Las pacientes con hematcrito normal pueden guardar preoperatoriamente tres o ms unidades de sangre autloga para reducir la necesidad de transfusin de sangre alognica y minimizar los riesgos de infecciones y problemas inmunolgicos ( 192 ). La eritropoyetina recombinante humana puede incrementar la cantidad recogida y reducir la anemia preoperatoria en estas pacientes ( 193 , 194 ). Adems, incluso, se puede recoger sangre intraoperatoria para transfusin autloga y emplearla para limitar la necesidad de transfusin alognica.

La donacin autloga se ha recomendado como alternativa segura a las pacientes, sin embargo, se est revisando el uso preoperatorio de la donacin autloga ( 195 ). La sangre autloga preoperatoria puede generar transfusiones ms indiscriminadas, anemia iatrognica, sobrecarga de volumen y contaminacin bacteriana ( 196 ). Adems, la donacin autloga preoperatoria es poco coste-efectiva ( 197 ). El National Heart, Lung, and Blood Institute no recomienda la extraccin de sangre autloga para intervenciones con una probabilidad de transfusin menor del 10 %, como son las histerectomas, abdominal y vagina~ no complicadas ( 198 ).

Trastornos plaquetarios y de la coagulacin

La hemostasia quirrgica se genera por la adhesin de las plaquetas a los vasos daados, taponndolos segn se activa la cascada de la coagulacin, resultando en la formacin de tapones de fibrina. Por lo tanto, es necesaria la funcionalidad de las plaquetas y de las vas de la coagulacin para evitar el sangrado quirrgico excesivo. En el preoperatorio, se observan ms frecuentemente disfunciones plaquetarias que trastornos de la coagulacin.

Las deficiencias plaquetarias pueden ser tanto en nmero como en su funcin. El recuento normal en sangre perifrica es de 150.000 a 400.000 por mm 3, Y la vida de las plaquetas es de, aproximadamente, 10 das. Aunque no hay un punto de corte claro entre el grado de trombocitopenia y la presencia o la cantidad de sangrado, se pueden hacer varias generalizaciones. Si el recuento de plaquetas es superior a 100.000/mm3 y la funcin de stas es norma~ hay poca probabilidad de sangrado durante la intervencin quirrgica. Las pacientes con un recuento superior a 75. 000/mm3 casi siempre tienen tiempos de sangra normales y, probablemente, un recuento de plaquetas superior a 50.000/mm3 ser adecuado. Un recuento de plaquetas inferior a 20.000/mm3 con frecuencia se asociar con sangrado grave y espontneo. El recuento de plaquetas superior a 1. 000. 000/mm3 con frecuencia se asocia, paradjicamente, con sangrado.

Si el recuento de plaquetas de la paciente es inferior a 100. 000/mm3, se debe realizar un estudio del tiempo de sangra. Si ste est alterado y se debe realizar la ciruga, hay que intentar aumentar el nmero de plaquetas transfundindolas inmediatamente antes de la ciruga. En pacientes con destruccin inmunitaria de las plaquetas, se necesitarn plaquetas de donantes compatibles para el antgeno leucocitario humano (HLA) para evitar la destruccin rpida de las plaquetas transfundidas. Si la ciruga se puede posponer, se debe consultar al hematlogo para identificar y tratar la causa de la alteracin de las plaquetas.

El recuento de plaquetas alterado, normalmente, es consecuencia de una disminucin de la produccin o de un aumento del consumo. Aunque hay muchas causas de trombocitopenia, la mayora son muy raras. La produccin disminuida de plaquetas inducida por frmacos se ha asociado con las sulfamidas, los alcaloides de la chinchona, los diurticos tiazdicos, los AINE, las sales de oro, la penicilamina, los anticonvulsivos y las heparinas ( 199 ). La disminucin en el recuento de plaquetas es una caracterstica comn a varias enfermedades, como la deficiencia de folato y vitamina Bl2, la anemia aplsica, los trastornos mieloproliferativos, el fracaso renal y las infecciones vricas. La trombocitopenia congnita es extremadamente rara. Con ms frecuencia, la trombocitopenia es consecuencia de una destruccin inmunitaria de las plaquetas en enfermedades como la prpura trombocitopnica idioptica y los trastornos del colgeno vasculares. La trombocitopenia de consumo es una caracterstica de la coagulacin intravascular diseminada que se encuentra, con ms frecuencia, asociada a la sepsis o a tumores malignos en la poblacin prequirrgica.

La disfuncin de las plaquetas adquirida es ms frecuente, pero puede ser hereditaria. En ocasiones, una paciente con enfermedad de von Willebrand, el segundo trastorno de la coagulacin ms frecuente, puede encontrarse en el entorno preoperatorio. Sin embargo, la disfuncin plaquetaria, con ms frecuencia, est provocada por el uso de frmacos (p. ej., cido acetilsaliclico y amitriptilina) y en pacientes con la resultante prolongacin del tiempo de sangra, el frmaco debe suspenderse durante 7 a 10 das antes de la ciruga. La uremia y las enfermedades hepticas tambin pueden alterar la funcin plaquetaria.

La disfuncin plaquetaria es ms difcil de diagnosticar que las alteraciones en del recuento. Los antecedentes de moraduras fciles, petequias, sangrado de mucosas o sangrado prolongado de heridas menores pueden representar una alteracin subyacente de la funcin pla quetaria. Esta disfuncin puede identificarse con la ayuda del tiempo de sangra, pero la caracterizacin completa de la etiologa subyacente debe llevarse a cabo en la consulta del hematlogo. Si es posible, la ciruga debe posponerse hasta que se haya iniciado el tratamiento.

De forma anloga, los trastornos de la coagulacin con frecuencia se diagnostican mediante una historia clnica familiar y personal, exhaustivas, de sangrado durante cirugas menores, en el parto o en la menstruacin. Muchas mujeres con menorragia son enviadas para tratamiento quirrgico y requieren un estudio preoperatorio exhaustivo de posibles trastornos de la coagulacin, como las deficiencias de los factores VIII (hemofilia), IX (enfermedad de Christmas) y XI, y la enfermedad de von Willebrand. Esta ltima es la causa hereditaria ms frecuente de trastornos de la coagulacin, con una prevalencia en la poblacin general del 0,8 al 1,3% ( 200 , 201 ). En mujeres con menorragia, la prevalencia de la enfermedad de von Willebrand aumenta hasta el 13 al 20% ( 202 , 203 ). Las que son diagnosticadas pueden ser tratadas preoperatoriamente, de forma efectiva, para evitar sangrados excesivos o inesperados durante la ciruga. Si no hay un diagnstico gentico, el diagnstico de la enfermedad de von Willebrand es difcil e incluye la combinacin de estudios clnicos y de laboratorio, como el antgeno del factor von Willebrand y la actividad funcional del factor von Willebrand o el del cofactor ristocetina. Los niveles normales del factor von Willebrand fluctan fisiolgicamente, por lo que es necesario repetir los estudios y remitir a la paciente al hematlogo. De todas formas, se recomienda que en las mujeres con menorragia sin alteracin plvica obvia se estudien sistemticamente

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los trastornos de la coagulacin hereditarios antes de realizar procedimientos invasivos.

