Trastornos de conducta en la infancia

(preescolar) Dr. Josep Tomas.

Son frecuentes los trastornos de conducta y atención en la edad preescolar?...

• Es una de las quejas más frecuentes en esta edad

• Incluye:– La desobediencia– La conducta destructiva– La hiperactividad, la agresión física y verbal– Y la crueldad deliberada hacia los animales

• En esta edad lo normal es empeorar – La progresión de menos a más es más

frecuente que en los niños más mayores

Son frecuentes....(2)?

• En estos casos el estrés parental es muy intenso– (semejante a los TGD, Retraso mental, etc.)

• Las dificultades en el manejo de la situación,

el sentimiento de impotencia,– Puede llevar al maltrato

– A conductas abusivas hacia el niño

• La alteración perturba el clima escolar, por:– Su alto nivel de actividad y agresividad

– La necesidad de preservar que no se haga daño• (atraviesa la calle, se escapa, etc.)

Son frecuentes...(3)?

• Va mas allá clínicamente – que las alteraciones propias del estadio de

oposición • (3º de Spitz, 18m-24m/3’5a-4a.)

• Si estos problemas persisten – Con más intensidad de problemas en la edad

escolar

• Habrá muy probablemente – Abuso de sustancias y conducta delictiva

más tarde

Son frecuentes...(4)?

• Los Trastornos de conducta graves del adolescente• Siguen una secuencia demostrada, los padres

advierten:– Hiperactividad entre 1-2 a.– Testarudez y negativismo grave a los 3-4 a.– Problemas de atención entre los 4-5 a.– Crueldad hacia los animales alrededor de los 5-6 a.– Al negativismo se le asocian mentiras, robos, juego con

fuego, etc. mas allá de los 6 a.

• No todos los niños con problemas de conducta en la infancia presentan esta progresión

• Su evolución depende de: La familia, el niño y el ambiente

Ariadna....(1)

• Tiene cuatro años • Hasta ahora no ha sido una chica fácil• Su madre evita hacer comparaciones, pero le resulta difícil no

hacerlas• Su hermano es más fácil de conducir, más vital y tiene más

energía• Le gustaría no tener que explicar a Ariadna el porqué de las cosas

pero siempre termina dándole grandes explicaciones para conseguir algo, ya que esta siempre tiene el “no” por respuesta

• En el parvulario Ariadna se porta bien, cuando la madre consigue sacarla de casa, pero sólo si todo lo que se le pide en la escuela está de acuerdo con lo que ella quiere. Sino tiene rabietas

Ariadna....(2)

• Hace poco la madre tuvo que ir al colegio porque después que un niño accidentalmente la empujara ella tiro su bocadillo de pan con queso contra la pizarra y grito contra todos, expresando rabia y enojo

• Al día siguiente asistió con normalidad• Cada vez mas a medida que empeora la

conducta de Ariadna, la madre va tomando conciencia de que esta empezó a empeorar después de una caída desde un caballo, lugar donde ella se sentía muy feliz. No recuerda si lloro o no

Ariadna....(3)

• Ariadna es oposicionista y muy irritable

• Pone a prueba la paciencia de la gente

• Al empezar a dejar a Ariadna en manos de “canguros” fue cuando la madre se dio mas cuenta de lo muy intratable que era

• La conducta que presenta limita totalmente la vida a la madre y quita confortabilidad a su existencia

Cual es la conducta normal?...

• Campbell (83):– El 50% de las madres de niños normales señalan la

presencia ocasional de:• Desobediencia, inestabilidad, llantos inmotivados, peleas,

resistencia a compartir y/o a participar

– Hay una edad critica • De máxima incidencia (3-3’5 años)

• Con disminución posterior (según padres y maestros)

– Desde los 18m hasta los 3a el niño madura en su autonomía e independencia

• Los problemas de pataletas y desobediencia son mucho mas frecuentes

normal?...(2)

• Schroeder (91):– A esta edad los niños normalmente obedecen

a los padres entre un 50-75%• (La variación depende del método de evaluación

que se siga)

– Cuanto mas se desarrolla el lenguaje y el habla

• Es mas posible la negociación

• Desciende el desafío y la oposición

normal?...(3)

• Kinzynski (87):– A los 4-5 a. se espera:

• Inicio del aprendizaje y que jueguen compartiendo

• La normalidad incluye entre compañeros:– Dificultad en esperar su turno o en

participar, agresión

• La agresión desciende:– A mayor progresión del lenguaje– A mayor conocimiento y capacidad de

controlar sus emociones

normal?...(4)

• A pesar de lo muy frecuente que son este tipo de alteraciones de tipo oposicionista y agresivo

– Pocas adquieren una intensidad suficientemente relevante

• Tener en cuenta que algunos problemas de conducta no son propios de esta edad y esto si reviste importancia como son los robos

Cuando podemos hablar de conducta de oposición y agresiva?..

