Tratamento AnticoagulanteTratamento Anticoagulante

na Gestaçãona Gestação

Prof. Dr. Ernesto Antonio Figueiró-FilhoProf. Dr. Ernesto Antonio Figueiró-Filho

Dep. Gineco-Obstetricia da Faculdade de Medicina da Dep. Gineco-Obstetricia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

(FAMED-UFMS(FAMED-UFMS))

Tratamento Anticoagulante na GestaçãoTratamento Anticoagulante na Gestação

• Anticoagulantes

• Indicações de anticoagulação

- Profilaxia e Tratamento TEV

com ou sem trombofilia

válvula cardíaca mecânica

- Controle de complicações obstétricas

- Tratamento Síndrome Anticorpo Antifosfolipídeo

Tratamento Anticoagulante na GestaçãoTratamento Anticoagulante na Gestação

• Anticoagulantes

• Indicações de anticoagulação

- Profilaxia e Tratamento TEV

com ou sem trombofilia

válvula cardíaca mecânica

- Controle de complicações obstétricas

- Tratamento Síndrome Anticorpo Antifosfolipídeo

Tratamento Anticoagulante na GestaçãoTratamento Anticoagulante na Gestação

• Anticoagulantes

- Heparina

Não Fracionada (categoria de risco C)

Baixo Peso Molecular (categoria de risco B)

- Varfarina (categoria de risco D)

Heparinas - GestaçãoHeparinas - Gestação

Anticoagulantes que NÃO NÃO atravessam a placentaAgente Considerações

Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM)

Melhor biodisponibilidade> meia vida< ligação com plaquetas< risco de TIH< ativação plaquetária< risco de osteoporose

Heparina não fracionada

< custo que HBPM

Heparinas - DosesHeparinas - Doses

Dose Tipo de HeparinaHeparina baixo peso

molecularHeparina não-fracionada

Enoxaparina Dalteparina

Profilática 40 mg SC 1x/dia

5000 U SC 1x/dia

5000 U SC 12/12h

Terapêutica* 1 mg/kg SC 12/12h

100 U/kg SC 12/12h

Infusão contínua EV ou SC a 12/12h

(TTPa 6 h após a administração)

* Rara monitorização: Atividade anti-Xa após 4 h da segunda dose

Heparinas - ComplicaçõesHeparinas - Complicações

Segurança do uso da HBPM na gestaçãoComplicações Risco

(95% IC)Sangramento clinicamente significante 2,0%

(1,5-2,6%)Reações cutâneas alérgicas 1,8%

(1,4-2,4%)Trombocitopenia induzida pela heparina (TIH)

0%

Fratura osteoporótica 0,04% (0,01-0,2%)

Greer. Blood 2005.

Heparinas - ComplicaçõesHeparinas - Complicações

Greer. Blood 2005

Fausett et al 2001 Am J Obstet Gynecol

• Trombocitopenia induzida pela Heparina (TIH)

Incidência: 2-5% dos pacientes (todos)

Associação maior com HNF e paciente cirúrgico

Primeiros 14 dias do início da heparina

Risco trombótico: 30 – 75%

Redução > 50% das plaquetas

Detecção anticorpo anti Heparina-FP4

Incomum gestação: sistema imune ??

Heparinas - ComplicaçõesHeparinas - Complicações

Warkentin et al, Chest 2008

• Trombocitopenia induzida pela Heparina (TIH)

Monitorização contagem de plaquetas

Exposição prévia a heparina (100 dias):

antes e 24 h após início, e a cada 3 dias até 14º dia

Outras condições:

antes do início da heparina e a cada 3 dias (do 4º ao 14º dia do uso)

Heparinas - ComplicaçõesHeparinas - Complicações

Greer. Blood 2005

Fausett et al 2001 Am J Obstet Gynecol

• Trombocitopenia induzida pela Heparina (TIH)

Tratamento com inibidores do FXa

Fondaparinux / Danaparóide

Tratamento com inibidores direto da trombina

Lepirudina (r- hirudina) /Ximelagatran

Introduzir varfarina após normalização da plaqueta

Não expor paciente a heparina novamente

Varfarina - ComplicaçõesVarfarina - Complicações

Anticoagulantes que atravessam a placenta

Agente Complicações Risco

Varfarina Aborto espontâneoEmbriopatia pela VarfarinaHemorragia neonatalDisfunção Neurológica

~ 20%~ 5%~ 2%

?

Chan. Arch Intern Med 2000

Ginsberg. J Thromb Haemost 1989

Varfarina - ComplicaçõesVarfarina - Complicações

Chan. Arch Intern Med 2000

População: gestantes em anticoagulação por válvula cardíaca mecânica

25%

15%

6%

6,4%

0%

6%

36%

16%

20%

Uso da Varfarina na gestação não está indicado

Exceção: válvula cardíaca mecânica

Marck & Plante, NEJM 2008

Trombofilia Adquirida e GestaçãoTrombofilia Adquirida e Gestação

• Idade >35 anos

• Raça negra

• Tabagismo

• Multiparidade

• Dç cardiovascular

• Obesidade (IMC>30Kg/m2)

