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ORIGINAL Tratamiento de la hiperhidrosis

plantar con toxina butolínica tipo AJosé M. Ogalla1, Antonio J. Zalacain1, M. Dolores Arxé2, Alicia Gavillero2

1Licienciado en Podología por la Universidad de Portugal y Profesor Titularde la Escuela Universitaria de Podología de Barcelona

2Diplomada en Podología y Profesora asociada de la Escuela Universitariade Podología de Barcelona

Correspondencia:José Manuel Ogalla RodríguezEnseñanzas de PodologíaPabellón de gobierno, 3ª planta. Despacho nº 19Feixa Llarga, s/n. 08907 L’Hospitalet de Llobregat. BarcelonaE-mail: jmogalla@ub.edu

Resumen

El problema de hiperhidrosis afecta al 0,5% de lapoblación, y puede causar considerable estrés emo-cional, dificultando en ocasiones la vida personal,laboral y social del paciente, llevándole, por ejem-plo, a evitar un acto como dar la mano o quitarse loszapatos en público. Por otra parte, el excesivo su-dor puede ocasionar maceración cutánea, acro-cianosis, queratoderma e incluso deshidratación.La forma más frecuente de hiperhidrosis es laidiopática y en el 60% de los casos afecta a palmas yplantas de los pies.En este artículo presentamos la aplicación del tra-tamiento con la toxina butolínica tipo A.

Palabras clave: Hiperhidrosis. Toxina butolínicatipo (A). Tratamiento podológico.

Summary

The problem of hyperhidrosis affects 0,5% of thepopulation, and can cause considerable emotionalstress, on occasions making difficulties in the per-sonal, social and professional life of the patient, forexample avoiding shaking hands or taking shoes offin public. Likewise, the excessive perspiration cancause cutaneous maceration, acrocyanosis, kerato-derma and even dehydration. The most frequentform of hyperhidrosis is the idiomatic affecting thepalms and soles of the feet in 60% of the cases.In this article we present the application of treatmentwith botulinum Toxin Type A.

Key words: Hyperhidrosis. botulinum Toxin TypeA. Podological Treatment.

Introducción

La hiperhidrosis es el incremento en la producciónde sudor que puede estar motivado por una altera-ción anatomofuncional de las glándulas sudoríparasecrinas y/o apoecrinas, por efecto farmacológicosobre las glándulas sudoríparas, por una hiperesti-mulación de la vía simpática eferente de origen ner-vioso periférico o por la hiperactividad de algunosde los centros implicados en la termorregulación.La hiperhidrosis afecta al 0,5% de la población, ypuede causar considerables estrés emocional, difi-cultando en ocasiones la vida personal, laboral ysocial del paciente, llevándolo, por ejemplo, a evi-tar un acto como el dar la mano. Por otra parte, el

excesivo sudor puede ocasionar maceración cutá-nea (con el desarrollo de infecciones secundarias),acrocianosis, queratoderma e incluso deshidrata-ción.La hiperhidrosis resulta de una sobreactividad delas glándulas sudoríparas ecrinas, principalmentede palmas, plantas, axilas o cara. La forma más fre-cuente es la idiopática. En el 60% de los casos afec-ta a palmas y plantas, y en el 30-40% a axilas.Existe una enorme variabilidad individual y regio-nal en la densidad y el tamaño de las glándulassudoríparas. Las glándulas ecrinas son el anejo cu-táneo más pequeño pero el mas extendido por eltegumento cutáneo (entre dos y cinco millones).En su distribución destaca una alta concentración

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glandular en las áreas palmoplantares, donde se es-tima que hay 700-1.200 glándulas /cm2.Las glándulas sudoríparas de ciertas áreas cutáneas,como las palmas de las manos, las plantas de lospies, las axilas y la región craneofacial, se muestranespecialmente sensibles a estímulos emocionales.

Anatomía

La piel es una estructura compleja ya que esta for-mada por múltiples capas, cada una de ellas conuna función diferente, pero al mismo tiempo ínti-mamente relacionadas.Embriológicamente la piel se desarrolla a partirdel ectodermo y el mesodermo.El ectodermo da lugar a los componentes epiteliales,epidermis, unidad pilosebácea-apocrina, unidadecrina, unidad apoecrina y uñas. El mesodermo ori-gina los componentes mesenquiales de la dermis,fibras elásticas, colágenas, vasos, músculos y grasa.La piel recubre la totalidad de la superficie corpo-ral, continuándose en el ámbito de los orificios na-turales con las mucosas que revisten los sistemasrespiratorios, digestivos y genitourinarios. Su su-perficie total, en el adulto de promedio es de 1'5 a 2metros cuadrados y su peso aproximado es de 4kg.,su grosor varía según las diferentes zonas, entre 1'5a 4 mm, siendo más delgada en los parpados y másgruesa en la cara de extensión de las articulacionesy, sobre todo, en las regiones palmoplantares.La piel esta formada por tres capas superpuestas laEpidermis, la Dermis y la Hipodermis..... La epider-mis es un epitelio estratificado, y la dermis, un den-so estroma fibroelástico de tejido conjuntivo, queencierra extensas redes vasculares y nerviosas, asícomo glándulas y apéndices especializados que de-

rivan de la epidermis. Entre la piel y los planosprofundos, se sitúa el tejido celular subcutáneo(hipodermis), que brinda a la piel de la mayor partedel organismo una extensa amplitud de movimien-tos (Figura 1).

Glándulas ecrinas (sudoríparas)

Son extremadamente numerosas (2-4 x 106; 600/cm2 de superficie cutánea). Están repartidas portoda la piel y predominan en las regiones palmo-plantares y las axilas. Son glándulas tubulares sim-ples que constan de un glomérulo, situado en lahipodermis o en la dermis profunda, y un segmen-to ascendente, que se abre al exterior en el llamadoporo sudoral. Su función estriba en la secreciónsudoral, de capital importancia en la regulación dela temperatura corporal y que posteriormente seráanalizada (Figura 2).

Glándulas apocrinas (odoríferas)

Se localizan sólo en ciertas zonas del tegumento:axila, ingles, regiones perigenital y perianal y en laareola mamaria. Se sitúan en la dermis profunda yson también glándulas tubulares simples, pero suglomérulo es más voluminoso, muy contorneado, yel tubo excretor desemboca en el folículo piloso,por encima de la glándula sebácea. Estas caracterís-ticas explican, en parte, que las infecciones seanrebeldes al tratamiento. Las células glandulares soncúbicas y cada vez más elevadas, y al microscopioóptico dan la impresión de que pierden su ápex pordecapitación (de ahí la denominación de apocrinascon que se describieron). Secretan pequeñas canti-dades de un fluido viscoso que precisa de la des-composición bacteriana para producir el olor ca-

Figura 2.

Figura 1.

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ORIGINAL racterístico. Las glándulas apocrinas no parecen

desempeñar ninguna función especial en el ser hu-mano y no participan en la termorregulación.

