TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD

MR1 Alan E. Calderón BerrioMEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

TRATAMIENTO INTEGRAL

• El abordaje del paciente con espasticidad debe tener en cuenta:– Hacerse desde unidades especializadas a cargo de un

equipo multidisciplinar– Aplicarse solo cuando la espasticidad sea causa de

dolor, interfiera en la función o el cuidado del paciente, e iniciarlo de forma precoz para evitar o prevenir las complicaciones

– La valoración y el tto deben ser individualizados– Prevenir y/o tratar la aparición de factores agravantes.

INTERVENCIONESTERAPÉUTICAS

1. Terapia física• Posicionamiento adecuado• Cinesiterapia• Crioterapia• Calor• Electroestimulación

2. Ortesis3. Farmacológica4. Cirugía

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.• Globales.– Medicación oral.– Infusión intratecal.

• Selectivos.– Bloqueos tronculares.

• Anestésico local: Bupivacaina, Lidocaina.– Neurolisis química: fenol 6%, Alcohol etílico 10%.• Daño tisular no selectivo.

– Quimiodenervación con Toxina botulínica.• No existe daño tisular, inhibición de liberación Ach en

placa motora.

Gracies J. Traditional Pharmacological Treatments for Spasticity. Muscle and Nerve Suppl 1997; 6: S92-S120.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO GLOBAL

1. MEDICACIÓN ORAL

– Se utiliza en la espasticidad generalizada– La eficacia no ha sido bien establecida.– Los efectos adversos de su utilización son

considerables.

A. Agentes que actúan a través de sistema GABA érgico– Baclofeno– Benzodiazepinas

Baclofeno

• Se une a los receptores GABA-B medulares, actuando como agonista directo.

• La disminucion de la hiperexcitabilidad de las celulas del asta anterior reduce el tono y la resistencia al movimiento.

• Inhibicion presinaptica de la liberacion de neurotransmisores excitadores.

• Produce hiperpolarización de la membrana, por una restricción del influjo de calcio en el terminal presináptico.

BACLOFENO

BACLOFENO

GABAB : ACTIVADO X EL BACLOFEN , SE ACOPLAN A LAS PROTEINAS G , QUE PRODUCEN INHIBICION DE LOS CANALES DEL CALCIO O ACTIVACION DE LOS CANALES DE POTASIO

Es un agonista gabérgico que, disminuye la espasticidad al actuar sobre los receptores GABA de las interneuronas espinales y produce una inhibición presináptica de liberación de neurotransmisores excitadores. Todo ello conduce a una inhibición de los reflejos monosinápticos y polisinápticos.

• El efecto antiespástico ha demostrado ser más efectivo en la espasticidad de origen espinal

• Pacientes con espasticidad post ACV parecen tener muy poco beneficio

• En niños con PCI no se dispone de suficiente evidencia sobre la efectividad pero sí sobre su toxicidad.

• No hay evidencia de que mejore la funcionalidad, pero disminuye la puntuacion en la escala de Ashworth

• Existe cierto efecto ansiolítico

• FARMACOCINETICA Y METABOLISMO– Rápidamente absorbible y distribuido luego de la administración oral. – La vida media terapéutica es aprox. de 3,5 horas.– Se excreta por el riñón y, en menor proporción, por el hígado.

• EFECTOS SECUNDARIOS – Somnolencia, mareo, debilidad y alteración de la función renal. – Sobredosis puede producir paro respiratorio, hipotensión y

bradicardia. • Si no hay efecto terapéutico a las 6 semanas, se aconseja una

retirada gradual. Una retirada súbita puede producir epilepsia y trastornos mentales.

• DOSIS– En adultos la dosis máxima recomendada es de 80

mg/día, maximo 200 mg/dia– La dosis inicial es de 15 mg/día (en 3 dosis) y se debe

incrementar progresivamente (5 mg/día cada 4-7 días). – No suele haber efecto terapéutico con dosis inferiores a

30 mg/día. – Niños, se inicia con dosis de 2,5 a 5 mg/d con un

máximo de 30 mg en chicos de hasta 7 años y un máximo de 60 mg en chicos de hasta 8 años.

