o bupropion.

Depresión con patrón estacional Terapia de luz o medicamentos.

Trastorno distímico Medicamentos o psicoterapia de tiempo limitado orientada a la depresión o una combinación de los dos. Considerar el tratamiento de mantenimiento.

Depresiones crónicas o complicadab Medicamento + psicoterapia.

RELACIÓN ENTRE DIAGNÓSTICO Y SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO INICIAL 45 a 60 % de pacientes ambulatorios con TDM no psicótica ni

crónica logran respuesta (reducción de al menos 50 % de síntomas).

35 a 50% logran remisión (ausencia de síntomas depresivos). La mitad de los pacientes requiere un segundo tratamiento . Selección de tratamientos iniciales disponibles (medicamentos,

psicoterapia, la combinación o TEC) depende de: Curso de la enfermedad Antecedentes familiares de enfermedad y efectividad de

tratamientos. Gravedad de los síntomas. Presencia de comorbilidad con EMG u otras condiciones psiquiátricas. Respuestas a tratamientos previos (fase aguda o episodios previos). Interacciones potenciales. Preferencias del paciente (depende de gravedad y cronicidad de la

depresión). La combinación de medicamentos y psicoterapia formal no es

necesaria en episodios leves, sin complicaciones, no crónicas ni resistentes a tratamiento.

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO INICIAL Trastornos moderados a severos con prominente

cronicidad o recurrencia previa: tratamiento con medicamentos (solos o con psicoterapia).

Existe evidencia sólida de eficacia de medicamentos en depresión severa. La psicoterapia sola no cuenta con evidencia concluyente.

Depresión de tipo endógeno o melancólico: eficacia de la psicoterapia sola en pacientes ambulatorios es menos predecible que la medicación.

La psicoterapia cognitiva sola es tan eficaz como IMAO en pacientes ambulatorios con depresión mayor con características atípicas. Los ISRS y el bupropión también pueden ser eficaces.

SELECCIÓN DE OPCIONES DE TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA Realizar diagnostico diferencial (incluyendo enfermedad general oculta

o abuso de sustancias). Opciones más comunes: Ajustar dosis, prolongar período de prueba,

cambiar a tratamiento alternativo (medicación o psicoterapia), o adicionar nuevo medicamento al tratamiento actual.

Aumentar dosis en caso de: Ausencia de efectos secundarios, Historia previa de metabolismo rápido del medicamento. Respuesta parcial con bajos niveles terapéuticos. Niveles séricos no predicen resultado para la mayoría de antidepresivos,

excepto para desipramina , imipramina y nortriptilina. Extender tratamiento inicial si:

Manejo inicial menor a 6 semanas. Respuesta parcial en 6 semanas.

Psicoterapia: Respuesta parcial a las 6 semanas: ampliar el período de tratamiento. Falta de respuesta en 8 a 10 semanas: falla terapéutica.

Terapia de luz: Si no hay respuesta, extender más allá de 3 semanas carece de evidencia.

TEC: Poco probable que haya respuesta luego de diez ensayos.

SELECCIÓN DE OPCIONES DE TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA Cambiar de medicamento :

Primer ensayo terapéutico con respuesta fallida. Razones clínicas o económicas que favorecen un solo tratamiento

Adicionar nuevo medicamento: Paciente que obtiene algún beneficio con el tratamiento inicial,

pero que no logró la remisión. Si el medicamento inicial es ineficaz o no tolerado, se

debería cambiar la clase de medicamento. Adicionar psicoterapia a la medicación no ha sido bien

evaluado. En caso de anhedonia persistente luego de medicamento inicial,

se prefiere cambiar o adicionar otro medicamento en lugar de psicoterapia ya que podría existir disfunción del sistema límbico.

Ensayos recientes indican que la psicoterapia orientada hacia la depresión es eficaz como segunda línea si hay una falta de respuesta a la medicación en una primer ensayo terapéutico.

PAPEL DE LA CLASIFICACIÓN DSM-IV-TR EN LA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

Trastorno distímico con o sin episodios depresivos mayores recurrentes: tratamiento de mantenimiento previene recurrencias.

Episodio depresivo con síntomas psicóticos: antidepresivos + antipsicóticos. TEC se considera de primera línea al igual que en casos de falla de manejo

farmacológico. Depresión con síntomas atípicos: Antidepresivos tricíclicos son menos

eficaces que (IMAO). Existe cierta evidencia sugestiva de eficacia de los ISRS o bupropion.

La presencia simultánea de otro trastorno puede afectar la selección del tratamiento inicial. Presencia de otro trastorno no afectivo del eje I : Utilizar medicamentos con eficacia

demostrada en ambos trastornos (Ej. T.O.C. o trastornos de ansiedad). En general, el trastorno concomitante dicta la elección de tratamiento. STAR * D: comorbilidad con trastornos de ansiedad empeora tasa de remisión sin

importar medicamento que se elija. Abuso de sustancias concomitante

¿Trastorno del ánimo inducidas por sustancias? La abstinencia produce remisión de los síntomas depresivos en trastornos del ánimo inducidas por sustancias.

Si continúan los síntomas depresivos de manera significativa incluso con abstinencia, sospechar trastorno del ánimo independiente.

STAR * D: el abuso concurrente de sustancias afecta mínimamente las posibilidades de remisión.

PAPEL DE LA CLASIFICACIÓN DSM-IV-TR EN LA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

Trastornos del eje II con frecuencia acompañan a trastornos del ánimo Dx tentativo en presencia de una depresión clínica. No confundir un TDM crónico o recurrente para un trastorno del eje II,

(estrategias y objetivos de tratamiento son diferentes). Un trastorno del eje II no es una contraindicación para el

tratamiento del trastorno del ánimo. Puede prolongar el tiempo de respuesta del tratamiento de fase aguda. Interfiere con adherencia o incluso puede impedir la remisión completa.

La presencia de trastornos del eje II empeora el pronóstico y aumenta riesgo de recaída y recurrencia.

Los trastornos del eje II plantean otras cuestiones tácticas: Adherencia. Alianza terapéutica. Manejo a largo plazo.

La presencia de un trastorno del eje II se asocia con respuesta más lenta o menos completa a medicación o psicoterapia de tiempo limitado.

PAPEL DE LA CLASIFICACIÓN DSM-IV-TR EN LA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

Las E.M.G. son factores de riesgo para desarrollar depresión y acompañan con frecuencia a los trastornos del ánimo. La presencia de un episodio depresivo mayor se asocia con

aumento de morbimortalidad en muchas condiciones médicas generales (p. ej., enfermedad cardiovascular, diabetes, enfermedades cerebrovasculares y cáncer).

