Trastornos de Ansiedad-Pánico (2)

Trastornos de Trastornos de AnsiedadAnsiedad

Son de los trastornos psiquiátricos de Son de los trastornos psiquiátricos de mayor prevalenciamayor prevalencia

Importante causa de disfuncionamientoImportante causa de disfuncionamiento Los tratamientos disponibles son de los Los tratamientos disponibles son de los

más eficaces en la medicina clínicamás eficaces en la medicina clínica Inter-juego entre aspectos genéticos y Inter-juego entre aspectos genéticos y

experiencialesexperienciales

Trastornos de Trastornos de AnsiedadAnsiedad Ansiedad: Miedo fuera de Ansiedad: Miedo fuera de

proporción para el contexto de la proporción para el contexto de la situación vitalsituación vital

En los últimos 15 años, se han En los últimos 15 años, se han mantenido relativamente estables mantenido relativamente estables en su ubicación nosográficaen su ubicación nosográfica

T. de Ansiedad-T. de Ansiedad-ClasificaciónClasificación

Trastorno de Angustia con o sin AgorafobiaTrastorno de Angustia con o sin Agorafobia Agorafobia sin historia de Trastorno de AngustiaAgorafobia sin historia de Trastorno de Angustia Fobia específicaFobia específica Fobia SocialFobia Social Trastorno Obsesivo-CompulsivoTrastorno Obsesivo-Compulsivo Trastorno por Estrés PostraumáticoTrastorno por Estrés Postraumático Trastorno por Estrés AgudoTrastorno por Estrés Agudo Trastorno de Ansiedad GeneralizadaTrastorno de Ansiedad Generalizada Trastorno de Ansiedad debido a Enfermedad Trastorno de Ansiedad debido a Enfermedad

MédicaMédica Trastorno de Ansiedad inducido por SustanciasTrastorno de Ansiedad inducido por Sustancias Trastorno de Ansiedad no EspecificadoTrastorno de Ansiedad no Especificado

Trastorno de Angustia Trastorno de Angustia (Pánico)(Pánico)

Se introduce como trastorno específico Se introduce como trastorno específico en el DSM III (1980)en el DSM III (1980)

El DSM IV lo define como: Ataques de El DSM IV lo define como: Ataques de pánico recurrentes, inopinados, y pánico recurrentes, inopinados, y preocupación persistente por tener otros preocupación persistente por tener otros ataques o en relación con las ataques o en relación con las consecuencias de los mismos, o cambio consecuencias de los mismos, o cambio significativo en el comportamiento, significativo en el comportamiento, vinculado con los ataquesvinculado con los ataques

T. De Angustia-T. De Angustia-EpidemiologíaEpidemiología

Prevalencia: 1,5% a 3,5%Prevalencia: 1,5% a 3,5% Entre 1/3 y 1/2 tienen también Entre 1/3 y 1/2 tienen también

AgorafobiaAgorafobia Edad de Inicio: Adolescencia Edad de Inicio: Adolescencia

tardía o adultez tempranatardía o adultez temprana Sexo: Más frecuente en mujeres Sexo: Más frecuente en mujeres

(relación 2 a 1)(relación 2 a 1)

T. De Angustia-T. De Angustia-ComorbilidadComorbilidad

50%-65% con T. Depresivo Mayor50%-65% con T. Depresivo Mayor 15%-30% con Fobia Social15%-30% con Fobia Social 8%-10% con T. Obs-Compulsivo8%-10% con T. Obs-Compulsivo 10%-20% con Fobia Específica10%-20% con Fobia Específica 25% con T. Ansiedad Generalizada25% con T. Ansiedad Generalizada También frecuente con Abuso de También frecuente con Abuso de

SustanciasSustancias

T. De Angustia - Aspectos T. De Angustia - Aspectos BioquímicosBioquímicos

Amígdala: principal mediador de Amígdala: principal mediador de las respuestas al estréslas respuestas al estrés

““Desacople” del sistema NA y el Desacople” del sistema NA y el eje hipotálamo-hipófiso-adrenaleje hipotálamo-hipófiso-adrenal

Desregulación de sistemas Desregulación de sistemas Noradrenérgico, serotoninérgico y Noradrenérgico, serotoninérgico y gabaérgicogabaérgico

T. de Angustia-GenéticaT. de Angustia-Genética

Se desconoce el modo de transmisiónSe desconoce el modo de transmisión Susceptibilidad: ¿para un trastorno Susceptibilidad: ¿para un trastorno

específico o cualquier trastorno de específico o cualquier trastorno de Ansiedad?Ansiedad?