Benzodiazepinas

• El efecto farmacológico de las se encuentra mediado por los receptores GABA A.

• La acción se debe a un incremento de la inhibición presináptica y una reducción de los reflejos mono y polisinápticos.

• La longitud de su acción se encuentra relacionada al tipo de metabolismo y su vida media.

• Diazepam• Clorazepato dipotásico• Quetazol• Clonazepan• Tetrazepan• Piracetam• Progabide

• Han demostrado eficacia clínica en los pacientes con esclerosis múltiple y lesión de médula espinal.

• La utilidad en los pacientes con espasticidad de origen cerebral no está bien establecida.

• El diacepam es la más utilizada.– Ha demostrado eficacia en la espasticidad secundaria a

EM y lesion medular.– Influye negativamente sobre el aprendizaje de conceptos

nuevos; por tanto, esta poco recomendado en ictus o PCI– Dosis inicial en adultos es de 2 mg/día, con aumento

progresivo hasta un máximo de 60 mg/día. – En niños dosis de inicio es de 0,1-0,2mg/kg/día, en 3-4

tomas o en dosis única nocturna, con un aumento progresivo de 0,1 mg/kg/día cada 4-5 días y una dosis de mantenimiento de 0,2-0,8 mg/kg/día.

• Se metabolizan en el hígado.• Efectos secundarios:– somnolencia, ataxia, debilidad, hipotensión y

alteración de la memoria. – depresión respiratoria y broncoplejía

• Están contraindicadas en pacientes con miastenia gravis, insuficiencia respiratoria grave, insuficiencia hepática, glaucoma de ángulo cerrado y depresión

B. Drogas que afectan el movimiento iónico– Dantrolene– Lamotrigine– Rilusole

• Dantroleno sódico– Derivado de la hidantoína– Actua sobre el musculo periferico– Disminuir las contracciones clónicas y los

espasmos musculares involuntarios.– Inhibe la liberación de calcio del retículo

sarcoplasmático.

– No se dispone de suficiente evidencia de la eficacia. – En niños con PCI, la eficacia está poco documentada, y con

frecuencia causa efectos indeseables.– Semivida de 9-15 horas.– Efectos indeseables se ha descrito: somnolencia, debilidad,

fatiga, mareos, náuseas, vómitos, diarrea o estreñimiento. Otros más graves, poco frecuentes son hepatotoxicidad, depresión respiratoria, convulsiones y reacciones pleuropericárdicas.

– En los adultos la dosis inicial es de 25 mg/día, con un aumento progresivo hasta una dosis máxima de 400 mg/día, repartidos en 4 tomas.

C. Drogas que actúan sobre las monoaminas– Tizanidina– Clonidina– Ciproheptadina– Orfenadrina– Otras drogas

• Clonidina– Agonista alfa-adrenergico de accion central y periferica, con

efecto antihipertensivo. – Disminuyendo la hiperactividad simpatica– Contraindicado en la lesión cerebral adquirida porque

interfiere en la recuperación motora.– Dosis: iniciar con 5 μg/kg/dia en 2-3 dosis. Dosis maxima:

10μg/dia.– Tiene muchos efectos secundarios, fundamentalmente la

hipotension. Su retirada brusca origina crisis hipertensivas. – Su riesgo vascular hace que se utilice poco en el ictus; se

emplea mas en pacientes con EM.

• Clorhidrato de tizanidina– Es un agonista de los receptores alfa 2 adrenérgicos. – De primera linea en el tto de la EM y la lesion medular, y de segunda

linea en el ictus.. – En niños la experiencia es más escasa, se podría considerar en el tto

de la espasticidad post PCI, la evidencia no es suficiente– Recomendado cuando el baclofeno no es efectivo. – Se metaboliza vía hepática y su farmacocinética conlleva una amplia

variabilidad interpaciente. – En adultos la dosis inicial es de 2 mg/noche en dosis única que se

incrementa gradualmente en 1-2 mg. – Los efectos indeseables de la tizanidina incluyen hipotensión,

astenia, sequedad de boca, vértigo, alucinaciones y hepatotoxicidad.