• Incluye:– Conducta desobediente (no hace lo que se le

dice)– Replica (actitud desafiante)– Se burla (toma el pelo)– Pataletas/rabietas frente a la frustración– Comportamientos clásticos/destructivos

(objetos, juguetes, etc.)– Pega, da patadas, muerde– Dice palabrotas malsonantes,

Oposición y agresiva.....(2)

• La interacción padres/hijos caracteriza generalmente:– Alto grado de autoritarismo (dirigismo cerrado)– Bajo nivel de conformidad y aceptación (del niño)– Progresivo incremento de negatividad y

oposicionismo

• Por su impulsividad y agresividad – Los compañeros los rechazan– Les resultan incómodos y desagradables

– La indisciplina y falta de obediencia es el signo clave del problema

Early Developmental Manifestations of Reactive/affective/defensive Aggression

Parent Child

Anxiety, Depression, Parenting Stress, Abuse PotentialAnxiety, Depression, Parenting Stress, Abuse Potential

Negative affective reactivity, poor emotion regulation, aggressionNegative affective reactivity, poor emotion regulation, aggression

2002

Clinical Subtypes of Aggression: Form and Causal Process

AggressionAggression

Premed-Premed-itateditated

EscalatingEscalating ExplosiveExplosive

Situa-Situa-tionaltional

OppositionalOppositional CovertCovert

Reactive, Affective, DefensiveReactive, Affective, Defensive

PsychopathologicalPsychopathological

OvertOvertActAct

ProcessProcess

Steiner et al, 2002 – new data (unpublished)

Que prevalencia tiene el trastorno de conducta preescolar?

• A lo largo de las diferentes edades– La desobediencia es el problema mas frecuente

– La conducta oposicionista oscila entre un 4-9 %

– Es mucho mas frecuente entre los chicos que entre las chicas sobre todo entre los mas mayores

• En los mas pequeños esta diferencia es un tanto equivoca (según Campbell)– Los niños son mas agresivos, hiperactivos,

impulsivos, desobedientes, no atienden, etc.

A que es debido?• Según Campbell, después de un exhaustivo estudio:

– El oposicionismo y negativismo depende como desencadenantes de:

• Ciertas conductas del niño

• De ciertas actitudes parentales

– Los perpetuantes/mantenedores o exacerbantes suelen ser:

• Factores sociales, ambientales y familiares

– Los trastornos transitorios: • son respuesta a factores sociales o familiares,

• no se prolongan en el tiempo,

• sólo la vulnerabilidad puede cronificarlos

• o si hay problemas de pareja conyugal

The Aggression System

Pragmatics:Assertion,

Aggression,Violence

Striatum

Event

Primary Appraisal:

Perception, DefenseSensorium

Secondary Appraisal

(EF)Prefrontal Lobes

Affective Activation:

AngerLimbic System

Reciprocal Determinism Scheme

Behavior

Person Environment

Evaluación diagnóstica del trastorno de conducta preescolar? (1)

• Anamnesis detallada sobre la evolución del desarrollo y de la conducta – Edad y forma de inicio de los problemas– Patocronia evolutiva, naturaleza del conflicto– Lugares e intensidades de su manifestación– Qué personas suelen acompañarle cuando se

presenta el trastorno– Cuál es la calidad de la relación con sus compañeros

de colegio

• Mejor utilizar una escala estandarizada sobre maduración del desarrollo para objetivar su nivel de maduración

Mariana.....(1)Tiene ahora cuatro añosLos padres celebraron con ilusión su cumpleaños por

creer que quizás ahora cambiaria y desaparecería su mala conducta que iniciara allá a los dos años

Pero no ha sido así

Los padres están muy contentos de que los abuelos y los tíos de Mariana vivan cerca

La tía de Mariana se muestra muy satisfecha de que esta no sea su hija ya que exige demasiada firmeza y paciencia para estar con ella

Mariana.....(2)

• Se levanta muy temprano y hace ruido continuamente

• Enciende el TV, si esta desconectado comienza a tirar objetos alrededor de ella hasta que sus padres acuden

• El desayuno es el primer “campo de batalla” nunca le gusta lo que hay en la mesa y menos todavía lo que le han preparado para ella

• Parece que entiende cuando sus padres le gritan o “pierden los estribos”

• Cuanto mas apresurados los padres están mas ella se muestra obstinada, tozuda e incapaz de aceptar nada

• Los padres se quejan repetidamente de lo mucho que les molesta e incordia

Mariana.....(3)• Durante la mañana o va al parvulario o se va con su

abuela o a casa de sus tíos• Su madre es incapaz de hacer algo con ella a solas,

puesto que ella la molesta a propósito y la molesta continuamente

• No es capaz de entretenerse en nada, pide continua e insistentemente cosas. Consiguiendo que incluso lo que sabe hacer se lo re-expliquen o terminen por hacérselo

• Casi todas las mañanas cuando su padre llega al mediodía quiere que este se la lleve fuera de casa un rato

• En el parvulario su conducta es muy aceptable aparentemente puesto que no hace casi nada de lo que los maestros le piden (al principio presentó rabietas)