Existen pocos fnnacos comnmente prescritos que afecten a los factores de la coagulacin, con la excepcin de la warfarina y la heparina. Las enfermedades que se asocian con disminucin de los factores de coagulacin son, principalmente, las hepticas, la deficiencia de vitamina K (secundaria a patologa obstructiva biliar, malabsorcin o a reduccin de la flora intestinal por antibiticos) y la coagulacin intravascular diseminada.

Los estudios preoperatorios de laboratorio que hay que realizar para los trastornos de la coagulacin son contradictorios. No se recomienda la deteccin sistemtica en pacientes sin antecedentes clnicos de trastornos de la coagulacin ( 204 ). Sin embargo, en pacientes gravemente enfermas o a las que se van a someter a ciruga mayor, se les debe realizar estudios preoperatorios para determinar el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina, los niveles de fibringeno y el recuento de plaquetas.

Leucocitos y funcin inmunitaria

Los niveles anormalmente altos o bajos de leucocitos no son una contraindicacin absoluta para la ciruga, sin embargo, se deben tener en cuenta en relacin a la necesidad de sta. Antes de la ciruga electiva, se debe realizar un estudio de la causa de la elevacin o disminucin de los leucocitos. Es evidente que las pacientes con recuento absoluto de granulocitos inferior a 1. 000/mm3 tienen un riesgo de infeccin grave, y de morbilidad y mortalidad perioperatorias, y deben ser intervenidas slo por indicaciones de vida o muerte ( 205 ).

Administracin de derivados hemticos

La mayora de los problemas hematolgicos observados en el postoperatorio estn relacionados con el sangrado perioperatorio y con la transfusin de derivados hemticos. Aunque la causa principal de sangrado, normalmente, es la falta de hemostasia quirrgica, otros factores, como la alteracin de la coagulacin, pueden complicar el problema. Estas coagulopatas pueden ser por transfusiones masivas (menos de un volumen sanguneo) y se cree que se producen por la dilucin de las plaquetas y los factores de coagulacin en concentrados de hemates (CH) pobres en plaquetas y factores, por la fibrinlisis y la coagulacin intravascular diseminada.

Los informes sobre transfusiones masivas en soldados revelaron que aquellos que desarrollaron trombocitopenia despus de transfusiones de glbulos rojos tambin sufrieron diatesis hemorrgica que respondi a la transfusin de sangre fresca, pero no a la de plasma fresco congelado (PFC) ( 206 ). Los investigadores concluyeron que la trombocitopenia dilucional es una de las principales causas del sangrado postransfusional. Sin embargo, ms recientemente, en un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego, la administracin profilctica de plaquetas durante la transfusin masiva no fue til ( 207 ). Aunque parece que estos estudios son contradictorios, demuestran la necesidad de realizar un recuento de plaquetas en transfusiones de grandes cantidades de sangre. Si hay evidencia clnica de sangrado excesivo y el recuento de plaquetas es inferior a 100. 000/mm3 , se deben transfundir plaquetas puesto que stas se consumen durante la ciruga y se requieren mayores niveles para mantener la hemostasia despus de la ciruga.

Los concentrados de hemates, que pueden almacenarse durante varias semanas, son los que se utilizan en la mayora de las transfusiones posquirrgicas. La mayora de los factores de coagulacin son estables durante ms tiempo, excepto los factores V y VIII, que disminuyen hasta un 15 y un 50% de su valor normal, respectivamente. A pesar de esta prdida, estos factores rara vez se reducen por debajo de los niveles necesarios para la hemostasia. En 1985, una reunin de consenso de los Nationallnstitutes of Health de Estados Unidos concluy que haba poca, o ninguna, evidencia cientfica que apoyara el uso del PFC para la ditesis hemorrgica despus de mltiples transfusiones, excepto en presencia de sangrado clnico, recuento de plaquetas superior a 100.000/mm3 y un tiempo parcial de tromboplastina ms de 1,5 veces superior al control. Un equipo de trabajo de la American Society of Anesthesiologists ( 208 ) recomend recientemente para la transfusin en pacientes con transfusiones masivas y sangrado microvascular:

1. La transfusin de plaquetas, normalmente, est indicada para recuentos de menos de 50. 000/mm3 (con recuentos intermedios de plaquetas, p. ej., 50.000-100.000/mm3, la decisin de transfundir debe basarse en el riesgo de un sangrado ms importante).

2. El tratamiento con plasma fresco congelado est indicado si los tiempos de protrombina o de tromboplastina parcial activada superan 1,5 veces los valores normales.

3. La transfusin de crioprecipitados est indicada si las concentraciones de fibringeno disminuyen a menos de 80 a 100 mg/dl.

Las transfusiones de crioprecipitados se recomiendan para la profilaxis en pacientes perioperatorias no sangrantes con deficiencias de fibringeno o con enfermedad de von Willebrand resistente al tratamiento con DDA VP, y en pacientes sangrantes con enfermedad de von Willebrand ( 208 ).

La sangre de donantes se almacena con citrato, quelando el calcio para evitar el sangrado y aumentando el riesgo terico de hipocalcemia despus de transfusiones masivas. Sin embargo, el citrato se metaboliza con una tasa equivalente a 20 unidades de sangre transfundida por hora, por lo tanto, no es necesaria la administracin sistemtica de calcio. Se requiere la monitorizacin cuidadosa de los niveles de calcio en pacientes con hipotermia, enfermedad heptica o hipoventilacin puesto que el metabolismo del citrato puede estar enlentecido. El metabolismo heptico de citrato a bicarbonato puede provocar alcalosis metablica despus de la transfusin y causar hipocaliemia, a pesar del alto nivel de potasio intracelular en la sangre almacenada.

Patologa pulmonar

En pacientes a las que se les va a realizar ciruga abdomina~ se manifiestan diversos cambios fisiolgicos secundarios a la inmovilizacin,

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conocidas.