D. Drogas de administración intratecal para el tratamiento de la espasticidad– Baclofeno– Morfina

• Baclofeno intratecal

– Indicado en la espasticidad generalizada que no responden al tto oral, o que presentan efectos secundarios intolerables.

– Cuando la dosis de por via oral no es efectiva al alcanzar los 200 mg al dia

– Espasticidad grave secundaria a lesión medular que no responde a tto oral

– Dosis de 60-750 μg diarios

• La técnica consiste en implantar un sistema automático de medicación continuada mediante una bomba que se coloca debajo de la piel del abdomen a nivel L3-L4,que libera la medicación al espacio intratecal a traves de un cateter.

Se rellena cada 1-3 meses por via transcutanea y dura aproximadamente 5 anos.

– Al concentrarse directamente al nivel de la 2da neurona motora, se evita la difusión cerebral y, por tanto, los efectos adversos y las dosis son menores .

– Reduce la espasticidad en la mayoria (92%), mejora la calidad de vida, disminuye dependencia y facilita el retorno al trabajo. Mejora el dolor en 89%, y es eficiente y seguro a largo plazo.

– En la PCI puede disminuir la necesidad de qx ortopedica.

– Se han descrito complicaciones relacionadas con el catéter, seromas e infecciones de la herida

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SELECTIVO

Bloqueos tronculares.• Anestésico local: –Bupivacaina–Lidocaina.

• La lidocaÍna y bupivacaína son anestésicos locales actualmente preferidos para la relajación de músculos sobreactivos.

• Bloquean la conducción nerviosa al ser aplicados localmente en el tejido nervioso en concentraciones apropiadas.

• El bloqueo de la conducción o decremento produce imposibilidad en la membrana de tornarse permeable a los iones de Na.

• Acción reversible sin causar daño estructural• Actúan en las neuronas periféricas y centrales, y cuando son

aplicados en los troncos nerviosos periféricos causan tanto bloqueo de la transmisión sensorial como parálisis motora

• También pueden aplicarse sobre el tejido muscular con resultados similares

• Cuando es inyectado cerca de un nervio periférico, el inicio de su acción ocurre en 3 minutos para lidocaína y 15 minutos para el bupivacaína

• La duración de acción depende de su solubilidad en los lípidos y de la afinidad a Pt

• La duración del efecto se incrementa con la cantidad de droga inyectada.

• Test diagnóstico, ya que la corta duración del efecto los hace claros candidatos para ser utilizados como test temporario.

Neurolisis química: – Fenol – Alcohol etílico.

• El fenol (3-5%) y el alcohol (35-60%) actúan sobre el tejido neuronal y causan una desnaturalización de las proteínas y la lesión de las fibras nerviosas, lo que reduce la espasticidad.

• Puede proporcionar una relajación muscular durante 8 semanas a 36 meses

• Acción del fenol sobre las fibras nerviosas – Supresión preponderante de fibras delgadas provenientes de

las aferencias del huso neuromuscular y de fibras eferentes gamma motoras que inervan el mismo

– -Afectación proporcional de aferencias sensitivas de piel, articulación etc. que se vehiculizan por el mismo nervio, y que disminuirían la excitabilidad de las motoneuronas

– Un tercer mecanismo que acompañaría a los anteriores y sería responsable en parte de la duración variable del efecto y correspondería a una obstrucción de los pequeños vasos que irrigan el nervio provocando un efecto isquémico sobre el mismo

• Los efectos adversos potenciales asociados incluyen dolor urente en el sitio de la inyección, dolor y disestesias que duran varias semanas y dolor crónico en el sitio de la inyección

• Su uso quedaría limitado al tto de la espasticidad focal.

• La administración de los agentes neurolíticos requiere destreza de quien los administra

Quimiodenervación • TOXINA BOTULÍNICA– La inyección intramuscular de TB actualmente es

el tratamiento de elección en la espasticidad focal y también puede ser beneficiosa en la espasticidad multifocal.