• Solo se relaciona con los otros niños cuando estos hacen lo que ella desea hacer

Mariana.....(4)

• Todos los parientes saben lo que ocurre en casa con Mariana. Y siguen mas o menos el mismo plan– La colocan en una habitación hasta que se calma. Una

habitación vacía.– Rompía los juguetes y se los quitaron– Movía y maltrataba los muebles, los quitaron

• Mariana se sale de quicio cuando no consigue hacer lo que quiere

• Casi siempre a la media hora consigue calmarse, a veces no. Durante estas rabietas suele llamar a la abuela o a su madre con insistencia

• Generalmente cuenta historias sobre lo que su madre le ha permitido que haga para que su abuela se lo crea, esta se lo cree y así se genera una discusión entre la abuela y la madre sobre lo que Mariana ha hecho

Mariana.....(5)

• Por la tarde en la mayoría de las ocasiones se pierde todo el tiempo persiguiéndola por casa para conseguir llevarla fuera

• Si esta en casa de sus tíos intenta hundir o ahogar a sus primos entre las sabanas de su cuna o cama

• A Mariana le gustan las peleas o batallas en la cama. Interactúa con los demás duramente y de forma agresiva de tal forma que hace daño cando juega

• Su madre recibe las visitas o va a comprar solo cuando Mariana esta en el parvulario

• Cuando se porta bien ?– Cuando esta sola y sus primos no están – Cuando esta con su abuelo

Evaluación...(2)

• Hay que informarse – De lo que los padres han intentado hacer

– Que resultados han obtenido

• Debe complementarse toda la información con – Informes del educador,

– o maestro del centro escolar

• A través de entrevista telefónica

• o bien, observación de la conducta en el medio escolar

– (indispensable en ciertos casos)

Evaluación...(3)

• Observación directa de la interacción padres/hijo– De gran riqueza informativa

• Debe combinarse:

– La técnica informal

– Con la técnica estructurada

Evaluación...(4)

• Observación informal:– Observación del juego espontáneo entre padres/hijo– Padres con papel, lápiz o pinturas– Padres dibujan o pintan y el niño observa y/o

participa

• Se puede advertir de que estrategias se valen para conseguir:– La cooperación del niño– Que juegue independientemente– Su adaptabilidad a las demandas de los padres– O a las limitaciones del emplazamiento– La capacidad de respuesta del niño

Evaluación...(5)

• Observación estructurada (Dyadic Parent-Child Interaction Coding-System) (DPICS)(Eyberg&Robinson)– Registra distintas conductas relevantes de los padres y

el niño– Evalúa la interacción coercitiva y de cooperación

• Los padres y el niño se observan en tres situaciones distintas durante 5’ (Registro Video)– 1) el niño dirige la situación y los padres le siguen a lo

que dice– 2) Los padres dirigen la situación y el niño sigue– 3) los padres intentan que el niño ordene los objetos o

juguetes de la sala sin su ayuda

Evaluación...(6)

• La anamnesis y la exploración se complementan con:– Cuestionario para padres y maestros (CBCL de

Achenbach)• Descarta la existencia de otras alteraciones

– Valoración de la frecuencia de las alteraciones (Eyberg CBI)

– Valoración del nivel de habilidades sociales adquiridas y las alteraciones de conducta (escala de Gresham)

– Evaluación de los maestros (informe escolar)– Valoración de la personalidad parental (SCID-II,

MMPI-II, escalas de Beck, etc.)

Tratamiento de Eyberg

• Esta técnica se realiza a través de sesiones de juego duales padre/hijo

• Incluye dos fases:– La primera fase es de los padres intentando dirigir

la interacción entre ellos y el hijo (PDI)– La segunda el niño es el que dirige la interacción a

realizar entre el y los padres (CDI)

• Cada fase terapéutica sigue tres episodios, – en primer lugar los padres se instruyen, – luego en sesiones de juego y – por fin sesiones de recogida de datos sobre la

conducta en casa

Eyberg....(2)

• 1º fase (Parent direct interaction): • 1ª parte:

– Se inicia con una sesión didáctica de instrucción

– Los padres se informan sobre las habilidades que deben desarrollar (ellos y el niño)

• Se proponen modelos referenciales de distintas respuestas posibles por parte del niño

• Se realizan entre los padres distintos ensayos dramatizados entre ellos

Eyberg....(3)

• 1º Fase (PDI): 2ª parte:• Los padres realizan diversas sesiones con el niño en

una sala de juegos– Controlados por terapeutas a través de

observación-video y señal remota con auricular desde sala aparte

– Se les advierte del comportamiento a través del auricular

– Se corrige la conducta adoptada y se induce la conducta necesaria para una mejor respuesta del niño

Eyberg....(4)

• 1ª Fase (PDI): 3ª Parte

• Sesiones de recogida de datos

– Se valoran las conductas en casa

– Y las respuestas que se han obtenido • al aplicar las directrices de las sesiones

dramatizadas

Eyberg....(5)

• 2ª Fase: (Child Direct Interaction)– Tiene por finalidad conseguir/facilitar una

relación gratificante y positiva entre padres/hijo

– Se enseña a los padres a dejar que el niño “conduzca” el juego o cualquier actividad

– Se instruye a los padres para expresar, imitar y elogiar adecuadamente las conductas correctas del niño.