Aplicar los mismos principios de tratamiento que en depresión sin condición médica general asociada, pero tener en cuenta: La elección del tratamiento depende de anterior respuesta a

tratamientos antidepresivos, seguridad de medicamentos y el juicio clínico

La psicoterapia puede ser útil para algunos de estos pacientes. Al seleccionar medicamentos, evaluar: interacciones, perfil

farmacológico, requisitos de dosificación. Pacientes con trastornos de eje III tienen menos probabilidad de

remisión y demoran un tiempo más largo en alcanzarla

ESCOGENCIA DEL MEDICAMENTO

Nombre genérico (marca)

Dosis diaria habitual (mg)

Efectos secundarios comunes ADVERTENCIAS clínicas

Inhibidores de la recaptación de NE Desipramina 75–300 Somnolencia, insomnio,

H.O, agitación, arritmias, ↑ peso, anticolinérgico

Sobredosis puede ser fatal. Es necesario el ajuste de la dosis.

Nortriptilina 40–200 ↑ de somnolencia, H.O, arritmias, peso, anticolinérgico.

Sobredosis puede ser fatal. Es necesario el ajuste de la dosis.

Maprotilina 100–225 ↑ de somnolencia, arritmias, peso, anticolinérgico.

Sobredosis puede ser fatal. Es necesario el ajuste de la dosis.

ESCOGENCIA DEL MEDICAMENTO

Inhibidores de la recaptación de 5-HT Citalopram 20–60 Todos los ISRS puede

causar insomnio, agitación, sedación, efectos GI, ansiedad y disfunción sexual

Muchos ISRS inhiben varias isoenzimas citocromo P450. Mejor tolerados que los antidepresivos tricíclicos y son seguros en sobredosis. ISRS de vida media más corta se puede asociar con síntomas por interrupción abrupta.

Escitalopram 10-20 Fluoxetina 10 Fluvoxamina 100–300 Paroxetina 20 Sertralina 50–150

ESCOGENCIA DEL MEDICAMENTOInhibidores de la recaptación de NE y 5-HT Amitriptilina 75–300 ↑ de somnolencia, H.O,

arritmias, peso, anticolinérgico

Sobredosis puede ser fatal. Es necesario el ajuste de la dosis.

Doxepina 75–300 ↑ de somnolencia, H.O, arritmias, peso, anticolinérgico

Sobredosis puede ser fatal.

Imipramina 75–300 Somnolencia, insomnio y agitación, angustia de H.O, arritmias, efectos GI, peso ↑, anticolinérgico

Sobredosis puede ser fatal. Es necesario el ajuste de la dosis.

Venlafaxina 150–375 Cambios del sueño, síntomas GI

Dosis más altas pueden causar hipertensión. Es necesario el ajuste de la dosis. Interrupción abrupta puede causar síntomas.

Duloxetina 60–120 Inquietud, insomnio PRECAUCIÓN con enfermedad hepática.

ESCOGENCIA DEL MEDICAMENTO

Agentes activos pre y postsinápticos Mirtazapina 15-30 Sedación, ↑ peso Ninguna disfunción sexual.

Inhibidor de la recaptación de dopamina Bupropion 200–400 Insomnio, agitación,

ansiedad, síntomas GI Dos veces al día en dosis de liberación sostenida. No causa disfunción sexual o variación del peso.

Agentes de acción mixta Amoxapina 100–600 Somnolencia, insomnio,

agitación, arritmias, peso anticolinérgico ↑, H.O,

Pueden ocurrir trastornos del movimiento. Es necesario el ajuste de dosis.

Clomipramina 75–300 Somnolencia, ↑ peso, Es necesario el ajuste de dosis. Trazodona 150–600 ansiedad, somnolencia,

H.O, arritmias, síntomas GI, ↑ peso

Posible priapismo.

DOSIFICACIÓN

Las estrategias para el uso de medicamentos incluyen conocer el metabolismo de fármacos, farmacocinética, interacciones medicamentosas y efectos secundarios.

Los antidepresivos tricíclicos se inician a dosis bajas y se aumentan para lograr la dosis máxima tolerada. El aumento gradual de dosis asegura el cumplimiento y evita graves

efectos secundarios. La dosificación es menos complicada para los ISRS que para los

antidepresivos tricíclicos. Requieren menos incremento de dosis. La dosis adecuada se suele

alcanzar más rápido debido a mejor perfil de efectos secundarios. Algunos fármacos más recientes (ej. venlafaxina) requieren

aumento de dosis repetitivo para lograr respuesta. La seguridad en caso de sobredosis es un problema, especialmente

durante el tratamiento inicial. Realizar prescripciones semanales para medicamentos con mayor

mortalidad en sobredosis (antidepresivos tricíclicos e IMAO) Antidepresivos tricíclicos: mayor porcentaje de suicidios que los agentes

más nuevos, que son mucho más seguros en sobredosis.

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR

PRINCIPIOS EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR

Mantener objetivo dual del tratamiento: agudo y profilaxis.

Esquematizar la enfermedad de manera retrospectiva y prospectiva.

Tratar la manía como emergencia médica. Iniciar valproato y litio; titular lamotrigina lentamente. Combinar tratamiento de manera cuidadosa puede

disminuir efectos adversos. Combinar en lugar de cambiar medicamento en

pacientes resistentes al tratamiento. Mantener el litio como parte del manejo: Previene el

suicidio y es neuroprotector. Disminuir gradualmente el litio sólo si es necesario. Educar a paciente y familia sobre la enfermedad y sobre

riesgo y beneficio de tratamientos agudos y profilácticos.

PRINCIPIOS EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR Evaluar el cumplimiento de normas y presencia de ideación

suicida periódicamente. Desarrollar sistema de alerta temprana para la

identificación y tratamiento de los síntomas emergentes. Planear visitas regulares para vigilar el curso del cuadro y

efectos adversos del tratamiento, evitar el suicidio y el abuso de sustancias.

Indagar comorbilidad con abuso de alcohol y sustancias psicoactivas.

Enfocar psicoterapia y tratar la enfermedad farmacológicamente.

Si el tratamiento es exitoso, ser conservador en hacer cambios, mantener el curso y continuar profilaxis a dosis completa en ausencia de efectos secundarios.