Asma

El asma afecta, aproximadamente, al 5-7% de la poblacin de Estados Unidos ( 212 ) Y se caracteriza por una historia de sibilancias; evidencia fisiolgica de obstruccin reversible, bien espontnea, bien con tratamiento broncodilatador, de la va area; y evidencia patolgica de cambios inflamatorios crnicos en la submucosa bronquial. No es una patologa de la fisiologa de la va area en la que la lesin dominante sea una hipertrofia y un aumento de la contractilidad del msculo liso bronquiaL sino que, ms bien, es una patologa inflamatoria que afecta a la va area que secundariamente provoca cambios en el epitelio, infiltracin leucocitaria y aumento de la sensibilidad de la va area a diferentes estmulos. El tratamiento del asma se orienta hacia la relajacin de la va area y la atenuacin de la inflamacin con corticosteroides ( 212 ).

Se han demostrado muchos estmulos que precipitan o exacerban el asma, como los alergenos o contaminantes ambientales, las infecciones de las vas respiratorias, el ejercicio, el aire fro, el estrs emocionaL los betabloqueantes no selectivos y el cido acetilsaliclico ( 213 ). El tratamiento del asma consiste en la retirada de los estmulos desencadenantes, as como la terapia farmacolgica adecuada. El asma implica no slo el tratamiento de los sntomas agudos, sino tambin el del componente inflamatorio de la enfermedad a largo plazo.

Farmacoterapia del asma

El reconocimiento del asma como una patologa inflamatoria que debe ser tratada con sustancias antiinflamatorias ha llevado al uso de los corticosteroides. Puesto que inhiben la liberacin de sustancias mediadoras de los eosinfilos y de los macrfagos, inhiben la respuesta tarda a los alergenos y reducen la hiperrespuesta de los bronquiolos, se han convertido en el tratamiento de primera lnea para el asma crnica ( 214 ). Los corticosteroides inhalados reducen la dosis requerida para conseguir resultados ptimos. El efecto de los corticosteroides est relacionado con la dosis, pero muchas pacientes con asma pueden tener un buen control con dosis bajas de corticosteroides inhalados. El inicio de la accin es lento (varias horas), y pueden ser necesarios hasta 3 meses de tratamiento con corticosteroides para conseguir la mejora ptima de la hiperrespuesta bronquial. Incluso con broncoespasmos agudos, el tratamiento con corticosteroides puede potenciar los efectos del tratamiento betaadrenrgico. Durante las exacerbaciones agudas del asma, puede ser necesario administrar un ciclo corto de corticosteroides orales, adems de los inhalados. Sin embargo, en adultos con asma crnica, slo una minora requerirn tratamiento oral crnico con esteroides. Las pacientes en tratamiento con corticosteroides orales deben recibir una terapia perioperatoria con esteroides intravenosos para prevenir la insuficiencia suprarrenal.

Los agonistas adrenrgicos beta2 siguen siendo los frmacos de primera lnea para las crisis agudas de asma. Inhalados 4-6 veces al da, relajan rpidamente el msculo liso de la va area y son efectivos hasta 6 h. Sin embargo, los estudios sobre los agonistas beta2 en el asma crnica han demostrado que estas sustancias no producen ningn efecto sobre el componente inflamatorio del asma. Adems, se ha sugerido que el uso a largo plazo de esta familia de frmacos puede provocar el empeoramiento del asma ( 214 ). Por lo tanto, los agonistas beta2 actualmente se recomiendan para tratamientos a corto plazo para aliviar los broncoespasmos ("inhaladores de rescate") o como tratamiento de primera lnea en pacientes con sntomas muy infrecuentes o sntomas provocados slo por el ejercicio ( 215 ).

Las metilxantinas, como la teofilina, han sido relegadas a la tercera lnea de tratamiento del asma. Se duda de si tienen algn beneficio adicional en pacientes en tratamiento inhalador mximo. La toxicidad de la teofilina puede aparecer cuando se administran concomitantemente otros frmacos, como ciprofloxacino, eritromicina, alopurinol, sumial, o cimetidina ( 212 ).

Los frmacos anticolinrgicos son broncodilatadores dbiles que actan mediante la inhibicin de los receptores muscarnicos del msculo liso de la va area. Los derivados cuaternarios, como el bromuro de ipratropio estn disponibles por va inhalatoria, sin absorcin sistmica. Los frmacos anticolinrgicos pueden aportar un beneficio adicional al tratamiento estndar con corticosteroides y broncodilatadores, pero no deben utilizarse como tratamiento nico, puesto que no inhiben la desgranulacin de los mastocitos, no tienen ningn efecto sobre la respuesta tarda a los alrgenos y no tienen efecto antiinflamatorio.

El cromoglicato de sodio es altamente efectivo en el tratamiento del asma alrgica estacional en nios y adultos jvenes, pero no tanto en mayores o en quienes el asma no es de naturaleza alrgica ( 215 ). Este frmaco se toma por va inhalatoria, pero la duracin de la accin es relativamente corta (3-4 h). Tiene un efecto antiinflamatorio moderado, pero menos efectivo que los corticosteroides inhalados, y su funcin como frmaco nico es limitada.

Tratamiento perioperatorio del asma

En pacientes con asma, la ciruga electiva debe posponerse, siempre que sea posible, hasta que la funcin pulmonar y el tratamiento farmacolgico sean ptimos. El estudio preoperatorio puede incluir pruebas de funcin pulmonar y gases arteriales, dependiendo de la gravedad de los sntomas y de las dudas sobre la ventilacin y la oxigenacin. La fisioterapia pulmonar preoperatoria, el tratamiento broncodilatador, la hidratacin sistmica y los antibiticos adecuados mejorarn el componente reversible del asma ( 216 ). En el asma moderada, el uso preoperatorio de agonistas beta-adrenrgicos puede ser todo lo que se necesite. En el asma crnica, la optimizacin del tratamiento con corticosteroides disminuir tremendamente la inflamacin alveolar y la hiperrespuesta bronquiolar. Si es necesario un mayor control del asma, se deben aadir agonistas beta2 inhalados. Cada frmaco que se use se debe usar en dosis mximas antes de aadir un frmaco adicional. En pacientes que necesiten ciruga urgente y presenten una broncoconstriccin importante, se debe iniciar un tratamiento mltiple con tratamiento intensivo con broncodilatadores inhalados, aminofilina intravenosa, as como con corticosteroides. Idealmente, el tratamiento esteroideo debe iniciarse de 3 a 6 das antes de la ciruga. En todas las pacientes con asma, la respuesta farmacolgica puede controlarse con pruebas de funcin pulmonar que demuestren la mejora de la velocidad pico de flujo

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espiratorio ( 215 ).