Glándulas apoecrinas

Empiezan a ser funcionales justo antes de la puber-tad, por lo que se supone que tiene un desarrollohormonal, aunque el mantenimiento de su funciónno es hormonodependiente, como se observa traspracticar gonadectomías en adultos. Se especula quepuede haber tenido una función sexual en la pro-ducción y secreción de feromonas. Otras funcionespropuestas apuntan hacia un posible papel comomarcador territorial, resistencia a la fricción o pér-dida de calor por evaporación. Su secreción resultapulsátil y tiene lugar en respuesta a adrenalina onoradrenalina local o sistémica por parte de ner-vios adrenérgicos. Se requiere una inervación in-tacta para su funcionamiento, si bien se especulasobre si los niveles sanguíneos de adrenalina po-drían suplementar el estímulo nervioso.Estas glándulas poseen un largo conducto excretorque desemboca directamente en la superficie cutá-nea. Su glomérulo secretor está dilatado de apa-riencia apocrina y el resto de apariencia ecrina. Lasglándulas apoecrinas se desarrollan en la pubertad,a partir de las ecrinas o de glándulas precursorasseudoecrinas, constituyen el 10-45% de todas lasglándulas axilares. Su estimulación in vitro conmetacolina y adrenalina provoca una copiosa eli-minación de sudor, pudiendo llegar a secretar 30veces más cantidad de sudor que las glándulasecrinas normales.

Regulación térmica

En condiciones básales, aproximadamente el 8,5%de la circulación sanguínea total pasa por la piel.En el stress térmico, esta circulación cutánea desangre puede aumentar hasta siete veces, merced ala vasodilatación y a la apertura de las anastomosisarterio-venosas anteriormente descritas, todo lo cualprovoca perdida de calor. Pero aún es más impor-tante la sudoración, ya que por cada gramo de aguaque se evapora de la piel, se pierden 580 calorías.El hipotálamo es el "termostato" que controla todosestos fenómenos. Al elevarse la temperaturahipotalámica, aumenta la sudoración y se producevasodilatación. Sucede lo contrario en la exposi-ción al frío: disminuye la temperatura hipotalámica,lo cual produce vasoconstricción y detención de lasudoración. Esto último se observa con temperatu-ras hipotalámicas inferiores a 37º C.

Fisiología y fisiopatologíade la sudoración

Introducción

En la regulación de la temperatura corporal estánimplicados factores como las actividades metabólicay muscular, los vasos sanguíneos cutáneos y la sudo-ración. De ellos, esta última supone el método másefectivo para regular la temperatura. La sudoraciónecrina generalizada es una respuesta fisiológica alaumento de la temperatura corporal durante el ejer-cicio físico o al estrés térmico. El fallo de este siste-ma puede llevar a la hipertermia, al golpe de calor eincluso a la muerte.El ser humano tiene aproximadamente tres millo-nes de glándulas sudoríparas ecrinas, que segregancon el sudor predominantemente agua, pero tam-bién electrolitos, metales pesados, compuestos or-gánicos y macromoléculas.La actividad secretora de la glándula secretora ecrinapresenta dos pasos fundamentales:

1. La acetilcolina es liberada desde las termina-ciones nerviosas simpáticas e induce la secre-ción de un fluido precursor similar al plasma.

2. Posteriormente en el ducto se produce unareabsorción de sodio y de otros solutos del flui-do precursor para eliminar un líquidohipotónico respecto al plasma, el sudor.

La sudoración térmica suele ser generalizada y ocu-rre como respuesta a incrementos de temperatura,por lo que puede aparecer a cualquier hora del día oincluso durante el sueño. Su transmisor principales la acetilcolina. Existe un tipo especial de hiper-hidrosis conocido como "hiperhidrosis emocional",que puede ocurrir en toda la superficie corporal, sibien normalmente se limita a las palmas, las plan-tas, las axilas y la frente. Su transmisor principal estambién la acetilcolina pero, a diferencia de ésta,no sucede durante el sueño, dado que su estímulo esemocional.

Factores implicados en la regulación dela temperatura

Control nervioso central de la sudoración

El centro de control cerebral de la sudoración seencuentra en el área hipotalámica preóptica y tieneun papel esencial en la regulación de la temperatu-ra corporal. Recibe información de termorrecepto-res internos sobre la temperatura del "core" (cen-tral) del organismo y de receptores externos quemiden las temperaturas muscular y cutánea. En estesentido, la elevación de la temperatura corporal

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supone un estímulo para la sudoración nueve vecesmayor que el incremento de la temperatura cutá-nea. No obstante, esta última constituye un impor-tante estímulo, ya que el aumento de la temperaturacutánea local en 10º C resulta en una sudoracióntres veces superior al nivel de sudoración previo adicho incremento.La administración de calor en esta área induce su-doración generalizada, vasodilatación y polipnea,mientras que el enfriamiento local causa vasocons-tricción generalizada y temblor. Sobre esta área in-fluyen principalmente hormonas y pirógenos (comorestos de bacterias, virus o células del sistemareticuloendotelial). Asimismo influyen la actividadfisiológica y los estímulos emocionales, que se trans-miten a través del sistema límbico. En el control dela sudoración tienen un papel destacado las cargaseléctricas, como lo demuestran el hecho de que unode los tratamientos de la hiperhidrosis sea laiontoforesis. No obstante, no se conoce bien el me-canismo de acción que consigue que este tratamientoresulte efectivo. Recientemente se ha descrito quepuede estar en estrecha relación con el movimientode H+ hacia el interior de los poros cutáneos.

Control nervioso periférico de la sudoración

Las fibras eferentes parten del centro preópticohipotalámico y descienden de horma ipsilateral através cerebral y la médula hasta las célulascolumares intermediolaterales de la médula espinal,sin cruzar al lado contralateral. Del astaintermediolateral de la médula espinal partenaxones mielínicos (fibras preganglionares) quetranscurren a través de las raíces anteriores hastaalcanzar la cadena ganglionar simpática. En losganglios simpáticos se originan fibras C amielínicaspostganglionares que se unen a los nerviosperiféricos principales y finalizan alrededor de lasglándulas sudoríparas. Por tanto, la inervación delos distintos territorios corporales proviene de di-ferentes ganglios simpáticos, con variabilidadinterindividual: la cara y los párpados generalmen-te proceden de T1-T4, mientras que la piel de lasextremidades superiores suele provenir de T2 a T8.El tronco habitualmente está inervado por T4-T12y los miembros inferiores por T10- L2.A pesar de que la inervación simpática normalmen-te se halla mediada por la noradrenalina como prin-cipal neurotransmisor, en las terminaciones nervio-sas periglandulares el principal neurotransmisor esla acetilcolina. Otros neurotransmisores identifica-dos en neuronas periglandulares son las catecolami-nas, el péptido intestinal vasoactivo (VIP), el péptidonatriurético (ANP), el péptido relacionado con el

gen de la calcitonina (CGRP), la galanina y eladenosintrifosfato (ATP).La observación de cambios en el patrón de sudora-ción después de producirse una denervación a dis-tintos niveles aporta interesantes datos sobre el con-trol nerviosos de este proceso. Si se da una denerva-ción en fibras postganglionares, la respuesta sudorí-para desaparece en el curso de varias semanas. Esteproceso se evalúa inyectando acetilcolina o nicoti-na. De forma paradójica a lo que se observa en algu-nos animales, no ocurre un fenómeno de hipersen-sibilidad (conocido como "ley de Cannon"), sinoque desaparece la sudoración. Sin embargo, tras unadenervación preganglionar (por ejemplo en lesio-nes medulares), la capacidad de respuesta sudorí-para se mantiene varios meses o incluso algunosaños, lo que confirma la desigual importancia delas fibras pre y postganglionares en el mantenimien-to de la sudoración.

