Trastornos de la conducta y

Adversidades psicosociales

V Congreso Internacional TDAH y TC

H.U. Ramón y Cajal 29-30/ 1 / 2010

TRASTORNO de CONDUCTA: PREVALENCIAS

• Tasas variables dependiendo de factores ajenos al

instrumento de detección.

• 1) edad y sexo: incremento progresivo, predominio

masc.

• 2) características socioculturales y económicas :

relación inversa.

• 4) definición de caso.

• 5) fuentes de información.

Pobl. General: 5-10% (Moffitt y Scott 2008). Valencia: 6,9%

• Pobl. en Adversidad Psicosocial 20,8-38,2%

Sistemas de clasificación del T de C

CIE-10

• Énfasis en describir las conductas

alteradas.

• Poco interés en describir aspectos

emocionales subyacentes.

• Distinción socializado versus no

socializado.

• Subtipos mixtos con emociones.

• Niveles de gravedad por las

conductas.

Sistemas de clasificación del T de C

DSM-IV-TR

• Énfasis en describir las

conductas alteradas.

• Sin describir aspectos

emocionales subyacentes.

• Distinción más clara entre

oposicionista y TC.

• Distinción edad de inicio.

• Niveles de gravedad por las

conductas.

Sistemas de clasificación del T de C

CFTMEA-R-2000

• Lo incluye en patologías límite con preponderancia comportamental.

• Señala rasgos de personalidad subyacentes

• Y dificultades para las relaciones personales estables.

• Remite a la categoría 7 (auxiliar) para la descripción, breve, de conductas alteradas.

• Eje II: Factores y condiciones del entorno.

Sistemas de clasificación del T de C

CIE-10-MIA

• Permite añadir ejes con elementos,

personales y del ambiente, básicos

para el pronóstico y el tratamiento.

• Eje V: 9 grupos de Circunstancias

de adversidad psicosocial con

criterios descriptivos, gradaciones

de edad, intensidad, persistencia o

intermitencia, intra o extra familiar.

• Eje III: Nivel mental.

• Eje VI: Nueve niveles de

adaptación psicosocial.

Insuficiencia de los sistemas de clasificación

para objetivos etiopatogénicos y terapéuticos

• Añadir Eje VII

Factores protectores y

recursos adaptativos

• Cualidades.

• Habilidades.

• Intereses.

• Aficiones.

• Historia personal en

inmigrantes.

Victimización

• Habitualmente, durante el desarrollo personal,

ocurren multitud de acontecimientos negativos:

Ingresos, pérdidas afectivas, separaciones, nuevos

hermanos, accidentes, castigos, ......, que son

ocasionales y producto del azar, no persistentes ni

dependientes de la voluntad de otros.

• Víctima: Menor dañado a consecuencia de

comportamientos antisociales persistentes,

por acción o por omisión, de otros

individuos significativos en su desarrollo.

FRECUENCIAS DE CATEGORÍAS DE ADVERSIDAD

PSICOSOCIAL EN MENORES PROTEGIDOS

Anomalías relación intrafamiliar 51,2%

Trastornos mentales familia 52,4%

Inadecuaciones o distorsiones comunicación 26,4%

Características anómalas de la crianza 56,4%

Anomalías ambiente inmediato 86,5%

Acontecimientos vitales agudos 55,7%

Factores sociales de estrés 15,5%

Estrés asociado al colegio 2,1%

Estrés derivado del propio trastorno 2,1%

Distribución por Edades y Psicopatología en 3735 menores valorados

por la Comisión de Tutela del IMMF de Madrid (R.Ramos y Pelaz 2009)

0-5a;

31,60%

6-11a;

24,40%

12-17a;

44%

85%

1,70% 5% 0,08%

2,60%17,40%

0,20%

9%

20,80%53%

11,40%

0,10%

17%

8,40% 59%

No patología

Externalizante

Internalizante

Mixta

Otra

Prevalencia de trastornos psíquicos entre menores en

situaciones de protección institucional.

• El riesgo a padecerlos es muy superior al de cualquier otro grupo

social de menores, y en ningún estudio la prevalencia resulta menor

del 54% (Bemford y Wolkind 1988, Rushton y Millis 2002).

• Estudio comparativo del Oxfordshire (McCann et al 1996) :

134 Adolescentes en protección, 13-17 años, (65 chicas y 69 chicos).

Prevalencia de 67% (15% entre la población general de la zona).

Los de centros residenciales subían al 97% y los de hogares de acogida

tenían un 57%.

Frecuencia de primeros diagnósticos: 28% “Trastorno de conducta”.

26% “ Ansiedad excesiva”.

22% “Depresión mayor”.

