TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS

TRASTORNO DELIRANTE ORGÁNICOCaracterísticas diagnósticasLa característica esencial del trastorno delirante es la presencia de una o más ideas delirantes que persisten durante al menos 1 mes (Criterio A). No debe realizarse el diagnóstico de trastorno delirante si el sujeto ha presentado alguna vez un cuadro clínico que cumpla el Criterio A para la esquizofrenia (Criterio B). Si hay alucinaciones visuales o auditivas, no son importantes, y puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias (y ser importantes) en relación con el tema delirante (p. ej., la sensación de estar infestado por insectos asociada a delirios de infestación o la percepción de que uno emite un olor insoportable por algún orificio corporal asociada a ideas de autorreferencia). Excepto por la consecuencia directa de las ideas delirantes, la actividad psicosocial no está significativamente deteriorada y el comportamiento no es raro ni extraño (Criterio C). Si se presentan episodios afectivos simultáneamente con las ideas delirantes, la duración total de estos episodios es relativamente breve en comparación con la duración total de los períodos delirantes (Criterio D). Las ideas delirantes no son debidas a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., cocaína) o a enfermedad médica (p. ej., enfermedad de Alzheimer, lupus eritematoso sistémico) (Criterio E). Aunque la consideración de que las ideas delirantes sean o no extrañas es especialmente importante para diferenciar el trastorno delirante de la esquizofrenia, la determinación del concepto «rareza» puede ser difícil, particularmente entre diferentes culturas. Las ideas delirantes se califican como extrañas sin son claramente improbables, incomprensibles y si no derivan de experiencias de la vida cotidiana (p. ej., la creencia de un sujeto de que un extraño le ha quitado sus órganos internos y los ha sustituido por otros sin dejar ninguna herida o cicatriz). Por el contrario, las ideas delirantes no extrañas se refieren a situaciones que es posible que se den en la vida real (p. ej., ser seguido, envenenado, infectado, amado en secreto o engañado por el cónyuge o amante). La actividad psicosocial es variable. Algunos sujetos parecen estar relativamente conservados en sus papeles interpersonal y laboral. En otros, el deterioro es importante e incluye una actividad laboral escasa o nula y aislamiento social. Cuando hay una actividad psicosocial pobre en el trastorno delirante, ésta deriva directamente de las mismas creencias delirantes. Por ejemplo, un suje to que está convencido de que va a ser asesinado por «un mafioso» puede dejar su trabajo y negarse a salir de casa salvo por la noche, y sólo si va disfrazado. Este comportamiento es un intento comprensible de evitar ser identificado y ejecutado por sus presuntos asesinos. En cambio, el empobrecimiento de la actividad social en la esquizofrenia puede ser debido tanto a los síntomas positivos como a los negativos (especialmente a la abulia). Asimismo, una característica habitual de los sujetos con trastorno delirante es la aparente normalidad de su comportamiento y de su aspecto cuando sus ideas delirantes no son cuestionadas o puestas en juego. En general, es más fácil que esté deteriorada la actividad social y conyugal que la intelectual y laboral.SubtiposEl tipo de trastorno delirante puede especificarse en base al tema delirante que predomine:Tipo erotomaníaco. Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante es que otra persona está enamorada del sujeto. La idea delirante suele referirse a un amor romántico idealizado y a una unión espiritual, más que a la atracción sexual. Frecuentemente, la persona sobre la que recae esta convicción ocupa un status más elevado (p. ej., una persona famosa o un superior en el trabajo), pero puede ser un completo extraño. Son habituales los intentos por contactar con el objeto de la idea delirante (mediante llamadas telefónicas, cartas, regalos, visitas e incluso vigilándole y acechándole), aunque, a veces, la idea delirante se mantiene en secreto. La mayoría de los sujetos de este subtipo en las muestras de población clínicas son mujeres, y la mayoría de los sujetos de este subtipo en las muestras de población forenses son varones. Algunos sujetos con este subtipo, especialmente varones, se ven envueltos en problemas legales a causa de sus intentos por conseguir el objeto de su idea delirante o de sus intentos por «rescatarle» de algún peligro imaginario.Tipo de grandiosidad. Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante es la convicción de tener algún extraordinario (aunque no reconocido) talento o intuición, o de haber hecho un descubrimiento importante. Con menor frecuencia, el sujeto puede tener la idea delirante de

mantener una relación especial con alguien importante (p. ej., un consejero del Presidente) o de ser una persona importante (en cuyo caso la persona real puede ser vista como un impostor). Las ideas delirantes grandiosas pueden tener un contenido religioso (p. ej., la persona cree que ha recibido un mensaje especial de una divinidad).Tipo celotípico. Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante es que el cónyuge o amante es infiel. Esta creencia aparece sin ningún motivo y se basa en inferencias erróneas que se apoyan en pequeñas «pruebas» (p. ej., ropas desarregladas o manchas en las sábanas), que son guardadas y utilizadas para justificar la idea delirante. El sujeto con esta idea delirante suele discutir con el cónyuge o amante e intenta intervenir en la infidelidad imaginada (p. ej., coartando la libertad de movimientos del cónyuge, siguiéndole en secreto, investigando al supuesto amante o agrediendo al cónyuge).Tipo persecutorio. Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante se refiere a la creencia del sujeto de que está siendo objeto de una conspiración, es engañado, espiado, seguido, envenenado o drogado, calumniado maliciosamente, perseguido u obstruido en la consecución de sus metas a largo plazo. Pequeñas trivialidades pueden ser exageradas y convertidas en el núcleo de un sistema delirante. Frecuentemente, el núcleo de la idea delirante es alguna injusticia que debe ser remediada mediante una acción legal («paranoia querulante»), y la persona afectada puede enzarzarse en repetidos intentos por obtener una satisfacción apelando a los tribunales y otras instituciones gubernamentales. Los sujetos con ideas delirantes de persecución son a menudo resentidos e irritables y pueden reaccionar de forma violenta contra los que creen que les están haciendo daño.Tipo somático. Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante se refiere a funciones o sensaciones corporales. Las ideas delirantes somáticas pueden presentarse de diversas formas. Las más habituales son la convicción de que el sujeto emite un olor insoportable por la piel, la boca, el recto o la vagina; que tiene una infestación por insectos en o dentro de la piel; que tiene un parásito interno; que algunas partes del cuerpo tienen evidentes malformaciones o son feas (en contra de lo observable), o que hay partes del cuerpo (p. ej., el intestino grueso) que no funcionan.Tipo mixto. Este subtipo se aplica cuando no hay ningún tema delirante que predomine.Tipo no especificado. Este subtipo se aplica cuando la creencia delirante dominante no puede ser determinada con claridad o cuando no está descrita en los tipos específicos (p. ej., ideas autorreferenciales sin un componente importante de persecución o grandeza).Síntomas y trastornos asociadosSe pueden producir problemas sociales, conyugales o laborales como consecuencia de las ideas delirantes del trastorno delirante. En los sujetos con este trastorno son frecuentes las ideas autorreferenciales (p. ej., que acontecimientos casuales tienen un significado especial). Sus interpretacionesde estos acontecimientos acostumbran a ser consistentes con el contenido de las creencias delirantes. Muchos sujetos con trastorno delirante desarrollan un estado de ánimo irritable o disfórico, que normalmente puede interpretarse como una reacción a sus creencias delirantes. Puede haber accesos de ira o comportamiento violento, en especial en los tipos persecutorio y celotípico.El sujeto puede enzarzarse en comportamientos litigantes, que algunas veces conducen al envío de cientos de cartas de protesta al gobierno y a los funcionarios judiciales, y a muchas comparecencias en los tribunales. Pueden producirse problemas legales en los tipos erotomaníaco y celotípico de trastorno delirante. Los sujetos con trastorno delirante del tipo somático pueden verse sometidos a pruebas y exploraciones médicas innecesarias. Los déficit auditivos, los estresares psicosociales graves (p. ej., la inmigración) y el status socioeconómico bajo pueden predisponer al desarrollo del trastorno delirante. Probablemente los episodios depresivos mayores se presentan con mayor frecuencia en los sujetos con trastorno delirante que en la población general. Por lo normal la depresión es relativamente leve y empieza tras el inicio de las creencias delirantes francas. El trastorno delirante puede asociarse al trastorno obsesivo-compulsivo, al trastorno dismórfico y a los trastornos paranoide, esquizoide o por evitación de la personalidad.Síntomas dependientes de la cultura y el sexo