Índice de sudoración de las glándulas ecrinas

El índice de sudoración de una glándula se halla enestrecha relación con la concentración de acetilco-lina periglandular, que constituye su estímulo prin-cipal. En un área determinada, el índice de sudora-ción depende de la cantidad de glándulas sudoríparasactivas y del índice de sudoración promedio de cadaglándula. En estos dos parámetros existe una granvariabilidad intra e interindividual. En un mismoindividuo la densidad de las glándulas sudoríparases aproximadamente 10 veces mayor en las palmasque en la espalda. Por otro lado, en una misma glán-dula el índice de sudoración máximo puede variarostensiblemente en función de las circunstancias.Frente a esta variabilidad de valores, que desorien-ta sobre la capacidad de sudoración de cada orga-nismo en un área determinada, se ha observado uníndice que sirve como indicador de la actividad delas glándulas sudoríparas, del tamaño de la glándu-la y de su sensibilidad de la actividad de las glándu-las sudoríparas, del tamaño de la glándula y de susensibilidad farmacológica. Dicho índice es el re-sultado del cálculo de la sudoración máxima de laglándula y se denomina "índice de sudoración máxi-ma" (ISM).El estímulo principal de la glándula ecrina es laacetilcolina. La estimulación colinérgica (mediadapor acetilcolina) es de cinco a 10 veces superiorque la beta o alfaadrenérgica. En cuanto al tiempode latencia desde la estimulación hasta la sudora-ción, resulta inmediato tras los colinérgicos y es deunos 100 s después de los betaadrenérgicos. Un ago-nista betaadrenérgico conocido como "isoprotere-nol" (ISO) desempeña un papel importante al esti-

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ORIGINAL mular el ciclo de la pentosa-fosfato que depende

del adenosinmonofosfato cíclico (AMPc). Algunosautores han sugerido que el estímulo betaadrenér-gico va dirigido por tanto a la síntesis de proteínas yácidos grasos en las glándulas sudoríparas, mien-tras que la acción colinérgica no es capaz en solita-rio de aumentar el AMPc. De esta manera, laestimulación conjunta colinérgica y adrenérgicapodría tener como consecuencia el acúmulo deAMPc, que parece fundamental en la hipertrofiaglandular.

Metabolismo

La sudoración está mediada por el intercambio ac-tivo de iones, para lo cual se necesita ATP. Pareceque este aporte energético procede principalmentede sustratos exógenos (sobre todo glucosa, manosa,lactato y piruvato), ya que las reservas de glucógenoendógeno en las células claras mantienen la sudora-ción únicamente 10 min. De entre todos estossustratos la glucosa es la que se encuentra en mayo-res concentraciones plasmáticas por lo que se con-sidera el sustrato más importante en la sudoración.

Componentes del sudor

En condiciones normales el sudor es hipotónicorespecto al plasma y tiene un pH entre 4'5 y 5'5; encambio, en situaciones de hiperhidrosis el pH seeleva, se incrementa la eliminación de electos comoel sodio y el cloro y disminuye la de otros produc-tos, como el potasio y la urea. El cloruro de sodio seencuentra en concentraciones casi isotónicas en laprimera etapa de formación del sudor y posterior-mente es reabsorbido en cantidades variables en elconducto secretor. En condiciones fisiológicas au-menta claramente al elevarse el índice de sudora-ción, quizás como resultado de un menor tiempopara la reabsorción ductal. En procesos como lafibrosis quística, la concentración final de clorurode sodio resulta alta, por lo que el sudor se vuelvemás denso. La concentración final de otro elemen-to clave en el intercambio de iones, el potasio, esligeramente superior a la del plasma y se mantienerelativamente constante, si bien puede disminuiren estados de hiperhidrosis. De forma opuesta a loque ocurre con el cloruro de sodio, la concentra-ción de lactato disminuye proporcionalmente conel incremento en el índice de sudoración. Al con-trario de lo que sucede con otros componentes delsudor, la concentración sérica de lactato resulta pe-queña y por tanto se estima que procede del meta-bolismo de la glucosa por parte de las propias célu-las secretoras. La concentración de urea tambiéndesciende proporcionalmente con el aumento en el

índice de sudoración, mientras que en condicionesnormales en el sudor es más alta que en el suero. Laconcentración de amoníaco en condiciones norma-les en el sudor resulta más alta que en el plasma, sereduce proporcionalmente con la elevación en elíndice de sudoración y guarda una estrecha rela-ción con el pH del sudor. También la acidificacióndel sudor se encuentra vinculada a la concentraciónde bicarbonato, que es reabsorbido en el ducto se-gún las necesidades del equilibrio ácido-base.En el sudor humano se ha descrito la presencia devarios aminoácidos: fenilalanina, leucina, alanina,valina, citrulina, treonina, asparagina, ácidoglutámico, polina, lisin, histidina, ácido aspártico,serina, glicina, metionina, isoleucina, trosina yornitina. La concentración es superior a la del plas-ma en casi todos los casos. En cuanto al contenidoproteico, los métodos de análisis en el sudor pue-den alterarse por la presencia de contaminantes.Parece que en general las proteínas del sudor son debajo peso molecular. En el sudor se ha descrito tam-bién la existencia de enzimas proteolíticas. No obs-tante, no se conoce con certeza su origen, ya que suobservación puede deberse a una contaminaciónepidérmica de las muestras. Los estudios efectua-dos minimizando la contaminación, así como lasbandas de proteasas encontradas en homogenei-zados titulares de glándulas, parecen confirmar suexistencia, pero en una concentración hasta 20 ve-ces inferior a la descrita hasta ahora. En concreto,se han hallado enzimas como tripsina, elastasa,quimotripsina, plasmita, trombina, uroquinasasimilcalicreína, cisteinaproteinasa y c-esterasas. Esprobable que la función que desempeñan consistaen la desobstrucción de los conductos secretores.También hay sustancias, como prostaglandinas, glu-cosa, vitamina K-like, anfetamina-like, histamina ypiruvato. Además de estos productos endógenos eli-minados con el sudor, existen algunos medicamen-tos administrados sistémicamente que se excretanpor esta vía.