Grados de adversidad psicosocial

A medida que se sufren más circunstancias de adversidad

psicosocial es más probable que se padezcan trastornos

psíquicos.

Las consecuencias de su impacto dependen de:

1. Intensidad de la adversidad: desde leve hasta grave.

2. Episodio único, intermitente o persistente.

3. Acumulación o no de circunstancias adversas.

4. Tipo de circunstancias de adversidad sufridas.

Los factores individuales y externos también contribuyen a

modular la evolución.

Consecuencias en las víctimas de adversidades psicosociales(Adverse Childhood Experiences Felitti et al 1998 y estudios posteriores)

Los menores que las han sufrido, posteriormente padecen una frecuencia significativamente mayor de conductas de riesgo y enfermedades físicas.

Los que han padecido cuatro o más circunstancias adversas presentan trastornos psíquicos hasta la edad adulta ( TC, depresión, intentos de suicidio, alcoholismo, abuso de drogas), con una frecuencia entre cuatro y doce veces más que los que no han sufrido ninguna circunstancia de adversidad.

La frecuencia e intensidad con que se sufre la circunstancia, la edad y la continuidad, las características individuales, y las posibilidades de apoyo externo, son variables que mitigan, potencian, incrementan y/o modulan la influencia de estas circunstancias.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Sin Patología

Externalizada

Internalizada

Mixta

Otros

Media de situaciones psicosociales de riesgo en grupos de menores

valorados en la Comisión de Tutela según su Estado Mental Diferencia

significativa para Ext., Int., y Mixta respecto a Sin Patología (R.Ramos et al 2005)

Número de Factores de estrés psicosocial

Decremento de la salud mental con el aumento de las circunstancias de

adversidad psicosocial Rodríguez Ramos y Pelaz (2009)

Porcentajes afectados

310,5

14,5

23,1

32,7

59

74,7

88,1

49,6

38,7

19,9

8,2

89,383,9

70,165,7

52,6

16

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

<5 5 6 7 8 >8

0-5 años

6-11 años

12-17 años

Dimensiones del impacto de la victimización

desde la perspectiva del desarrollo personal.

Múltiple >>> Monográfico (poco frecuente).

Crónico >>> Transitorio.

Infantil + Adolescente >> Infantil.

Adolescente > Infantil.

Crónico = Adolescente.

Mayor riesgo: Multiple + Crónico.

(Thornberry et al 2001, Harkness y Wildew 2002, Ethier et al 2004,)

Trastornos psíquicos en acogimiento residencial.

(P.R. Ramos, MV.Martín Prieto, A.Manchón Echauri, J.G. Rojas, E.Garrido)

1470 menores (4-17 a.) en acogimiento en abril 2002

307 (20,88%) diagnosticados de trastornos psíquicos que

reciben tratamiento o están a la espera del mismo.

De éstos 72 (23,45%) con graves alteraciones externalizadas

en su adaptación, convivencia e integración socioacadémica.

Media de indicadores de adversidad psicosocial 6,31/menor

Sexo femenino: 18 (25%)

Edad mínima 10 a.

Maximo en 15 a. 6(33,33%)

Sexo masculino: 54 (75%)

Edad mínima 8 a.

Máximo en 16 a. 10(18,51%)

Trastornos psíquicos en acogimiento residencial. Diagnóstico principal (según expedientes clínicos)

Grupo estudio

Disocial (29,62%)

Disocial/emociones (8,6%)

Hipercinesia (18,05%)

Psicosis y TGD ( 5,55%)

T.personalidad ( 6,94%)

Vínculo desinh. ( 5,55%)

Abuso sustancias (12,3%)

Diag. Múltiple (64%)

Grupo control

Disocial ( 5,9%)

Disocial/emociones (11,8%)

Adaptación (31,94%)

Depresión (15,7%)

T.personalidad (4,16%)

Ansiedad (6,94%)

Diag.Múltiple (15,2%)

