Trastorno Depresivo Mayor Trabajo Final
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UNIVERSIDAD DE IBEROAMRICA ESCUELA DE PSICOLOGA
MAESTRA EN PSICOLOGA CLNICA CURSO PSICOPATOLOGA DEL ADULTO
Trastorno Depresivo Mayor
Profesora: M.Psc Auxiliadora Gmez M. Alumna: Mara Amalia Prada Valverde San Jos, Abril 2015
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ContenidoRESUMEN.....................................................................................................................................4INTRODUCCIN..........................................................................................................................4OBJETIVOS...................................................................................................................................5
Objetivo General.........................................................................................................................5Objetivos Especficos..................................................................................................................5
JUSTIFICACIN...........................................................................................................................5I ANTECEDENTES......................................................................................................................6II MARCO TERICO...................................................................................................................6EPISODIODEPRESIVOMAYOR....................................................................................................9
Caractersticas.........................................................................................................................9
Sntomasytrastornosasociados..........................................................................................15
Sntomasdependientesdelacultura,laedadyelsexo.......................................................18
Curso.....................................................................................................................................20
Diagnsticodiferencial.........................................................................................................20
RelacinconlosCriteriosDiagnsticosdeInvestigacindelaCIE10.................................23
Criteriosparaelepisodiodepresivomayor..........................................................................23
TRASTORNODEPRESIVOMAYOR..............................................................................................25
Caractersticasdiagnsticas..................................................................................................25
Especificaciones....................................................................................................................26
Procedimientosdetipificacin.............................................................................................28
Sntomasytrastornosasociados..........................................................................................28
Sntomasdependientesdelacultura,laedadyelsexo....................................................30
Prevalencia............................................................................................................................31
Curso.....................................................................................................................................31
Patrnfamiliar......................................................................................................................33
Diagnsticodiferencial.......................................................................................................33
RelacinconlosCriteriosDiagnsticosdeInvestigacindelaCIE10..............................36
CriteriosparaeldiagnsticodeF32.xTrastornodepresivomayor,episodionico...........37
CriteriosparaeldiagnsticodeF33.xTrastornodepresivomayor,recidivante..................38
Especificacionesdegravedad/psicosis/remisinparaelepisodiodepresivomayor..........41
Criteriosparalasespecificacionesdegravedad/psicosis/remisinparaelepisodiodepresivomayoractual(omsreciente).............................................................................43
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IIIGuasPrcticasClnicasparaeltratamientodelTrastornodepresivomayor..........................45
GUA1.......................................................................................................................................45
GUIA2.......................................................................................................................................48
GUIA3.......................................................................................................................................50
GuaClnicaparaeltratamientoindividualdeltrastornodepresivoMayor.8sesiones.........58
IV CONCLUSIONES...................................................................................................................59REFERENCIAS.................................................................................................................................61
ANEXOS.........................................................................................................................................62
GuaclnicaparaelManejodelaDepresin.Mxico:InstitutoNacionaldePsiquiatra.........63
GuaClnicaparaeltratamientodePersonasconDepresin.MinisteriodeSaluddeChile...64
GuaClnicaTerapiaCognitivaparalaDepresin,segnBeck.HospitalClnicoUsmMalvarrosa.Valencia,Espaa...................................................................................................65
EscaladeDepresinBeck(BDI)................................................................................................66
EscaladeProbabilidaddesuicidio(EPS)...................................................................................67
DialogoyJuegodeRoles(Beck)................................................................................................68
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RESUMEN
Los sujetos con un episodio depresivo mayor se presentan a menudo con llanto, irritabilidad,
tristeza, rumiaciones obsesivas, ansiedad, fobias, preocupacin excesiva por la salud fsica y
quejas de dolor (p. ej., cefaleas o dolores articulares, abdominales o de otro tipo).