Mecanismo de secreción

El estímulo inicial es la acetilcolina liberada desdelas terminaciones nerviosas periglandulares. Hayuno o varios medidores citoplasmáticos entre elestímulo desde las terminaciones nerviosas y el ini-cio de la secreción glandular.Ante el estímulo de acetilcolina se activa los recep-tores colinérgicos y se produce una entrada de cal-cio en la célula clara. Posteriormente se da la salidade cloro por la membrana luminar y de potasio porla basal, acompañados de agua, causando de estemodo una reducción del volumen celular. La salida

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de estos iones determina un gradiente químico queactiva los cotransportadores Na-K-2Cl de la mem-brana basal. Así entran en la célula dos cargas posi-tivas (sodio y potasio) y dos negativas (de cloro). Elsodio en el interior de la célula activa las bombas desodio, que expulsan este ión. No obstante, el fun-cionamiento continuo de los cotransportadores haceque el sodio intracelular resulte mayor que el en-contrado en la célula en condiciones básales. Unode los iones que se intercambia en los cotranspor-tadores, el cloro, es secretado a la luz glandular,mientras que sodio y potasio son transportados através de la membrana basal sin producirse pérdi-das. La secreción de cloro genera un potencial lu-minar negativo, que atrae al sodio directamente através de las uniones entre células claras sin entrarellas, ya que las uniones tienen capacidad para con-ducir este ión. De esta manera se forma clorurosódico en la luz glandular, en el líquido primarioisotónico. La secreción de cloruro potásico varíasegún el equilibrio ácido-base, en ocasiones a tra-vés de los sistemas de intercambio paralelos Na/Hy Cl /HCO

3.

Fisiopatología

Según el mecanismo patogénico implicado, la hi-perhidrosis puede clasificarse en tres grandes gru-pos: Hiperhidrosis con síntomas asociados, hiper-hidrosis fisiológicas e hiperhidrosis idiopática.

Hiperhidrosis con síntomas asociados

Síntomas de enfermedades neurológicas

– Sistema simpático: La lesión de las fibras sim-páticas conduce a una anhidrosis ipsilateral yes la base del tratamiento quirúrgico de la hi-perhidrosis. Ésta sucede en algunos de estos pa-cientes de forma compensatoria en las áreas queconversan la inervación, ya que las áreasanhidróticas son suficientemente extensas parainterferir en la termorregulación. Esto puedeocurrir también en el síndrome de Ross, en laneuropatía diabética extendida y en enfermoscon costillas cervicales accesorias que afectanal sistema simpático. Por otro lado, la hiperhi-drosis resulta característica de la distrofia sim-pática refleja (Sudeck) y se da en el miembroafectado.

– Sistema nervios o central y periférico: Son va-rias las patologías neurológicas que se asociana hiperhidrosis, como los infartos medulares(hiperhidrosis contralateral) y los accidentes

cerebrovasculares hemisféricos agudos (hiper-hidrosis ipsilateral). En ocasiones al patrón dehiperhidrosis no está bien definido, como enlas encefalitis, la siringomielia o la tabes dor-sal. En casos de hipotermia espontáneaepisódica también se asocia hiperhidrosis, queparece resultar secundaria a una alteraciónserotoninérgica del hipotálamo. Recientemen-te se ha descrito la aparición de hiperhidrosiscontralateral y síndrome de Foville tras hemo-rragias pontinas. En cuanto al sistema nerviosoperiférico, las lesiones completas de los ner-vios sudomotores periféricos dan lugar aanhidrosis, mientras que las lesiones incomple-tas pueden resultar en hiperhidrosis. En pato-logías espinales y en malformaciones de Chiaritipo I se ha descrito hiperhidrosis segmentaria.Otras patologías neurológicas que pueden cur-sar con hiperhidrosis segmentaria son el sín-drome del túnel del carpo y las lesiones de losplexos nerviosos, por ejemplo en politrauma-tizados.Un tipo especial de hiperhidrosis lo constituyela sudoración refleja axonal, que aparece alre-dedor de lesiones cutáneas dolorosas asociadasa estímulos emocionales. Un ejemplo de loca-lización es la úlcera venosa. El mecanismo con-siste en un reflejo axonal directo, que se puedereproducir con ácido nicotínico. Otro tipo dehiperhidrosis asociado a lesiones cutáneas es elnevus sudoriferus, una sudoración localizadaque suele presentarse en la cara, el tronco supe-rior o los antebrazos. Histológicamente se ob-serva una hiperplasia de los acinos ecrinos, consusceptibilidad elevada para estímulos térmi-cos o emocionales.

– Sudoración gustativa: Consiste en la asociaciónde salivación (provocada ante estímulos alimen-ticios por ejemplo) y sudoración ecrina. Apa-rece tras cualquier estímulo salival y suele serunilateral. En algunas personas se presenta unfenómeno distinto, de sudoración bilateral, queocurre sólo después de la exposición a algunasclases de alimentos, que no deben confundirsecon la sudoración gustativa. Cuando esta últi-ma aparece en la región auriculotemporal, sedenomina "síndrome de Frey" y sucede tras in-tervenciones quirúrgicas o infecciones en lazona parótida, donde las terminaciones nervio-sas se regeneran contactando las fibrassecretoras del nervio auriculotemporal con lasfibras simpáticas que inervan las glándulassudoríparas. De esta forma, ante un estímulo

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ORIGINAL salival se desencadena una sudoración en la

mejilla o en la zona mandibular. Este fenóme-no se ha descrito también en casos de neuropatíadiabética con afectación del ganglio cervicalsuperior y después de efectuar una simpactec-tomía cervical y torácica superior. Puede ocu-rrir de forma similar en la región submentonianatras procesos quirúrgicos cerca de la glándulasublingual.

Síntomas de enfermedad endocrinológicas

En el feocromocitoma, los estados de hipoglucemiay el shock hipovolémico existe una liberación ele-vada de catecolaminas. En estos procesos se obser-va una sudoración fría, en ocasiones en la frente.Parece que las catecolaminas estimulan directamen-te las glándulas ecrinas y producen una vasocons-tricción periférica que hace que la temperatura dela piel sea baja y la sudoración resulte fría.Por otro lado, las hormonas tiroideas inducen unaumento de la actividad metabólica y, consecuente-mente, un incremento de la sudoración. Sin embar-go constituyen una causa poco frecuente de hiper-hidrosis; de hecho, en la mayoría de los casos conhiperhidrosis axilar de palmas o plantas no se en-cuentra asociación con hipertiroidismo.Las hormonas hipofisarias también están relacio-nadas con la sudoración; así la hiperhidrosis es untrastorno frecuente en pacientes con acromegalia.En ellos la administración de análogos desomatostina suprime la hormona del crecimiento einduce la mejoría de la hiperhidrosis. En general seha observado que la elevación en la secreción dehormonas hipofisarias lleva a un aumento de la ac-tividad metabólica y a una producción de calor queestimula la sudoración.

Hiperhidrosis Fisiológica

Ocurre durante la aclimatación a altas temperatu-ras, pues en ella parece que existe una mayor sus-ceptibilidad de las glándulas ecrinas a los estímu-los secretores. En condiciones fisiológicas el volu-men secretado se ajusta a la cantidad de sudor quese puede evaporar de la superficie cutánea, previ-niendo así la aparición de una sudoración profusa.En el período posterior a la menopausia se da unahiperhidrosis fisiológica asociada a sofocos, de cau-sa no bien conocida. Parece obvio que las hormo-nas tienen un destacado papel, quizás de forma pa-recida a lo que durante el ciclo menstrual. Pareceque en estos períodos existe mayor susceptibilidadde las glándulas a los estímulos que inducen sudo-ración.