AMBITOS DEL FUNCIONAMIENTO

PSÍQUICO Y COMPORTAMENTAL

AFECTADOS

GRUPO DE

CASOS %

GRUPO DE

CONTROL %

RELACIONES INTERPERSONALES

Pérdida figura materna

Relaciones discordantes con compañeros

Inestabilidad emocional tras cambio de

educadores

Aislamiento social

Llamadas de atención disruptivas

Conductas erotizadas

20%

78%

26%

42%

74%

32%

6,5%

30,4%

10,6%

17,4%

34%

<5%

REGULACIÓN EMOCIONAL

Manifestaciones depresivas

Descontrol emocional y de impulsos

Tentativas autolíticas

Autoagresiones

48%

80%

30%

28%

16,1%

32,6%

< 5%

8,7%

CARACTERÍSTICAS DE

COMPORTAMIENTOS

Inquietud psicomotriz

Media de expulsiones escolares

Relaciones discordantes con profesores

Episodios de agitación con disociación

Oposicionismo desafiante

Mentiras recurrentes

Agresividad a personas/objetos

Agresiones sexuales

56%

0,96

66%

56%

48%

30%

74%/58%

12%

19,6%

0,15

21,7%

< 5%

28,3%

17 %

17,4%/13%

2,2%

FUNCIONAMIENTO Y RENDIMIENTO

MENTALES

Fracaso escolar

Alteraciones graves en la escolaridad

56%

74%

19,6%

3,1%

AUTOCONCEPTO BAJO 70% 63%

SALUD GENERAL

Trastornos del sueño

Trastornos de conducta alimentaria

Conductas de riesgo

22%

20%

60%

< 5%

< 5%

8,6%

Mecanismos psiconeurobiológicos afectados

en las víctimas de la adversidad psicosocial

1. Desarrollo madurativo cerebral: .Estructuras

cerebrales específicas, con sensibilidades particulares a distintas edades. (organización cortical y subcortical,

fijación de conexiones y mielinización)

2. Funcionamiento cerebral fisiológico y neuroendocrino: . Regulación y respuesta a los

estímulos estresantes.

3. Funcionamiento psíquico: .Interpretar los

estímulos e integrarlos ; coordinar y modular respuestas cognitivas, emocionales y del comportamiento.

Mecanismos primarios de afrontamiento

Emoción: Miedo Conducta: Huida

Emoción: Rabia Conducta: Ataque

Emoción: Indefensión Conducta: Parálisis

Emoción: Desesperación Conducta: Tempestad de movimientos o agitación

En estos menores permanecen como mecanismos inmediatos de reacción ante los conflictos diarios; por identificarlos automáticamente con las dolorosas experiencias vividas.

No desarrollan mecanismos secundarios reflexivos.

Cicatrices mentales IM.Cloitre 2006

Los jóvenes con historia de abusos tienen:

1) Deficiente regulación de emociones y conductas.

2) Expectativas negativas respecto a sí mismos y al ambiente social.

Y en su funcionamiento psicosocial se aprecia:

Menor autoestima.

Mayor aislamiento y rechazo sociales.

Mayor participación activa y pasiva en sucesos violentos.

Más tendencia a, y actuación de, conductas de riesgo.

Son víctimas de un experiencia evolutiva que les aboca a interpretar

y sentir su situación personal y sus expectativas sociales de forma

perturbada debido a las especiales circunstancias de su desarrollo.

Cicatrices mentales IIVG Carrion 2007

Los menores con historia traumática y síntomas de estrés

postraumático tienen bajo rendimiento en tests de

atención.

Y fallan en las pruebas de inhibición de respuesta en grado

significativamente mayor que los controles.

En todo ello parecen estar implicados el sistema límbico y

la corteza prefrontal.

Y el estado de hipervigilancia con la consecuente

estimulación de cortisol, sólo presente en el grupo

traumático, podría ser uno de los factores causales.

Cicatrices mentales y cerebrales IMartin H. Teicher 2006-07

Dependiendo de la etapa evolutiva en que se sufren abusos, sexuales y/o otros tipos de abuso y maltrato, se producen diferentes cambios de las estructuras cerebrales en desarrollo.

La parte anterior del hipocampo tiene un tamaño claramente reducido en los abusados antes de los 5 años, y menos con más edad.

La parte posterior del hipocampo tiene un periodo de mayor sensibilidad al abuso hacia los 11-13 años.

El periodo de mayor sensibilidad traumática del cuerpo calloso son los 9-10 años, variando según zonas y edades.

En el caso de la corteza prefrontal este periodo es el de los 13-16.

El abuso sexual en la infancia coincide con una disminución del tamaño de las cortezas visuales 1ª y 2ª en el hemisferio izquierdo.

Cicatrices mentales y cerebrales IIMartin H. Teicher 2006, VG Carrion 2007

El desarrollo funcional del hemisferio izquierdo es menor que en sujetos control.

Más acusado en las regiones prefrontales y temporales, así como en el hipocampo.

La integración interhemisférica también es menor.

El volumen del cuerpo calloso también es menor (sobre todo en chicos abandonados y en chicas abusadas).

Igualmente el vermix cerebelar tiene un desarrollo menor, con menor capacidad en la modulación de dopamina y serotonina, y en la regulación del sistema límbico.

Cicatrices mentales y cerebrales III De Bellis 2007, J Choi et al 2008

Cuantos más síntomas de estrés postraumático presenten los menores, antes y peor se desarrolla el proceso de mielinización. Y peor es el rendimiento en pruebas cognitivas.