Si la respuesta al tratamiento es inadecuada, ser agresivos en la búsqueda de alternativas más eficaces.

PERSPECTIVAS Y NUEVOS DESARROLLOS HISTÓRICOS

El tratamiento del TAB ha cambiado notablemente desde mediados y finales de los 90 y sigue evolucionando rápidamente.

El litio y la adición de benzodiacepinas, antidepresivos y antipsicóticos habían sido el mejor acercamiento a la enfermedad.

Actualmente existen anticonvulsivantes con efecto estabilizador del ánimo: carbamazepina, valproato y lamotrigina, así como antipsicóticos, aprobados para el tratamiento de la manía aguda, depresión y tratamiento profiláctico

ELIGIENDO ENTRE MÚLTIPLES TRATAMIENTOS

¿Cuáles son los tratamientos más eficaces?, ¿Qué tratamiento es más probable que sea eficaz para un determinado paciente?

Tendencia hacia uso no sólo terapias duales, sino también combinaciones más complejas de tratamiento

Muy pocos datos con respecto a los predictores clínicos, demográficos y neurobiológicas de respuesta a estabilizadores del ánimo.

No hay datos sobre combinaciones más eficaces en un determinado individuo o la mejor secuencia de tratamientos para lograr y mantener la remisión en TAB.

Monitorizar la respuesta individual: Tratamiento óptimo para pacientes con TAB es individual.

La meta la remisión aguda y sostenida: Síntomas subsindromáticos son precursores de episodios

afectivos francos y deben evitarse o tratarse enérgicamente. Estos síntomas acarrean disfuncionalidad e impactan la

calidad de vida familiar, social y ocupacional. Predominio de la depresión y las ambigüedades de su

tratamiento: Los pacientes con trastorno bipolar pasarán una destacada

cantidad de tiempo en los deprimidos en comparación con la fase maníaca de la enfermedad.

Uso de antidepresivos tradicionales tiene efectos poco óptimos en el tratamiento de la depresión bipolar.

A pesar de tratamiento multimodal intensivo, los resultados son poco ideales para un gran porcentaje de pacientes con TAB.

RETRASO DEL DIAGNÓSTICO El TAB sigue siendo subdiagnosticado y subtratado

por largos períodos de tiempo en muchos pacientes. Mejorar el uso de los tratamientos disponibles

tendría gran impacto en el curso clínico. Entre 20 a 40 % de pacientes con enfermedad

unipolar recurrente en la mayoría de las series, tienen enfermedad bipolar.

Hasta un 40 % de los pacientes con TAB no reciben tratamiento para su enfermedad o reciben tratamientos equivocados.

Estudio sobre 7000 pacientes con TAB reveló que 50 % de los que reciben Dx de novo son tratados con monoterapia antidepresiva y sólo un pequeño grupo con cualquier tipo de estabilizador del ánimo.

SUBESTIMACIÓN DE RESISTENCIA AL TRATAMIENTO, MORBILIDAD Y MORTALIDAD

El retraso en el tratamiento y manejos inadecuados lleva a los pacientes a acumular episodios afectivos y pasar mayor tiempo enfermos, esto causa: Nuevas comorbilidades como abuso de alcohol y SPA. Comorbilidades médicas del eje III con importante morbilidad y

mortalidad. Entre 25 y 50 % de pacientes bipolares hacen intentos de

suicidio potencialmente letales que requiere tratamiento médico, aprox. 15 % fallece por suicidio.

Pacientes con enfermedad bipolar mueren a una edad más temprana que la población general en gran parte debido a causas diferentes al suicidio Pérdida entre 7 y 25 años de esperanza de vida en comparación

con la población general. Profilaxis con litio a largo plazo, puede disminuir

mortalidad de causa médica junto con reducción sustancial en suicidios.

PREVENCIÓN DE LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD

Prevenir los episodios de manía y depresión conlleva beneficios neurobiológicos.

Debe mejorarse la terapéutica clínica del trastorno dado el curso clínico potencialmente devastador de la enfermedad bipolar.

Utilidad clínica: Tratar y prevenir episodios puede brindar protección neuronal

Los medicamentos estabilizadores del estado de ánimo aumentan el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) y los antipsicóticos atípicos evitan su descenso inducido por estrés.

Justificación adicional para el tratamiento profiláctico temprano y sostenido: efectos protectores cerebrales

PAPEL ESENCIAL DE LA PSICOEDUCACIÓN Y PSICOTERAPIA

Las técnicas psicoeducativas y una variedad de técnicas psicoterapéuticas utilizadas conjuntamente con medicación, son más eficaces en el tratamiento de episodios agudos y evitan recurrencias.

En la terapia de ritmos sociales interpersonales, el enfoque hacia el sueño, la higiene y la regularización de los ritmos circadianos se combina con psicoterapia interpersonal.

Además de los enfoques psicoterapéuticos generales sobre síntomas típicos de la enfermedad bipolar, deben abordarse comorbilidades asociadas con psicoterapia y fármacos.

Las comorbilidades más comunes incluyen : trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, trastornos alimentarios y trastorno por estrés postraumático (TEPT), cada uno requiere esfuerzos psicoterapéuticos adicionales.

Enfoque de psicoterapia en manejo de ideación suicida, prevención de suicidio en general y en particular en aquellas personas con alto riesgo. Vulnerabilidad genética (historia familiar de suicidio en familiares de primer

grado). Vulnerabilidad ambiental (abuso físico o sexual de la infancia). Curso de la enfermedad y comorbilidades. Edad temprana del inicio de la enfermedad bipolar: mayor riesgo de suicidio y

comorbilidad médica y psiquiátrica.

HOSPITALIZACIÓN

La decisión de hospitalizar a los pacientes severamente deprimidos o maníacos depende de una variedad de problemas clínicos y económicos.

Indicada para pacientes con riesgo de suicidio, problemas médicos asociados o curso complicado que requieren nuevos regímenes psicofarmacológicos o monitoreo cuidadoso.

Si existe apoyo familiar y el paciente se adhiere a tratamiento, se puede tratar de manera ambulatoria

Para evitar problemas legales, se puede solicitar anticipadamente consentimiento informado en especial en casos recurrentes.

COMORBILIDAD

Pacientes con enfermedad bipolar tienen alta incidencia de problemas médicos y psiquiátricos. 40% de pacientes tienen problemas de abuso de alcohol o SPA. En mujeres se asocia con mayor número de episodios depresivos

previos, algunas mujeres intentan automedicar su depresión con alcohol.