Al evaluar la posible presencia de un trastorno delirante debe tenerse en cuenta la historia cultural y religiosa del sujeto. Algunas culturas tienen creencias ampliamente difundidas y culturalmente aceptadas que pueden ser consideradas delirantes en otros contextos culturales. El contenido de las ideas delirantes también varía en diferentes culturas y subculturas. Probablemente el trastorno delirante celotípico es más frecuente en varones que en mujeres, pero no parece haber diferencias genéricas importantes en la frecuencia total del trastorno delirante.PrevalenciaEl trastorno delirante es relativamente raro en el marco clínico y la mayoría de los estudios sugieren que el trastorno explica el 1-2 % de los ingresos en hospitales psiquiátricos. Se carece de información precisa acerca de la prevalencia de este trastorno en la población, pero la estimación más alta es de alrededor del 0,03 %. Debido al inicio normalmente tardío, el riesgo de morbididad a lo largo de la vida puede estar entre el 0,05 y el 0,1 %.CursoGeneralmente, la edad de inicio del trastorno delirante es a mediados de la edad adulta o algo después, pero puede aparecer a una edad más temprana. El tipo persecutorio es el subtipo más frecuente. El curso es muy variable. El trastorno suele ser crónico, especialmente en el tipo persecutorio, aunque a menudo se producen oscilaciones en cuanto a la intensidad de las creencias delirantes. En otros casos puede haber largos períodos de remisión, seguidos de recaídas. No obstante, también el trastorno puede remitir en unos pocos meses, a menudo sin recaídas. Algunos datos sugieren que el tipo celotípico puede tener un mejor pronóstico que el tipo persecutorio.Patrón familiarAlgunos estudios han encontrado que el trastorno delirante es más frecuente en familiares de sujetos con esquizofrenia de lo que sería esperable por azar, mientras que otros estudios no han encontrado una relación familiar entre el trastorno delirante y la esquizofrenia. Hay datos que indican que los trastornos paranoide y por evitación de la personalidad pueden ser especialmente frecuentes entre los familiares biológicos de primer grado de los sujetos con trastorno delirante.Diagnóstico diferencialDe manera concisa el l diagnóstico de trastorno delirante se da con: Trastornos psicóticos no orgánicos , tales como Esquizofrenia,Trastornos Paranoides,Alucinosis orgánica,Síndrome afectivo orgánico.Sólo se establece cuando la idea delirante no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o a una enfermedad médica. Un delirium, una demencia o un trastorno psicótico debido a enfermedad médica pueden presentarse con síntomas que sugieren un trastorno delirante. Por ejemplo, las ideas delirantes persecutorias simples(p. ej., «alguien entra en mi habitación por las noches y roba mi ropa») en la fase inicial de una demencia tipo Alzheimer serían diagnosticadas como una demencia tipo Alzheimer, con ideas delirantes. Un trastorno psicótico inducido por sustancias, especialmente el debido a estimulantes como las anfetaminas o la cocaína, puede ser transversalmente idéntico en su sintomatología al trastorno delirante, pero, en general, se diferencia por la relación cronológica del consumo de la sustancia con el inicio y la remisión de las creencias delirantes. El trastorno delirante puede distinguirse de la esquizofrenia y del trastorno esquizofreniforme por la ausencia de los demás síntomas característicos de la fase activa de la esquizofrenia (p. ej., alucinaciones auditivas o visuales acusadas, ideas delirantes extrañas, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o gravemente desorganizado, síntomas negativos). Comparado con la esquizofrenia, el trastorno delirante suele producir menos deterioro de la actividad laboral y social. Puede resultar difícil distinguir los trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos del trastorno delirante, porque los síntomas psicóticos asociados a los trastornos del estado de ánimo suelen implicar la presencia de ideas delirantes no extrañas, sin alucinaciones claras, y el trastorno delirante frecuentemente lleva asociados síntomas afectivos. La distinción depende de la relación temporal entre la alteración afectiva y las ideas delirantes y de la gravedad de los síntomas afectivos. Debe realizarse el diagnóstico de trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos si las ideas delirantes se presentan exclusivamente durante episodios afectivos. Si bien los síntomas depresivos son frecuentes en el trastorno delirante, habitualmente son leves, remiten en tanto que persisten los

síntomas delirantes y no son tributarios de un diagnóstico independiente de trastorno del estado de ánimo. A veces, síntomas afectivos que cumplen totalmente los criterios para un episodio afectivo están superpuestos a la alteración delirante. El trastorno delirante sólo puede diagnosticarse si la duración total de todos los episodios afectivos sigue siendo breve en relación con la duración total de la alteración delirante. Si los síntomas que cumplen los criterios para un episodio afectivo están presentes durante una parte sustancial de la alteración delirante (p. ej., el equivalente delirante del trastorno esquizoafectivo), entonces el diagnóstico apropiado es trastorno psicótico no especificado, acompañado por el de trastorno depresivo no especificado o el de trastorno bipolar no especificado. Los sujetos con un trastorno psicótico compartido pueden presentar síntomas parecidos a los que se observan en el trastorno delirante, pero la alteración tiene una etiología y un curso característicos. En el trastorno psicótico compartido las ideas delirantes aparecen en el contexto de una relación muy estrecha con otra persona, son formalmente idénticas a las de esa otra persona y se atenúan o desaparecen cuando el sujeto con el trastorno psicótico compartido es separado del sujeto con el trastorno psicótico primario. El trastorno psicótico breve se diferencia del trastorno delirante por el hecho de que los síntomas delirantes duran menos de 1 mes. Puede hacerse un diagnóstico de trastorno psicótico no especificado si no se dispone de información suficiente para elegir entre el trastorno delirante y otros trastornos psicóticos o para determinar si los síntomas presentes son provocados por alguna sustancia o son la consecuencia de alguna enfermedad médica.Puede resultar difícil diferenciar la hipocondría (especialmente con poca conciencia de enfermedad) del trastorno delirante. En la hipocondría, el temor o la preocupación de tener una enfermedad grave se sostienen con una intensidad menor que en el trastorno delirante (p. ej., el sujeto puede contemplar la posibilidad de no tener la enfermedad temida). El trastorno dismórfico implica una preocupación por algún defecto imaginario en el aspecto físico. Muchos sujetos con este trastorno sostienen sus creencias con una intensidad menor que la delirante y reconocen que la visión que tienen de su aspecto está distorsionada. Sin embargo, una proporción significativa de los sujetos cuyos síntomas cumplen los criterios para el trastorno dismórfico sostienen sus creencias con una intensidad delirante. Cuando se cumplen los criterios para ambos trastornos, puede diagnosticarse tanto un trastorno dismórfico como un trastorno delirante, tipo somático. A veces es difícil establecer los límites entre el trastorno obsesivo-compulsivo (especialmente con poca conciencia de enfermedad) y el trastorno delirante. La capacidad de los sujetos con un trastorno obsesivo-compulsivo para reconocer que las obsesiones o las compulsiones son excesivas o irrazonables se da a lo largo de un continuum. El juicio de realidad puede perderse en algunos sujetos y la obsesión puede alcanzar proporciones delirantes (p. ej., la creencia de que uno ha causado la muerte de alguien por el hecho de haberlo deseado). Si las obsesiones evolucionan hacia creencias delirantes persistentes que representan una parte sustancial del cuadro clínico, puede ser adecuado realizar un diagnóstico adicional de trastorno delirante.En el trastorno paranoide de la personalidad, al contrario que en el trastorno delirante, no hay creencias delirantes persistentes o bien definidas. Siempre que una persona con un trastorno delirante tenga un trastorno previo de la personalidad, el trastorno de la personalidad debe registrarse en el Eje II, seguido entre paréntesis de «premórbido».Criterios de diagnóstico a) Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración.b)Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias si están relacionadas con el tema delirante.c) Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.d) Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos delirantes.e) La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a enfermedad médica.Especificar tipo (se asignan los siguientes tipos en base al tema delirante que predomine):

Tipo erotomaníaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, está enamorada del sujetoTipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relación especial con una divinidad o una persona famosaTipo celotípico: ideas delirantes de que el compañero sexual es infielTipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a ella) está siendo perjudicada de alguna formaTipo somático: ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una enfermedad médicaTipo mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningún temaTipo no especificadof) No hay obnubilación de la conciencia como es el delirium; no hay pérdida de las habilidades intelctuales mayores como en la demencia; tampoco son prominentes las alucinaciones como en la Alucinosis orgánica.g) Evidencia por la historia clínica,el examen físico , o las pruebas de laboratorio, de un factor orgánico específico, que se juzga etilógicamente relacionado a la perturbación.