Enfermedad puhnonar obstructiva crnica

El mayor factor de riesgo para la aparicin de complicaciones puhnonares postoperatorias es la enfermedad puhnonar obstructiva crnica. El trminoEPOCse ha utilizado para englobar tanto la bronquitis como el enfisema crnicos que con frecuencia ocurren juntos. El consumo de cigarrillos est implicado en la patognesis de ambos, y cualquier plan de tratamiento incluye el abandono del hbito ( 217 ). La bronquitis crnica se define como la presencia de tos productiva la mayora de los das, durante al menos 3 meses al ao y, al menos, 2 aos sucesivos ( 218 ). Se caracteriza por inflamacin crnica de la va area y produccin excesiva de moco. Los cambios histolgicos del enfisema son la destruccin de los septos alveolares y la distensin de los espacios areos distales a los alvolos terminales. La destruccin de los alvolos provoca atrapamiento de aire, prdida de la elasticidad puhnonar, colapso espiratorio de las vas areas, incremento del trabajo ventilatorio, alteracin de la relacin ventilacin-perfusin y tos ineficaz ( 219 ). La alteracin de la capacidad para toser con efectividad y limpiar las secreciones predispone a las pacientes con EPOC a las atelectasias y neumonas posquirrgicas.

Las pacientes con EPOC y antecedentes de grandes fumadoras son las responsables de la mayora de las complicaciones posquirrgicas puhnonares en las pacientes quirrgicas ginecolgicas. La gravedad del EPOC puede determinarse en el preoperatorio mediante la historia clnica, la exploracin fsica, las pruebas de funcin puhnonar y los gases arteriales. El estudio preoperatorio debe valorar el componente reversible del EPOC, como el broncoespasmo o la infeccin.

La gravedad de la EPOC puede cuantificarse con las pruebas de funcin puhnonar ( 217 ). Habituahnente, estas pacientes tendrn una alteracin del flujo espiratorio, manifestada por una disminucin del VEMS, de la capacidad vital forzada (CVF), y del cociente VEMS/CVF. En pacientes consideradas de alto riesgo, la incidencia de complicaciones fue mayor en quienes se realiz ciruga abdominal (92%) o torcica (78%), y menor en las que se sometieron a ciruga en zonas alejadas del abdomen (26%). Las guas actuales del American College of Physicians recomiendan las siguientes indicaciones para la espirometra preoperatoria: reseccin puhnonar, ciruga coronaria o abdominal alta, ciruga en una paciente con antecedentes de hbito tabquico o disnea, y ciruga abdominal baja en una paciente con sntomas puhnonares sin caracterizar o antecedentes de enfermedad puhnonar sin una espirometra realizada en los ltimos 60 das, sobre todo si la ciruga va a ser amplia, prolongada o requerir una rehabilitacin posquirrgica importante ( 220 ).

Los datos antiguos sugieren que la determinacin de gases arteriales puede mostrar grados variables de hipoxemia e hipercapnia, que pueden utilizarse con propsito pronstico: los niveles de Pa02 inferiores a 70 mm Hg y de PaC02 superiores a 45 mm Hg se asocian con un incremento de riesgo de complicaciones puhnonares posquirrgicas y de la necesidad de ventilacin mecnica posquirrgica ( 221 ). Los niveles de PaC02 superiores a 50 mm Hg se asocian con un incremento de fracaso respiratorio posquirrgico y deben avisar de la precaucin frente a la ciruga electiva ( 216 ).

La preparacin preoperatoria de la paciente de riesgo puhnonar posquirrgico debe incluir el abandono del tabaco el mayor tiempo posible preoperatorio, aunque de 2 a 3 das de abstinencia son suficientes para que la carboxihemoglobina vuelva a los niveles normales ( 209 ). En 1 a 2 semanas despus de dejar de fumar disminuye el volumen de esputo ( 209 ), y tras al menos 2 meses de abstinencia disminuyen significativamente los riesgos de complicaciones puhnonares pos quirrgicas ( 209 ). Por lo tanto, se deben recomendar mayores tiempos de abstinencia a las pacientes programadas para ciruga electiva.

En pacientes con EPOC grave, la mejora mxima de la limitacin al flujo areo puede conseguirse con un ciclo de tratamiento de 2 semanas con dosis altas de corticosteroides orales seguidas de un ciclo de dosis altas de esteroides inhalados (1,5 mg/da de beclometasona o equivalente) junto con el tratamiento broncodilatador inhalado. ldeahnente, el tratamiento con corticosteroides orales o inhalados debe iniciarse de 1 a 2 semanas antes de la ciruga. Los esteroides inhalados se dirigen, sobre todo, al componente inflamatorio del EPOC. El tratamiento preoperatorio con esteroides orales debe mantenerse durante el preoperatorio y, despus, reducirse graduahnente en el postoperatorio. El tratamiento con agonistas beta-adrenrgicos puede iniciarse 72 h antes de la ciruga y es beneficioso en pacientes que han demostrado clnicamente, o por espirometra, una mejora con broncodilatadores.

Las pacientes con EPOC e infeccin bacteriana activa sugerida por esputo purulento deben recibir un ciclo completo de antibioticoterapia antes de la ciruga. El antibitico utilizado debe cubrir los microorganismos etiolgicos ms probables, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. En cualquier paciente con infeccin aguda de vas respiratorias, la ciruga debe retrasarse si fuera posible. Hay que evitar el uso de antibiticos para esterilizar el esputo en ausencia de infeccin aguda evidente puesto que esta prctica puede provocar resistencia bacteriana.

Es fcil ensear las maniobras de inspiracin profunda y de fisioterapia respiratoria, que pueden empezarse la tarde despus de la ciruga ( 222 ). Estas medidas de profilaxis (dejar de fumar, farmacoterapia e higiene puhnonar intensiva) deben comenzarse preoperatoriamente y continuar despus de la ciruga para minimizar la incidencia de atelectasias y neumona.

Tratamiento respiratorio pos quirrgico

Atelectasias

Las atelectasias son las responsables de ms del 90 % de todas las complicaciones puhnonares posquirrgicas. La fisiopatologa implica un colapso de los alvolos que provoca una relacin ventilacin-perfusin anmala, una derivacin venosa intrapuhnonar y la subsiguiente cada de la Pa02. Los alvolos colapsados son susceptibles de sobreinfecciones y, si se tratan mal, las atelectasias avanzarn a neumona. Las pacientes con atelectasias tienen una disminucin de la CRF as como una disminucin de la elasticidad puhnonar provocando un

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aumento del trabajo respiratorio. A pesar de la disminucin de la Pa02, la PC02 se mantiene sin alterar a no ser que los cambios atelectsicos progresen a ms mnas del pulmn o haya una enfermedad pulmonar preexistente.