Hiperhidrosis Idiopática

Tiene una presentación familiar frecuente que pa-rece obedecer a un modelo de herencia multifac-torial. Generalmente se localiza en axilas, manos y/o pies, aunque a veces se observa una progresión desu extensión. La teoría más aceptada actualmentedefiende que es el resultado de la hiperexcitabilidadde circuitos reflejos implicados en la sudoraciónecrina. Se ha comprobado experimentalmente quepresenta un umbral más bajo para la sudoraciónemocional, lo cual, asociado con la preocupaciónque le produce al paciente, ayuda a crear un círculovicioso que tiene como resultado una mayor sudo-ración. No obstante, cabe remarcar que la respuestaa la estimulación farmacológica de las glándulas enestos individuos es normal, sólo que ocurre a partirde un umbral menor. En pacientes con hiperhidro-sis idiopática se ha descrito un aumento de la activi-dad nerviosa simpática, hiperexcitabilidad de lasvías somatosimpáticas polisinápticas y alteracionesen la inervación parasimpático cardíaca, lo que su-giere una disfunción autonómica más compleja queuna simple sobreexcitación simpática. La signifi-cación biológica de la sudoración incluye conse-guir un enfriamiento corporal antes o durante unejercicio físico, optimizar la fricción en palmas yplantas, humidificar el estrato córneo o incluso eli-minar feromonas con el sudor axilar, que represen-ta un tipo de sudor que debuta con el inicio de laedad reproductiva y termina cuando finaliza estaedad.La hiperhidrosis condiciona la fisiopatología de cier-tos procesos secundarios a la maceración cutánea, yaque facilita la infección por bacterias y hongos, con-duce a lesiones intertriginosas y conforma la base dela queratolisis punctatta. Otro proceso que aparece enzonas maceradas por el sudor es el pénfigo benignofamiliar o enfermedad de Hailey-Hailey. En cambio,la bromhidrosis no resulta habitual en pacientes conhiperhidrosis porque la secreción frecuente hace quese eliminen fácilmente los componentes odoríferos.Por último, la sensibilización a determinadas sustan-cias, como los metales, es más fácil en enfermos conhiperhidrosis y lleva a un incremento en la incidenciade dermatitis de contacto en ellos.

Clínica y diagnósticode la hiperhidrosis

Clínica

Las primeras manifestaciones clínicas de la hiper-hidrosis primaria pueden iniciarse en la infancia, si

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bien debuta clásicamente durante la edad puberal yalgunas veces en la edad adulta. Se da en pacientescon escasas enfermedades asociadas debido proba-blemente a su edad.En los pacientes con una hiperhidrosis primaria elgrado de respuesta de producción de sudor superalos límites de la normalidad ante estímulos de mí-nima intensidad. Frente a un estímulo sensorial in-tenso (dolor) o ante un estímulo emocional impor-tante, en todo individuo puede desencadenarse unasudoración profusa generalizada que abarca todo eltegumento cutáneo. Esta prespiración intensa su-pone una respuesta fisiológica que cualquier sujetosano puede presentar frente a un estímulo lo sufi-cientemente importante. Esto es lo que se describecomo "sudoración cortical o emocional". Al princi-pio responden las áreas palmoplantares, seguidasde la porción axilar y, finalmente, la región facial.En el área facial se evidencia sobre la zona supra-labial y/o frontal.En quienes sufren de hiperhidrosis primaria, sobreun fondo de sudoración permanente aparecen cri-sis sudorales intensas, parcialmente graves, que sepueden acompañar de eritema, edema, dolor y cia-nosis, junto a frialdad de las extremidades afectas.Muchos pacientes refieren también una sintomato-logía acompañante en forma de enrojecimiento fa-cial, palpitaciones, temblor muscular, cefalea, se-quedad de boca y/o epigastralgia inespecífica. Nose ha podido esclarecer si constituyen causa o con-secuencia de la hiperhidrosis.Los factores favorecedores son bien conocidos; silas condiciones climáticas elevan la sudoraciónbasal, básicamente se implican estímulos de índolepsicoafectiva en el desencadenamiento de las crisis:la emoción, el estrés y los esfuerzos de concentra-ción intelectual y físicos. Todas estas manifestacio-nes se acompañan de ansiedad, taquicardia e inesta-bilidad vasomotora, lo que hace difícil al enfermola adaptación a los cambios de temperatura brus-cos, sobre todo del frío al calor.En función de los territorios cutáneos afectos, losinconvenientes pueden mermar, y mucho, la cali-dad de vida de estos pacientes. Este trastorno, liga-do al incremento de la perspiración, con frecuenciaprovoca problemas de índole social, profesional ypsicológico. Estudios recientes mencionan la hi-perhidrosis primitiva como síntoma de trastornospsiquiátricos, como la fobia social, o la relacionancon un alto grado de ansiedad. Algunos autores quehan estudiado la posible psicopatología en los en-fermos hiperhidróticos observan que la clínica deansiedad y depresión que refieran es reactiva a lahiperhidrosis sin ser su causa.

La hiperhidrosis primitiva en ningún momento seasocia a alteración funcional o anatómica de lasglándulas sudoríparas ecrinas o apocrinas. A dife-rencia de la hiperhidrosis secundaria (de base orgá-nica evidenciable), que puede ser generalizada olocalizada, la primaria tiene la característica de serlocalizada. Afecta fundamentalmente a las palmasde las manos, las plantas de los pies, las axilas y laregión craneofacial. En el 50% de los casos afecta alas palmas y axilas conjuntamente y más raramentesólo a las axilas o las manos.

Hiperhidrosis palmar

Es responsable del aspecto mojado permanente quepresentan las manos de estos pacientes, quienesmuestran una sudoración profusa, goteante a vecesy de tacto desagradable que muy a menudo provocaaprehensión, fobias y aislamiento socio profesio-nal. Algunos enfermos tienen lesiones cutáneas aso-ciadas en forma de fragilidad ungueal, descamacióno prurito, que se incrementa en los meses cálidos.Este hecho, unido al grado de sudoración, hace quesean reacios a dar la mano y tengan problemas en elámbito laboral, fundamentalmente.

Hiperhidrosis plantar

Es responsable de la maceración permanente de lasuperficie cutánea que aboca al pie al padecimientode cuadros clínicos como la queratolisis punctatta.Además favorece la aparición de dermatitis de con-tacto a los componentes de los zapatos y a su tem-prana destrucción. Asimismo, predispone a sufriruna bromhidrosis, desagradable para el enfermo ysu entorno. La influencia genética de este trastornose describe como autosómatica dominante con unapenetrancia variable. Constituye un cuadro clínicoque puede complicarse con la aparición de unaqueratodermia plantar, enfermedad de Raynaud oeritemalgia y ser acompañante de cuadros depoliartritis reumática.

Hiperhidrosis axilar

Hay hiperhidrosis cuando la cantidad de producciónde sudor supera los 100 ml/5 min., lo que provocauna destrucción temprana de los tejidos que contactancon esta zona de la piel axilar, además de hacer másevidente los fenómenos de bromhidrosis, lo que con-lleva una limitación en la vida social del individuo.Como consecuencia, puede ser imposible la prácticade ciertas actividades físicas, el deporte, la danza ydeterminadas profesiones que expongan al individuoa ambientes fríos. Todo ello puede agravarse con lamayor tendencia a sufrir cromhidrosis que provocarála coloración de la ropa.