Durante un episodio depresivo mayor algunos sujetos presentan crisis de angustia con un patrn
que cumple los criterios del trastorno de angustia. En los nios puede presentarse una ansiedad
por separacin. Algunos sujetos refieren problemas en las relaciones personales, interacciones
sociales menos satisfactorias o problemas en la actividad sexual. La consecuencia ms grave de
un episodio depresivo mayor es la tentativa de suicidio o el suicidio consumado.
INTRODUCCIN
Segn estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud, ms del 25% de la poblacin
mundial es vctima de trastornos mentales y del comportamiento en algn perodo en el curso
de la vida. Se calcula que en cualquier momento alrededor del 10% de la poblacin mundial
est afectada por los trastornos mencionados, que su impacto econmico en la sociedad es
de gran magnitud y sus repercusiones en el bienestar y calidad de la vida de las personas es
considerable. (Ministerio de Salud, Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Regional de
la Organizacin Mundial de la Salud, 2004, p.6).
De acuerdo con las encuestas peridicas realizadas por el Departamento de Estadsticas de la
CCSS, la depresin viene siendo, desde 1987, el segundo diagnstico ms frecuente entre los
egresos hospitalarios psiquitricos. Ocup en el ao 2001, el primer lugar entre los problemas
mentales de adultos asistidos en los consultorios externos de la CCSS y el segundo lugar entre
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las atenciones psiquitricas brindadas en las salas de emergencia. (Ministerio de Salud,
Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la
Salud , 2004, p.17)
OBJETIVOS
Objetivo General
Describir el Trastorno Depresivo Mayor de acuerdo al Manual Diagnstico y Estadstico
de los Trastornos Mentales DSM-IV-TR as como algunos de los tratamientos ms eficaces en el
abordaje de este trastorno.
Objetivos Especficos
Describir, del Trastorno Depresivo Mayor, los Sntomas y trastornos asociados, los
sntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo, el curso, el diagnstico
diferencial, la prevalencia y la relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de
la CIE-10
Identificar las diferentes intervenciones teraputicas apoyadas por la evidencia cientfica
para el manejo del trastorno depresivo mayor.
JUSTIFICACIN
El presente trabajo se realiza dentro del Curso Psicopatologa del Adulto y cada uno de los
estudiantes se compromete a estudiar a fondo una de los trastornos del DSM-IV y a hacer una
presentacin al grupo sobre dicho trabajo.
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I ANTECEDENTES
La historia conceptual de la depresin fue formulada por primera vez por Hipcrates (460-370
a.C.), y se remonta a un cuarto de siglo en la poca grecorromana con el nombre de melancola,
aunque en realidad el concepto que maneja Hipcrates no es especfico. La obra On Medical
Definitions (Galeno, 1963, citado por Caldern, 1990) describe la melancola como una
alteracin crnica que no se acompaa de fiebre. Los pacientes melanclicos se presentan como
temerosos, suspicaces, misntropos y cansados de la vida. En el largo periodo medieval la
melancola se conceptualiza como aceda. Sin embargo, a pesar del uso de este trmino se
extiende alrededor de ms de 10 siglos, su significacin no es constante. El reconocimiento de la
melancola y su clasificacin dentro de un grupo de enfermedades, como la epilepsia, indican un
largo grado de adelanto en la medicina. . (Caldern, 1990).
II MARCO TERICO
El desarrollo del marco terico del presente trabajo se har en base al Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales DSM-IV-TR.
El trastorno depresivo mayor est incluido en la seccin de los trastornos del estado nimo, la
cual incluye los trastornos que tienen como caracterstica principal una alteracin del humor.
Esta seccin est dividida en
trastornos depresivos (depresin unipolar),
trastornos bipolares y dos trastornos basados en la etiologa:
trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica y
trastorno del estado de nimo inducido por sustancias.