Los hallazgos fsicos asociados con las atelectasias pueden ser una fiebre baja. La auscultacin pulmonar puede mostrar una disminucin de los sonidos respiratorios en las bases o sibilancias secas con la inspiracin. La percusin del trax posterior puede sugerir una elevacin del diafragma. Los hallazgos radiolgicos son la presencia de lineas horizontales en la radiografa anteroposterior de trax, ocasionalmente con reas adyacentes de hiperinsuflacin. Estos cambios son ms pronunciados durante los primeros 3 das posquirrgicos.

El tratamiento de las atelectasias debe encaminarse a expandir los alvolos e incrementar la CRF. Las maniobras ms importantes son aquellas que promueven la presin inspiratoria mxima, que se mantenga el mayor tiempo posible. Este ejercicio promueve, no slo la expansin de los alvolos, sino tambin la secrecin de surfactante que estabiliza los alvolos. Esto puede conseguirse con el uso intensivo supervisado de un inspirmetro de incentivo, los ejercicios con respiraciones profundas, la tos y, en algunos casos, la presin positiva espiratoria con una mscara (presin positiva continua en la va area). Se debe evitar la sobresedacin, y recomendar a las pacientes que deambulen o cambien de posicin frecuentemente. La broncofibroscopia para retirar los tapones de moco debe reservarse para pacientes que no mejoran con las maniobras habituales.

Edema pulmonar cardiognico (de alta presin)

El edema pulmonar cardiognico puede aparecer por isquemia miocrdica, infarto de miocardio o sobrecarga de volumen intravascular, sobre todo en pacientes que tienen una reserva cardaca baja o fracaso renal. El proceso normalmente comienza con un aumento de liquido en los tabiques alveolares yen los manguitos vasculares bronquiales y, en ltima instancia, filtrndose al alvolo. Cuando ste se rellena completamente, se altera la secrecin y la produccin de surfactante. Junto con la inundacin alveolar hay disminucin de la distensibilidad pulmonar, una alteracin de la capacidad de difusin del oxgeno e incremento del gradiente alvolo-arterial de oxgeno. Las alteraciones de la relacin ventilacin-perfusin provocan una disminucin de la Pa02, generando, a la larga, una disminucin de la oxigenacin tisular y una alteracin de la contractilidad cardaca.

Los sntomas son taquipnea, disnea, sibilancias y uso de la musculatura respiratoria accesoria. Los signos clinicos son distensin de las venas yugulares, edema perifrico, sibilancias auscultatorias y aumento del tamao del corazn. Los hallazgos radiolgicos pueden ser la presencia de broncograma areo, as como aumento del patrn intersticial extendindose hacia la periferia del pulmn. El diagnstico se puede confirmar mediante la monitorizacin hemodinmica centra~ que mostrar una elevacin de la presin venosa central y, ms especficamente, una elevacin de la presin de enclavamiento capilar pulmonar.

Se debe estudiar detalladamente la situacin del volumen liquido de la paciente, adems, hay que descartar una isquemia o un infarto de miocardio con un ECG y el estudio de las enzimas cardacas. El tratamiento del edema pulmonar cardiognico consiste en oxigenoterapia, diuresis agresiva y reduccin de la poscarga para aumentar el gasto cardaco. En ausencia de infarto de miocardio se puede utilizar un frmaco inotrpico. La ventilacin asistida debe reservarse para casos de fracaso respiratorio agudo.

Edema pulmonar no cardiognico (sndrome de distrs respiratorio del adulto)

Contrariamente a lo que ocurre en el edema pulmonar cardiognico, en el que la inundacin de los alvolos es el resultado de un aumento de la presin hidrosttica de los capilares pulmonares, en las pacientes con sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA), el liquido alveolar es el resultado de un aumento de la permeabilidad alveolar. El proceso fisiopatolgico principal es la lesin de la parte capilar de la membrana alveolocapilar, que provoca un movimiento rpido de liquido que contiene grandes concentraciones de protenas, desde los capilares hacia el parnquima pulmonar y los alvolos. La distensibilidad pulmonar disminuye y se altera la capacidad de difusin del oxgeno, provocando hipoxemia. Si no se trata de forma intensiva, puede haber fracaso respiratorio, e incluso cuando se trata intensivamente, la tasa de mortalidad asociada al SDRA es alta. Son varias las causas y distintos los estadios del SDRA Las causas del SDRA son el shock, la sepsis, los traumatismos no pulmonares masivos (como fracturas o quemaduras), las transfusiones de mltiples unidades de glbulos rojos, los daos por aspiracin y por inhalacin, las neumonas, las pancreatitis, la coagulacin intravascular diseminada y los embolismos grasos ( 216 ). Independientemente de la causa, que debe identificarse y tratarse adecuadamente si es posible, el cuadro clinico resultante y su tratamiento son similares.

Clinicamente, el SDRA pasa por varias etapas. Inicialmente, las pacientes desarrollan taquipnea y disnea sin hallazgos importantes en la evaluacin clinica, ni en la radiografa de trax. sta, con el tiempo, mostrar infiltrados pulmonares difusos bilaterales. Segn se va afectando la distensibilidad pulmonar, disminuye la capacidad residual funciona~ el volumen corriente y la capacidad vital. La Pa02 se reduce y, caractersticamente, slo aumentar parcialmente con el aporte de oxgeno. Se debe intentar mantener la oxigenacin arterial por encima del 90% con la administracin de oxgeno con mascarilla. En pacientes con hipoxemia grave, se debe indicar la intubacin endotraqueal y la ventilacin con presin positiva. Las guas para el soporte ventilatorio inicial estn cambiando y se estn indicando nuevas estrategias ventilatorias. Una de stas recomienda el uso de presin espiratoria final positiva (PEEP) alta, bajo volumen corriente, hipercapnia permisiva y modo ventilatorio limitado por la presin. La estrategia de volumen corriente bajo puede mejorar la supervivencia y los datos disponibles apoyan su uso en pacientes con SDRA ( 223 ). Actualmente se estn realizando unos estudios multicntricos de la ARDSNet (Red del sndrome de distrs respiratorio del adulto), para valorar las diferencias en la PEEP y en los niveles de FI02 y sobre el uso de corticosteroides. Los anlisis de los datos recientes de los estudios de la ARDSNet no encontraron diferencias en la aplicacin de niveles altos o bajos de PEEP, manteniendo un volumen corriente y una presin inspiratoria final estables a 30 cm de agua ( 224 ). Los intentos para tratar la causa del SDRA tambin pueden consistir en tratamiento agresivo hemodinmico y circulatorio en pacientes en shock. La neumona nosocomial est presente en el 50% de los pacientes con SDRA y se deben administrar antibiticos de amplio

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espectro en pacientes con sospecha de neumona o sepsis. Las pacientes con coagulacin intravascular diseminada pueden necesitar el aporte de crioprecipitados o plasma fresco congelado (PFC). Otras medidas de cuidados generales son la colocacin de una sonda nasogstrica, la supresin de la produccin de cido gstrico, con antagonistas H2y la administracin de corticosteroides si la paciente tiene un sndrome de embolia grasa.