– **

Eyberg ....(6)

• 2º Fase (cont)• Consiguiendo:

– Niveles de comunicación aceptables y adecuados– Ser un reflejo adecuado de lo que el niño dice en la

dinámica de relación o de juego– Ignorar las conductas incorrectas– Evitar las actitudes o expresiones críticas– Evitar dar órdenes o hacer preguntas que puedan

dificultar la interacción con el niño

• Esta actividad se hará también en casa – con juegos de construcción (lego, meccano, etc.)

(sesiones de 6’-10’)

Eyberg ....(7)• 3º Fase: Parent Direct interaction (PDI): • Tiene por fin:

– Disminuir las conductas problemáticas– Aumentar el comportamiento prosocial– Enseñar a los padres a dirigir la actividad del niño – Se les invita a:

• Dar órdenes directas, claras y positivas,• Con actitudes consistentes y coherentes• En relación al comportamiento del niño• Si el niño cumple recibe un premio

– Se les habilita para frente a la desobediencia disponer de una escala de “puniciones”/”castigos”

– Aprenden a establecer y mantener “reglas en casa" o “para la calle”

Eyberg ....(8)

• Para conseguir la generalización de la conducta puede ser de interés realizar alguna sesión en un lugar público– Restaurante, drugstore, mercado, grandes

almacenes, etc.• En los niños disruptivos-desobedientes

esta técnica da una mejoría significativa• En clínica mejora la conducta doméstica,

escolar, y de relación con hermanos• La aplicación familiar individualizada es

más efectiva que en grupo– **

Eyberg ....(9)

• En una muestra – En la que el 35 % recibía atención de la asistencia

social

– Y un 55 % de las madres eran solteras y vivían solas

– Se obtuvieron los siguientes mejorías:

• Sobre el oposicionismo del niño

• Mejoría del nivel de actividad de los padres, disminución de su estrés

• Mejoría de la capacidad de introyección del niño

• Mejoría en la autoestima del niño

Tratamiento de Hanf

• Es un modelo de tratamiento clásico en la edad preescolar

• Preparación terapéutica de los padres– Se basa en los déficits observados en las pruebas de

juego informal y estructurado

– Diseñado para los niños con:

• oposicionismo, negativismo y desobediencia, • para darles habilidades diferenciadas

• Consiste en entrenamiento familiar en dos fases

Tic FADAT

Si +4 anys persisteix la intolerància a la frustració, amb resultat de freqüent conducta violenta, és preocupant, sobretot si s’arriba a preadolescent, perquè obra el pas al món de la predelinqüència.

Formas clínicas

• Debemos considerar dos trastornos bien definidos:

• A) Trastorno desafiante u oposicionismo

• B) Trastorno de conducta

–En los niños y adolescentes

Trastorno desafiante u oposicionismo (negativismo) (1)

• Caracteriza por:– Agresividad– Necesidad de molestar e irritar a los demás

Y esta es la causa de buscar un tratamiento por parte de padres y educadores

...Negativismo (2)

• Puede presentarse junto a:– Hipercinesia– Depresión– Gilles de la Tourette– Trastornos de ansiedad– Otros trastornos neuropsiquiátricos

– Lo cual hace la vida de este niño todavía mas difícil

– Cuando se presenta en combinación con Hipercinesia, es signo de mal pronóstico

Cuáles son los criterios diagnósticos del negativismo?

• Conducta negativista, hostil, desafiante durante los últimos seis meses.

• Como mínimo cuatro de lo siguiente:– Rabietas frecuentes– Discusiones con los adultos, enfrentamientos– Desafía o rechaza cumplir con sus obligaciones– Molesta a la gente de forma deliberada– Culpa a los demás de sus errores o conducta inapropiada– Es resentido y molesto con los demás – Esta enfadado y resentido con los demás– Es vindicativo y siente aversión hacia los demás

Que significa ....a menudo.... o frecuente.....

• En cierto grado todas estas conductas se dan en todos los niños. Significa:– Que han aparecido en los últimos tres meses

• Ser vindicativo y sentir aversión• Culpar a los demás de sus errores

– Que como mínimo aparece dos veces en semana que:• Esta resentido y molesto con los demás• Tiene rabietas• Discute y se pelea con sus mayores• Desafía y rechaza cumplir con sus obligaciones

– Y cuatro veces por semana:• Esta enfadado y resentido con los demás• Molesta a la gente deliberadamente

Cual es la causa del negativismo?

• Se desconoce con certeza• Generalmente esta relacionado con problemas entre

el primer y tercer año de la vida• La mayoría de estas conductas son normales a los

dos años pero se mantienen después – Cuando uno de los padres es alcohólico o tiene

problemas con la ley su hijo tiene tres veces mas probabilidades de presentarlo

– Un 18 % de los niños con negativismo tiene uno de los padres alcohólico y el padre tiene problemas con la ley

Cuándo podemos decir que hay un negativismo y cuantos hay?