Otro 40 % de sujetos tiene Dx de trastorno de ansiedad. 42 % de pacientes han tenido dos o más comorbilidades médicas. 24 % han tenido tres o más comorbilidades médicas.

Reconocer estas condiciones y tratarlas puede mejorar simultáneamente el trastorno primario del estado de ánimo y los síntomas concomitantes.

Otra comorbilidad emergente es el sobrepeso y la obesidad incluso mórbida Mayor propensión para artritis, hipertensión, enfermedad

cardiovascular y diabetes. Posible papel del tipo de fármacos psicotrópicos. Considerar riesgos potenciales fármacos en aumento de peso para

elección de farmacoterapias en enfermedad bipolar.

TRATAMIENTO DE LA MANÍA AGUDA

El tratamiento del episodio maníaco agudo es relativamente sencillo en comparación con el tratamiento de la depresión bipolar y la profilaxis de la manía a largo plazo.

Estudios controlados con placebo que indican qué fármacos son eficaces e incluso algunos estudios se dirigen a probar combinaciones que aumentan la velocidad de respuesta o remisión.

La mayoría de los medicamentos aprobados para el TAB han sido aprobados por la FDA inicialmente para el tratamiento de la manía aguda y posteriormente para otras indicaciones como profilaxis de la manía o manejo de la depresión.

ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO COMO ANTIMANÍACOS

Litio, carbamazepina y valproato son tratamientos bien establecidos y aprobados por la FDA para la manía aguda.

Todos los medicamentos para el tratamiento de la esquizofrenia, incluyendo antipsicóticos típicos y atípicos, han demostrado efectos antimaníacos. Clozapina: único antipsicótico atípico que no ha sido aprobado

por FDA para el tratamiento de la manía, aunque es el más eficaz.

No todos los anticonvulsivantes son antimaníacos. Carbamazepina y valproato son útiles como antimaníacos

en fase aguda, se esperaba que la mayoría de anticonvulsivantes sirviera para el tratamiento de la enfermedad bipolar pero muchos no han demostrado eficacia.

Muchos anticonvulsivantes son útiles para tratamiento de las comorbilidades asociadas con la enfermedad bipolar, incluso sin ser eficaces en la manía aguda.

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS ANTIMANÍACOS El mecanismo exacto por el cual ejercen sus propiedades anti maníacas es

desconocido. Incremento en la función del GABA: aunque el topiramato tiene esta acción

y no tiene propiedad antimaníaca Bloqueo del canal del sodio: aunque la lamotrigina es un potente

bloqueador de los canales de sodio y no es efectiva en la manía aguda y la potencia de valproato en el bloqueo de los canales de sodio parece ser menor que la de litio y la carbamazepina, aún así todos muestran la misma eficacia antimaníaca en alrededor del 50 % de los pacientes.

Bloqueo potente del canal del sodio en sí mismo no es el mecanismo antimaníaco crítico.

Disminución en la liberación de glutamato y aspartato (aunque gran parte de esta inhibición de la liberación es mediante el bloqueo del canal del sodio).

Litio, carbamazepina, valproato y lamotrigina son débiles bloqueadores de influjo de calcio a través de los receptores de glutamato de N-metil-D-aspartato.

Carbamazepina y litio comparten la capacidad de bloquear la actividad inducida por Adenilato ciclasa inducida por norepinefrina.

Otro mecanismo común para el litio y el valproato es la inhibición de la proteín quinasa C (PKC).

TODOS LOS ANTIPSICÓTICOS SON ANTIMANÍACOS

Todos los estabilizadores del ánimo disminuyen el volumen de flujo de dopamina, siendo el mismo mecanismo de acción de antipsicóticos típicos y atípicos al bloquear receptores D2.

El bloqueo D2 por antipsicóticos atípicos se asocia con efectos secundarios como parkinsonianos y aumento de prolactina. 20 a 40 % de pacientes bipolares expuestos puede desarrollar discinesia tardía.

Otra riesgo potencial de estos agentes es una mayor tasa de efectos secundarios extrapiramidales y acatisia.

También son ineficaces en el tratamiento de la depresión bipolar, y en varios estudios, los antipsicóticos típicos parecen aumentar la severidad o prolongar la duración de los episodios depresivos.

ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS VS ATÍPICOS

Los antipsicóticos atípicos son recomendados sobre los típicos por menor riesgo de efectos secundarios extrapiramidales y de discinesia tardía.

Varios son eficaces en depresión aguda, en contraste con los antipsicóticos típicos, que puede exacerbar o prolongar esta fase de la enfermedad.

Riesgo por aumento de peso, síndrome metabólico y posibilidad de inicio de diabetes con antipsicóticos atípicos, requiere vigilancia estrecha.

Los antipsicóticos atípicos presentan 50% de tasas de respuesta en el tratamiento de la manía aguda, la clozapina presenta incluso mayor tasa de respuesta en estudios abiertos sin placebo.

Clozapina y olanzapina tienen mayor riesgo de aumento de peso, seguido de un riesgo moderado para risperidona y quetiapina y baja probabilidad con ziprasidona y aripiprazol.

CORRELACIÓN ENTRE RESPUESTA A ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO El litio es más eficaz en manía eufórica especialmente con

antecedentes familiares de trastornos del ánimo en familiares de primer grado y en antecedentes familiares de respuesta al litio.

El litio es menos eficaz en comorbilidad con trastornos de ansiedad y de abuso de sustancias.

Pacientes sin antecedente de TAB en familiares de primer grado, así como presentaciones anormales con comorbilidad con ansiedad y abuso de sustancias e incluso cuadros esquizoafectivos con delirios incongruentes con el ánimo responden mejor a carbamazepina.

Pacientes con TAB II responden bien a la carbamazepina. El valproato parece ser igualmente eficaz en pacientes con manía

con componente disfórico o eufórico. Hasta dos tercios de las hipomanía y manías en mujeres son disfóricas,

y un 40 % de hombres tienen manías/hipomanías disfóricas. En contraste con el litio, el valproato es eficaz en las personas con

trastornos de ansiedad comórbidos, y tiene eficacia sustancial en el trastorno de pánico y cierta efectividad en el TEPT.

COMBINACIÓN DE ESTABILIZADOR DEL ÁNIMO Y ANTIPSICÓTICO ATÍPICO Antes del advenimiento de los antipsicóticos atípicos, la norma en

pacientes con manía aguda era combinar litio y valproato o carbamazepina. El tratamiento actual a menudo implica uno de los estabilizadores del ánimo (litio, carbamazepina o el valproato) con un antipsicótico atípico. Este enfoque se asocia a un inicio más rápido y más altas tasas de

remisión y porcentaje tasas de respuesta (60 a 80%) que con estabilizadores del ánimo solos (alrededor del 50 %) o con los antipsicóticos atípicos solos (50 %).