– Son más eficaces y mejor toleradas que los tratamientos orales

ESTRUCTURA• El Clostridium botulinum produce 7 neurotoxinas (A hasta

la G) todas bloquean el proceso de exocitosis de las vesículas presinápticas que contienen Ach en la placa motora.

• La TB tipo A y B, están disponibles como fármacos para uso clínico y se utilizan habitualmente.

• La tipo A es una proteína de 150 kDa, constituida por una cadena ligera (50 kDa, amino ácidos 1-448) y una cadena pesada (100 kDa, aminoácidos 449-1.280), unidas por un puente di sulfuro.

Estructura química de la toxina botulínica (esciciion-activacion)

MECANISMO DE ACCIÓN• Efecto en la placa motora– En la liberación de la ACh intervienen diversas pt

transportadoras que se vinculan formando el complejo soluble NSFanchorage protein receptors (SNARE), responsable de la unión de la vesícula de ACh a la membrana y de la consiguiente liberación.

• Este complejo está constituido por tres proteínas:– Sinaptobrevina (o VAMP), que se fija a la vesícula – Sintaxina, que se fija a la membrana– Synaptosomeassociated protein of 25 kDa (SNAP25),

que vincula ambas proteínas y las solidariza a la membrana.

• Una última proteína, la sinaptotagmina, completa la unión entre la vesícula y la membrana presináptica ante la entrada de Ca+ al interior de la célula

• La cadena pesada de la toxina tiene una gran afinidad por los receptores de la membrana sináptica a través de un dominio de internalización.

• Fijada a la membrana, se produce una endocitosis. Dentro de la célula, la cadena ligera queda liberada y actúa como endoproteasa zinc dependiente fragmentando la SNAP25.

• Tras la fragmentación no se forma el complejo transportador (SNARE) y la acetilcolina no se libera.

• Se produce así una denervación química que puede ser utilizada terapéuticamente.

• La tipo B funciona de un modo semejante, fragmentando la sinaptobrevina.

• Para TB A, el bloqueo de la exocitosis se hace definitivo al 3 día y perdura hasta el final del 3 mes.

• A partir del día 28 la neurona reacciona al bloqueo mediante la creación de nuevos botones sinápticos (sprouting), que finalmente no serán funcionales, ya que hacia el día 98 de evolución se recupera la actividad sináptica original

• Efectos progresivos: inhibición progresiva liberación Ach.

– Efecto clínicos aparecen en 3-7 días.

– Efectos clínicos máximos: 3-4 semanas

– Duración efecto clínico: 12-16 semanas.

• Efecto central– La TB actúa sobre el sistema gamma - fibras intrafusales

también utilizan la ACh como neurotransmisor– Ambas acciones disminuyen la entrada de las señales

aumentadas procedentes del músculo y aminoran la actividad cíclica del reflejo miotático y de la espasticidad.

– Esta remodulación periférica es capaz de favorecer la neuroplasticidad central que podría ser la responsable de las mejoras funcionales observables tras la inyección

• Efecto en el sistema nociceptivo– Se han establecido diversos perfiles de acción,

como el bloqueo de la liberación de la sustancia P y de otros neuropéptidos (CRPG, TRPV1, VIP) en las terminales nociceptivas.

• EFECTOS ADVERSOS– La TB produce debilidad muscular que puede convertirse en

adverso dependiendo de la dosis, de los puntos de inyección o de la difusión a regiones no deseadas.

– Los efectos adversos graves son infrecuentes.– Se considera que la TB es un fármaco seguro.– Los efectos adversos generales más frecuentes son: letargia, fatiga

general, fiebre y síndrome pseudogripal.– Los efectos locales dependen de la zona de inyección.• En la cara, los más destacados son ptosis, diplopía y glaucoma.• En el cuello son disfagia y debilidad del cuello. • En la extremidad superior e inferior, debilidad muscular local y atrofia

muscular

– Pueden producirse también efectos adversos autonómicos como disminución de la salivación, del sudor, estreñimiento, hipotensión ortostática, cólico biliar, incontinencia urinaria y fecal, disfunción eréctil y anomalías en la respuesta vasomotora y cardiaca a la postura o el ejercicio.