• Se diagnostica como otras alteraciones en Paidopsiquiatría• Se examina al niño, se habla con él, se habla con los padres• Se descarta la presencia de otras enfermedades médicas o

psiquiátricas

– Es muy frecuente entre los niños– Afecta a un 5 % de ellos, de pequeños es más frecuente

entre los varones al crecer se iguala entre sexos– Raramente cursa aislado y se asocia con múltiples

trastornos psiquiátricos

Negativismo & Hipercinesia

• Un niño con un TDAH presenta un 30-40 % de probabilidad de presentar un negativismo

• Se agravan los problemas sociales

• Las chicas con problemas de negativismo e hipercinesia evolucionan peor que los chicos

Enrique......(1)• Tiene diez años• Casi cada día se levanta empezando una discusión con insistencia,

obstinación y tozudez sobre lo que quiere llevarse al colegio• Su madre junto con el maestro han hecho una lista sobre lo que

puede o no llevarse • Pero Enrique en ocasiones les engaña y se lleva una calculadora

por ej. diciéndole al maestro que su madre le ha dado permiso para llevársela

• En muchas ocasiones Enrique parece creíble y consigue engañar al maestro y a su madre. Con estas artes un día compró una navaja y se desencadenó una “gran trifulca” entre la madre y el maestro

• No utiliza el autobús para ir al colegio, generalmente entre los padres y un monitor le llevan y le traen del colegio

Enrique .....(2)

• Cuesta mucho que sea puntual. Se levanta muy lentamente, discute y cuanto mas se acerca el momento de marcharse mas le cuesta dejar de hacer lo que hace o apresurarse

• Al llegar al colegio empuja y molesta a los otros niños hasta que entra en el aula

• Al iniciar el curso decía “tacos”, golpeaba la mesa de trabajo, cortaba o rompía los trabajos y rechazaba hacer cualquier cosa

• Golpeaba la mesa porque no se le dejaba ir al lavabo cada vez que lo pedía, y cuando no se le permitió seguir golpeando la mesa con el lápiz empezó a decirle tacos al profesor

Enrique .....(3)

• El recreo y la hora de comer son los peores momentos puesto que a pesar de que el presume de amigos, estos le dejan de lado

• Cuando juega a Fútbol no pasa la pelota, y por ello nadie le quiere en su equipo a pesar del esfuerzo del monitor de deportes

• Después del colegio viene la batalla de los deberes; se queja continuamente, discute, rompe lápices e irrita a su madre, para un tiempo real de 20-30’ pierde y hace perder dos horas

Enrique .....(4)

• Le pusieron un profesor particular con el que algunos días se enfrente y discute, otros se va y cierra la puerta con fuerza y pasa a la habitación de al lado a ver la TV, en otras ocasiones le pide que le ayude a resolver un juego y a veces hace algún trabajo

• La abuela en la mayoría de las noches le invita a cenar a su casa que esta muy cerca de donde vive el

• Últimamente con la medicación ha mejorado, según el colegio

Negativismo & Depresión/Ansiedad

• Es otra combinación común

• De un 15-20 % de los niños con negativismo presentan depresión/ansiedad

Roberto......(1)

• Niño de 11 años de edad• Pasa la mayor parte del tiempo jugando en su

habitación con Lego o haciendo maquetas• Bruscamente se pone a gritar y arrojar los objetos a su

alrededor• Si los padres están por allí en aquel momento oyen

como Roberto dice y grita que odia a este mundo, al Lego y al modelo de maqueta que estuviera realizando

• En estos momento si los padres entran a la habitación se los mira y les dice algo desagradable, culpándoles de que le hayan dejado allí

• Cuando llega del colegio viene descontento y tira sus deberes a un lado para irse a jugar a su habitación

Roberto......(2)

• Los padres hacen lo imposible para que salga de casa y solo han conseguido que asista a un gimnasio a través de que al padre también le interesa dos o tres veces a la semana

• No quiere jugar con otros niños de su edad y solo acepta para ello hacerlo con sus primos, dice que no le gusta ninguno de sus compañeros

• Solo acepta alguna relación ocasional cuando el compañero acepta jugar o hacer todo lo que quiere él

• Su madre en alguna ocasión a hecho venir un amigo pero ha tenido que estar ella jugando con los dos para que todo se desarrollara agradablemente

Roberto......(3)• En colegio la situación no es mejor. Todos saben lo

fácil que es conseguir que Roberto se enfade. Lo cual ocurre cada día

• Golpea en la mesa, empuja, insulta, molesta a los demás; esta tenso y generalmente irritable enfrentándose a los profesores

• La profesora del curso pasado decidió al fin que no quería tenerlo mas en clase. Y puso totalmente al corriente a la madre del porque