Es necesaria la monitorizacin hemodinmica y debe iniciarse al principio del proceso patolgico en una unidad de cuidados intensivos. Las pacientes con cualquier evidencia de sobrecarga de lquidos deben recibir tratamiento diurtico intensivo, otras necesitarn un aporte de lquidos para mantener la perfusin tisular cuando la presin de enclavamiento capilar pulmonar se mantenga por debajo de 15 mm Hg. Cuando se utiliza la PEEP, la presin de enclavamiento pulmonar puede estar falsamente elevada. El objetivo del tratamiento es mantener la menor presin de enclavamiento capilar pulmonar con un gasto cardaco y una tensin arterial aceptables. En situaciones de hipotensin y oliguria, ser til el soporte inotrpico con dopamina o dobutamina, o ambas.

Con tratamiento agresivo, sobre todo si se identifica y se trata la causa desencadenante, el SDRA puede revertirse en las primeras 48 h con pocas secuelas. Sin embargo, despus de las primeras 48 h, la progresin del SDRAprovocar un dao pulmonar que puede dejar una fibrosis pulmonar residual. Con la progresin ms all de los 10 das, aparece fallo multiorgnico sistmico y la mortalidad supera el 80% (223 ).

Patologa renal

La necesidad de intervencin quirrgica en pacientes con dao renal ha provocado el desarrollo de un abordaje mdico muy especializado. Es necesario tener especial cuidado para compensar la capacidad de regular los lquidos y los electrlitos y excretar los productos de desecho del metabolismo de un rin daado. Igualmente importantes son los problemas especficos que aparecen en pacientes con insuficiencia renal crnica, como el aumento del riesgo de sepsis, las alteraciones de la coagulacin, de la respuesta inmunitaria y de la cicatrizacin, y la propensin a desarrollar alteraciones cido-bsicas. Se debe tener una consideracin especial con muchos frmacos, anestsicos y con muchos factores hemticos y nutricionales que son importantes para el xito de los cuidados quirrgicos de pacientes con insuficiencia renal.

Es de vital importancia el manejo adecuado de los lquidos y de la hemodinmica cardiovascular en pacientes con insuficiencia renal aguda o crnica. Los cambios en el volumen de lquido intravascular que provocan hipertensin o hipotensin son muy frecuentes en estas pacientes y, con frecuencia, difciles de tratar por la disfuncin autnoma, la acidosis y otros problemas inherentes a la patologa renal subyacente. Las pacientes en dilisis en las que se contemple la realizacin de una ciruga abdominal o plvica mayor deben manejarse con un catter de Swan-Ganz, intraquirrgicamente y despus de la ciruga. Los resultados de la exploracin fsica y de la monitorizacin de la PVC correlacionan poco con las presiones de llenado cardaco izquierdo. Las mediciones del catter de Swan-Ganz ayudarn a guiar el aporte de lquidos y evitar la sobrecarga de volumen. El control hemodinmico invasivo debe continuarse segn sea necesario a lo largo de la primera semana pos quirrgic a puesto que el tercer espacio aparecer durante este perodo.

Normalmente, es necesaria la dilisis posquirrgica para evitar problemas asociados con la sobrecarga de volumen y la hipercaliemia. En las pacientes dependientes de dilisis debe realizarse dilisis aproximadamente 24 h despus de la ciruga. Durante sta hay una cada breve, aunque importante, del nmero de plaquetas, y los equipos de hemodilisis utilizan heparina para evitar la formacin de cogulos. Debido a estos factores y al temor al sangrado pos quirrgico, la dilisis normalmente se evita durante las primeras 12 a 24 h despus de la intervencin. Aunque la patologa cardaca isqumica es la causa ms comn de muerte en pacientes con insuficiencia renal, no es la causa principal de mortalidad perioperatoria ( 225 ). Un gran porcentaje de muertes perioperatorias en pacientes con insuficiencia renal estn asociadas con la hipercaliemia, cuya forma de control ms efectiva es la dilisis ( 226 ).

Las pacientes con insuficiencia renal crnica tienen un riesgo elevado de infecciones posquirrgicas como consecuencia de las alteraciones en la funcin de los neutrfilos y de los monocitos ( 227 ). La profilaxis antibitica adecuada y la valoracin precisa del estado nutricional ayudarn a reducir la incidencia de complicaciones infecciosas po s quirrgic as.

El principal problema hematolgico en pacientes con insuficiencia renal crnica es el aumento de la incidencia de sangrado. Estos trastornos de sangrado son secundarios a la alteracin en los tiempos de coagulacin, en concreto a los de la funcin plaquetaria relacionada con una disminucin de los factores VIII y del antgeno de von Willebrand en el suero de pacientes urmicas. La anemia, que es frecuente en pacientes con insuficiencia rena~ puede contribuir a la prolongacin de los tiempos de coagulacin ( 228 ). Las alteraciones en el metabolismo del cido araquidnico, los dficits adquiridos de la reserva de plaquetas y la alteracin en la regulacin del contendido de calcio de las plaquetas contribuyen a un aumento de la tendencia al sangrado importante durante la ciruga de las pacientes urmicas ( 229 ). Por lo tanto, el tiempo de sangra debe medirse sistemticamente en el preoperatorio de estas pacientes, y sus alteraciones deben corregirse antes de la ciruga. Las opciones para corregir el tiempo de sangra en pacientes urmicas son la infusin de desmopresina o crioprecipitados, actuando ambos con un incremento de los niveles plasmticos de factor VIlI y de antgeno de von Willebrand ( 230 , 231 ).

La funcin renal normal es esencial para el mantenimiento del equilibrio cido-bsico del organismo. Las pacientes con insuficiencia renal pueden tener un hiato aninico normal o acidosis con hiato aninico elevado. Cuando aparece una insuficiencia renal leve, el hiato aninico es normal, mientras que en insuficiencias renales moderadas y graves aparece una acidosis con hiato aninico elevado. La hemodilisis corrige la acidosis metablica. Si una paciente est gravemente acidtica (pH < 7,15) y se necesita una ciruga de urgencias, est indicada la correccin del pH en sangre hasta 7,25 utilizando bicarbonato sdico intravenoso. Sin embargo, la correccin de la acidosis metablica debe llevarse a cabo lentamente puesto que en pacientes con hipocalcemia se pueden desencadenar convulsiones ( 231 ). Tambin es importante excluir otras causas de acidosis con hiato aninico elevado, como la cetoacidosis secundaria a la diabetes, la acidosis lctica

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secundaria a infecciones o, en raras ocasiones, la intoxicacin con etilenglicol, metanol o cido acetilsaliclico.