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Los trastornos depresivos (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno distmico y trastorno
depresivo no especificado) se distinguen de los trastornos bipolares por el hecho de no haber
historia previa de episodio manaco, mixto o hipomanaco. Los trastornos bipolares (p. ej.,
trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno ciclotmico y trastorno bipolar no especificado)
implican la presencia (o historia) de episodios manacos, episodios mixtos o episodios
hipomanacos, normalmente acompaados por la presencia (o historia) de episodios depresivos
mayores.
El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno o ms episodios depresivos mayores (p. ej.,
al menos 2 semanas de estado de nimo depresivo o prdida de inters acompaados por al
menos otros cuatro sntomas de depresin).
La seccin de los trastornos del estado de nimo est organizada como sigue:
Episodios afectivos
Episodio depresivo mayor (pg. 326)
Episodio manaco (pg. 334)
Episodio mixto (pg. 339)
Episodio hipomanaco (pg. 342)
Trastornos depresivos
F3x.x Trastorno depresivo mayor [296.xx] (pg. 345)
F34.1 Trastorno distmico [300.4] (pg. 352)
F32.9 Trastorno depresivo no especificado [311] (pg. 357)
Trastornos bipolares
F3x.x Trastorno bipolar I [296.xx] (pg. 358)
F31.8 Trastorno bipolar II [296.89] (pg. 367)
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F34.0 Trastorno ciclotmico [301.13] (pg. 371)
F31.9 Trastorno bipolar no especificado [296.80] (pg. 374)
Otros trastornos del estado de nimo
F06.xx.Trastornos del estado de nimo debido a (enfermedad mdica) [293.83] (pg. 375)
F1x.8 Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias [29x.xx] (pg. 379)
F39 Trastorno del estado de nimo no especificado [296.90] (pg. 384)
Especificaciones que describen el episodio afectivo ms reciente
Leve,
moderado,
grave sin sntomas psicticos,
grave con sntomas psicticos,
en remisin parcial,
en remisin total ( pg. 384 )
Crnico (pg. 390)
Con sntomas catatnicos (pg. 390)
Con sntomas melanclicos (pg. 391)
Con sntomas atpicos (pg. 392)
De inicio en el posparto (pg. 394)
Especificaciones que describen el curso de los episodios recidivantes
Especificaciones de curso (con o sin recuperacin interepisdica completa) (pg. 396)
Con patrn estacional (pg. 397)
Con ciclos rpidos (pg. 398)
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Procedimiento de tipificacin para el trastorno depresivo mayor
Seleccin de los cdigos diagnsticos. Los cdigos diagnsticos se seleccionan de la forma
siguiente:
Para el trastorno depresivo mayor:
1. Los dos primeros dgitos son F3.
2. El tercer dgito es 2 (si hay un episodio depresivo mayor nico) o 3 (si hay episodios
depresivos mayores recidivantes).
3. El cuarto dgito indica lo siguiente: 0 para gravedad leve, 1 para gravedad moderada, 2 para
los casos graves sin sntomas psicticos, 3 para los casos graves con sntomas psicticos, 4 para
casos en remisin parcial o total, y 9 si no est especificado.
El siguiente ejemplo ilustra cmo se debe registrar el diagnstico de un trastorno depresivo con
sus especificaciones:
F33.1 Trastorno depresivo mayor, recidivante, moderado, con sntomas atpicos, con
patrn estacional, con recuperacin interepisdica total [296.32]
EPISODIODEPRESIVOMAYOR
Caractersticas
La caracterstica esencial de un episodio depresivo mayor es un perodo de al menos 2 semanas
durante el que hay un estado de nimo deprimido o una prdida de inters o placer en casi todas
las actividades. En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable en lugar de
triste. El sujeto tambin debe experimentar al menos otros cuatro sntomas de una lista que
incluye cambios de apetito o peso, del sueo y de la actividad psicomotora; falta de energa;
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sentimientos de infravaloracin o culpa; dificultad para pensar, concentrarse o toma decisiones, y
pensamientos recurrentes de muerte o ideacin, planes o intentos suicidas. Para indicar la
existencia de un episodio represivo mayor, un sntoma debe ser de nueva presentacin o haber
empeorado claramente si se compara con el estado del sujeto antes del episodio. Los sntomas
han de mantenerse la mayor parte del da, casi cada da, durante al menos 2 semanas
consecutivas. El episodio debe acompaarse de un malestar clnico significativo o de deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. En algunos sujetos con
episodios leves la actividad puede parecer normal, pero a costa de un esfuerzo muy importante.