DEMENCIA TIPO ALZHEIMER (DTA)La enfermedad de Alzheimer es una patología que va asociada a la edad, afecta aproximadamente al 10% de la población de 65 años, llegándose a incrementar progresivamente su prevalecía hasta alcanzar aproximadamente el 50% de los mayores de 85 años. Fue descrita en 1907 por Alois Alzheimer en un caso que comenzo a los 51 años. De aquí procede el nombre de la enfermedad, que durante muchos años se ha referido a la forma presenil distinguiéndose de la demencia senil. El término “demencia senil” ya había sido usado en la literatura psiquiátrica del siglo XIX, pero su definición era sólo clínica. Las dos lesiones características de la enfermedad de Alzheimer y la demencia senil (las placas seniles y los ovillos neurofibrilares) fueron descritas por primera vez alrededor del cambio del siglo. La demencia es un síndrome causado por un trastorno cerebral, usualmente de naturaleza crónica y progresiva, en el cual existe una alteración de funciones corticales, incluidas la memoria, pensamiento, orientación, comprensión, cálculo, capacidad de aprendizaje, lenguaje y juicio. El deterioro de estas funciones cognitivas está comúnmente acompañado, y ocasionalmente precedido, por un deterioro en el control emocional, conducta social o motivación. El síndrome demencial se presenta en la Enfermedad de Alzheimer, en trastornos cerebrovasculares, y en otras patologías que afecten primaria o secundariamente el cerebro. Los primeros síntomas, como la pérdida de memoria y de facultades intelectuales, pueden ser tan ligeros que pueden pasar inadvertidos tanto por la persona afectada como por su familia y amigos. Sin embargo, según la enfermedad va progresando, los síntomas se hacen más evidentes y empiezan a interferir en el trabajo y en las actividades sociales. Los problemas prácticos que suponen las tareas diarias de vestirse, lavarse e ir al baño se van haciendo tan graves que, con el tiempo, el enfermo acaba dependiendo totalmente de los demás. La enfermedad de Alzheimer no es infecciosa ni contagiosa. Es una enfermedad terminal que produce un deterioro general de la salud. Sin embargo, la causa de muerte más común es la pulmonía, porque a medida que avanza la enfermedad el sistema inmune se deteriora, se produce una pérdida de peso que hace aumentar el riesgo de infecciones de garganta y pulmón. En el pasado, el término enfermedad de Alzheimer solía aplicarse a una forma de demencia presenil, diferenciándola de la demencia senil. Sin embargo, ahora se entiende más que la enfermedad afecta tanto a personas por encima como por debajo de los 65 años de edad. Por lo tanto, ahora la enfermedad a menudo se define como demencia presenil o senil de tipo Alzheimer, según la edad de la persona afectada. En estos últimos años la EA ha cobrado un relieve significativo, no sólo en el ámbito médico, sino también, en la comunidad en general. La EA tiene un curso devastador para el paciente y su familia,

con un costo económico-social que aumenta alarmantemente a medida que aumenta el porcentaje de la población geriátrica en la sociedad contemporánea. SUBTIPOS DE LA DEMENCIA DE ALZHEIMER: INICO TEMPRANO: A los 65 años o antes. INICO TARDÍO: después de los 65 años. Con ideas delirantes (Síntoma predominante). Con estado de ánimo depresivo. No complicado (no aparece ningún síntoma de los anterioresESTADÍOS CLÍNICOS DE LA DEMENCIA SEGÚN EL DSM-IV. ESTADÍO I: DEMENCIA LEVE. Trastornos de memoria (reciente). Alteración del lenguaje. Alteración de conducta y de la efectividad. Alteración de la comprensión y del juicio. Desorientación topográfica. ESTADÍO II: DEMENCIA MODERADA. Desorientación temporoespacial. Deterioro más acusado de la memoria. Alteración del lenguaje y de la efectividad. Apraxias ideomotoras y conductuales: Incapacidad de realizar actos a partir de un orden o pensamiento. Agnosias. ESTADÍO III: DEMENCIA SEVERA. Marcado deficiente intelectual. Grandes dificultades apráxicas. Agnosias. Lenguaje muy alterado. Incontinencia de esfínteres. Reflejos primitivos Ocasionalmente convulsiones. Historia pelvicrurial en fléxicu: a nivel de pelvis y con tramo final de columna. PRONÓSTICO. Expectativas de vida variable. Factores que determinan la expectativa de vida: Causa. Edad. Momento de aparición. Patología asociada. Espectativas de vida en E.A: 9- 8 o 10 años. Evolución: Progresiva e inmejorable.

SÍNDORME ALUCINATORIO ORGÁNICOLas alucinaciones en los pacientes psiquiátricos se diferencian de las pseu-doalucinaciones y de las denominadas alucinaciones neurológicas, y pueden acompañarse de otros síntomas psicóticos como los delirios2.A pesar de la hipótesis de Tamburini, donde las alucinaciones psiquiátricas y orgánicas pudieran ser fenómenos equivalentes, esta separación se ha mantenido por la limitación clínica de la visión unitaria. Para el clínico las alucinaciones «verdaderas» o psiquiátricas poseen unas propiedades distintas de las alucinaciones orgánicas (alucinosis) que aparecen, por ejemplo, en las auras epilépticas, la estimulación cerebral, la intoxicación por drogas o los tumores.Las alucinaciones aparecen en la mayoría de las denominadas psicosis funcionales y, en general, características formales como la viveza, duración, frecuencia, insight y modalidad sensorial se relacionan con distintos cuadros y tienen más valor diagnóstico que el contenido, que viene determinado por variables individuales y culturales2, 29. Sin embargo, los criterios actuales para detectar la presencia clínica de alucinaciones no están desarrollados por completo. Otras propiedades como el estado cognitivo, la conducta acompañante, el contexto de aparición o la ausencia de un estímulo externo pueden ser importantes. Desde el punto de vista teórico, este último criterio puede adquirir una importancia crucial puesto que deriva lógicamente de la mencionada definición de alucinación como una «percepción sin objeto». No obstante, quizá no sea clínicamente relevante. Por ejemplo, el criterio «objeto externo» no es esencial para el diagnóstico de las alucinaciones táctiles3, 30. Quizá hasta no sea básico para el diagnóstico de las alucinaciones visuales o auditivas en general puesto que, normalmente, los psiquiatras no comprueban la existencia del objeto alucinado en el mundo externo. El diagnóstico, generalmente, se realiza sobre la base de los síntomas acompañantes, el contexto, los antecedentes personales y la cualidad de las experiencias alucinatorias descritas. Si esto fuera así, implicaría que los aspectos «perceptuales» de la alucinación no son, después de todo, tan importantes. El valor diagnóstico de las alucinaciones es limitado puesto que, la mayor parte de las veces, son inespecíficas: cualquier tipo de alucinación puede aparecer en los diferentes cuadros psiquiátricos.ALUCINACIONES VISUALES