La poda neuronal es ligeramente previa a la mielinización.

Podría desarrollarse una “maduración cerebral acelerada” con una poda deficiente por precocidad de la mielinización.

Los testigos de violencia doméstica en la infancia tienen menor desarrollo de las vías procedentes de la región lateral del lóbulo occipital izquierdo.

Cicatrices mentales y cerebrales

Los efectos sobre el desarrollo varían sustancialmente según los posteriores acontecimientos vitales 1)refuercen los traumas previos, 2)mitiguen su impacto o 3)modifiquen las circunstancias ambientales (Fergusson y Mullen 1999).

Las consecuencias globales son que la relación interpersonal de estos menores utiliza “otro idioma”, y ha vivido “otra cultura”.

Por el momento “viven emocionalmente en otra dimensión”. Perciben las relaciones de otra forma, y reaccionan de acuerdo a otras circunstancias aunque ya no estén presentes.

Son supervivientes del sufrimiento con secuelas mentales y cerebrales.

Repercusiones de las cicatrices I

• Alteraciones psicopatológicas de muy diversas

etiquetas: TC, Hipercinéticos, Depresivos, del desarrollo, TEPT,

Disociativos, de Personalidad, Hipevigilancia-Ansiedad. ( Perry y

Pollard 1998). Se trataría de formas sindrómicas de manifestarse el

Trastorno Traumático del Desarrollo

• Disminución notable del Nivel mental (Revisión de Vondra et al

1990, Pérez y Widom 1994).

• Repetición de curso (55-60% frente a 24% en controles) (Wodarsky et al 1990).

• Retraso del lenguaje ( Fox et al 1988, y posteriores).

Trastorno Traumático del DesarrolloProposición para el DSM- V, CIE10R,...

Alteraciones en diversos ámbitos del desarrollo

1. Vinculación y apego: Desconfianza, dificultades para la interpretación adecuada de las relaciones interpersonales, problemas para las relaciones íntimas y la capacidad empática, aislamiento social.

2. Organización emocional: Fuerte intensidad emocional eincapacidad de su autoregulación, dificultad para identificar y comunicar sentimientos y experiencias afectivas. Episodios disociativos.

1. Cognitivo: Problemas de atención y memoria de trabajo, dificultad de planificación y anticipación, problemas de lenguaje y aprendizaje, falta de capacidad para responsabilizarse.

Trastorno Traumático del DesarrolloProposición para el DSM- V, CIE10R,...

Alteraciones en diversos ámbitos del desarrollo;

4. Autocontrol: Falta de modulación de impulsos agresivos,

oposición y/o sumisión, conflictos con las normas, abuso de

sustancias, conductas autodestructivas. Cortocircuitos de

reactuación de las experiencias traumáticas.

5. Psicosomático: Problemas psicomotores, analgesia,

hipersensibilidad al contacto físico, somatizaciones, mayor

propensión a diversas enfermedades físicas. Fallos de regulación

de apetito y sueño.

• Autoconcepto: Inestabilidad del concepto de sí mismo,

conflictos de individuación, baja autoestima, vergüenza y culpa.

Trastorno Traumático del DesarrolloProposición para el DSM- V, CIE10R,...

Alteraciones en diversos ámbitos del desarrollo;

7. Inestabilidad nivel de conciencia: Dificultades

identificar y verbalizar sentimientos. Episodios de

desrealización, despersonalización, disociación,

amnesia, reviviscencias traumáticas.

8. Alteraciones en el desarrollo y el

funcionamiento cerebrales.

Elementos secuenciales en los sistemas de

tratamiento ambiental del TTD

1. Cambio a seguridad, estabilidad de figuras y

normas.

2. Experiencias de maestría para el control interno.

3. Contención ambiental.

4. Regulación emocional: psicomotricidad,

verbalización de sentimientos conflictivos,

reflexión-actuación.

5. Asimilación de las experiencias traumáticas y

orientación al presente.

5. Reeducación de las relaciones interpersonales.

"Trastorno de conducta" y maltrato infantil

Caspi et al ,Science 2002

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

No Leve Grave

Maltrato infantil

Tra

sto

rno

s d

e co

nd

uct

a en

valo

res

(%)

Baja actividad MAO-A

Alta actividad MAO-A

"Trastorno depresivo" y eventos

vitales Caspi et al. Science 2003

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Ninguno Uno Dos Tres Más de tres

Eventos vitales estresantes

Tras

torn

o de

prsi

vo (%

)

Alelo corto/alelo corto 5-HTT

Alelo corto/alelo largo 5-HTT

Alelo largo/alelo largo 5-HTT

El síndrome de las

Nenúfares Doradas