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ORIGINAL Hiperhidrosis craneofacial

Se trata de una hipersudoración manifiesta del áreafacial que predomina sobre la región supralabial y/o frontal. En los pacientes que la sufren provocauna alteración de la actividad diaria al tener queestar constantemente secándose la cara, lo que con-duce a problemas sociales y psicológicos de tipoansioso depresivo. Cuando afecta al sexo femeninodificulta la utilización de cosméticos.

Diagnóstico

El diagnóstico de hiperhidrosis primaria es funda-mentalmente clínico. Mediante la anamnesis y laexploración física deben descartarse otras causasde hiperhidrosis.La evaluación de la actividad sudomotora actual-mente resulta de gran utilidad para el diagnóstico yseguimiento de las disfunciones del sistema nervio-so simpático y permite estudiar un amplio circuitoautonómico, convirtiendo así los test sudomotoresen un excelente complemento de otras pruebas clí-nicas empleadas con más frecuencia en la evalua-ción del sistema nervioso autónomo, como los testcardiovasculares. En los trastornos de la funciónsudomotora es posible evaluar mediante pruebasapropiadas la alteración y determinar la gravedad yel origen de la enfermedad.Los test sudomotores consisten en técnicas senci-llas y no invasivas que a veces posibilitan obtenerregistros duraderos que facilitan la revisión de losresultados con posterioridad a su realización. Apor-tan una información cuantitativa del número deglándulas sudoríparas activas o de la tasa de volu-men de secreción de sudor de una glándulasudorípara aislada o de una población de glándulassudoríparas. Existen muchas técnicas que se utili-zan para registrar la actividad de las glándulassudoríparas: colorimétricas, evaporimétricas, conmateriales plásticos o silicona y métodoselectrofisiológicos.Entre las técnicas colorimétricas el método del al-midón yodado es el que más se usa; consiste en im-pregnar la superficie de la piel con una tintura alco-hólica de yodo que, una vez seca, se espolvorea conalmidón. La mezcla de esta preparación con el su-dor produce la decoloración del yodo, lo que per-mite identificar visualmente las gotas de sudor comopuntos azulados marronáceos en la piel que indi-can la localización de las glándulas sudoríparassecretoras.Las técnicas evaporimétricas se utilizan para eva-luar la tasa o el volumen de sudoración, basándose

en los cambios de presión parcial de vapor de aguaen una cámara cerrada. Existen también colectoresde sudor fabricados en materiales impermeablesque, una vez adheridos a la piel, posibilitan recogerel sudor secretado en una superficie cutánea deli-mitada.La determinación de la actividad sudomotora me-diante materiales plásticos o silicona ha demostra-do ser la mejor por su fácil realización, mayor reso-lución y por la duración de los registros, que pue-den almacenarse durante meses o años sin sufrirapenas deterioro. Esta técnica consiste en extenderel material en estado fluido por la superficie de lapiel, de forma que la secreción de sudor por partede las glándulas sudoríparas deforma el materialproduciendo unas impresiones permanentes cuan-do éste se endurece. Las impresiones, que coinci-den con el número de glándulas sudoríparas acti-vas, pueden contarse mediante amplificación pro-yectadas una vez fotografiadas o con ayuda de unalupa binocular.Los métodos electrofisiológicos para la evaluaciónde la actividad sudomotora miden los cambios enla resistencia galvánica de la superficie cutánea de-bidos a la actividad secretora de las glándulassudoríparas. La estimulación puede ser una inspi-ración profunda, un ruido, un estímulo doloroso o,más comúnmente, un estímulo eléctrico, y la res-puesta se registra con electrodos cutáneos aplica-dos sobre la superficie dorsal y plantar de la mano opie.

Toxina butolínica origen y mecanismode acción

El botulismo es un tipo de intoxicación alimenta-ría conocida desde comienzos del siglo XIX. Enaquella época se sugería que un ácido graso conte-nido en las salchichas era el culpable de la sintoma-tología botulus es el término latino que significa sal-chicha. Los efectos clínicos de la toxina botulínicase conocieron en 1987, cuando Van Ermengen rela-cionó los síntomas del botulismo con la toxina pro-ducida por una bacteria anaeróbica.A comienzos de los años setenta, el oftalmólogoAlan Scout, investiga alternativas no quirúrgicas parael tratamiento del estrabismo, planteó un estudioen primates cuyos resultados, confirmaron a la toxi-na botulínica A como el fármaco más efectivo entrelos ensayados, sentando las bases para las primeraspruebas clínicas en el ser humano. En diciembre de1989 la Food and Drug Administration autorizó lautilización de la toxina botulínica A para el trata-

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miento del estrabismo. A partir de ahí, su utiliza-ción con otras finalidades terapéuticas ha crecidode manera formidable, así como su interés comer-cial. En la actualidad se utiliza para tratar muchostipos de contracciones inapropiadas, espasticidades,distonías focales, movimientos involuntarios, encasos de hiperhidrosis, con fines estéticos e inclusoen veterinaria.

Origen

Las neurotoxinas causantes del botulismo, produ-cidas por el anaerobio grampositivo C. botulinum,son las toxinas más potentes que se conocen para elgénero humano; la ingestión de 1mg. de toxina pue-de ser letal. El término toxina botulínica englobasiete sustancias biológicas y antigénicamente dife-rentes TB-A, B, C1, D, E, F y G; aunque con trescaracterísticas comunes:

a. su origen bacteriano;b. su similar peso molecular, yc. su capacidad de bloqueo de la liberación de

acetilcolina en las terminaciones nerviosa coli-nérgicas.

No obstante, el botulismo en seres humanos sólo seha visto producido por neurotoxinas de los tipos A,B y E, y en muy raras ocasiones por la F. Los tipos Cy D parecen afectar a las aves y al ganado respecti-vamente, sin identificarse hasta la fecha intoxica-ciones producidas por la TB-G.Parece que la toxina no desempeña un papel esen-cial en el crecimiento o en la fisiología bacteriana.De hecho, existen cepas de C. botilinum que no pro-ducen toxinas y, por otro lado, los requerimientosnutricionales para el crecimiento bacteriano y laproducción de toxina son diferentes. Se puede asímanipular, inducir o inhibir, ambos procesos deforma independiente. De ahí nace la ideal del con-trol extrabacteriano de la producción de toxina confines terapéuticos.

Mecanismo de acción

La extrema potencia para producir parálisisneuromuscular se debe al bloqueo irreversible yselectivo de la liberación de acetilcolina en las ter-minaciones nerviosas periféricas.Estudios in vitro mostraron que la acción de la toxi-na no está mediada simplemente por su unión a lamembrana presináptica, ya que esta unión se pro-duce de forma inmediata, mientras que la parálisisaparece tras un periodo de latencia. Por otra parte,la actividad de la toxina se veía influenciada por lapresencia de estímulos nerviosos; el efecto se pro-

ducía más rápidamente cuando las fibras nerviosaseran electrostimuladas con alta frecuencias. Ahorase sabe que en su mecanismo de acción se puedediferenciar varias fases:

a. Unión presináptica e internalización;b. Reducción y translocación, yc. Inhibición de la liberación de acetilcolina.