Las alucinaciones visuales se asocian con los defectos de la visión y los trastornos orgánicos como tumores cerebra-les, crisis convulsivas, estados inducidos por drogas, enfermedades cerebrales vasculares, infecciosas, inmunológicas y degenerativas (L’Hermitte y Ajuriaguerra, 1936)31. Es posible que dimensiones como la viveza, el insight, la duración, la originalidad y el contenido posean algún valor diagnóstico. Por ejemplo, las alucinaciones visuales elementales, sin forma, se asocian con la patología del lóbulo occipital, mientras que alucinaciones bien formadas y escénicas se asocian con la patología del lóbulo temporal. Ffytche32 ha sugerido que el contenido de la alucinación puede ser relevante para conocer la patología subyacente y, en consecuencia, ha propuesto dos síndromes en función del mismo. En el primero, los pacientes describen una gama alucinatoria que va desde líneas, puntos, flashes o colores hasta figuras extrañas y complejas, extravagantes en su aspecto, vestuario y colorido. Las alucinaciones duran segundos o minutos, no se acompañan de otros síntomas y se originan por un aumento transitorio de la actividad del córtex visual que condiciona el contenido de la alucinación; es decir, la patología primaria radica en las vías visuales o las áreas visuales superiores (el paradigma sería la enfermedad macular). En el segundo síndrome, se describen animales y figuras familiares para el enfermo, alucinaciones extracampinas y alucinaciones visuales complejas acompañadas de otras alucinaciones multisensoriales (auditivas, táctiles u olfativas) y de delirios. Pueden durar horas o días y junto a la alteración del córtex visual también se afectarían otras áreas implicadas en la formación de los delirios. En este caso, la patología radicaría en el tronco cerebral y/o el sistema colinérgico (enfermedad de Parkinson). Sin embargo, resultaría complicado clasificar gran número de trastornos alucinatorios de acuerdo con esta propuesta bien porque su patología sea incierta (psicosis) o porque compartan elementos de ambos grupos.Algunos autores consideran que las alucinaciones visuales también son frecuentes en la esquizofrenia33, 34. En general, se acompañan de otras alucinaciones (auditivas, cenestésicas) y delirios, menor insight, nivel de conciencia normal y poseen una mayor significación personal.EL SÍNDROME DE CHARLES BONNETLas alucinaciones visuales son características del síndrome de Charles Bonnet, término acuñado por Morsier en 1936 en honor del filósofo suizo que describió las experiencias de su abuelo Charles Lullin, magistrado de 89 años, que durante tres meses vio imágenes de hombres, pájaros y edificios que cambiaban de silueta, tamaño y lugar, sin alteración de la conciencia y reconociendo la anomalía del fenómeno. Morsier (1967) definió el síndrome por la presencia de alucinaciones visuales en ancianos, sin deterioro cognitivo evidente y sin relación etiológica con alteraciones periféricas de la visión. Para Morsier la causa radicaba en el propio cerebro. El síndrome de Charles Bonnet se convirtió durante el siglo XIX en el paradigma de la existencia de alucinaciones visuales en sujetos sanos. En 1873, Naville describió un caso similar, pensó que las alucinaciones visuales eran compatibles con el sano juicio y propuso seis criterios para identificar estas alucinaciones:1.   Ocurren con claridad de conciencia y no engañan al sujeto.2.   Se combinan con percepciones normales.3.   Son exclusivamente visuales.4.  No se acompañan de sensaciones extrañas.5.   Aparecen y desaparecen sin causa obvia.6.  Sorprenden más que atemorizan al sujeto.Desde las descripciones iniciales no han dejado de suscitarse controversias alrededor del síndrome. Mientras unos lo usan para designar cualquier alucinación visual en la vejez, independientemente del cuadro clínico acompañante; otros, por el contrario, prefieren mantener unos criterios más restrictivos. En este caso, las características fundamentales del síndrome serían la presencia de alucinaciones visuales vividas, bien formadas y elaboradas en una persona con un déficit visual parcial (en la mayoría de los casos) y que conserva el insight sobre la irrealidad de lo visto. Además, no se acompaña de ningún síntoma psicótico, alteración del sensorio o del sueño, demencia, intoxicación, alteración metabólica o lesiones neurológicas focales45. Por ejemplo, en este sentido, Podoll et al han propuesto los siguientes criterios diagnósticos:a)  El síntoma fundamental sería la presencia de alucinaciones visuales en personas mayores con un nivel de conciencia normal.

b)  No existen delirium, demencia, síndromes afectivo o delirante orgánicos, psicosis, intoxicación o enfermedad neurológica de las vías visuales centrales o el córtex.c)  La pérdida de la visión se debe, en la mayoría de los casos, a una enfermedad ocular, pero ésta no es obligada.El contenido de las alucinaciones es muy diverso. Lo más frecuente es la visión de personas, pero también se han descrito imágenes de caras (distorsionadas o bien formadas), pequeñas figuras disfrazadas, animales, formas geometricas, figuras complejas y otras imágenes aumentadas o disminuidas de tamaño, en blanco y negro o, más frecuentemente, en brillantes colores. Las alucinaciones se localizan en el espacio externo, están bien definidas y organizadas,y se perciben con gran claridad, hecho que contrasta con la percepción borrosa de los objetos reales. Se han descrito también alucinaciones atípicas, divididas a su vez en atípicas sensoperceptivas y atípicas psicodinámicas. Las primeras difieren de las «típicas» en características como la duración, el movimiento, la voluntad o la coexistencia de otros sentidos (considerado un criterio de exclusión por la mayoría). Las segundas son similares a los sueños, más complejas, repetitivas, cambiantes en contenido y frecuencia, y entorpecen la actividad del sujeto.Por lo general, las alucinaciones sobrevienen sin ningún ejercicio de la voluntad y con independencia de cualquier factor desencadenante. Sin embargo, en algunos casos su aparición puede favorecerse por diversos estímulos y situaciones como la disminución sensorial general, la fatiga, el estrés, la iluminación escasa o excesiva. Una vez que han surgido, las imágenes —estáticas o en movimiento— pueden permanecer durante pocos segundos, minutos o, incluso, horas, hasta que se desvanecen espontáneamente o tras acciones como mover o cerrar los ojos, mirar directamente a la imagen, dirigirse o conversar con ellas. El curso puede ser episódico, periódico o continuo durante meses o años. Finalmente desaparecen cuando la pérdida de la visión es total. El contenido de la alucinación determina la respuesta emocional del sujeto y puede oscilar desde el placer a la indiferencia, la curiosidad, la irritación, la angustia o el terror. Santhouse et al48 han descrito tres «psicosíndromes» visuales en el síndrome de Charles Bonnet que correlacionan con la arquitectura cerebral funcional. El primero consiste en alucinaciones de paisajes y pequeñas figuras disfrazadas con sombreros; el segundo, alucinaciones de caras distorsionadas con ojos y dientes prominentes; el tercero, caracterizado por palinopsia perseverante.La etiología del síndrome es variada49. La mayor parte de las veces se debe a un daño en el sistema visual (por ejemplo, la degeneración macular relacionada con la edad o el glaucoma), pero también puede ser el resultado de una patología cerebral que interrumpa las conexiones entre el ojo y el córtex occipital. Ffytche50 desde una perspectiva «neuro-fenomenológica» ha propuesto dos síndromes: uno directamente relacionado con la patología de la vía visual, y otro relacionado con la patología del tronco cerebral o las vías de neurotransmisión ascendentes. Respecto a la patogénesis se han propuesto diversas teorías. El propio Charles Bonnet propuso una explicación muy atractiva, ligada a «la zona del cerebro encargada de la visión sin que se afecten las fibras nerviosas relacionadas con el pensamiento que permanecen en su estado natural y que impiden que la mente confunda la visión con la realidad»51. Cogan52 propuso dos mecanismos principales de aparición:a) De liberación (destrucción de estructuras inhibitorias).b) De irritación (excitación anómala de estructuras cerebrales).En el primer caso, las alucinaciones son repetitivas, estereotipadas y fugaces; mientras que en el segundo, suelen ser complejas, bien formadas y continuas. Cogan mantenía que las alucinaciones visuales complejas en paciente con una alteración visual multi-factorial representan fenómenos de liberación secundarios a la atenuación del input sensorial visual consecuencia de una patología en cualquier tramo de la vía visual, por lo que tienen un menor valor de localización que las de irritación. Numerosos autores sostienen que las alucinaciones en el síndrome de Charles Bonnet constituyen fenómenos de liberación. Es decir, se produciría una desinhibición o liberación de elementos visuales almacenados resultado de una desaferenciación sensorial. También se ha señalado que podría deberse a una actividad ictal de un centro irritativo central.

DELIRIUM

Existe una gran confusión con respecto a la definición de delirium. El concepto de Delirium ha ido evolucionando a lo largo de casi tres milenios, desde que Celsus acuñó el término De Lira 100 A.C (Lipowski 1991). Durante un tiempo, el término delirium fue utilizado en dos sentidos diferentes: por un lado, como sinónimo de insanidad en general y por otro como referencia a un síndrome agudo asociado, casi siempre, a procesos febriles. Hacia el siglo XIX el concepto de delirium fue ligado con el trastorno de conciencia, siendo el delirium una manifestación clínica de dicho trastorno. Otro término ligado al de delirium en esa época, fue el de confusión. Este término, quizás un poco impreciso y ambigüo, se refería a la incapacidad para pensar de forma lógica y coherente, con trastornos de memoria y de la percepción asociados. Hoy en día se utilizan los términos Estado Confusional Agudo o Delirium de entre los casi 30 sinónimos existentes, siendo concretamente el segundo el más usado. En 1980 el delirium se incluye en la nomenclatura estandarizada (DSM-III) de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), inicialmente como un trastorno de la atención y en la última revisión (DSM-IV) como un trastorno de la conciencia.

