TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

¿ES LO MISMO ANSIEDAD QUE ESTRES?

A veces se utilizan como equivalentes, pero:

ESTRÉS: la experiencia de acontecimientos que se perciben como peligrosos para el bienestar personal. Tales acontecimientos se conocen como factores de estrés, y el resultado es una respuesta de estrés.

La respuesta a los acontecimientos estresantes está influenciada, en gran parte, por su predictibilidad, el reto que supongan para los límites personales y su controlabilidad.

Diferentes respuestas psicológicas al estrés incluyen:

- Ansiedad

- Enfado y agresividad

- Apatía y depresión

¿QUE ES ANSIEDAD?

Estado/sentimiento subjetivo de nerviosismo, preocupación, aprensión, temor y malestar, que resulta de la anticipación de acontecimiento o situación amenazante, real o imaginario

componentes cognitivos (pensamientos)

componentes emocionales (sentimientos)

componentes somáticos (sensaciones corporales)

componentes conductuales (respuestas de evitación, escape o pelea)

ANSIEDAD

Función adaptativa (protectora o de alerta ante posibles amenazas, aumenta rendimiento en situaciones de estrés..)

Universal (o casi), y normal de forma esporádica…

Ansiedad normal vs. Ansiedad patológica

Adecuación del estímulo que la provoca al nivel evolutivo

IMPACTO – Intensidad de la alteración

severidad del malestar subjetivo que provoca

interferencia que ocasiona en el funcionamiento cotidiano

persistencia inapropiada (inflexibilidad del afecto)

ANSIEDAD NORMAL

ANSIEDAD PATOLOGICA

Situación o estímulo estresante

Reacción común y esperable

Reacción desproporcionada

Características generales

Episodios poco frecuentesIntensidad leve o mediaDuración limitada

Episodios repetidosIntensidad altaDuración prolongada

Grado y persistencia del sufrimiento

Limitado y transitorio Alto y duradero

Interferencia en vida cotidiana

Ausente o escasa Importante

Ansiedad normal vs. Ansiedad patológica

ETIOLOGIA

Teorías psicológicas:

Teoría psicoanalítica y otras teorías psicodinámicas

Teoría del aprendizaje: enfoques conductuales y cognitivos

Teoría del vínculo

Teorías Biológicas:

Teoría neurofisiológica de regulación de la ansiedad de Gray

Teoría de la inhibición conductual temperamental de Kagan

ETIOLOGIA – hallazgos/conclusiones básicos

Los trastornos de ansiedad muestran una tendencia a la agrupación familiar

están en parte determinados genéticamente (heredabilidadmoderada). Temperamento inhibido, vergonzoso…

Diversas circunstancias ambientales pueden favorecer su desarrollo, desencadenarlos o contribuir a su mantenimiento, especialmente si son varios (efecto acumulativo)

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN NIÑOS

Epidemiología:

Muy frecuentes (4-8%) . El segundo de los trastornos psiquiátricos infantiles (por detrás sólo de los trast. de conducta)

Los más frecuentes: fobias específicas, trast. de ansiedad de separación y trastorno de ansiedad generalizada

No tan frecuentes en muestras clínicas

Razón entre sexos: similar, ligero predominio en mujeres

Pronóstico:

No persisten en la edad adulta con tanta frecuencia como los trastornos de conducta, pero una minoría considerable tendrán algún trastorno de ansiedad o depresivo en la edad adulta

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Trastorno de ansiedad de separación

Fobias específicas

Fobia escolar

Trastorno de ansiedad social / Fobia social

Trastorno de ansiedad generalizada

Trastorno de angustia

Trastorno por estrés (agudo o posttraumático)

Trastorno adaptativo con síntomas ansiosos

Trast. de ansiedad debido a enfermedad médica (trast. neurológicos, hipertiroidismo..) o inducido por medicamentos o sustancias (cannabis..)

TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACION

Fenómeno evolutivo normal desde aprox. 8 meses de edad y durante años preescolares

T.A.S.: reacciones a la separación de los padres o figuras primarias de vínculo evolutivamente inapropiadas, extremas (ansiedad excesiva, muy intensa y persistente) o incapacitantes

Los niños afectados suelen tener temores diversos acerca de que algo malo puede ocurrir a ellos o a sus padres,

tienden a permanecer en todo momento cerca de ellos, y a resistirse a ir al colegio, salir a jugar con amigos, a quedarse sólos en casa, o a dormir fuera de ella o sólos.

las separaciones o su anticipación suelen desencadenar reacciones ansiosas, conductuales, y/o expresarse en forma de somatizaciones, habitualmente muy intensas

T.A.S. – EPIDEMIOLOGIA Y DIAGNOSTICO

Epidemiología:

Uno de los trast. de ansiedad más frecuentes en la infancia (~ 2-3%), síntomasaislados muy frecuentes…

Más frecuente antes de la pubertad, con pico de inicio entre 7-9 años, y prevalencia que con la edad (por definición inicio anterior a 18 años)

En muestras epidemiológicas algo más frecuente en ♀ (en muestras clínicas no diferencias)

Diagnóstico: clínico, a partir de los síntomas y criterios de impacto

Entrevistas con los padres, el niño e información de su medio escolar

Importante hacer historia psiquiátrica y evaluación del funcionamiento familiar…

T. A. S. – RASGOS Y TRASTORNOS ASOCIADOS

Rasgos/características asociados:

Comparados con niños con otros trastornos de ansiedad, tienden a vivir con más frecuencia en hogares monoparentales

Algunos son descritos como demandantes y buscadores constantes de atención, y pueden reaccionar con agresividad ante la perspectiva de la separación

Otros descritos como excesivamente dóciles y responsables

Comorbilidad:

En muestras clínicas, ~ 50% cumplen criterios para al menos otrotrastorno de ansiedad y

~ 33% de trastorno depresivo (a la inversa, en prepúberes con diagn. de depresión ~ 50% tienen un trast. de ansiedad de separación concurrente). Cuando coexisten TAS y TD, el primero precede al segundo en 2/3 de casos

T.A.S. – CURSO Y PRONOSTICO

Curso:

El inicio puede ser insidioso o agudo, y en este caso puede estar precedido por un acontecimiento vital estresante…

Curso variable:

Algunos niños se recuperan completamente sin secuelas aparentes

En otros casos se caracteriza por periodos de remisión, completa o no, y de recurrencia o exacerbación, con frecuencia en épocas de mayor estrés o mayores demandas de autonomía

Pronóstico:

Los niños que padecen TAS tienen una probabilidad de padecer trastornos de ansiedad en la edad adulta. No se sabe si hay una relación específica con el desarrollo subsecuente de trast. de pánico o se asocia a una vulnerabilidad a un amplio rango de trast. de ansiedad (hallazgos contradictorios)

T.A.S. – TRATAMIENTO

☞ TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL BASADA EN EXPOSICION:

Psicoeducación

Intervenciones cognitivas

Intervención conductual: exposición

Entrenamiento en relajación

Refuerzo positivo

FARMACOTERAPIA

Gralmente alivio sintomático; en casos severos muchas veces por sí sola no lo resuelve

T.A.S. – TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

PSICOEDUCACION

paciente y padres:

- enseñar “como funciona la ansiedad”:

. Cómo surge

. Qué es y sus componentes (cognitivo, emocional, físico y conductual) en detalle; enseñar a identificar en el paciente los signos de ansiedad

. Cómo se trata

padres:

- apoyo para superar sus propias ansiedades (o necesidad de estar cerca del niño, o subestimación de su capacidad independencia..) y para que den pasos para estimular en sus hijos las separaciones progresivas

T.A.S. – TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

INTERVENCIONES COGNITIVAS

Ayudarle a identificar y cuestionar patrones de pensamiento ansioso y evaluar la incertidumbre de forma más precisa

Ayudarle a desarrollar respuestas o planes para afrontar adaptativamente la situación y enseñar auto-instrucciones de afrontamiento orientadas a la ansiedad

ENTRENAMIENTO EN RELAJACION

Enseñar a tensar y relajar grupos musculares (robot/muñeca trapo, hacerse el muerto…). Se alienta a comparar las sensaciones, para diferenciar tensión/ relajación muscular. Objetivo: Adquirir capacidad de identificar en la vida diaria signos de tensión muscular y sustituirlos por un estado de relajación

T.A.S. – TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

INTERVENCION CONDUCTUAL: EXPOSICION

Enfrentarse a situaciones temidas el tiempo suficiente que permita a la ansiedad disminuir por si sola (~¾ hora)

de forma gradual (de situaciones - ansiógenas a los + ansiógenos)(excepción: la evitación escolar asociada)

y repetida (diariamente) HABITUACIONHABITUACION

REFUERZO POSITIVO

Típicamente implica auto-registro y recompensas dispensadas por los padres. Se usa para recompensar esfuerzo y cumplimentación de las otras técnicas (no inicialmente resultados)

T.A.S. – TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

☞ I.S.R.S.