Heredabilidad estimada entre 0,3 y Heredabilidad estimada entre 0,3 y 0,60,6

T. de Angustia en fliares. con el T. de Angustia en fliares. con el trastorno, es 4 a 10 veces más trastorno, es 4 a 10 veces más frecuente que en controlesfrecuente que en controles

T. de Angustia-Aspectos T. de Angustia-Aspectos dinámicosdinámicos Modelo vulnerabilidad-estrés. Factores Modelo vulnerabilidad-estrés. Factores

de estrés “gatillan” el inicio de estrés “gatillan” el inicio Se puede identificar un patrón de Se puede identificar un patrón de

ansiedad en la socialización, dificultades ansiedad en la socialización, dificultades en el manejo de la agresividad, en el manejo de la agresividad, sentimientos de frustración o sentimientos de frustración o resentimiento, padres percibidos como resentimiento, padres percibidos como poco “continentes”poco “continentes”

Fuerte asociación con pérdidas Fuerte asociación con pérdidas parentales tempranas parentales tempranas

En mujeres, frecuente historia de abuso En mujeres, frecuente historia de abuso físico o sexualfísico o sexual

T. de Angustia-ClínicaT. de Angustia-Clínica

Presencia de crisis de angustia Presencia de crisis de angustia recidivantes e inesperadas, seguidas de recidivantes e inesperadas, seguidas de la aparición, durante un período de como la aparición, durante un período de como mínimo un mes, de preocupaciones mínimo un mes, de preocupaciones persistentes por la posibilidad de persistentes por la posibilidad de padecer nuevas crisis y por sus posibles padecer nuevas crisis y por sus posibles implicaciones o consecuencias, o bien un implicaciones o consecuencias, o bien un cambio comportamental significativo cambio comportamental significativo relacionado con las crisisrelacionado con las crisis

No se debe al efecto de una sustancia o No se debe al efecto de una sustancia o de una enfermedad médicade una enfermedad médica

Presencia o no de agorafobia (T. de Presencia o no de agorafobia (T. de Angustia con o sin Agorafobia)Angustia con o sin Agorafobia)


El ataque de Pánico es la El ataque de Pánico es la característica principal: Aparición característica principal: Aparición temporal y aislada de miedo o temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañado malestar intensos, acompañado de síntomas físicos y cognitivos, de síntomas físicos y cognitivos, que se inician bruscamente y que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutoslos primeros 10 minutos


Síntomas: palpitaciones, Síntomas: palpitaciones, sudoración, temblores o sacudidas, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de ahogo, sensación de sensación de ahogo, sensación de atragantarse, opresión o malestar atragantarse, opresión o malestar torácico, náuseas o molestias torácico, náuseas o molestias abdominales, inestabilidad, mareo o abdominales, inestabilidad, mareo o desmayo, parestesias, sensación de desmayo, parestesias, sensación de irrealidad, miedo a perder el control irrealidad, miedo a perder el control o volverse loco, miedo a moriro volverse loco, miedo a morir


Tres tipos de crisis de angustia:Tres tipos de crisis de angustia:1- Inopinadas: espontánea, sin 1- Inopinadas: espontánea, sin

desencadenantes ambientalesdesencadenantes ambientales2- Más o menos relacionadas con una 2- Más o menos relacionadas con una

situación: tiene más probabilidad de situación: tiene más probabilidad de aparecer en determinados contextos, aparecer en determinados contextos, pero no invariablementepero no invariablemente

3- Situacionales: se asocian 3- Situacionales: se asocian invariablemente con la exposición a un invariablemente con la exposición a un desencadenante ambiental desencadenante ambiental


Agorafobia: Aparición de ansiedad al Agorafobia: Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones encontrarse en lugares o situaciones donde escapar pueda resultar difícil o donde escapar pueda resultar difícil o donde, en caso de presentar una crisis, donde, en caso de presentar una crisis, pueda no disponerse de ayudapueda no disponerse de ayuda

Estas situaciones se evitan, se resisten Estas situaciones se evitan, se resisten con malestar o ansiedad significativos, con malestar o ansiedad significativos, o se hace indispensable la presencia o se hace indispensable la presencia de un acompañante para soportarlasde un acompañante para soportarlas

T. de Angustia-Dg. T. de Angustia-Dg. DiferencialDiferencial

Con enfermedades médicas : Con enfermedades médicas : -Trastornos endócrinos (Hipo o -Trastornos endócrinos (Hipo o

hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, feocromocitoma)feocromocitoma)

-Trastornos neurológicos: epilepsia, -Trastornos neurológicos: epilepsia, disfunción vestibulardisfunción vestibular

-Trastornos cardio-pulmonares -Trastornos cardio-pulmonares (arritmias, EPOC, asma)(arritmias, EPOC, asma)

-Secundario a sustancias (lícitas o -Secundario a sustancias (lícitas o ilícitas)ilícitas)


Elementos orientadores de causa Elementos orientadores de causa médica subyacente:médica subyacente:

-Crisis atípicas-Crisis atípicas

-Inicio tardío-Inicio tardío

-Síntomas o signos físicos -Síntomas o signos físicos sugestivos de enfermedad sugestivos de enfermedad médicamédica


Con otros trastornos psiquiátricos:Con otros trastornos psiquiátricos:

-Los ataques de pánico aislados -Los ataques de pánico aislados pueden presentarse en otros pueden presentarse en otros trastornos de ansiedadtrastornos de ansiedad