La funcin renal alterada provoca retencin de fosfato por el rin y defectos en el metabolismo de la vitamina D. Por lo tanto, en pacientes con insuficiencia renal es frecuente la hipocalcemia, pero el ttanos y otros signos de hipocalcemia son relativamente poco frecuentes puesto que la acidosis metablica aumenta los niveles de calcio ionizado. Los ligadores orales de fosfatos, como el hidrxido de aluminio (1-2 g en cada comida) y la restriccin alimentaria de fosfato (1 g al da) son el tratamiento habitual de la hipocalcemia-hiperfosfatemia en pacientes con insuficiencia renal. En situaciones crnicas, debido a la toxicidad sobre el sistema nervioso central que asocian los niveles elevados de aluminio, es preferible tratar la hipocalcemia-hiperfosfatemia con grandes dosis de carbonato clcico (6-12 g al da) ms que con los anticidos comunes que contienen aluminio ( 232 ).

Aproximadamente, el 20% de las pacientes con insuficiencia renal mostrarn evidencia clnica de malnutricin protenica calrica. Las deficiencias de vitaminas, sobre todo de las hidrosolubles, tambin aparecen en la dilisis. Las alteraciones nutricionales en pacientes con insuficiencia renal crnica son debidas a las deficiencias de ingesta de protenas, y los estudios muestran que, en pacientes con insuficiencia renal crnica, sus riones son hiperfiltradores ( 233 ). Posquirrgicamente, la ingesta, tanto proteica como calrica, tendr que incrementarse espectacularmente para alcanzar las demandas en las pacientes quirrgicas; se necesitarn hasta 1,5 g/kg de protenas y 45 kcallkg de caloras ( 233 ).

La cicatrizacin est alterada en pacientes con insuficiencia renal crnica y la dehiscencia y evisceracin constituyen problemas potenciales. La mejor ayuda para la cicatrizacin es el estudio preoperatorio del estado nutricional y el mantenimiento adecuado de la ingesta calrica y proteica durante el perodo perioperatorio. En estas pacientes debe utilizarse profilaxis antibitica y hay que tratar la uremia con dilisis, como se ha indicado. El cierre de la incisin de la lnea media debe realizarse con una sutura continua en bloque con monofilamento para reducir ms el riesgo de dehiscencia y evisceracin ( 234 ).

Las pacientes con enfermedad renal crnica tienen una capacidad alterada para eliminar frmacos y estn expuestas a alteraciones metablicas importantes debidas a la biodisponibilidad alterada de muchos frmacos comnmente usados. Debido a esto, as como al efecto de la dilisis en la farmacocintica, los cirujanos ginecolgicos y los nefrlogos deben estar atentos a la disminucin del metabolismo y de la biodisponibilidad de los opiceos, barbitricos, relajantes musculares y de otros frmacos que requieren aclaramiento renal. En concreto, hay que destacar la incapacidad de las pacientes con insuficiencia renal para eliminar el bloqueo neuromuscular provocado por elpancuronio ( 235 ). Se debe tener cuidado con la D-tubocurarina, sobre todo si de administran dosis repetidas ( 236 ). En pacientes con insuficiencia renal se pueden utilizar con seguridad el midazolam, el propofol, el vecuronio y el atracuno ( 231 ). Se ha comunicado que la succinilcolina provoca respuestas hipercalimicas importantes en pacientes con insuficiencia renal ( 237 ). Cuando se utiliza succinilcolina en pacientes con insuficiencia renal crnica, es necesario controlar cuidadosamente los niveles sricos de potasio ( 238 ).

El fracaso renal agudo perioperatorio en pacientes previamente normales puede estar provocado por una disminucin de la perfusin rena~ por nefrotoxinas o por ambos. Las pacientes con funcin cardaca alterada, deplecin del volumen intravascular, sepsis o hipotensin se clasifican en la primera categora. Los frmacos nefrotxicos, como los aminoglucsidos, las sustancias quimioteraputicas como el cisplatino o los contrastes yodados, en la segunda categora ( 239 , 240 , 241 ). El riesgo de fallo renal se vuelve acumulativo si existe ms de uno de estos factores al mismo tiempo y, sobre todo, si diversos factores se asocian con deplecin del volumen intravascular ( 242 ). Deben tomarse varias medias para evitar el fracaso renal agudo. Todos los frmacos nefrotxicos deben interrumpirse cuando sea posible, y cuando no se pueda retirar la medicacin, se debe prestar atencin estricta a las caractersticas farmacocinticas de cada frmaco, as como a la determinacin frecuente de los niveles de creatinina. En las pacientes con diabetes se deben administrar dosis bajas de sustancias de radiocontraste y deben estar bien hidratadas puesto que son particularmente susceptibles al dao renal inducido por stos ( 243 ). Es esencial la replecin de volumen para disminuir la incidencia de dao renal ( 244 ).

Patologa heptica

El tratamiento de los problemas perioperatorios en pacientes ginecolgicas con patologa heptica requiere un conocimiento profundo de la fisiologa heptica normal y de la fisiopatologa de las enfermedades hepticas subyacentes que pueden complicar la ciruga o la recuperacin. Las pacientes con patologa heptica, con frecuencia, tienen mltiples problemas difciles, como las de coagulacin, cicatrizacin, encefalopata e infeccin.

Historia clnica y exploracin fsica

Se debe realizar un estudio bioqumico a las pacientes con antecedentes de consumo de alcohol, drogas, hepatitis, ictericia, exposicin a hemoderivados o con un miembro de la familia con patologa heptica. En la exploracin fsica, deben buscarse ictericia, signos de desgaste muscular, ascitis, hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho o hepatomegalia.

Pruebas de laboratorio

No es til el estudio preoperatorio sistemtico del perfil bioqumico (fosfatasa alcalina, calcio, deshidrogenasa del cido lctico, bilirrubina, transaminasa glutamicooxalactica, colestero~ cido rico, fsforo, albmina, protenas totales y glucosa) ( 245 ). Las alteraciones leves pueden provocar estudios ms profundos que requieran ms consultas, retrasos en la ciruga y elevacin del coste sin ningn beneficio neto. Una posible excepcin es la solicitud de anlisis bioqumico cuando los antecedentes o la exploracin fsica muestre alteraciones. Se debe solicitar el test de la albmina y la bilirrubina en pacientes con patologa heptica conocida para utilizar la clasificacin de riesgo de Child ( tabla 20-20 ). Este sistema se dise originalmente para predecir la mortalidad despus de la ciruga de derivacin portosistmica y clasifica a las pacientes en tres categoras de gravedad, basadas en cinco parmetros clnicos fcilmente determinables. La determinacin

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las tasas de morbilidad perioperatoria (12%) y de mortalidad (9,5%) son mucho ms altas que cuando se realizan en condiciones ideales ( 247 ).