Frecuentemente, el estado de nimo en un episodio depresivo mayor es descrito por el sujeto
como deprimido, triste, desesperanzado, desanimado o como en un pozo (Criterio A1). En
algunos casos, la tristeza puede ser negada al principio, pero ms tarde puede ser suscitada por la
entrevista (p. ej., al sealar que el sujeto parece que est a punto de llorar). En algunos sujetos
que se quejan de sentirse pasotas, sin sentimientos o ansiosos, la presencia de un estado de
nimo depresivo puede inferirse de la expresin facial y el comportamiento aparente del sujeto.
Algunas personas ponen nfasis en las quejas somticas (p. ej., las molestias y los dolores
fsicos) en lugar de referir sentimientos de tristeza. Muchos sujetos refieren o muestran una alta
irritabilidad (p. ej., ira persistente, tendencia a responder a los acontecimientos con arranques de
ira o insultando a los dems, o sentimiento exagerado de frustracin por cosas sin importancia).
En los nios y los adolescentes, ms que un estado de nimo triste o desanimado, puede
presentarse un estado de nimo irritable o inestable. Esta forma de presentacin debe
diferenciarse del patrn de nio mimado con irritabilidad ante las frustraciones.
Casi siempre hay prdida de intereses y de capacidad para el placer en mayor o menor medida.
Los sujetos pueden referir el sentimiento de estar menos interesados en sus aficiones, de que
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han perdido el inters o de haber dejado de disfrutar con actividades que antes consideraban
placenteras (Criterio A2). Frecuentemente, los familiares notan el aislamiento social o el
abandono de aficiones (p. ej., un vido jugador de golf que lo ha dejado, un nio al que le
gustaba el ftbol encuentra excusas para no practicarlo). En algunos sujetos hay una reduccin
significativa de los niveles previos de inters o de deseo sexual.
Normalmente, el apetito disminuye y muchos sujetos tienen que esforzarse por comer. Otros,
especialmente en la consulta ambulatoria, pueden tener ms apetito, con apetencia por ciertas
comidas (p. ej., dulces u otros hidratos de carbono). Cuando las alteraciones del apetito son
graves (sea en la direccin que sea), puede haber una prdida o ganancia significativa de peso o,
en nios, se puede dar un fracaso en la consecucin del peso apropiado (Criterio A3).
La alteracin del sueo asociada ms a menudo a un episodio depresivo mayor es el insomnio
(Criterio A4). Es caracterstico el insomnio medio (p. ej., despertarse demasiado pronto y ser
incapaz de volver a dormirse). Tambin se puede presentar un insomnio inicial (problemas para
conciliar el sueo). Menos frecuentemente, los sujetos se quejan de exceso de sueo
(hipersomnia) en forma de episodios de sueo prolongado nocturno o aumento del sueo diurno.
Algunas veces el trastorno del sueo es la razn por la que el sujeto acude en busca de
tratamiento.
Los cambios psicomotores incluyen agitacin (p. ej., incapacidad para permanecer sentado,
paseos, frotarse las manos y pellizcar o arrugar la piel, la ropa o algn objeto) o enlentecimiento
(p. ej., lenguaje, pensamiento y movimientos corporales enlentecidos; aumento de la latencia de
respuesta, bajo volumen de la voz, menos inflexiones y cantidad o variedad de contenido, o
mutismo) (Criterio A5). La agitacin o el enlentecimiento psicomotores deben ser lo bastante
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graves como para ser observados por lo dems y no representar nicamente una sensacin
subjetiva.