• Diabetes mellitus

• Lupus

• Parto cesárea

• SAAF

Trombofilia Risco 1º TEVOR (95% IC) TEV/1000

gestantesDeficiência de Antitrombina 4,7 (1,3-17.0) 5Deficiência de Proteína C 4,8 (2,2-10,6) 5Deficiência de Proteína S 3,2 (1,5-6,9) 3Fator V Leiden +/- 8,3 (5,4-12,7) 8Fator V Leiden +/+ 34,4 (9,9-120) 34Mutação da Protrombina +/- 6,8 (2,5-18,8) 7Mutação da Protrombina +/+ 26,4 (1,2-600) 26

Robertson. Br J Haematol 2005

Trombofilia Hereditária e GestaçãoTrombofilia Hereditária e Gestação

• Pacientes que NÃO estão em anticoagulação perene

Evento Trombofilia Recomendação (grau) Pós-Parto

1 TEV• Fator de risco transitório

- Se estrógeno

• Sem fator de risco

NãoObservação (1C)

Observação ou HBPM/HNF profilática (2C)

Observação ou HBPM/HNF profilática (2C)

Varfarina por 6 semanas (com heparina até INR terapêutico)

ou

HBPM/HNF profilático

1 TEV Sim Observação ou HBPM/HNF profilática (2C)

> 1 TEV Não/Sim HBPM/HNF (2C) Bates et al Chest 2008

ACCP 8th GuidelineACCP 8th Guideline

ACCP 8th GuidelineACCP 8th Guideline

• Pacientes em regime de anticoagulação perene

Gestação: HBPM/HNF terapêutica (grau 1C)

Puerpério: Varfarina

Bates et al Chest 2008

Pomp et al, JTH 2008 MEGA study

Evento Trombofilia Situação Pré-parto Pós parto(12 semanas)

1 TEV Não Fator de risco transitório

Não HBPM/HNF (dose profilática)

Estrógeno HBPM/HNF (dose profilática)

HBPM/HNF (dose profilática)

Sem fator de risco

HBPM/HNF(dose profilática)

HBPM/HNF (dose profilática)

Sim HBPM/HNF(dose profilática)

HBPM/HNF (dose profilática)

> 1 TEV Não/Sim

HBPM/HNF (dose terapêutica)

Varfarina (dose terapêutica)

TEV prévia SEM uso de anticoagulante oralConduta Hemostasia HCFMRP-USP

TEV prévia EM uso de anticoagulante oralConduta Hemostasia HCFMRP-USP

• Trocar varfarina por heparina assim que gravidez

detectada

• Manter HBPM ou HNF em dose terapêutica durante

toda gestação.

• Puerpério: Iniciar varfarina e suspender HBPM/HNF

quando INR em níveis terapêuticos

SEM TEV prévia COM trombofilia conhecidaConduta Hemostasia HCFMRP-USP

Trombofilia Pré-parto Pós parto (12 semanas)

Deficiência de Antitrombina

HBPM/HNF durante toda a gestação

(dose profilática)

HBPM/HNF (dose profilática)

FV Leiden +/+

Mut. Protrombina +/+

Dupla heterozigose

Outras trombofilias Não (?)

• TEV diagnosticada durante a gestação:TEV diagnosticada durante a gestação:

HNF ou HBPM doses terapêuticas até o parto .

Puerpério: Varfarina

Suspender HBPM/HNF quando INR terapêutico

• TEV diagnosticada no puerpério:TEV diagnosticada no puerpério:

Varfarina concomitantemente com HNF/HBPM (mínimo de 5 dias) em doses terapêuticas.

Suspender HBPM/HNF quando INR terapêutico

TEV diagnosticada na gestação ou puerpérioConduta Hemostasia HCFMRP-USP

• Suspensão Suspensão da heparina para bloqueio no neuroeixo:da heparina para bloqueio no neuroeixo:

dose terapêutica HBPM (SC): 24 h antes, e se dose terapêutica HBPM (SC): 24 h antes, e se possível testar atividade anti-Xapossível testar atividade anti-Xa

dose terapêutica de HNF (SC): 24 h antes, com dose terapêutica de HNF (SC): 24 h antes, com TTPa normalTTPa normal

dose terapêutica de HNF (EV): 6 h e TTPa dose terapêutica de HNF (EV): 6 h e TTPa normalnormal

dose profilática HBPM (SC): 12 h antesdose profilática HBPM (SC): 12 h antes

Atenção: Protamina pode ser utilizadaAtenção: Protamina pode ser utilizada

Condutas no Parto

The second ASRA Consensus Conference on Neuroaxial Anesthesia and Anticoagulation, 2003

Bates et al, Chest 2008

• ReintroduçãoReintrodução: :

12 h após o parto se sem sangramento12 h após o parto se sem sangramento

se bloqueio no neuroeixo:se bloqueio no neuroeixo:

dose profilática: 12 h após retirada do dose profilática: 12 h após retirada do catéter catéter

dose terapêutica: 24 h após retirada do dose terapêutica: 24 h após retirada do catétercatéter

Condutas no Parto

The second ASRA Consensus Conference on Neuroaxial Anesthesia and Anticoagulation, 2003

Bates et al, Chest 2008

• Heparina: escolha na gestaçãoHeparina: escolha na gestação

HBPM / HNFHBPM / HNF

• Varfarina: escolha no puerpérioVarfarina: escolha no puerpério

• Ideal conduta permanece desconhecida!!Ideal conduta permanece desconhecida!!

• Individualização da proposta terapêuticaIndividualização da proposta terapêutica

Considerações Finais