– Se han descrito efectos adversos graves, como bloqueos cardíacos y síndromes botulismolike.

• Contraindicaciones– Hipersensibilidad a componentes.– Trastornos neuromusculares: miastenia gravis,

Síndrome Eaton-Lambert, enfermedad neurona motora, miopatías.

– Interacciones farmacológicas: fármacos que interfieren con transmisión neuromuscular.• Antibióticos aminoglucósidos.• Relajantes musculares tipo tubocurarina.

• DOSIS DE TOXINA BOTULÍNICA– La dosis óptima de TB es la menor cantidad

necesaria para alcanzar unos resultados predeterminados sin causar efectos adversos.

– La TB se suministra en forma de liofilizado y se diluye con suero fisiológico. La solución recién preparada se inyecta dentro del músculo afectado, usando una jeringa desechable con una aguja fina

– La dosis de TB es la cantidad de TB diluida y medida en unidades de actividad (diferente para cada tipo de TB).

– El volumen de dilución es la cantidad necesaria de suero fisiológico en mililitros que debe de ser añadida a la TB para su reconstitución.

– La concentración es la dosis de TB dividida por el volumen.

– La elección de la dosis de TB depende de diversos factores:• Factores relacionados con el paciente: gravedad de la

espasticidad, número y volumen de los músculos afectados, cronicidad de la espasticidad, índice de masa corporal y edad, respuesta previa al tratamiento con TB y tratamientos complementarios para la espasticidad.• Factores relacionados con el médico: experiencia del

médico que trata al paciente.• Otros factores: coste de la TB, el añadir otras terapias

físicas

• Dosis máximas

• DILUCIÓN– De 1-2 cc, sin embargo se pueden realizar diluciones hasta de 5

cc. – La incidencia de parálisis involuntaria depende en gran medida de

la dosis inyectada en el músculo y de la solución salina en la que es diluida.

– Con una cantidad de TB fija, una mayor dilución causa mayor difusión con incremento del riesgo de efectos secundarios debido al efecto en músculos adyacentes.

– La duración de la TB una vez reconstituida es de 24 horas a una temperatura de entre 2 y 8 ºC para Botox® y Xeomin®. Dysport® debe ser conservada en nevera (entre 2 y 8 °C) como máximo hasta 8 horas antes de su uso, una vez reconstituida.

– En los últimos años se han realizado diversos estudios para encontrar vías que aumenten la eficacia y mejoren la relación coste-beneficio del tratamiento con TB.

– El coste podría disminuir si las dosis por sesión pudieran ser menores y si se pudiera prolongar el efecto más allá de 3-4 meses• Modificar las técnicas de infiltración,• Añadir terapias físicas pre y postinfiltración:• Modificar la preparación de la TB con diferentes

volúmenes de dilución.

– La utilización de más dilución puede provocar un aumento del malestar en el paciente por el alto volumen de inyección que se necesita y, potencialmente, la migración a músculos adyacentes podría aumentar y provocar parálisis en músculos no deseados.

– Una manera de disminuir el malestar es no infiltrar más de 1 ml por punto.

– Se han realizado estudios en pacientes con espasticidad de miembro superior, y se ha observado que a más volumen de TB infiltrada, más reducción percibida del tono muscular.

– Las evidencias preliminares sugieren que inyectar más dilución en preparados de TB produce mayor reducción del tono muscular.

– Los mecanismos son aún desconocidos, pero podría ser debido a la mayor difusión de la TB dentro del músculo, lo que permite llegar a mayor número de placas motoras.

• PUNTOS DE INYECCIÓN Y MÉTODOS DE LOCALIZACIÓN– Ensayos clínicos han demostrado que en músculos

profundos o de pequeño tamaño la localización para la inyección mediante referencias anatómicas es poco fiable, menos del 50% de las inyecciones serían correctas

– La infiltración guiada por EMG, estimulación eléctrica o por ecografía es una buena alternativa para la localización muscular, sobre todo en los músculos profundos y en aquellos cuyas referencias anatómicas ofrezcan dudas.

GRACIAS…