Es habitual la falta de energa, el cansancio y la fatiga (Criterio A6). Una persona puede referir
una fatiga persistente sin hacer ejercicio fsico. Incluso el menor trabajo parece requerir un gran
esfuerzo. Puede reducirse la eficacia con que se realizan las tareas. Por ejemplo, un sujeto puede
quejarse de que lavarse y vestirse por la maana es agotador y de que tarda el doble de lo normal
en l.
El sentimiento de inutilidad o de culpa, asociado a un episodio depresivo mayor puede implicar
evaluaciones negativas no realistas del propio valor o preocupaciones o rumiaciones de culpa
referidas a pequeos errores pasados (Criterio A7). Estos sujetos suelen malinterpretar los
acontecimientos cotidianos neutros o triviales, tomndolos como pruebas de sus defectos
personales, y suelen tener un exagerado sentimiento de responsabilidad por las adversidades. Por
ejemplo, un vendedor puede preocuparse y autorreprocharse por fracasar en las ventas, incluso
aunque el mercado en general est colapsado y otros vendedores sean tambin incapaces de
lograr ventas. El sentimiento de inutilidad o de culpa puede tener proporciones delirantes (p. ej.,
un sujeto est convencido de que est personalmente implicado en la pobreza en el mundo). Es
muy frecuente el autorreproche de estar enfermo o de no haber logrado cumplir con las
responsabilidades laborales o interpersonales como resultado de la depresin, pero a no ser que
alcance una magnitud delirante, esta queja no se considera incluible dentro de este criterio.
Muchos sujetos refieren una capacidad disminuida para pensar, concentrarse o tomar decisiones
(Criterio A8). Pueden dar la impresin de distraerse con facilidad o quejarse de falta de memoria.
Quienes tienen ocupaciones laborales o estudios que representan una exigencia intelectual suelen
ser incapaces de funcionar adecuadamente, incluso aunque slo tengan problemas leves de
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concentracin (p. ej., un programador de ordenadores que ya no es capaz de realizar tareas
complicadas que antes s poda llevar a cabo). En los nios, la cada repentina de los resultados
en las notas puede ser un reflejo de la falta de concentracin. En sujetos de edad avanzada con un
episodio depresivo mayor, la queja principal puede ser la falta de memoria, que puede ser
tomada errneamente por un signo de demencia (seudodemencia). Cuando el episodio
depresivo mayor es tratado con xito, suelen desaparecer los problemas de memoria. Sin
embargo, en algunos sujetos, especialmente ancianos, el episodio depresivo mayor puede ser la
presentacin inicial de una demencia irreversible.
Son frecuentes los pensamientos de muerte, la ideacin suicida o las tentativas suicidas (Criterio
A9). Estas ideas varan desde la creencia consistente en que los dems estaran mejor si uno
muriese hasta los pensamientos transitorios, pero recurrentes, sobre el hecho de suicidarse, o los
autnticos planes especficos sobre cmo cometer el suicidio. La frecuencia, intensidad y
letalidad de estas ideas pueden ser muy variables. Los sujetos con menos riesgo suicida pueden
referir pensamientos transitorios (1 o 2 min) y recurrentes (una o dos veces a la semana). Los
sujetos con ms riesgo suicida pueden haber comprado materiales (p. ej., una cuerda o un arma)
para usarlos en la tentativa de suicidio y pueden haber fijado el lugar y un momento en el que
saben que estarn solos y podran as suicidarse. Si bien estos comportamientos estn asociados
estadsticamente con las tentativas de suicidio y pueden ser tiles para la identificacin del grupo
de alto riesgo, muchos estudios han demostrado que no es posible predecir con exactitud cundo
o en qu momento un determinado sujeto deprimido va a intentar el suicidio. Los motivos para el
suicidio pueden incluir el deseo de rendirse ante lo que es percibido como obstculos insalvables
o un intenso deseo de acabar con un estado emocional enormemente doloroso, que es percibido
como interminable.