Aunque el concepto de delirium se ha ido modificando y ha llegado a alcanzar una relativa claridad, consistencia y uso clínico, su definición aún no está establecida, emitiéndose diagnósticos basados en consensos de grupos de expertos (CIE-10, DSM-IV). Deterioro agudo y global de las funciones superiores. Su dato más característico es el deterioro del nivel de conciencia. Su inicio es brusco (horas o días) y su curso fluctuante y autolimitado, pudiendo en ocasiones persistir déficits cognitivos residuales.Existe una disfunción cerebral generalizada. En el EEG vemos enlentecimiento difuso (ondas theta y delta), que se correlacionacon la severidad del cuadro. Se encuentra en el 5-15% de los pacientes ingresados en un hospital general (20-30% en unidades de cuidados intensivos postquirúrgicos). Están predispuestos los pacientes con baja reserva cerebral (Alzheimer, edad avanzada, niños).Criterios diagnósticos del DSM-IV Los trastornos incluidos dentro de este apartado tienen en común la alteración de la conciencia y de las funciones cognoscitivas, pero se diferencian en su etiología: delirium debido a una enfermedad médica, delirium inducido por sustancias (incluyendo los efectos secundarios de los medicamentos) y delirium debido a múltiples etiologías. Los cuadros que no presentan una etiología específica se incluyen en el apartado de delirium no especificado.EtiologíaSuele ser multifactorial. Las causas más frecuentes son extracerebrales.ClínicaEstá muy influida por la personalidad del paciente. Cursa con descenso del nivel de conciencia e inatención, con respuestas exageradas ante estímulos bruscos. Es típica la inversión del ciclo vigilia/sueño (somnolencia diurna, empeoramiento nocturno).Al principio sólo se detectan dificultades de atención, concentración y desorientación (temporal al inicio, luego espacial). Conforme se agrava, se desestructura el pensamiento (incoherente, enlentecido, de contenidos con frecuencia delirantes (persecutorios), transitorios y no sistematizados) y la percepción (ilusiones y alucinaciones visuales, escenográficas y fantásticas; en ocasiones, también auditivas o táctiles).El estado de ánimo del paciente oscila entre lo ansioso (con despersonalización/desrealización) y lo depresivo, pudiendo parecer lábil, perplejo o asustado.Es frecuente el déficit de memoria, con distorsiones (paramnesias) y amnesia lacunar del episodio. La conciencia de enfermedad suele ser escasa.Se diferencian 2 patrones según la alteración de la conducta (en cualquier caso, es repetitiva y sin finalidad):1) Agitado: hiperactividad, irritabilidad, agitación, inquietud, hiperreactivo, síntomas psicóticos, con hiperactividad simpática.2) Estuporoso: letargo, inhibición, inactividad, lentitud, lenguaje escaso, perseveración, no psicosis, sin síntomas “vegetativos”; recibe también el nombre de “síndrome confusional agudo”.

En ambos casos hay que hacer un diagnóstico diferencial concausas psiquiátricas de agitación o estupor (manía, depresión, trastornos psicóticos, ansiedad).TratamientoEl abordaje debe ser etiológico, estudiando su posible causa y tratamiento específico.La contención de la conducta incluye la prevención de posibles lesiones (auto o hetero), la facilitación de la orientación temporoespacial y modificaciones del entorno para convertirlo en familiar y evitar la sobreestimulación tanto como la infraestimulación. La medicación sedante cumple un papel puramente sintomático.Se prefiere el haloperidol (i.m. o i.v.), al tener un perfil “somático” muy favorable; los neurolépticos sedantes (clorpromacina) tienen más riesgo de hipotensión y convulsiones; se deben evitar en lo posible las benzodiacepinas (aumentan la confusión diurna), salvo para el delirium tremens, en el que son el tratamiento específico.

SÍNDROME AFECTIVO ORGÁNICODiagnóstico DiferencialTrastornos afectivos; síndrome Orgánico de Personalidad.Criterios Diagnósticosa) Predomina una perturbación del estado de ánimo, con por lo menos 2 de los síntomas asociados que se presentan en el criterio b., para una episodio maníaco o depresivo mayor.b) No hay obnubilación de la conciencia como el Delirium; ni pérdida significativa de habilidades cognoscitivas como en la Demencia; tampoco hay predominio de ideas delirantes ni alucinaciones como en el Síndrome Delirante Orgánico o la Alucinosis Orgánica.c) Evidencia por la historia clínica, el examen físico, o las pruebas de laboratorio, de un factor orgánico específico que se juzga etiológicamente relacionado con la perturbación.

SINDROME DE KORSAKOFFEl síndrome de Korsakoff es un desorden de la memoria causado por la falta de vitamina B1 (tiamina). Afecta principalmente a la memoria de corto plazo. Una enfermedad relacionada, el síndrome de Wernicke, ocurre con frecuencia antes del síntoma de Korsakoff. Debido a que los síntomas de ambas enfermedades ocurren simultáneamente, con frecuencia son denominadas como el síndrome de Wernicke-Korsakoff. La amnesia producida por el síndrome de Korsakoff se ha considerado clásicamente un ejemplo de amnesia diencefálica. Las mayores estructuras diencefálicas son el tálamo y el hipotálamo. El núcleo dorsomedial del tálamo y los cuerpos mamilares del hipotálamo se han considerado estructuras relacionadas con la memoria porque ambas degeneran en el síndrome de Korsakoff alcohólico, aunque también degeneran otras estructuras en esta patología. Aunque clásicamente se sostenía que las lesiones responsables del síndrome de Korsakoff eran las hemorragias en los cuerpos mamilares y las lesiones cerebelosas, actualmente se conoce que los pacientes con este síndrome tienen lesionadas varias estructuras talámicas e hipotalámicas alrededor del tercer ventrículo.CAUSASLa causa más común de deficiencia de tiamina y, consecuentemente, del síndrome de Korsakorr, es el alcoholismo. Este síndrome también puede causar daño en el cerebro como tumores, lesiones en la cabeza y apoplejías La tiamina es necesaria para la memoria y otras funciones cerebrales. Las personas que consumen demasiado alcohol y que incluso con frecuencia remplazan la comida por el alcohol, consumen muy pocas vitaminas por lo cual tienen una deficiencia. Además, el alcohol incrementa la necesidad del cuerpo de la vitamina B e interfiere con la capacidad de absorbción, almacenamiento y uso de la tiamina.Una anormalidad genética puede ocasionar que algunas personas sean más susceptibles al síndrome de Korsakoff cuando beben grandes cantidades de alcohol y consumen dietas bajas en vitaminas. Los efectos directos del alcohol en los nervios del cerebro pueden también contribuir al síndrome de Korsakoff.SINTOMAS

Además del trastorno de la memoria, en los pacientes con síndrome de Korsakoff, se observa un afecto plano, apatía, y poca o nula conciencia del déficit. El defecto en la memoria a corto plazo y en la metamemoria (conocimiento sobre las propias capacidades de memorización) que pueden presentar los pacientes con este síndrome, se ha relacionado con afectaciones adicionales del lóbulo frontal.El paciente despierta por la mañana sin poder recordar un período de la noche anterior en el que el sujeto estaba bebiendo, aun sin mostrar síntomas de intoxicación. Algunas conductas específicas (esconder dinero en un lugar secreto, provocar peleas) se asocian con los blackouts alcohólicos. Según algunos autores, la repetición de este fenómeno sería un prodromo de dependencia alcohólicaTRATAMIENTOEl tratamiento del síndrome de Korsakor implica tomar tiamina por vía intravenosa y beber muchos líquidos de inmediato. Debido a que la mejora es lenta.

TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOSCONCEPTOLa Décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), de 1992, de la OMS, considera como Trastornos Mentales Orgánicos (TMO) a un amplio, variado y complejo conjunto de desórdenes psicológicos y conductuales que se originan en una pérdida o anormalidad de la estructura y/o función del tejido cerebral. Fueron llamados anteriormente síndromes orgánicos cerebrales.Esta disfunción puede ser calificada como primaria, en el caso de enfermedades, lesiones o daños que afectan el cerebro de un modo directo y selectivo, o secundaria, cuando otras enfermedades sistémicas o alteraciones orgánicas determinan el mal funcionamiento cerebral. Los trastornos cerebrales secundarios al consumo de sustancias (incluyendo alcohol), lógicamente, pertenecen a este grupo, pero por conveniencia taxonómica se les considera en una sección aparte.La Asociación Psiquiátrica Americana (USA) en 1994, en su cuarta revisión de los trastornos mentales (DSM IV), propone que el término mental orgánico no sea usado, pues parecería implicar el concepto erróneo de que algunos desórdenes mentales no incluidos en este grupo, como la esquizofrenia, la psicosis maníaca, y otros, no estarían relacionados con procesos o factores biológicos.La mayoría de los trastornos mentales orgánicos pueden comenzar a cualquier edad, excepto quizás durante la primera infancia. En la práctica, la mayoría de estos trastornos tienden a empezar en la edad adulta. Algunos de estos trastornos son aparentemente irreversibles y progresivos y otros son transitorios o responden a tratamientos específicos.El uso del término "orgánico" significa que el síndrome clasificado como tal puede ser atribuido a un trastorno o enfermedad cerebral orgánico o sistémico diagnosticable en sí mismo. El término "sintomático" se utiliza para los trastornos mentales orgánicos en los cuales la afectación cerebral es secundaria a un trastorno o enfermedad sistémico extracerebral.Para el diagnóstico de los trastornos de esta sección se requiere, en la mayoría de los casos, hacer uso de dos códigos: uno para el síndrome psicopatológico y otro para el trastorno subyacente.SINTOMATOLOGÍASe distinguen dos categorías de síntomas:a) Síntomas básicos o propios del trastorno. Tales son:- Alteraciones del estado de la conciencia: incapacidad para fijar la atención y desorientación en todas las esferas.- Alteraciones cognoscitivas: compromiso de la memoria reciente, deterioro intelectual, mengua del juicio y comprensión.- Alteraciones de la afectividad: pérdida del control afectivo, labilidad emocional.b) Síntomas accesorios o facultativos (que pueden o no presentarse), se vinculan al funcionamiento de la personalidad premórbida y a conflictos psicosociales actuales. Pueden ser:- Compensatorios, como respuesta de adaptación a los síntomas primarios, tales como el aislamiento, la perseveración, el orden exagerado, la fabulación. De fallar este intento de adaptación pueden presentarse actitudes inadecuadas de dependencia, regresión, negación de la enfermedad, rechazo al tratamiento, u otros que suelen llevar a un estado de invalidez.

Síntomas de tipo neurótico; como ansiedad, depresión, fobias, obsesiones; o de tipo psicótico, como ideas delusivas, generalmente de contenido paranoide, pseudopercepciones, u otros. Esta sintomatología se presenta mayormente con síntomas primarios leves o moderados.CLASIFICACIÓNAtendiendo al tipo de síntomas los T.M.O. pueden diferenciarse en dos grupos principales:a) Con predominio de síntomas básicos, en los cuales destacan los disturbios de las funciones cognoscitivas (memoria, inteligencia, capacidad de aprendizaje) o los del sensorio (alteraciones de la conciencia y atención).b) Con predominio de sintomatología accesoria o facultativa, en los cuales las manifestaciones cognoscitivas o sensoriales son mínimas o difíciles de comprobar, siendo lo más destacable las alteraciones de la percepción (alucinaciones), del contenido del pensamiento (ideas delusivas), del humor y de las emociones (depresión, euforia ansiedad), o de los rasgos generales de la personalidad y formas del comportamiento.De un modo más específico, la CIE-10 establece las siguientes entidades clínicas:1. Demencia2. Delirium3. Síndrome amnésico4. Alucinosis orgánica5. Trastorno catatónico orgánico6. Trastorno delusivo orgánico7. Trastorno afectivo orgánico8. Trastorno de ansiedad orgánico9. Trastorno disociativo orgánico10. Trastorno de labilidad emocional orgánico11. Trastorno cognoscitivo leve12. Trastorno orgánico de la personalidad y del comportamiento13. Trastorno mental orgánico o sintomático sin especificaciónEl DSM-IV señala dos grandes grupos de trastorno de causa orgánica:1. Delirio, demencia, trastornos y otros desórdenes cognitivos, señalando sus variedades, y2. Trastornos mentales debidos a un Estado Médico General ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS.La compleja manifestación del cuadro clínico se debe a la estrecha interacción de múltiples factores inherentes a:1. La causa orgánica o agente2. El paciente o huésped y3. El ambiente externo1. LA CAUSA ORGÁNICAEs el agente que causa disfunción metabólica del cerebro, daño en su estructura o ambos, y es condición necesaria para la aparición del síndrome. En su modo de acción debemos tomar en cuenta:1.1 Grado de fuerza. Se refiere a la mayor cantidad o intensidad en la acción del agente: así, el mayor grado de hipoglicemia, hipoxia, toxina circulante, etc., o la mayor severidad de un traumatismo encéfalo craneano, aumentarán la probabilidad de disfunción cerebral.1.2 Simultaneidad de varios factores patógenos. Tal como sucede en quemaduras severas, cirugía, infecciones, etc. Así, por ejemplo, en el delirium postquirúrgico, se aúnan los factores de estrés por la intervención, dolor postoperatorio, insomnio, medicación antálgica, desequilibrio electrolítico, infección, fiebre y pérdida sanguínea. Factores de toxemia, hipoxia, alteraciones del Ph sanguíneo potencian su efectividad y pueden causar un síndrome de delirio. En un anciano, un infarto cardíaco causa hipotensión arterial que lleva a un estado de delirium en un 13% de casos.1.3 Extensión o amplitud del compromiso cerebral. El daño o disfunción cerebral puede ser:a). De tipo global o generalizado, tal como en la insuficiencia metabólica cerebral por déficit en el aporte de oxígeno, glucosa, vitaminas y otros substratos esenciales; o en las encefalopatías metabólicas de origen hepático, renal, pulmonar, etc.; o en los trastornos estructurales generalizados,

sean degenerativos o vasculares y que causan los síndromes de delirium, estado confusional y/o demencia.b). De tipo localizado o selectivo; así, la acción sobre la región reticular del tallo cerebral causa entorpecimiento de la conciencia; algunas drogas y virus tienen afinidad específica por el sistema límbico; el LSD 25 produce una hipersincronía en el hipocampo; la falta de tiamina daña las estructuras diencefálicas provocando un síndrome amnésico.1.4 Modo de acción. Si la alteración es repentina e intensa (crisis hipertensiva, hipoglicémica, hipocalcémica) o rápidamente progresiva (invasión de una neoplasia maligna), se puede producir grados variables de entorpecimiento de conciencia, delirium o crisis convulsiva. Si el cambio es lento y prolongado (crecimiento de un tumor cerebral, hematoma subdural crónico, intoxicación crónica con barbitúricos o monóxido de carbono, hipotiroidismo crónico, anemia perniciosa, deficiencia nutricional prolongada, procesos degenerativos del sistema nervioso central) o si los trastornos patológicos se repiten a menudo (traumatismos cefálicos en boxeadores, reiterados infartos cerebrales, crisis hipoglicémicas), se presentará una psicopatología de inicio gradual y de curso subagudo o crónico, de tipo demencia, a veces irreversible. Si el trastorno patológico es único (intoxicación por CO2, paro cardíaco, un TEC), resultará un grado de déficit psicológico estacionario, sea global o selectivo, que salvo casos muy severos, puede ser compensado permitiendo una buena adaptación y competencia. La patología de un curso irregular como en los cuadros cerebro vasculares, resulta incierta e impredecible y en los estados iniciales puede dar lugar a depresiones severas y/o ansiedad, a veces con tendencias suicidas. Pueden, además, presentarse síntomas psicóticos.2. FACTOR HUÉSPEDSe refiere a las variadas características de cada paciente, tales como:2.1 Edad. El factor etiológico tiene efectos psicopatológicos diversos según la edad del paciente. En un niño, adolescente, o adulto joven frente a un TEC, tumor cerebral, infección o intoxicación, son frecuentes las manifestaciones de tipo delirium o estados confusionales, con somnolencia e irritabilidad. Los daños irreversibles, moderados o leves tienden a causar trastornos de conducta y déficit cognoscitivos circunscritos más que una demencia o síndrome amnésico. Entre los 40 y 60 años se incrementa la tendencia a la patología crónica cerebral acompañada o no de trastorno cognoscitivo. Es una regla dictada por la experiencia clínica considerar que toda persona con más de 40 años, que presenta un cambio de personalidad, tiene algún tipo de enfermedad cerebral, primaria o secundaria, de inicio reciente, a menos que se demuestre lo contrario. Después de los 60 años, en que es común un grado variable de degeneración cortical compensado, es frecuente que en relación con factores orgánicos o psicológicos aparezcan alteraciones cognitivas que no se producirían con un cerebro normal. Infecciones respiratorias, urinarias, anestesia general, deshidratación, drogas, estrés psicológico, en un anciano, suelen causar un delirium que, si no recibe tratamiento adecuado, puede convertirse en déficit permanente.2.2 Grado de vulnerabilidad personal. Los mismos factores orgánicos o de estrés psicosocial, en personas de la misma edad, determinan diferentes tipos y severidad de respuestas patológicas según la susceptibilidad de la persona afecta, lo que podría deberse a una predisposición genética y/o a factores adquiridos neurofisiológicos o psicológicos; son ejemplos, la conducta agresiva en casos de embriaguez patológica en personas con daño del lóbulo temporal por TEC; los estados de delirium y síntomas alérgicos con dosis terapéuticas de digoxina, antidepresivos tricíclicos, ansiolíticos, penicilina; el delirium y alucinosis desencadenados por la abstinencia de alcohol, barbitúricos o sedantes en personas dependientes.2.3 Factores de Personalidad. Es evidente que muchas personas tienen una predisposición psicológica permanente para responder con sintomatología cognoscitiva o psicótica a una amplia variedad de factores que deterioran el normal funcionamiento cerebral. Hay factores estructurados de la personalidad que parece tienen importancia predisponente como aquellos relativos al campo perceptivo cognitivo y a síntomas de ansiedad por empleo inadecuado de los mecanismos de defensa del ego.2.4 Patología orgánica preexistente. El antecedente de daño cerebral de cualquier origen predispone al delirium; igualmente, la presencia de enfermedades sistémicas crónicas renales, cardiovasculares,