• Cuando Roberto se porta mal su madre lo lleva a pasear a veces o lo manda a que vaya a dar una vuelta al parque o un bosquecillo cercano puesto que cree que seria peor dejarlo solo en casa

Roberto......(4)

• Antes de acostarse suele preguntarle a su madre si se sufre mucho en la muerte

• En otras ocasiones señala lo bien que debe estar uno cuando esta muerto

• La madre se escandaliza y angustia con estos comentarios de Roberto. No sabe porque los dice, ni cual es la intención que subyace debajo de estas manifestaciones

Trastorno disocial

• Hay quien cree que el trastorno disocial no es un trastorno mental y que es consecuencia de problemas ligados a una situación eminentemente disocial

Alberto.....(1)• Alberto es un chico de 10 años• Intento saltar de un tercer piso al no querer ir

con su madre a hablar con el director del colegio, ya que la semana anterior le habían pillado robando en el vestuario del gimnasio del colegio

• Alberto no quería ir, dijo que se escaparía, se puso violento, perdió el control, derribo varias sillas al correr y de pronto fue hacia la galería para escaparse y al verse acorralado empezó a amenazar con saltar al vacío

• Su madre corrió tras el, lo derribo y lo cogió, Alberto decía que seria mejor si se moría, decía que podría no pensar y que estaría mejor si se moría

Alberto.....(2)

• Alberto vive con su madre y su padrastro• Últimamente se han alejado del lugar donde vive

el padre• Su padrastro le riñe a menudo porque le quita

dinero del billetero y tiene cierta tendencia a encender fuegos y a quedarse a veces durmiendo fuera de casa, sin permiso

• Dos días antes de intentar defenestrarse, había hablado con su padre por teléfono y le gritaba lo mucho que le echaba de menos

• Le dijo que odiaba y tenia miedo de su padrastro

Alberto.....(3)

• Cuando el medico aconsejo, por miedo a que se autolesionara que ingresara en centro hospitalario, Alberto reacciono con gran agitación y tiró un cenicero

• Inicialmente en urgencias se mostraba tranquilo, mas bien triste y ansioso, dijo que quería saltar porque su madre no paraba de reñirle. Reconoció que había ido demasiado lejos pero se justifico porque hacia varios días que se sentía muy triste

• Siempre ha sido un niño difícil. Se adapta mal a los cambios y a las criticas. Físicamente esta sano e intelectualmente no presenta ningún problema

Alberto.....(4)• Siempre ha sido agresivo, a los seis años se peleo

intensamente con su hermano de 13 y le dio un golpe de botella a este después cuando dormía

• A los siete años se encolerizo con un profesor y le golpeo porque este quería castigarle

• Acudió a psicoterapia durante un año en dos sesiones o quiso volver cuando el terapeuta se marcho por motivos personales

• Dice que a veces piensa en matar a alguien porque así la policía lo cojera y saldrá de casa e ira a un centro

• Hace novillos del colegio. Se ha escapado en dos ocasiones de casa, después de pelearse con su madre

Alberto.....(4)• El profesor ha convocado a la madre repetidamente por

el comportamiento agresivo y perturbador en clase de Alberto

• Inicia peleas en el recreo o no hace los trabajos que encuentra aburridos. Rompe a veces libros o libretas de sus compañeros si se enfada con ellos

• A los cuatro años de edad su madre estuvo cuatro meses hospitalizada por una fiebre de origen desconocido

• Después de mucho tiempo de que sus padres se trataran entre si con mucha violencia y agresividad se separaron cuando (a los seis años de edad)

• El padre que bebía en demasía estuvo en paro mucho tiempo

Alberto.....(5)

• El padre se volvió a casar enseguida después de la separación, dejo de beber y empezó a trabajar de nuevo.

• La madre se volvió a casar cuando el contaba nueve años de edad. Su nuevo marido tenia tres hijos adolescentes que pasaban mucho tiempo en la casa de Alberto con su madre y su hermano mayor

• Ante el fracaso del padrastro en conseguir doblegar la ira y obstinación de Alberto este al final abandona la actitud verbal y paso a castigos corporales incluido pegarle con un cinturón

Trastorno disocial: Descripción clínica

• Repetidamente violan y/o prescinden de las normas sociales, atentan contra los demás

• (No hay acuerdo) se dividen en dos subgrupos:– A) Unos socializados (con relación social de grupo:

gang, pandilla, etc.)– B) Otros sin relación social, conducta en solitario y

sin conciencia normativa (superego)

• Algunos diferencian conductas con confrontación (violentas y/o agresivas) de las otras (robos, vagabundeo, etc.); otros diferencian los trastornos de conducta planificados de los impulsivo-temperamentales

Descripción clínica....(2)• DSM-IV-TR diferencia dos tipos:• I.- De inicio en la infancia o al inicio de la

adolescencia:– Un criterio es anterior a los diez años– Predomina más en el varón – Hay mayor predominio de agresión física– Mas alteración en la relación con los compañeros– Comorbilidad elevada con el TDAH– El curso típico presupone casi siempre la

existencia de oposicionismo y negativismo en la infancia que aboca más tarde a la personalidad antisocial del adulto