-La ansiedad acompaña a diversos -La ansiedad acompaña a diversos trastornos psiquiátricostrastornos psiquiátricos

T. de Angustia-T. de Angustia-ParaclínicaParaclínica

Orientada en función de la clínicaOrientada en función de la clínica E.C.G.E.C.G. RutinasRutinas Perfil tiroideoPerfil tiroideo

T. De Angustia-ConductaT. De Angustia-Conducta

Manejo de la crisis: Manejo de la crisis:

-Proporcionar al paciente un ambiente -Proporcionar al paciente un ambiente tranquilizadortranquilizador

- Brindarle información sobre las crisis:- Brindarle información sobre las crisis:

-Son autolimitadas-Son autolimitadas

-Tienen tratamiento específico-Tienen tratamiento específico

-Tienen expresión fisiológica, pero no -Tienen expresión fisiológica, pero no ponen en riesgo la vida ponen en riesgo la vida


Evaluar necesidad de intervención Evaluar necesidad de intervención farmacológicafarmacológica

En agudo: benzodiacepinas de alta En agudo: benzodiacepinas de alta potencia y rápida absorción: potencia y rápida absorción: Alprazolam 0,5 a 1 mg. v/oAlprazolam 0,5 a 1 mg. v/o

Luego de la crisis, expectativa Luego de la crisis, expectativa aprehensiva por temor a la aprehensiva por temor a la recurrencia. Pueden mantenerse las recurrencia. Pueden mantenerse las bzd. hasta la consulta con el psiquiatrabzd. hasta la consulta con el psiquiatra


El tratamiento específico será El tratamiento específico será realizado por el especialistarealizado por el especialista

Mejores resultados con Mejores resultados con tratamiento combinado: biológico tratamiento combinado: biológico y psicológicoy psicológico

Tratamiento Tratamiento farmacológicofarmacológico

La elección del tratamiento requiere La elección del tratamiento requiere de una adecuada valoración: inicio, de una adecuada valoración: inicio, duración, patologías asociadasduración, patologías asociadas

Considerar en función del perfil del Considerar en función del perfil del fármaco y posibles efectos fármaco y posibles efectos secundariossecundarios

Historia familiar de tratamiento y Historia familiar de tratamiento y antecedentes de buena respuesta a antecedentes de buena respuesta a fármacos específicosfármacos específicos


Primera línea: ISRSPrimera línea: ISRS

-Comenzar con dosis bajas (los pacientes -Comenzar con dosis bajas (los pacientes con pánico son más sensibles a los con pánico son más sensibles a los fármacos)fármacos)

-Aumentos graduales hasta alcanzar -Aumentos graduales hasta alcanzar dosis terapéuticasdosis terapéuticas

-Advertir sobre latencia y efectos -Advertir sobre latencia y efectos secundarios más frecuentessecundarios más frecuentes

-Aproximadamente 60% de respuesta-Aproximadamente 60% de respuesta


Benzodiacepinas: asociadas o Benzodiacepinas: asociadas o como primera opcióncomo primera opción

Si se requiere rápido efecto o hay Si se requiere rápido efecto o hay respuesta parcial a los ISRSrespuesta parcial a los ISRS

De preferencia de alta potenciaDe preferencia de alta potencia


Venlafaxina: Potente efecto anti-Venlafaxina: Potente efecto anti-pánico, a dosis menores que las pánico, a dosis menores que las antidepresivas, en general, de antidepresivas, en general, de segunda líneasegunda línea

Otras opciones: tricíclicos, IMAOOtras opciones: tricíclicos, IMAO


Se recomienda mantener el Se recomienda mantener el tratamiento por lo menos un año tratamiento por lo menos un año luego de la mejoría sintomáticaluego de la mejoría sintomática

El retiro del fármaco debe ser El retiro del fármaco debe ser lento y graduallento y gradual

En caso de reaparecer las crisis: En caso de reaparecer las crisis: reiniciar el tratamiento reiniciar el tratamiento farmacológicofarmacológico

Tratamiento Tratamiento psicoterapéuticopsicoterapéutico

T. cognitivo-conductual: altamente T. cognitivo-conductual: altamente eficazeficaz

Adaptada al paciente y a los síntomas Adaptada al paciente y a los síntomas dominantes:dominantes:

-Psicoeducación-Psicoeducación

-Control de la respiración y relajación -Control de la respiración y relajación muscularmuscular

-Reestructuración cognitiva-Reestructuración cognitiva

-Exposición (situacional o enteroceptiva)-Exposición (situacional o enteroceptiva)

Curso y PronósticoCurso y Pronóstico

Curso fluctuante Curso fluctuante Los pacientes con tnos. crónicos, Los pacientes con tnos. crónicos,

muestran un patrón de exacerbaciones muestran un patrón de exacerbaciones y remisionesy remisiones

En 10 años: - 30% están bienEn 10 años: - 30% están bien

- 40-50% han mejorado, - 40-50% han mejorado, pero persisten con algún síntomapero persisten con algún síntoma

- 20-30% están igual o peor- 20-30% están igual o peor

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