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No se realiza el diagnstico de episodio depresivo mayor si los sntomas cumplen los criterios
para un episodio mixto (Criterio B). Los episodios mixtos se caracterizan por presentar sntomas
tanto de un episodio manaco como de un episodio depresivo mayor prcticamente a diario
durante al menos 1 semana.
El grado de incapacidad asociado a un episodio depresivo mayor es variable, pero hasta en los
casos leves ha de haber un malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo (Criterio C). Si la incapacidad es grave, el sujeto
puede perder su capacidad para relacionarse o trabajar. En casos extremos el sujeto puede ser
incapaz de cuidar de s mismo (p. ej., comer o vestirse) o de mantener una mnima higiene
personal.
Es esencial una buena entrevista clnica para descubrir los sntomas de un episodio depresivo
mayor. La informacin puede verse comprometida por los problemas de concentracin, el
deterioro mnsico o la tendencia a negar, quitar importancia o justificar los sntomas. La
informacin de otras fuentes puede ser especialmente relevante para clarificar el curso de los
episodios depresivos mayores actuales o pasados y para valorar si ha habido episodios manacos
o hipomanacos. Puesto que los episodios depresivos mayores pueden empezar gradualmente, la
revisin de la informacin clnica centrada en los aspectos ms graves del episodio actual puede
ser til para detectar la presencia de sntomas. La evaluacin de los sntomas de un episodio
depresivo mayor es especialmente difcil cuando se presentan en un sujeto que tiene adems una
enfermedad mdica (p. ej., cncer, accidentes vasculares cerebrales, infarto de miocardio,
diabetes). Algunos de los criterios de un episodio depresivo mayor son idnticos a los sntomas y
signos caractersticos de las enfermedades mdicas (p. ej., prdida de peso en la diabetes no
tratada, fatiga en el cncer). Este tipo de sntomas se debe atribuir a un episodio depresivo
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mayor, excepto cuando son clara y completamente atribuibles a una enfermedad mdica. Por
ejemplo, la prdida de peso en una persona con colitis ulcerosa que tiene mucho peristaltismo y
una ingesta alimentaria escasa no debe atribuirse a un episodio depresivo mayor. Por otro lado,
cuando la tristeza, la culpabilidad, el insomnio o la prdida de peso aparecen en una persona con
infarto de miocardio reciente, cada uno de estos sntomas se atribuye a un episodio depresivo
mayor, porque no son clara y completamente atribuibles a los efectos fisiolgicos de un infarto
de miocardio. Asimismo, cuando los sntomas son claramente debidos a ideas delirantes o
alucinaciones no congruentes con el estado de nimo (p. ej., una prdida de 30 kg de peso
relacionada con no comer por la idea delirante de que la comida est envenenada), estos sntomas
no se atribuyen a un episodio depresivo mayor.
Por definicin, un episodio depresivo mayor no es debido a los efectos fisiolgicos directos de
las drogas (p. ej., en el contexto de una intoxicacin por alcohol o la abstinencia de cocana), a
los efectos secundarios de los medicamentos (p. ej., corticoides) o a la exposicin a txicos.
Asimismo, el episodio no es debido a los efectos fisiolgicos directos de ninguna enfermedad
mdica (p. ej., hipotiroidismo) (Criterio D). Adems, si los sntomas empiezan antes de
transcurrir 2 meses de la prdida de un ser querido y no persisten ms all de estos 2 meses,
generalmente se consideran resultado de un duelo (v. pg. 700), a menos que estn asociados a
un deterioro funcional importante o incluyan preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin
suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor (Criterio E).