Descripción clínica....(3)

• II.- De inicio en la adolescencia– Raramente hay síntoma antes de la pubertad– Es menos probable que sean agresivos o

violentos– Afecta a mas chicas que el grupo + precoz– Tienen relación con compañeros en contexto

de pandilla o banda o grupo delictivo– Mejor pronostico para desaparición de la

conducta perturbadora– La evolución se agravar en función del grupo

delincuente y de la implicación social que en conjunto se produzcan

Trastorno de conducta social

en la edad preescolar

• Las alteraciones antisociales a esta edad (<7a), son muy raras– Suelen aparecer alrededor de los seis

años– Son:

• Mentir de forma persistente e intencionada

• Robar o coger cosas fuera de casa• Hacer/jugar con fuego (piromanía)

Conducta social...(2)

• Si aparecen con estresores familiares– Pueden ser la manifestación de una

perturbación grave de la conducta

• Generalmente hay:– Historia familiar de trastorno de conducta

antisocial • (criminalidad, abuso de sustancias,

violencia familiar, paro, etc.)

– Suele haber déficit en la atención parental hacia el niño

Mentiras• Los niños fabulan y cuentan “cuentos”, en ocasiones es

difícil distinguir la realidad de la fantasía (sincretismo)

• Después de los cuatro años el niño distingue – lo real de lo imaginario, – sabe si miente, – sabe que esta mal mentir, – las primeras mentiras no tienen intencionalidad de

engañar (no son mentiras)• Mienten a través de no dar información (no

contestan)• O mienten para quedar fuera de un problema,

pero no incluyen a otro• Mentir para evitar la desaprobación parental es

técnicamente normal ente los 4-6 años

Mentira como síntoma

• Mentir se convierte en un problema si es frecuente y persistente

• Y más todavía si se combina con otros síntomas como: – robar, hacer fuego, agredir, romper cosas, etc.

• Su aparición sigue un cierta secuencia– Primero no dice la verdad de su mala conducta

– El padre le castiga por su mala conducta

– El niño miente para evitar el castigo

– Se siente premiado “si le sale bien” mentir

Mentira: Prevención y tratamiento

• Es más fácil prevenirla que tratarla• Se previene:

– Premiando y advirtiendo honestamente

– Mientras se da una respuesta coherente y adecuada sobre la conducta en la que se ha mentido

• Existen pocos métodos eficaces para el tratamiento corrector de la mentira– Debe actuarse de forma coherente y constantemente

en relación a la mala conducta

– Ser muy severo cuando mienta y poco cuando reconozca la verdad de una conducta errónea

Coger cosas fuera de casa: Robar• Coger cosas de los demás, no se considera robo, si:

(conducta normal)

– No hay el desarrollo cognitivo suficiente– O en casa hay una actitud muy tolerante a coger las cosas

de uno a otro

• La “sustracción” se refuerza con la “satisfacción del deseo”– Lo correcto es que devuelva lo robado y se disculpe con el

propietario

• Cuando el robo es muy frecuente – suele combinarse con la mentira (roba, esconde y niega)

• El tratamiento es – global con el conjunto de alteraciones conductuales

Hacer fuego: Piromanía

• Hay que diferenciar:– El “jugar con fuego”: actividad exploratoria o curiosa– De la “piromanía”: intento deliberado de incendiar

para dañar o destruir algo (aparece hacia los 6 años)

• El niño pirómano presenta otras alteraciones asociadas:– Inestabilidad psicomotriz, hipercinesia,

oposicionismo, agresividad, etc.– Es frecuente, la existencia de:

• Poco refuerzo educativo con escasa estructuración normativa

• Mayor distrés psicológico• Mala adaptación marital

Piromanía: Tratamiento

• Limitar el acceso materiales inflamables– La mayoría empieza con juegos de encendedores y/o

cerillas • (hay que guardarlos cuidadosamente)

• Las explicaciones sobre el peligro, o sobre normas de seguridad son escasamente útiles– Solo resulta eficaz el castigo inmediato al momento

de hacer fuego

– La piromanía obliga al tratamiento de todas las alteraciones de conducta que existan asociadas

Hipercinesia en la edad preescolar:

Generalidades,• En la edad preescolar la hipercinesia se

describe como niños:– Que están constantemente en movimiento– Que tienen mucha marcha, que son diablillos

• Los padres se quejan de :– La irritabilidad, el mal carácter– Que duerme poco y mal, come mal, – No reconoce el peligro,– Es destructivo, es impulsivo– Agrede fácilmente a sus compañeros

Hipercinesia: Prevalencia y diagnostico

• Edad media de aparición entre 3-4 años• La falta de atención precede a la hipercinesia• A más temprano más perturbación en la

adolescencia• Es difícil, en ocasiones, diferenciar

– la diferencia entre exceso de vitalidad y hipercinesia

• En preescolar hay tres veces más niños que reúnen criterios (DSM-IV) que entre los más mayores (5%)– En edades precoces los criterios DSM-IV no son validos

Cual es la causa de la hipercinesia?...