Tratamientos en combinación también aumenta el riesgo de efectos secundarios aditivos. El litio y el valproato tienen en común efectos secundarios como aumento

de peso, temblor y síntomas GI. Modulador de ánimo + AP atípico: Efectos sobre de aumento de peso.

Valproato + AP atípicos como risperidona u olanzapina, a pesar de aumento de peso, la elevación de colesterol y triglicéridos son moderadas por valproato.

Carbamazepina y otros anticonvulsivantes inductores enzimáticos se asocian con aumentos de 20 puntos en el colesterol total. Problema potencial si se utilizan en combinación con algunos de los AP atípicos.

TOLERABILIDAD DE EFECTOS SECUNDARIO EN LA ELECCIÓN DE TRATAMIENTOS.

La utilidad del tratamiento de la manía aguda no sólo se basa en eficacia sino también en la tolerabilidad de los medicamentos.

El tratamiento del episodio agudo debe orientarse en la prevención a largo plazo tanto de nuevos episodios maníacos como episodios depresivos incluyendo la adherencia a largo plazo.

El uso de agentes mejores tolerados desde el manejo agudo mejora su continuidad en el manejo ambulatorio por un período considerable de tiempo.

Un factor que afecta la adherencia de los pacientes al tratamiento es el cambio de profesional tratante durante el seguimiento (menor probabilidad de detección de efectos adversos y reevaluación de manejo).

MAYORES DOSIS DE CARGA EN MANÍA AGUDA Pacientes con manía aguda toleran mejor una amplia gama

de efectos secundarios que aquellos deprimidos o eutímicos. Se puede iniciar dosis de carga altas de litio y valproato e

incluso 600 a 800 mg por día de carbamazepina en pacientes maníacos.

La transición a una dosis diaria de medicamentos puede tener diferencia sustancial en la adherencia a largo plazo.

La dosificación de carbamazepina en manía aguda tiene gran variabilidad individual, algunos individuos toleran 1.600 mg / día o más sin efectos secundarios y otros pueden tener efectos secundarios importantes con menores dosis y niveles en sangre.

La mayoría de los antipsicóticos atípicos puede dosificarse en la noche, con la posible excepción de ziprasidona y aripiprazol, que en algunos individuos pueden ser activadores y puede administrase en la mañana para evitar interrupción del sueño.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN BIPOLAR

Los estabilizadores del ánimo son el tratamiento de primera línea en depresión bipolar.

El tratamiento con un estabilizador del ánimo + antidepresivo (bupropión o paroxetina) no es más eficaz que la adición de placebo.

La estrategia óptima sobre continuar o suspender un antidepresivo después de respuesta aguda en depresión bipolar no es clara.

Tratar a los pacientes hasta su remisión completa se asocia con mejor efecto profiláctico a largo plazo.

La persistencia de síntomas menores o sub sindromáticos parecen predecir recaídas en el futuro.

Factores asociados con un mayor riesgo de viraje con antidepresivos junto con un estabilizador del humor

Variable Evidencia* 1. Edad temprana A 2. TAB I > que TAB II A 3. Viraje previo con AD B 4. Primera generación de ATC más que AD de 2ª generación A 5. Historia de ciclaje rápido B 6. Historia de abuso de sustancias C 7. AD Inhibidor potente de NE (más de 5HT o DA) A 8. Depresión mixta (con fuga de ideas, exaltación y expansividad) B

REEVALUACIÓN DE LA SECUENCIA DE TRATAMIENTO EN DEPRESIÓN BIPOLAR

Estrategias de manejo sin incluir ADs: Optimización de la dosis del régimen de estabilizador de

ánimo. Adicionar triyodotironina (T3), litio o ácido fólico. Agregar otro estabilizador del ánimo. Utilizar o añadir un antipsicótico atípico. Otros tratamientos experimentales.

Ante una respuesta completa o parcial a un agente y luego la pérdida de eficacia por tolerancia, considerar aumento de dosis.

Existe una curva de respuesta diferencial de dosis de litio en la prevención de la manía en comparación con depresión. dosis mayores son más efectivas en la prevención de episodios

maníacos, dosis más bajas y más bajos rangos de niveles séricos parecen ser más eficaces en la prevención de la depresión.

LAMOTRIGINA

Ideal en pacientes con depresión bipolar con hipersomnia, propensos al aumento de peso y con disfunción sexual. Aprobado por la FDA para la prevención a largo plazo de

cualquier episodio afectivo, con mayor eficacia contra la depresión que en manía o episodios mixtos.

Evidencia en literatura sobre la eficacia de lamotrigina como antidepresivo en fase aguda.

Un estudio europeo reciente demostró que la lamotrigina fue más eficaz que el placebo como adición al litio para el tratamiento de la depresión bipolar aguda.

Otros dos estudios a largo plazo resultaron en aprobación de la FDA de lamotrigina para profilaxis de la depresión bipolar.

LITIO COMO COADYUVANTE

El litio parece ser una estrategia de adición eficaz para la depresión bipolar. El litio sólo tiene eficacia antidepresiva en depresión bipolar

aguda. El litio ha demostrado aumentar significativamente los

efectos antidepresivos de una gran variedad de ADs. Disminuye mortalidad asociada a trastornos afectivos

unipolares y bipolares y tiene efectos adicionales en prevención del suicidio en la enfermedad bipolar.

Los efectos neurotróficos y neuroprotectores del litio están bien establecidos in vitro e in vivo, así como en la clínica.

Adicionar litio conlleva un triple efecto de eficacia adicional en manejo agudo y profiláctico, con efectos anti suicidio y efectos neurotróficos y neuroprotectores dentro del contexto de una enfermedad propensa a la pérdida de elementos neuronales y gliales

QUETIAPINA

Justificado en pacientes con depresión bipolar aguda asociada ansiedad e insomnio.

Excelente perfil de eficacia en la mejoría del estado de ánimo, la ansiedad y el sueño, con un inicio rápido de acción superior al placebo en la primera semana de tratamiento con dosis de 300 o 600 mg.