Hepatitis crnica

La hepatitis crnica es un grupo de patologas caracterizadas por inflamacin del hgado durante, al menos, 6 meses. Esta patologa se clasifica, por criterios morfolgicos y clnicos, en hepatitis crnica persistente y hepatitis crnica activa. Normalmente, es necesario realizar una biopsia heptica para establecer la extensin y el tipo de lesin. El riesgo quirrgico en estas pacientes se correlaciona ms estrechamente con la gravedad de la enfermedad. El riesgo de la ciruga en pacientes con enfermedad asintomtica leve es mnimo, en contraste con el riesgo importante de aquellas pacientes con hepatitis crnica activa sintomtica ( 252 ). La ciruga electiva est contraindicada en pacientes sintomticas, y la no electiva se asocia con una morbilidad significativa ( 251 ). En la situacin no electiva, las pacientes que toman glueoeortieosteroides a largo plaw deben recibir la cobertura de estrs apropiada con mayores dosis de stos durante el perodo perioperatorio. Preoperatoriamente, las que no toman corticosteroides deben recibir prednisona y azatioprina, puesto que se reducen los riesgos perioperatorios de complicaciones y pueden provocar la remisin en hasta el 80% de las pacientes ( 253 ). Ms recientemente, un estudio aleatorizado y controlado sobre la prednisona y el interfern-a ha demostrado una regresin del antgeno del eore del virus de la hepatitis B (VHB) y de la replicacin del ADN viral en, aproximadamente, el 30% de las pacientes ( 254 ). Las estrategias actuales para tratar la VHB crnica son el uso de anlogos de nuclesidos, como lamivudina y adefuvir ( 255 , 256 ). En el tratamiento estndar de la hepatitis C (VHC) se utilizan inteifern pegilado y ribavirina ( 257 ). Hay que tener en cuenta el uso de esta medicacin en pacientes en las que la ciruga no se puede evitar, pero no es de urgencia.

Las portadoras asintomticas del VHB (mujeres con test positivo del antgeno de superficie del VHB) no tienen un riesgo aumentado de complicaciones posquirrgicas si no tienen niveles elevados de aminotransferasa ni inflamacin heptica. Sin embargo, hay un riesgo importante para el personal sanitario que interviene a estas pacientes. En caso de accidentes con agujas de pacientes con status desconocido de hepatitis, se debe estudiar tanto al personal sanitario como a la paciente para analizar los marcadores serolgicos de VHC y VHB. Si hay marcadores positivos de infeccin por el VHB, se debe administrar inmunoglobulina de hepatitis B al personal sanitario no vacunado. Posteriormente, al inicio del postoperatorio, se debe iniciar el protocolo de vacunacin. Si el personal sanitario es inmune (anticuerpos de superficie positivos), no es necesario ningn tratamiento ( 247 ). Todo el personal mdico y especialmente los de las especialidades quirrgicas deben recibir la vacuna recombinante de la hepatitis B, tal y como recomiendan los Centers for Disease Control and Prevention ( 258 ).

Patologa alcohlica heptica

La patologa alcohlica heptica conlleva un espectro de enfermedades que incluyen el hgado graso, la hepatitis alcohlica aguda y la cirrosis. La ciruga electiva no est contraindicada en pacientes con hgado graso puesto que la funcin heptica est conservada. Si se descubren deficiencias nutricionales, deben corregirse antes de la ciruga electiva. La hepatitis alcohlica aguda se caracteriza en la biopsia por edema del hepatocito, infiltracin por leucocitos polimorfonucleares y presencia de cuerpos de Mallory. La ciruga electiva en estas pacientes est contraindicada ( 259 ). Se recomienda la abstinencia de alcohol durante 6 a 12 semanas, as como la resolucin clnica de las alteraciones bioqumicas antes de considerar la ciruga. La hepatitis alcohlica grave puede persistir durante varios meses a pesar de la abstinencia y, si hay duda sobre la persistencia de la actividad, se debe repetir la biopsia heptica ( 260 ). En caso de ciruga urgente o de urgencia en pacientes con dependencia del alcohol, se recomienda la administracin de dosis bajas de benzodiazepinas como profilaxis frente al sndrome de abstinencia.

Cirrosis

La cirrosis es una lesin heptica irreversible caracterizada histolgicamente por necrosis del parnquima, degeneracin no dular, fibrosis y desorganizacin de la arquitectura lobular heptica. La complicacin ms seria de la cirrosis es la hipertensin venosa portal que, en ltima instancia, conllevar al sangrado por varices esofgicas, ascitis y encefalopata heptica. En pacientes con cirrosis, las pruebas bioqumicas hepticas convencionales correlacionan poco con el grado de dao heptico. Sin embargo, la disfuncin heptica puede cuantificarse algo por los niveles bajos de albmina y el alargamiento del tiempo de protrombina.

El riesgo quirrgico est claramente aumentado en pacientes con enfermedad heptica avanzada, aunque es sustancialmente mayor en ciruga de urgencias que en la electiva. La mortalidad periquirrgica correlaciona con la gravedad de la cirrosis y puede estimarse mediante la clasificacin de Child (v. tabla 20-20 ). En pacientes con cirrosis clase A de Child, normalmente la ciruga puede realizarse sin riesgo importante, mientras que en pacientes clase B o C de Child la ciruga conlleva un riesgo sustancial y requiere una consideracin preoperatoria cuidadosa. La preparacin preoperatoria debe incluir las siguientes medidas: a) optimizacin del estado nutricional con la administracin de nutricin enteralo parenteral con vitamina Bl ; b) correccin de la coagulopata administrando PFC, crioprecipitados o ambos; e) minimizacin de la encefalopata preexistente; d) prevencin de la sepsis por peritonitis bacteriana espontnea administrando antibiticos profilcticos, y e) optimizacin de la funcin renal y correccin cuidadosa de las alteraciones de los electrlitos ( 261 ). La preparacin preoperatoria meticulosa orientada a corregir las alteraciones asociadas con la patologa heptica avanzada puede mejorar los resultados quirrgicos ( 262 ).

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Bibliografa l. Rohrer MJ, Michelotti MC, Nahrwold DL. A prospective evaluation of the efficacy of preoperative coagulation testing. Ann Surg