autoinmunes, hepáticas o pulmonares, favorecen estados de delirium, confusionales o demenciales. La deprivación del sueño y/o su fragmentación puede iniciar un delirium, especialmente en ancianos.3. FACTOR AMBIENTEEl exceso o defecto de la estimulación sensorial, el aislamiento social (pérdida de contactos interpersonales), poca familiaridad con el medio circundante (hospitalización, cambio de casa, por ejemplo) puede causar algún grado de deterioro cognoscitivo o anormalidad de conducta en una persona con deficiente proceso de información por daño cerebral. La población anciana es la más vulnerable a estas influencias ambientales que pueden facilitar el comienzo de un delirium o agravarlo.Pautas para el diagnósticoDeterioro de la memoria que afecta a la capacidad para registrar, almacenar y recuperar información nueva. En estadios avanzados pueden también perderse contenidos familiares y material aprendido en el pasado. Hay además un deterioro del pensamiento y de la capacidad de razonamiento, una reducción en el flujo de las ideas y un deterioro del proceso de almacenar información, por lo que al individuo afectado le resulta cada vez más difícil prestar atención a más de un estímulo a la vez, como, por ejemplo, tomar parte en una conversación con varias personas. También hay una dificultad en cambiar el foco de atención de un tema a otro. Para poder hacer un diagnóstico claro de demencia, los síntomas y el deterioro deben haber estado presentes por lo menos durante seis meses.DIAGNÓSTICO Los trastornos mentales orgánicos deben ser diagnósticados en clínica, con un amplio conocimiento de su complejidad real y en forma sistemática, es decir, siguiendo árboles de decisiones diagnósticas. Es necesario, a veces, el trabajo conjunto del psiquiatra, médico general, neurólogo, neuropsicólogo y, quizá, del neurocirujano. El diagnóstico tiene dos etapas:1. Diagnóstico SindrómicoPor los datos de la anamnesis y del examen mental se identificarán los síndromes psicopatológicos de causa orgánica descritos, siguiendo los criterios diagnósticos establecidos para cada caso, considerando no sólo el agrupamiento de síntomas y signos específicos, sino su forma de inicio, curso y evolución en el tiempo y su respuesta terapéutica. Se deberá establecer el diagnóstico diferencial, con entidades clínicas que tengan sintomatología similar.2. Diagnóstico EtiológicoEl tipo de síndrome orienta a grandes rasgos sobre el factor causal; así, por ejemplo, en el delirium se pensará en una alteración generalizada, bioquímica o metabólica; en la demencia, alteraciones en la estructura cerebral; y, en los síndromes amnésicos, de alucinosis o de alteración de la personalidad, en una patología más o menos localizada. No hay una relación específica entre un determinado factor etiológico y el tipo de síndrome resultante. Este puede ser la vía final común de diversas etiologías, por ejemplo, un delirium puede ser causado por una infección, intoxicación, alteración metabólica, TEC, tumoración cerebral, etc.; y a la vez, un mismo factor etiológico (por ejemplo un tumor) puede causar diversos síndromes, como delirium, demencia, síndrome amnésico, alucinosis, trastornos de personalidad, etc.Debe considerarse:2.1 Datos de amannesis. Es importante averiguar historia de alcoholismo, consumo de drogas, barbitúricos, trastornos de conciencia previos, (shock, paro cardíaco, convulsiones, TEC, etc.), enfermedades metabólicas (diabetes, hipotiroidismo, etc.), infecciones, parasitosis, intoxicación, etc.2.2 Estudio clínico. Comprende: examen médico general, examen neurológico, que debe incluir la búsqueda de reflejos de prensión, succión, palmomentoniano y otros que son muy sugerentes de alteración cerebral difusa bilateral; examen mental; cuando sea necesario, examen neuropsicológico, especialmente de las funciones corticales superiores (afasias, agnosia, apraxia, y otras).2.3 Exámenes auxiliares.a). Exámenes de laboratorio: hematológico, bioquímica sanguínea, dosaje de hormonas, líquido céfalorraquideo, etc. como ayuda al diagnóstico de procesos médicos subyacentes.b). Electroencefalografía, convencional o computarizada, de gran ayuda para distinguir entre delirium (fondo de actividad de ondas lentas, difusas) y otras psicosis funcionales y trastornos episódicos. En la demencia, el EEG presenta alteraciones precoces pero inespecíficas, y ayuda a descartar una

pseudodemencia depresiva; un cuadro de demencia bien establecido con un EEG normal o con muy ligera alteración, nos orienta a una enfermedad de Alzheimer.c). Exámenes radiológicos. La radiografía simple de cráneo da signos valiosos sólo en muy contados casos. La tomografía axial cerebral computarizada (TAC), simple y contrastada, es un valioso examen que ayuda a encontrar lesiones cerebrales con desplazamiento de estructuras. Está indicada cuando el estudio de un paciente sugiere: 1) anormalidad focal en el examen neurológico, 2) EEG con anormalidad focal o generalizada, 3) demencia, 4) estado confusional persistente inexplicable, 5) convulsiones, 6) historia de ataques de rabia o conducta agresiva, 7) pruebas psicológicas que denotan organicidad, 8) historia poco común de cefalea.- Imagen por resonancia magnética. Ahora más usada que la TAC, con más o menos iguales indicaciones, es el método ideal para evaluación del S.N., tiene la ventaja de no someter al paciente a radiación y da una imagen de mejor definición y contraste en tejidos blandos, siendo muy útil en el diagnóstico de hemorragias e infartos cerebrales, aún pequeños y multifocales, quistes, etc.- Las pruebas psicológicas. Se empleará aquellas que permiten detectar organicidad. No hacen el diagnóstico pero pueden confirmarlo; son útiles el de Bender (capacidad de percibir y copiar exactamente ciertos dibujos); el de Benton, similar pero con intervención de la memoria visual; en la prueba de inteligencia de Weschler, la escala de memoria tendrá puntajes más bajos que la del cociente intelectual.- Otros exámenes del cerebro, como el estudio poligráfico del sueño de interés en diagnóstico diferencial (por ej. una demencia se inicia con marcada disminución de la densidad del REM, mientras en la depresión hay gran aumento). Actualmente existe (aunque aún no en el Perú) nueva tecnología para visualizar la dinámica del funcionamiento cerebral mediante la inyección de sustancias marcadas, glucosa, oxígeno, etc., como el PET (Tomografía por emisión de Positrones)TRATAMIENTOEl interés creciente por el tratamiento de los T.M.O. está estrechamente vinculado al progreso en el conocimiento de los factores etiológicos. Un enfoque total del problema de los TMO supone tomar en consideración lo siguiente:a) Prevención Primaria. Tendiente a impedir la acción de los agentes causales sobre el S.N.C., tanto por educación de la comunidad cuanto por el empleo de acciones específicas que eviten la intoxicación, infección, traumatismo, desnutrición, etc. Son un ejemplo, la prevención de la demencia por múltiples infartos, que en un 75% de casos se puede evitar con el control y tratamiento de la hipertensión arterial y, también, el control de otros factores de riesgo que pueden evitar su progreso, tales como la hiperlipidemia, diabetes, enfermedades cardíacas y alcoholismo. La prevención del delirium tremens en alcohólicos crónicos, mediante el uso de benzodiazepinas o neurolépticos en los periodos de disminución o supresión del alcohol, ya que sólo en estas circunstancias se presenta el delirium.b) Prevención Secundaria. Referida al diagnóstico precoz de los diferentes trastornos orgánicos enunciados y a su tratamiento adecuado e inmediato, según sea el caso. Se puede diferenciar dos tipos de tratamiento:- Etiológico o específico, referido al tratamiento, en cuanto sea posible, de los procesos patológicos primarios causales mediante el empleo de técnicas médicas o quirúrgicas apropiadas. En la demencia, que siempre es un proceso patológico y no un "achaque de la vejez", hay un 10 a 15% de casos tratables, potencialmente reversibles, (meningeomas, tumores, hematoma subdural, carencia de B12, intoxicación farmacológica, disfunción tiroidea, hidrocefalia, meningoencefalitis subagudas, etc.). Los casos de seudodemencia depresiva se benefician con un adecuado tratamiento antidepresivo. En el delirium es básico encontrar y tratar la causa médica subyacente (enfermedades, intoxicaciones, infecciones, etc.)- Inespecífico, de otros factores, sintomáticos, de comportamiento y ambientales. En la demencia, por ejemplo, tratándose de un trastorno mayormente crónico, al lado del tratamiento médico general y de otros síntomas psiquiátricos accesorios que puedan presentarse, es necesario conformar un equipo profesional-familiar paraenseñar la comprensión de la enfermedad y definir los cuidados del paciente, considerando además los problemas psicosociales. En el delirium, por ejemplo, es necesario cuidar un buen balance de