El serotipo toxínico A es el que se encuentra actual-mente en el mercado, la TB-A es absorbida en supráctica totalidad tanto por vía oral como parenteral.La eficacia del fármaco a dosis muy bajas por víaintramuscular habla a favor de esta amplia absor-ción.A dosis bajas el efecto clínico tarda en manifestarseentre 2 y 3 días, con un pico de efecto máximo a los5-6 días después de la inyección. La duración delefecto varía entre 2 semanas y 8 meses, según lalocalización de la inyección, la dosis administraday la pauta de administración.

Aspectos generales de la aplicación dela toxina botulínica

En el mercado farmacéutico existen dos tipos detoxina botulínica la TB-A y la TB-B. Sobre todo latipo A, y cada vez más la B, se aplica a toda unaamplia serie de procesos relacionados con la exis-tencia de una mayor y más continua actividad mus-cular en cualquiera de los músculos del organismo.Sus indicaciones principales siguen siendo distonía,espasticidad y secuelas derivadas de la parálisis ce-rebral, aunque van apareciendo con regularidadnuevas entidades susceptibles de su aplicación comolas hiperhidrosis o en el campo de la estética.Si bien los efectos secundarios derivados de la apli-cación de TB suelen ser transitorios y leves, ocasio-nalmente pueden presentarse complicaciones peli-grosas. Este hecho, junto con la falta de estudios alargo plazo sobre la toxicidad humana y animal y suelevado precio llevan a las autoridades sanitarias aun cierto criterio restrictivo.En teoría la TB puede actuar directamente y, a tra-vés de mecanismos diferentes del bloqueo de laacetilcolina, alterar otras funciones de las célulasmusculares. La TB no atraviesa la barrerahematoencefálica, y su difusión hematógena al sis-tema nervioso central es improbable.No existe evidencia de acciones centrales directasen la utilización de la TB en el hombre, pero tras lainyección intramuscular se produce un rápido trans-porte axonal retrógrado hasta las células del astaanterior medular, pudiendo encontrarse también enel segmento medular contralateral, lo que aumenta

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ORIGINAL las posibilidades de transferencia transináptica den-

tro de la médula y su paso a otros segmentos.

Dosificación

El personal que utilice la TB debe de conocer todala información existente acerca de las dosis, las uni-dades y la potencia de los diferentes tipos. En laliteratura más antigua se citaban las dosis ennanogramos de complejo toxina-hemaglutinina;posteriormente se estandarizaron las unidades depotencia biológica. La unida estándar inicial depotencia se derivó de estudios realizados en rato-nes, de los que se dedujo que una unidad ratón (u.r.)es la cantidad suficiente de TB que sirve para mataral 50% del grupo de ratones utilizados en el ensayo,cuando se administra intraperitonealmente (test dedosis letal 50% o DL

50).

La unidad de medida en cada toxina será pues laDL

50 ratón. Se sabe que Allergan Inc, fabricante de

uno de los tipos de TB-A, utiliza ratones SwissWebster hembras, de 20 grs. de peso, a los que ad-ministra la TB intraperitonealmente. Se desco-noce, la forma de obtener las "unidades"del resto delas toxinas. Por lo tanto, hasta que no se consigaestandarizar y unificar los modelos de obtención dela "unidad de potencia biológica" no se podrá ha-blar de unidades internacionales.Las dosis tóxicas son difíciles de establecer, y de-penden del modo de exposición a la toxina. Estu-dios en primates adultos sugieren que la dosis letalen humanos por inyección de Botox® puede ser de30-40 u.r. /Kg. de peso corporal o unas 2.500-3.000u.r. para un adulto, con respecto al Dysport® la do-sis letal sería de 120-200U/Kg. de peso o unas 9.000-15.000 U.Las dosis máximas recomendadas por sesión son:400 u.r. para Botox® o 1.200 U para Dysport®, aun-que algunas publicaciones refieren la utilización dehasta 5.000 U Dysport® por sesión.La TB-A se encuentra en viales de 500 U de Dysport®,100 u.r. de Botox®, y la TB-B se presentará en vialesde 2.500, 5.000 y 10.000 u.r. de Neurobloc® oMyobloc®. La toxina pura es inestable; comercial-mente se prepara el complejo toxina-hemaglutinina,liofilizado y congelado en seco para mejorar y facili-tar su almacenamiento, pretendiendo que se establedurante un periodo de unos 3 años. Este tiempo sereduce a unos eses en nevera, y a unas semanas a tem-peratura ambiente. Los fabricantes recomiendan re-construir la toxina diluyéndola en suero salino y noen agua estéril, ya que ésta causa gran dolor en elpunto de punción, durante su administraciónintramuscular. Se recomienda su utilización entre 4 y

6 h después de reconstruida: la toxina sobrante debetirarse a un contenedor de tóxico.

Tratamiento de la hiperhidrosis plantarmediante toxina botulínica

El tratamiento más novedoso y que se está imponien-do en los últimos años para las hiperhidrosis severasfocales es la denervación química cutánea mediantelocal de TB. Ofrece una alternativa segura a trata-mientos quirúrgicos, y una opción más para aquellashiperhidrosis resistentes a tratamientos tópicos. La perdida de sudor es un síntoma del botulismobien conocido. En los pacientes tratados con TBpor espasmo hemifacial pudo comprobarse una dis-minución de la sudoración en las zonas tratadas.Esto También se observo cuando se comenzó a usarTB en el tratamiento de las arrugas faciales de ex-presión. En 1997 se publicó el primer trabajo sobrepacientes con hiperhidrosis palmar. Desde enton-ces se han publicado otros estudios en los que se hautilizado la TB para el tratamiento de las hiperhi-drosis localizadas.Al inhibir la liberación de acetilcolina se bloqueala inervación de la glándula ecrina y disminuye lasudoración. La TB no disminuiría ni eliminaría elmal olor de la zona tratada, pues depende de la se-creción de las glándulas apocrinas, y éstas estáninervadas por fibras simpáticas adrenérgicas, insen-sibles a la acción de la toxina.

Preparados comerciales de toxinabotulínica

En Europa disponemos actualmente de dos prepa-rados comerciales de TB-A: Botox® y Dysport®.En Estados Unidos sólo disponen de Botox®, loque condiciona una mayor experiencia acumuladacon este último. Los dos preparados se diferencianen cuanto a composición, presentación, forma dealmacenamiento, conservación, eficacia, capacidadde difusión y coste.Botox® está compuesto por estructuras de toxinade 190 kDa extraídas de cultivo de C. botulinum,diluida junto con albúmina humana, que es poste-riormente deshidratada y congelada. Botox® se co-mercializa en viales que contienen 100 U, yDysport® en viales que contienen 500 U. Una uni-dad de Botox® tiene una potencia equivalente a 4 Ude Dysport®. El mayor tamaño molecular de la TBde Botox® condiciona una menor difusión que enDysport®. Esa diferencia no es tan importante en eltratamiento de la hiperhidrosis, pero ayuda a evitarcomplicaciones secundarias.