Único aprobado como monoterapia por la FDA para la depresión bipolar. Eficaz como monoterapia en depresión unipolar y trastorno de ansiedad

generalizada a dosis de 150 a 300 mg / día. Su metabolito activo norquetiapina es un potente inhibidor de la

recaptación de norepinefrina. Además, tiene efectos agonista parcial en el receptor 5-HT1A. Estos efectos, junto con el perfil de “encendido y apagado rápido” en receptores de la dopamina y un bloqueo completo de los receptores 5-HT2 explican su excelente perfil antidepresivo.

Norquetiapina también es antagonista de los receptores 5-HT2c, que inhiben la liberación de catecolaminas en el prosencéfalo; su bloqueo así resulta en la desinhibición de la liberación y aumento de los niveles de catecolaminas en dicha área.

La quetiapina bloquea la disminución en hipocampo del BDNF inducida por el estrés, una propiedad compartida con otro tipo de antidepresivos.

CARBAMAZEPINA Y VALPROATO

Efectividad de valproato o carbamazepina + litio en pacientes con ansiedad e insomnio. El valproato tiene importantes efectos ansiolíticos y antipánico por sus

múltiples mecanismos que potencian la acción del GABA en el cerebro. La carbamazepina tiene una excelente perfil antidepresivo y ansiolítico. Un reciente estudio controlado vs placebo indica que los efectos

antidepresivos de carbamazepina en monoterapia para la depresión bipolar superan al placebo.

Un estudio colaborativo en Alemania encontró que el litio fue más efectivo que la carbamazepina en profilaxis general, particularmente con presentaciones típicas de manía eufórica sin complicaciones, así como en pacientes con antecedentes familiares de primer grado de trastornos afectivos.

Por el contrario, la carbamazepina fue más eficaz en pacientes bipolares II con presentaciones atípicas, incluyendo comorbilidad con ansiedad, abuso de sustancias y presentaciones esquizoafectivas.

En pacientes con trastornos convulsivos, dosis más altas de carbamazepina se correlacionan con mayor reducción en síntomas de ansiedad concomitantes.

ARIPIPRAZOL Y ZIPRASIDONA

En pacientes con depresión bipolar, asociado a fatiga e hipersomnia, sobrepeso u otros factores de riesgo para síndrome metabólico, debe considerarse el uso de aripiprazol o ziprasidona antes que la quetiapina.

El ajuste de dosis de ziprasidona y aripiprazol pueden ser más difícil, pero puede acarrear menores efectos secundarios para este tipo de pacientes.

Además de bloqueo DA, 5-HT2a y 5-HT2c, ziprasidona tiene efectos en la recaptación 5-HT y NA que podría relacionarse con efectos antidepresivos.

Quetiapina y la ziprasidona evitan la disminución de BDNF en el hipocampo relacionada con el estrés.

Los pacientes bipolares parecen ser más sensibles a los efectos secundarios extrapiramidales del aripiprazol que los pacientes con esquizofrenia. Es aconsejable comenzar el manejo de la depresión bipolar con 2 mg diarios y aumentar la dosis secuencialmente.

RISPERIDONA Y OLANZAPINA

La risperidona sola tiene menor efecto antidepresivo que la quetiapina y que lamotrigina en combinación.

Risperidona aumenta niveles de prolactina por su potente bloqueo D2, esto puede ser un problema adicional en mujeres con enfermedad bipolar.

Los efectos extrapiramidales de risperidona se vuelven cada vez más prominentes con dosis de 6 mg por día o más.

La combinación olanzapina/fluoxetina está aprobada por la FDA para el tratamiento de depresión bipolar, pero puede producir problemas incluyendo sedación marcada y gran aumento de peso.

El aumento de peso y el síndrome metabólico son comunes en pacientes con enfermedad bipolar, la olanzapina y la clozapina deben utilizarse con gran precaución.

ADICIÓN DE ANTIDEPRESIVOS A ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO Y ANTIPSICÓTICOS

Si el tratamiento con un estabilizador del humor sólo o en combinación con otro estabilizador del ánimo o un antipsicótico atípico no ha producido respuesta antidepresiva, la adición de un AD podría ser una opción razonable.

El Bupropion tiene un perfil de efectos secundarios adecuado para los síntomas de la depresión bipolar y parece tener una tasa inferior de viraje comparado con venlafaxina u otros antidepresivos noradrenérgicos potentes o selectivos.

El Bupropion aumenta los niveles de dopamina en el estriado dorsal y ventral, lo se asocia con la motivación, la activación motora y la recompensa del placer.

Un antidepresivo ISRS podría ser un complemento adecuado, en especial en comorbilidad con TOC.

Los IRSN debe utilizarse con precaución en enfermedad bipolar. La venlafaxina tiene una tasa mayor de viraje que el bupropion (con sertralina como riesgo intermedio) en un estudio aleatorio y superior a paroxetina en otro estudio.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA La terapia electroconvulsiva (TEC) ha sido uno de los

pilares del tratamiento de la depresión mayor, especialmente de la depresión psicótica.

Pacientes con enfermedad unipolar y bipolar responden a TEC.

Existen restricciones en recomendar el uso de la TEC en pacientes con depresión bipolar no complicada.

En pacientes con depresión psicótica refractaria a tratamiento o en aquellos con alto riesgo de suicidio, la TEC sigue siendo una de las opciones más rápidas y efectivas.

La TEC puede considerarse en pacientes embarazadas con depresión bipolar grave (posiblemente incluso en manía), pero su seguridad no ha sido sistemáticamente establecida y se desconoce el impacto potencial sobre el feto de las múltiples anestesias y de la inducción de convulsiones.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

El uso rutinario de la TEC para la depresión bipolar aguda produce considerable amnesia retrógrada y pérdida de la memoria autobiográfica. El déficit importante es raro.

Se recomienda iniciar con TEC de pulsos ultra cortos, de alta intensidad unilateral derecha, que tienen la misma eficacia que la TEC bilateral y produce menor pérdida de memoria.

Si se encuentra disponible la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) o estimulación del nervio vago, deberían considerarse antes que el uso de la TEC en situaciones de emergencia.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA La TEC de continuación o profiláctica podría

considerarse, aunque existen objeciones. No ha demostrado eficacia en estudios aleatorios,

controlados o incluso en grandes series casos sistemáticos.

Implicaría inconvenientes y complicaciones como visitas repetidas al hospital, anestesias, inducciones de convulsiones, alto costo e incertidumbre de intervalos de tratamiento requeridos, así como cierto riesgo de pérdida de la memoria si se utiliza TEC bilateral.