Eficaces en 50-70% pacientes, mejoras usualmente evidentes hacia 4ª semana de tratamiento (ensayo 8 semanas)

El más estudiado Fluoxetina; también Sertralina y Fluvoxamina, Escitalopram. Eficacia ≃ , pero marcadas diferencias individuales en respuesta y tolerancia a cada uno (si el primero no funciona la indicación es probar con otro)

Habitualmente bien tolerados y con buen perfil de seguridad. Efectos adversos más frecuentes: cefaleas, digestivos (malestar abdominal, apetito) o alt. sueño. También conductuales ( actividad motora, impulsividad, irritabilidad, agresividad) . Warning-box FDA sobre “suicidabilidad”

Efectos 2ºs menos frecuentes iniciando con dosis bajas (Fluoxetina 10mg. con desayuno; Sertralina 25 mg. desayuno) y aumentando lentamente (a 20 mg. y 50 mg. respect. en 7-10 días). Retirada mejor también gradual

T.A.S. – TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Benzodiacepinas

Eficacia controvertida, y

Efectos adversos problemáticos: sedación, desinhibición conductual, tolerancia, potencial dependencia, síndrome retirada, abuso potencial.

De acción corta (Alprazolam, no aprobado uso en < 18 años) o larga (Clonazepam, 0,5-3mg./día en una o dos dosis; Cloracepato dipotásico, 0,5-2 mg./Kg./día, repartidos en una o dos dosis)

En los casos mas severos e incapacitantes de T.A.S. puede ser aconsejable lahospitalización, que mediante una separación progresivamente más larga de las figuras de vínculo suele conducir a la resolución del cuadro agudo

FOBIAS ESPECIFICAS

Los MIEDOS a objetos o situaciones específicos son muy comunes en la infancia y adolescencia. La mayoría de ellos tiene al menos un miedo específico (80-90% de los niños entre 2-14 años). Los objetos o situaciones temidos varían con la edad:

Bebés (0-2 años): ruidos fuertes, los extraños, separación de padres..

Preescolares (3-6 a.): oscuridad, soledad, animales (lobos, tiburones…), figuras imaginarias (monstruos, fantasmas)…

Infancia: oscuridad, lo desconocido, la muerte, fenómenos atmosféricos…

Infancia tardía/adolescencia: enfermedad o daño corporal, competencia personal, ridículo social, apariencia física anormal…

☞ FOBIA: es un miedo intenso y persistente a objetos o situaciones específicos

Que es irracional o excesivo para el objeto o situación que lo produce,

Se desencadena por la presencia de dicho objeto/situación o por su anticipación

Que resultan en una inmediata e intensa reacción de ansiedad que puede tomar la forma de una crisis de angustia

CIE 10 y DSM-IV: el objeto o acontecimiento temido debe ser evitado, o bien afrontado con una ansiedad muy intensa

DSM-IV: la evitación, la anticipación ansiosa o el malestar en la situación temida deben resultar en una incapacidad social significativa, o existir un malestar notable en relación a padecer la fobia

FOBIAS ESPECIFICAS

MIEDOS FOBIAS ESPECIFICAS

Frecuencia Muy comunes 2-3%Severas: 1%

Razón por sexoMás frecuentes en las ♀en todas las edades, y suelen tener además un mayor numero de ellos

Ligeramente más frecuentes en ♀

Razón por edadMás frecuentes en niños jóvenes que en adolescentes

Ligeramente más frecuentes en niños que en adolescentes

Curso A menudo transitoriosEs más probable que sean persistentes y pueden extenderse a la edad adulta

Miedos vs. Fobias – EPIDEMIOLOGIA Y CURSO

FOBIAS ESPECIFICAS – TRATAMIENTO

☞ TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL BASADA EN EXPOSICION:

Psicoeducación

Intervenciones cognitivas (técnicas de autocontrol)

Intervención conductual: terapia de inundación o desensibilizaciónsistemática (combina entrenamiento en técnicas de relajación y exposición progresiva al estímulo temido, con técnicas de modelado y la utilización de refuerzos)

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

CIE-10/DSM IV: utilizan para niños y adolescentes criterios similares a los que utilizan para adultos (únicamente requieren menos síntomas somáticos para el diagnóstico)

Son niños o adolescentes preocupados de forma intensa y persistente cuyas ansiedades no se centren consistentemente en ningún objeto o situación particular (son preocupados en general, ypor múltiples cosas)

Preocupaciones típicas: la conducta pasada, el futuro, lo que pueda pasar, la competencia personal…

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Estas preocupaciones se acompañan habitualmente de:

DSM-IV: Los síntomas deben provocar un malestar clínicamente significativo o causar un perjuicio social, académico o de otras áreas importantes de la actividad del individuo

Nerviosismo/tensión Hipervigilancia Irritabilidad

Inquietud Dific. Concentración Trast. Sueño

Incapacidad para relajarse

Fatigabilidad fácil Quejas somáticas

T. A. G. – EPIDEMIOLOGIA Y CURSO

Epidemiología:

2-4%; con tasas mayores en la adolescencia que en la infancia

ligeramente más frecuente en ♀

muchos niños y adolescentes con TAG cumplen también criterios para otros diagnósticos, particularmente trastorno de ansiedad de separación, fobias específicas y depresión

Curso:

con frecuencia persiste durante años, y puede extenderse a la edad adulta

T. A. G. – TRATAMIENTO

☞ TERAPIAS PSICOLOGIAS:

Terapia apoyo; reducción de factores de estrés

Entrenamiento en técnicas de relajación

Intervenciones cognitivas

Intervenciones conductuales

FARMACOTERAPIA:

Es controvertida. Para algunos no hay evidencias convincentes que recomienden su uso a largo plazo, particularmente con respecto a las benzodiacepinas. Los ISRS pueden ser útiles

Puede acompañarse o no de agorafobia

El rasgo clave es la presencia de ataques de angustia, al menos algunos de los cuales ocurren inesperadamente sin ningún precipitante obvio

Ataques de Angustia: Se inician de forma aguda, y se caracterizan por ( ≥4 )

TRASTORNO DE ANGUSTIA

SINTOMAS SOMATICOS SINT. PSIQUICOS

Palpitaciones Inestabilidad o mareoDespersonalización/Desrealización

Malestar torácico Sudoración Miedo a perder control/volverse loco

Sensación falta de aire Escalofrios o sofocos Miedo a morir

Sensación atragantarse Temblores

Molestias abdominales Parestesias

☞ (Ataques de angustia)

Estos episodios habit. alcanzan su máxima intensidad en unos minutos, y suelen remitir en menos de una hora, PERO

son seguidos de una inquietud intensa y persistente por la posibilidad de que repitan,

temor a posibles consecuencias o implicaciones sobre su salud física o psíquica

o de un cambio significativo en el comportamiento del sujeto que los padece relacionado con ellos

TRASTORNO DE ANGUSTIA

TRAST ANGUSTIA – EPIDEMIOLOGIA Y CURSO

Epidemiología:

Es excepcional antes de la adolescencia. La edad de inicio de los ataques suele ser entre los 15 y 19 años

Más frecuente en ♀

Además de la frecuente comorbilidad con otros trast. ansiedad, los individuos que lo padecen incidencia particularmente alta de trastorno depresivo mayor

Curso:

Variable, desde un solo brote episódico o más de uno separados por años de remisión, a curso crónico con períodos de remisión y exacerbación de los episodios o con un cuadro sintomático intenso permanente

TRASTORNO DE ANGUSTIA – TRATAMIENTO

☞ TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL:

Psicoeducación (información sobre las crisis)

Intervenciones cognitivas

Intervenciones conductuales (exposición a sensaciones internas temidas)

Entrenamiento en respiración diafragmática (para la hiperventilación)

Entrenamiento en relajación

☞ FARMACOTERAPIA:

Benzodiacepinas alta potencia (Alprazolam, clonacepam)

ISRS (Fluoxetina, sertralina), alrededor de un año