líquidos y electrolitos, la nutrición, etc.; tratar con psicofármacos los estados de agitación, delusiones, alucinaciones, etc. (con frecuencia benzodiazepinas, haloperidol, con pocos efectos cardiovasculares); crear un ambiente sencillo, sin exceso ni privación de estímulos sensoriales (luz, ruido, etc.), con personas cercanas al paciente para que lo orienten constantemente y lo cuiden de accidentes y otras complicaciones.c) Prevención Terciaria. Se refiere a un programa de rehabilitación psiquiátrica. Se evaluará la personalidad premórbida y el grado en que los trastornos neuropatológicos y psicopatológicos han determinado pérdida de capacidades, fijándose una estrategia que utilice los recursos personales y sociales aún disponibles, con la finalidad de evitar la invalidez, hospitalizaciones innecesarias y lograr, hasta donde sea posible, una readaptación a la vida familiar, ocupacional y social.

DEMENCIALa demencia es la “pérdida de la capacidad mental, debida a algún daño sufrido en el cerebro”, en la cual se ven afectadas la memoria, las emociones, las capacidades motoras y de aprendizaje de quien la padece. La incidencia de la enfermedad en personas menores de 59 años es de 0.16 % en hombre y 0.09 % en mujeres; según un estudio realizado en la Unión Europea demostró que la incidencia aumenta a medida que avanza la edad de las personas. La Enfermedad de Alzheimer es la principal causa de demencia, correspondiendo al 70% del total de los casos, la sigue en frecuencia la demencia vascular con una frecuencia de 10- 20%. Menos del 10% de las demencias se consideran reversibles.La mayoría de los pacientes además de presentar síntomas de deficiencia cognitiva y motora, muestran agitación, comportamiento sexual inapropiado y agresividad en su modo de hablar y en su comportamiento. Además pueden desarrollar problemas de depresión, alucinaciones y paranoia.Esta enfermedad puede clasificarse en diferentes tipos según su etiología, sabiendo que este tipo de enfermedades son de carácter senil, existen diferentes tipos de demencia siendo la enfermedad de Alzheimer la que se presenta en mayor porcentaje, seguida de los trastornos cerebro-vasculares, así como en menor medida se encuentran casos de demencia asociada a cuerpos de Lewis difusos y otros tipos muy poco comunes causados por la administración de ciertos fármacos.

Características diagnósticas:La característica esencial de una demencia consiste en el desarrollo de múltiples déficits cognoscitivos que incluyen un deterioro de la memoria y al menos de una de las siguientes alteraciones cognoscitivas: afasia, agnosia o una alteración de la capacidad de ejecución. La alteración es lo suficientemente grave como para interferir de forma significativa las actividades laborales y sociales y puede representar un déficit respecto al mayor nivel previo de actividad del sujeto. La demencia puede estimarse etimológicamente relacionada con una enfermedad médica, con los efectos persistentes del consumo de sustancias o con la combinación de ambos factores.Para establecer el diagnóstico de demencia se requiere que el deterioro de la memoria sea el síntoma más precoz y prominente. Los sujetos con demencia tienen deteriorada la capacidad para aprender información nueva y olvidan el material aprendido previamente. En las formas avanzadas el deterioro de la memoria es tan intenso, que el sujeto olvida su ocupación, el grado de escolarización, los aniversarios, los familiares o en ocasiones incluso su propio nombre. Se puede valorar la memoria preguntando al sujeto acerca de su capacidad para registrar, retener, recordar y reconocer información. Es útil determinar el impacto de las alteraciones de la memoria en la actividad del sujeto.El deterioro del lenguaje (afasia) puede manifestarse por dificultades en la pronunciación de nombres de sujetos y objetos. El lenguaje puede ser vago o vacío, con largos cicunloquios y uso de términos de referencia indefinida como “cosa” y “ello”. Pueden estar comprometidas tanto la comprensión del lenguaje hablado y escrito como la repetición del lenguaje. En las fases avanzadas los sujetos pueden enmudecer o presentar un patrón de lenguaje deteriorado, caracterizado por ecolalia o palilalia. Los sujetos con demencia pueden presentar apraxia. Su capacidad en el uso de objetos podría estar deteriorada, así como la actividad constructiva de actos motores conocidos. También pueden

presentar agnosia, y en ocasiones son incapaces de identificar a sus familiares o incluso su propia imagen en el espejo.Las alteraciones de la actividad constructiva son manifestaciones habituales de la demencia y pueden estar especialmente relacionadas con trastornos del lóbulo frontal o de las vías subcorticales asociadas. El deterioro del pensamiento abstracto puede manifestarse por la incapacidad para afrontar situaciones nuevas y evitar situaciones que requieran el procesamiento de información nueva y compleja. No se diagnostica demencia si estos síntomas se presentan exclusivamente durante un delirium. Sin embargo, el delirium puede coexistir con una demencia previa, y en tal caso se realizarán los dos diagnósticos.

Síntomas y trastornos asociados: Los sujetos con demencia pueden llegar a estar desorientados espacialmente y tener dificultades en relación con las tareas espaciales. Son frecuentes en la demencia la pobreza de introspección y juicio crítico. Los individuos pueden tener o no consciencia de la pérdida de memoria o de otras anomalías cognoscitivas. En ocasiones llegan a ser violentos y a herir a otros. El comportamiento suicida se presenta en particular en los estados iniciales, cuando el sujeto es mas capaz de llevar a cabo actividades planificadas. La demencia se acompaña de alteraciones de la marcha que provocan caídas. Si la demencia se asocia con patología subcortical, puede presentarse un lenguaje farfullante, como sucede en la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington y algunos casos de demencia vascular. Los múltiples deterioros cognoscitivos de la demencia se suelen asociar a ansiedad, depresión y trastornos del sueño. Las ideas delirantes son frecuentes, sobretodo las que implican temas de persecución. Las alucinaciones se presentan en todas las modalidades sensoriales, pero son mas frecuentes las alucinaciones visuales. El delirium esta frecuentemente añadido a la demencia, puesto que la enfermedad cerebral subyacente puede aumentar la susceptibilidad a los estados confusionales producidos por medicamentos u otras enfermedades médicas.

Hallazgos de la exploración física y enfermedades médicas: Estos dependen de la naturaleza, la localización y el estado de progresión de la patología acompañante. La más frecuente es la enfermedad de Alzheimer; pero otras causas son la enfermedad de Pick, la hidrocefalia normotensiva, la enfemedad de Parkinson, la corea de Huntington, lesiones traumáticas cerebrales y otras.

Síntomas dependientes de la cultura y la edad:Se debe tener en cuenta el bagaje cultural y educativo del individuo al valorar su capacidad mental. La prevalencia de las diversas causas de demencia varia de forma sustancial entre distintos grupos culturales.La edad de inicio de la demencia depende de la etiología, pero habitualmente es tardía, con mayor prevalencia por encima de los 85 años. En los niños pequeños puede ser difícil documentar el deterioro significativo de la memoria y de las múltiples habilidades cognoscitivas necesarias para el diagnostico. Por tanto, el diagnostico no es factible hasta que el niño es mayor (con frecuencia entre los 4 y6 años).

Prevalencia: En la población adulta los estudios comunitarios prospectivos a 1 año han estimado una prevalencia de casi un 3% de deterioro cognoscitivo grave.