La inducción de convulsiones motoras mayores con TMS en lugar de estimulación eléctrica cuenta con apoyo preliminar en eficacia y menor déficit de memoria que TEC.

La TEC induce en gran medida el BDNF y la neurogénesis.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EN TRASTORNO BIPOLAR - PROFILAXIS CON LITIO

Beneficio sostenido y menores efectos secundarios de profilaxis con litio a bajas dosis.

Monitoreo de niveles plasmáticos en intervalos de 2 a 6 meses, o más frecuentemente en pacientes con curso inestable.

Efecto protector de litio contra intentos de suicidio y suicidio efectivo como un tratamiento de mantenimiento en TAB

Considerar tratamiento preventivo después de un episodio maníaco, particularmente si hay antecedentes familiares de TAB, y definitivamente después de dos episodios.

La profilaxis con litio es recomendable incluso si el nivel tolerado se encuentra por debajo del límite inferior recomendado normal de 0,5 mEq/L.

PROFILAXIS CON CARBAMAZEPINA

Menores efectos profilácticos que Litio Mejor respuesta a la carbamazepina en

presentaciones como bipolar II, el ciclado rápido, manía disfórica, trastorno esquizoafectivo y comorbilidad por abuso de sustancias.

La combinación de carbamazepina y litio es útil para pacientes refractarios a otros tratamientos.

PROFILAXIS CON ÁCIDO VALPRÓICO

El Ácido valpróico sólo o combinado con litio es efectivo en el tratamiento a largo plazo de un subgrupo substancial de pacientes refractarios al uso de litio o carbamazepina previamente.

La efectividad de valproato en cicladores rápidos como monoterapia sólo alcanza 12,5 % de respuesta.

PROFILAXIS CON LAMOTRIGINA

Lamotrigina tiene propiedades antidepresivas profilácticas y en menor medida también previene episodios maníacos y mixtos.

Pacientes bipolares tipo I con depresión responden mejor que aquellos con TAB II o con depresión unipolar.

Lamotrigina no tiene aprobación por la FDA para depresión aguda. Está aprobada para tratamiento preventivo.

Se debe titular lentamente la dosis por riesgo de rash cutáneo incluso severo (Stevens-Johnson)

PROFILAXIS CON ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

Olanzapina: efectos antimaníacos profilácticos iguales o superiores al valproato. Menor efecto antidepresivo en comparación con litio.

Aripiprazol: efectos profilácticas en prevención de manía, pero no en depresión.

Tanto olanzapina como aripiprazol están aprobados por FDA para tratamiento de mantenimiento del TAB.

La FDA ha aprobado la quetiapina como manejo en profilaxis de TAB. Es el primer tratamiento indicado como monoterapia para depresión y manía aguda, así como profilaxis de ambas fases.

CORRELACIÓN ENTRE LA CLÍNICA Y LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Ciclaje rápido (cuatro o más episodios por año): Indicador de pobre pronóstico para monoterapia con litio,

valproato y carbamazepina. Utilidad potencial de la combinación de litio + valproato o

litio + carbamazepina desde el manejo inicial. Estudios muestran mejor respuesta para lamotrigina. Los

datos disponibles son insuficientes. Historia Familiar:

La ausencia de antecedentes familiares de enfermedad afectiva se asociada con buena respuesta a carbamazepina.

Historia familiar de enfermedad afectiva en familiares de primer grado se asocia con respuesta positiva al litio.

los pacientes con trastorno mental orgánico presentan respuesta relativamente pobre a litio con alto potencial de toxicidad y buena respuesta a carbamazepina o valproato.

EFECTOS ADVERSOS DEL LITIO Y LOS ANTICONVULSIVANTES

Función Tiroidea Función Renal y Electrolitos Temblor Efectos gastrointestinales Efectos cognitivos Ganancia de peso Rash Hepatitis y Pancreatitis Efectos hematológicos Teratogenicidad Irregularidad menstrual Osteoporosis

FUNDAMENTOS PARA COMBINACIONES COMPLEJAS DE TRATAMIENTOS.

1. Por necesidad (falta de respuesta a la monoterapia o terapia dual).

2. Tratamiento de formas más grave de enfermedad (manía o depresión polimorfas o frecuentes, episodios mixtos, ciclaje rápido)

3. Intención de tratar hasta la remisión completa (mediante efectos aditivos o sinérgicos)

4. Evitar nuevos episodios por tolerancia (manipulando varios neurotransmisores)

5. Adecuado manejo de comorbilidades (trastornos de ansiedad > 40%; abuso de sustancias > 40%, sobre peso, 50 – 75%)

6. Evitar efectos secundarios (comunes con agentes únicos en dosis elevadas en un intento de lograr la remisión)

7. Medicamentos y psicoterapias pueden diferir en función del estadio de la enfermedad, su evolución y complicaciones.

8. Esta terapia es comúnmente recomendada en otras condiciones médicas crónicas (SIDA, TB, epilepsia, artritis reumatoide, cáncer)

PSICOTERAPIA EN TRATAMIENTO DE TRASTORNOS AFECTIVOS

PSICOTERAPIA – MODELO PSICOANALÍTICO La psicoterapia para la depresión surgió de modelos

psicoanalíticos. Las primeras teorías explicaban la depresión como un

fenómeno intrapsíquico de ira que surgía de conflictos inconscientes.

Tratamiento a largo plazo centrada en reconocimiento consciente de estos conflictos internos.

La intervención se enfoca en el desarrollo de introspección sobre estos conflictos valiéndose de la asociación libre del pensamiento y las interpretaciones del terapeuta.

Este tratamiento utiliza las proyecciones del paciente sobre el terapeuta (la neurosis de transferencia) como medio para estudiar los conflictos y las relaciones objetales tempranas.

PSICOTERAPIA – MODELO CONDUCTUAL Las teorías conductuales rechazan las pulsiones

inconscientes como objetivos de intervención, ya que no pueden ser observados y estudiados sistemáticamente.

Los trastornos depresivos se explican como consecuencia de la disminución acceso al refuerzo positivo, posiblemente debido a la pérdida de una relación o actividad gratificante.

Entrenamiento enfatizado en habilidades específicas para aumentar actividades gratificantes utilizando tanto la práctica dirigida de habilidades como la observación y moldeado.

Las intervenciones se basan en principios de condicionamiento clásico y operante y aplican técnicas científicas al estudio de comportamientos observables

La intervención implica identificar actividades gratificantes, entrenamiento en efectividad interpersonal y énfasis marcado en la práctica de las habilidades en el "mundo real".