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Dilución para tratamientode la hiperhidrosis

La preparación debe hacerse con suero salino esté-ril 0,9% libre de conservantes. En el momento deinyectar el suero en el vial debemos notar cómo elémbolo de la jeringa es "absorbido" por el vacíoexistente dentro del vial. De no ser así se sospecha-rá una mala conservación de la toxina, por lo que sedesechará ese vial. El manipulado debe ser lento ycuidadoso; es preciso evitar agitarlo o que se formeespuma al añadir el suero, ya que la TB se puededesnaturalizar y, por lo tanto, inactivarse y perderpotencia con un manejo brusco.La cantidad de suero salino que se añade a cada vialoscila entre 1 y 10 ml, dependiendo de los especia-listas. Por lo tanto es más recomendable hablar deunidades por punto de inyección que de volumeninyectado, pues las concentraciones de toxina va-rían ampliamente. Las diluciones muy pequeñas(p. ej., de 1 ml) resultan difíciles de manejar, y conlas diluciones muy grandes (p. ej., de 10 ml) se ne-cesita una jeringa de mucho volumen para usar lacantidad adecuada de unidades. Es aconsejable di-luirlo en 2,5-4 ml ya que en un calculo fácil, 0,1 mlinyectado son 4 y 2,5 U respectivamente.Una vez reconstruido con suero salino es aconseja-ble mantenerlo en la nevera 2-8º C, sin permitir sucongelación, ya que podría dañar la estructuraproteica de la toxina. Aunque en el caso de Botox®

el fabricante recomienda que se use como máximohasta 4 h después de haberlo reconstituido, existentrabajos clínicos que sugieren una actividad próxi-ma al 100% en su uso una semana después.

Indicaciones de uso, contraindicacio-nes y efectos secundarios

La administración de TB-A es una técnica reserva-da par pacientes con hiperhidrosis focal que no res-ponde a otros tratamientos médicos, tópicos o a laiontoforesis.El mayor problema teórico de la administración deTB sería la posibilidad de provocar parálisis tras sudiseminación sistémica. La dosis tóxica para el serhumano es de unas 40 U/Kg., que equivaldrían aunas 3.000 U totales para un individuo de 75 Kg.Son dosis muy lejanas a las dosis terapéuticas em-pleadas, unas 30 veces menores, por lo que el riesgoes despreciable.El tratamiento con TB-A está contraindicado en:

1. Pacientes que presentan hipersensibilidad a al-gunos de sus componentes: neurotoxina, albú-mina humana, solución salina.

2. Embarazo y lactancia. No se han evaluado losefectos sobre el feto y el neonato, por lo quedebe evitarse su uso en estas situaciones.

3. Trastornos neuromusculares o patologías quereciben medicaciones que puedan bloquear launión neuromuscular, así como trastornos dela coagulación.

4. No debe administrarse con aminoglucósidos.El tratamiento con TB-A tiene los siguientes efec-tos secundarios:

1. Dolor. La inyección en plantas de los pies es extre-madamente dolorosa sin la anestesia adecuada.

2. Pueden aparecer ocasionalmente pequeñoshematomas en la zona de inyección; general-mente no requieren tratamiento.

3. Los efectos adversos observados en el trata-miento de pacientes con hiperhidrosis se rela-cionan con la difusión de la toxina a gruposmusculares próximos a la zona tratada, y se re-fieren casi exclusivamente al tratamiento de laeminencia tenar de la palma de la mano.

4. Aumento de la temperatura basal en las zonastratadas de manos y pies, si bien no se detectancambios en la percepción de temperatura ni enla perfusión cutánea basal.

Metodología de administración

Los pacientes debe ser explorados para excluirotras enfermedades y clasificar su hiperhidrosis enprimaria o secundaria, focal o generalizada. Se pue-de realizar una valoración gravimétrica de la sudo-ración previa al tratamiento, aunque generalmentese evalúa a partir del testimonio subjetivo del pa-ciente.Previamente al tratamiento el paciente debe ser in-formado ampliamente del tratamiento al que va aser sometido, los resultados que se pueden conse-guir, y los probables efectos secundarios. Asimis-mo, es conveniente que el paciente firme una hojacon un consentimiento informado (Figura 3).

Figura 3.

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ORIGINAL Creemos imprescindible realizar el test de Minor (test

del yodo-almidón) previamente al tratamiento paradelimitar las zonas que deberán tratarse posterior-mente. Se realizaría en los pasos siguientes:

1. Secar la zona con alcohol o por aire caliente(secador pelo)

2. Pintar con alcoholo yodado o povidona yodaday a continuación secar

3. Aplicar polvos de almidón4. Esperar un tiempo prudencial para que el pa-

ciente vuelva a sudar. Al contacto con el sudor,el almidón se vuelve azul oscuro/azul-morado

5. Con un rotulador de quirófano o violeta degenciana, delimitar la zona que va a tratarse.

Tras limpiar y desinfectar la zona, se marcarán lospuntos de inyección. Existen dos técnicas de inyec-ción: a) técnica en espiral y b) técnica en gradilla.La distancia entre puntos varía de unas publicacio-nes a otras entre 1 y 2,5 cm., obteniéndose mejoresresultados con las distancias menores. Nosotros re-comendamos marcar con rotulador de quirófanouna cuadrícula de 1 cm. de distancia entre puntosde inyección, o pintar un punteado con puntosequidistantes a 1 cm.Se inyecta de forma intradérmica en el centro de cadacuadrado. La dosis varía dependiendo de los especia-listas, pero se calcula siempre en función a la zonaque se va a tratar y no por el peso del paciente, volu-men de sudor, etc. Para palmas y plantas se usa 100 Ude Botox® o 400 U de Dysport® por palma o planta.Lo ideal es usar Dermojet o aguja de 30 G e infil-trar con el bisel hacia arriba en la dermis profunda.La infiltración debe ser lenta y cuidadosa pues esdolorosas.

En la hiperhidrosis plantar se marca cuadros de 1 cm.y se inyecta 2 U de Botox® por cuadrado. La inyec-ción intradérmica no forma habón, por lo que debe-mos orientarnos por la resistencia a la introducciónde la aguja o del líquido. La inyección es extremada-mente dolorosa, por lo que es imprescindible reali-zar anestesiadle nervio tibial y del nervio sural.El inicio del efecto anhidrótico suele notarse 24-48h después del tratamiento, y la máxima respuesta sealcanza a los 7 días.La duración media del efecto anhidrótico ohipohidrótico es de 4-6 meses, omento en que seríapreciso volver a tratar al paciente.

Conclusiones

1. Las dosis administradas son muy variables, peropodemos estandarizarlas en 100 U Botox® paratratar las plantas

2. El test de Minor es el ideal para delimitar lasáreas de hiperhidrosis que deben tratarse

3. El inicio del efecto comienza a las 24-48 h deltratamiento

4. La máxima respuesta se alcanza a los 7 días5. La duración media del efecto es de 4-6 meses6. La mejoría obtenida oscila entre el 40-60%

La TB es una técnica segura, eficaz y sencilla parael tratamiento de las hiperhidrosis focales modera-das resistentes a otros tratamientos, o como trata-miento de elección en las hiperhidrosis graves. Pue-de aumentar la calidad de vida de los pacientes. Lasúnicas limitaciones a su uso derivan de su coste y dela duración transitoria de los efectos terapéuticos.

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