• Casi nadie niega la existencia de una predisposición hereditaria, se heredaría (Barkley, 90):– Tendencia a la depleción de la dopamina– O a un descenso en su actividad en la región

prefrontal (estriada) y límbica – Y en sus interconexiones

• Biológicamente también destaca:– La presencia de complicaciones del embarazo y– Afectación lesional por enfermedad neurológica– **

Etiología....(2)

• Las causas ambientales son poco objetivables– Conflicto familiar, estrés económico,– Actitudes educativas inadecuadas

• Menos todavía:– Caos familiar, – Pobreza, – Alteración por aditivos

Que condiciona el pronóstico..?

• Condiciona predictivamente:– La presencia de historia familiar de ADHD– Consumo de alcohol y tabaco por parte de la madre

durante el embarazo– Los problemas de salud de la madre durante el

embarazo– Madre soltera con poca capacidad educativa, de

atención y de contención– Problemas de salud persistentes en el niño con

trastorno del desarrollo madurativo– Precocidad en la aparición de la hiperactividad – Actitud demasiado directiva, autoritaria y critica de

la madre a edad temprana

Diagnóstico......(!)• Son necesarias múltiples entrevistas

– Entrevista a los padres del niño– Entrevista y recogida de datos de los educadores– Es de interés la valoración global con el CBCL de

Achenbach– Escalas de Conners, de Edelbrock– Test de atención TASS de Batlle.Tomas,– Observación de conducta en sala de juego y en otros

lugares (la observación en su clase es de gran interés)

– Prueba clínica de Calabuig; Prueba clínica de Costa– Valorar la dinámica de pareja parental– Valorar la personalidad de los padres (SCID-II,

MMPI, etc.)

Tratamiento de la hipercinesia• La planificación terapéutica debe estar en relación con la

información. • De tal forma que, cuando:

– No se acompaña de agresividad severa– Ni de conducta oposicionista– Y los padres disponen de recursos de contención y capacidad

educativa• Una intervención terapéutica, para entrenamiento y clarificación del

problema puede bastar

• Cuando la hipercinesia:– Parece que aumenta por un conflicto parental– Nacimiento de un hermano– o una perdida o duelo

• Será necesario o conveniente un trabajo de apoyo parental mas prolongado• **

Plan terapéutico...(2)

• Cuando el preescolar– Presenta una hiperactividad extrema– Se acompaña de otras alteraciones de la conducta o

del desarrollo• Precisa un tratamiento multimodal con medicación asociada

• En el preescolar– Es importante preservar la seguridad y prevenir los

accidentes – Existen artilugios en el mercado que facilitan el

control del niño para que este no acceda fácilmente a aparatos o lugares peligrosos

– La calle es altamente peligrosa por ello deben extremarse las medidas

Plan terapéutico...(3)

• En la edad preescolar en ciertas ocasiones conviene:– Que las manecillas de las puertas giren sin que abran– Que la nevera disponga de una alarma– Que las zonas de ignición en la cocina estén

preservadas– Para evitar quemaduras y escaldamientos– Proteger los objetos de valor significativo– Medidas de inaccesibilidad a los productos tóxicos

• A veces se debe dar a los padres una ayuda para la planificación “in situ” de las medidas de protección

Tratamiento: psicoestimulantes

• En la mayoría de los casos los psicoestimulantes no están indicados antes de los 4 años (efectos secundarios)– Síntomas transitorios de tipo psicótico

• Se desconoce su influencia en el desarrollo del SNC• Son, además poco eficaces antes de los 5 a. y casi nada en

menores de 3 a.– La maduración de las áreas prefrontales, límbicas y sus

conexiones aparece entre los 4-5 a.– Es uno de los lugares de mayor especificidad de la

acción de los psicoestimulantes• Su aplicación, quizás debería sólo circunscribirse a

aquellos niños muy hipercinéticos

Psicoestimulantes ...(2)

• Su uso es necesario en ciertas ocasiones:– Cuando la hipercinesia es muy intensa– Cuando por la hipercinesia aparecen maltratos o conductas

abusivas por parte de los padres

• Los psicoestimulantes en el preescolar deben controlarse– Dosificando cuidadosamente (incremento suave y lento)– Vigilando los efectos colaterales

• La farmacoterapia exige:– Una información cuidadosa de los padres– Un entrenamiento de los padres sobre cómo manejar al niño

sin medicación

Tratamiento propuesto por Barkley-90• Consta de diez fases, Se basa:

– En instrucciones y aprendizaje parental – Utiliza material didáctico especifico para la hipercinesia– Enseña a los padres como aplicar en casa lo aprendido

• Tiene como objetivos:– Aumentar el conocimiento y la comprensión de la hipercinesia– Facilita el poder proporcionar a los padres una supervisión de

ayuda y control– Facilita la adaptación conductual de los padres al niño

hipercinético• Puede desarrollare en grupos o individualmente• Consta de 8-12 sesiones