PSICOTERAPIA – MODELO COGNITIVO El desarrollo de la depresión y otros trastornos mentales fue

atribuido a la presencia de reglas absolutas y rígidas aprendidas en etapas tempranas de la vida.

Estas reglas llamadas los “deberías” o “debes” , hacen que los individuos crean que no lograr actuar de cierta manera (por ejemplo, hacer felices a los demás) conduce a resultados catastróficos (p. ej., sentirse inútiles).

Estas reglas son a menudo irracionales e inalcanzables y cuando la persona no puede cumplir con estas expectativas, puede llegar a deprimirse.

Los “pensamientos automáticos” se dan como respuesta a una situación (por ejemplo, "no lo soporto " como respuesta al rechazo en una relación) se derivan de la hipótesis que el paciente tiene sobre sí mismo, su mundo y su futuro.

Un individuo que se ve a sí mismo como débil, dependiente de los demás, que ve el mundo como peligroso y el futuro sin esperanza se sentiría más amenazado por la pérdida de una relación que aquel que se siente competente, seguro de su mundo y con un futuro lleno de posibilidades.

PSICOTERAPIA – MODELO INTERPERSONAL La psicoterapia interpersonal difiere de la terapia cognitiva

conductual y de la terapia conductual en que se centra teórica y prácticamente en las relaciones.

Se concibe la depresión como derivada de patrones problemáticos en las relaciones que provienen del desarrollo temprano y el establecimiento de los vínculos.

El tratamiento hace énfasis en aprender a reconocer los patrones interpersonales y actuar más eficazmente en las relaciones.

Las intervenciones incluyen cuestionamientos no dirigidos, interpretación de patrones de relación (incluyendo la relación terapéutica), capacitación en habilidades interpersonales, psicoeducación y juegos de rol.

Las intervenciones son elegidas para hacer frente a una o más de los cuatro dominios interpersonales (dolor, conflictos interpersonales, transiciones de rol y déficits interpersonales) que son relevantes para el episodio depresivo actual del paciente.

PSICOTERAPIA – MODELO INTERPERSONAL Y DE RITMO SOCIAL

Surge de la mejor comprensión de la biología de los trastornos afectivos.

Ellen Frank y sus colegas han incorporado el concepto de ritmos sociales y la importancia de estos ritmos en un modelo de psicoterapia interpersonal para tratar el trastorno bipolar.

Este modelo concibe el trastorno bipolar como vulnerables a trastornos en los ritmos circadianos e identifica ritmos sociales estables y consistentes como características que pueden proteger contra la exacerbación de los síntomas.

PSICOTERAPIA – MODELO DE FAMILIA Se centra en educar a pacientes y familiares sobre el

trastorno, ayudándoles a adquirir una perspectiva compartida de la enfermedad.

El terapeuta guía a la familia en el desarrollo de un plan de prevención de recaídas, incluyendo maneras en las que la familia puede identificar la exacerbación de síntomas, cómo compartirán esta observación con el paciente y cómo el paciente responderá a esta información.

Se generan opciones para manejo de los síntomas (por ejemplo, visitar al médico para el ajuste de la medicación o aumento de la estructura del hogar).

Se entrena a los miembros de la familia para comunicarse eficazmente con el paciente y reducir el nivel de hostilidad y la crítica en su medio.

PSICOTERAPIA – MODELO BIOLÓGICAMENTE INFORMADO La psicoterapia biológicamente informada para la

depresión es un enfoque que integra la perspectiva biológica con los modelos psicoterapéuticos.

Utiliza elementos de participación de la familia, educación y entrenamiento de habilidades de afrontamiento e incluye el uso de tratamiento psicofarmacológico complementario, conceptos psicodinámicos y técnicas cognitivo-conductuales.

Se asumen que la depresión se desarrolla de una matriz multifactorial que conduce a cambios biológicos que operan de forma autónoma.

La intervención se centra en la influencia de la depresión el funcionamiento de la personalidad.

TRATAMIENTOS EFICACES PARA LA DEPRESIÓN MAYOR

TratamientoConceptualización de la etiología del trastorno Intervenciones de la muestra

Terapia conductual Déficit de refuerzos, incluyendo actividades agradables y contacto interpersonal positivo.

Aumentar el nivel de actividad

Establecimiento estructurado de metas

Capacitación en habilidades interpersonales

Terapia cognitiva-conductual Interacción de creencias con factor estresante asociado.

Identificar y desafiar los pensamientos automáticos

Participar en actividades que proporcionen evidencia para refutar creencias disfuncionales

Modificar creencias básicas mediante la revisión de la evidencia.

Psicoterapia interpersonal Vulnerabilidades interpersonales derivados de apegos tempranos y patrones de relación aprendida

Desarrollar conciencia de patrones en las relaciones primarias y la relación terapéutica.

Capacitación en habilidades interpersonales.

Análisis de la comunicación

Terapia marital conductual Angustia matrimonial aumenta el estrés y daña los recursos de soporte

Formación de comunicación asertiva

Ejercicios de escucha activas

Habilidades de resolución de problemas

Aumento de conductas de refuerzo hacia el cónyuge

TRATAMIENTOS EFICACES PARA EL TRASTORNO BIPOLARTratamiento

Conceptualización de la etiología del trastorno Intervenciones de la muestra

Terapia cognitiva-conductual

Vulnerabilidad biológica interactuando con el estrés Déficits de aptitudes limitan la capacidad para controlar los síntomas

Identificar y desafiar los pensamientos automáticos que interfieren con la adherencia al tratamiento Premiar actividades que proporcionan aumento de rutinas y estabilidad. Practicar habilidades de comunicación con el terapeuta.

Terapia de ritmo interpersonales y sociales

Vulnerabilidades interpersonales derivados de apego temprano y patrones de relación aprendidas, además de alteración de ritmos sociales

Desarrollar conciencia de patrones en las relaciones primarias y la relación terapéutica Seguir y estabilizar los ritmos sociales Capacitación en habilidades interpersonales Análisis de la comunicación

Terapia centrada en familia

Vulnerabilidad biológica exacerbada por la emoción negativa expresada en ambiente familiar.

Educación en relación con el trastorno, incluyendo precipitantes, factores de riesgo y tratamiento eficaz. Establecer plan de prevención de recaídas, acordado por todos los miembros de la familia involucrados Entrenamiento en habilidades de comunicación Capacitación en habilidades para resolver problemas