Sntomasytrastornosasociados
Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. Los sujetos con un episodio
depresivo mayor se presentan a menudo con llanto, irritabilidad, tristeza, rumiaciones obsesivas,
ansiedad, fobias, preocupacin excesiva por la salud fsica y quejas de dolor (p. ej., cefaleas o
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dolores articulares, abdominales o de otro tipo). Durante un episodio depresivo mayor algunos
sujetos presentan crisis de angustia con un patrn que cumple los criterios del trastorno de
angustia. En los nios pueden presentarse una ansiedad por separacin. Algunos sujetos refieren
problemas en las relaciones personales, interacciones sociales menos satisfactorias o problemas
en la actividad sexual (p. ej., anorgasmia en las mujeres y disfuncin erctil en los varones).
Pueden presentarse problemas matrimoniales (p. ej., divorcio), problemas laborales (p. ej.,
prdida del trabajo), problemas escolares (p. ej., ausencias, fracaso escolar), abuso de alcohol u
otras sustancias o aumento de la utilizacin de los servicios mdicos. La consecuencia ms grave
de un episodio depresivo mayor es la tentativa de suicidio o el suicidio consumado. El riesgo de
suicidio es especialmente alto para los sujetos con sntomas psicticos, historia de tentativas de
suicidio previas, historia familiar de suicidio consumado o consumo concomitante de sustancias.
Tambin puede haber una tasa aumentada de muertes por enfermedades mdicas. Los episodios
depresivos mayores a veces van precedidos de algn estrs psicosocial (p. ej., la muerte de un ser
querido, la separacin matrimonial, el divorcio). El parto puede precipitar un episodio depresivo
mayor, en cuyo caso se seala la especificacin de inicio en el posparto (v. pg. 471).
Hallazgos de laboratorio. No se han identificado hallazgos de laboratorio que sean diagnsticos
de un episodio depresivo mayor. No obstante, se ha observado que diversos hallazgos de
laboratorio son anormales en grupos de sujetos con episodios depresivos mayores, en
comparacin con sujetos de control. Las anormalidades de laboratorio que se asocian con un
episodio depresivo mayor parece que son las mismas tanto si el episodio forma parte de un
trastorno depresivo mayor, un trastorno bipolar I o un trastorno bipolar II. La mayora de las
anormalidades de laboratorio son dependientes del estado (p. ej., se afectan segn la presencia o
ausencia de los sntomas depresivos), pero algunos hallazgos preceden al inicio del episodio o
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persisten tras su remisin. Es ms fcil que las pruebas de laboratorio sean anormales en los
episodios con sntomas melanclicos o psicticos y en los sujetos ms gravemente deprimidos.
Las alteraciones del EEG del sueo pueden demostrarse en el 40-60% de los casos ambulatorios
y hasta en el 90% de los pacientes ingresados con un episodio depresivo mayor, Los hallazgos
polisomnogrficos ms frecuentes incluyen: 1) alteraciones de la continuidad del sueo, como
una latencia de sueo prolongada, mayor frecuencia de despertares intermitentes y despertar
precoz; 2) reduccin de los movimientos oculares lentos (NREM) en los estadios 3 y 4 del sueo
(sueo de ondas lentas), con un cambio de la actividad de ondas lentas ms all del primer
perodo NREM; 3) disminucin de la latencia de los movimientos oculares rpidos (REM) (p.
ej., acortamiento de la duracin del primer perodo NREM); 4) aumento de la actividad de la fase
REM (p. ej., el nmero de los movimientos oculares verdaderos durante el REM), y 5) aumento
de la duracin del sueo REM al principio de la noche. Algunos datos sugieren que estas
anormalidades del sueo a veces persisten tras la remisin clnica o pueden preceder al inicio de
un episodio depresivo mayor.
La fisiopatologa del episodio depresivo mayor puede consistir en una alteracin de la regulacin
de los diversos sistemas de neurotransmisores, incluyendo los de la noradrenalina, serotonina,
acetilcolina, dopamina y cido gammaaminobutrico. Tambin existen pruebas de alteraciones
de diversos neuropptidos, como la hormona liberadora de corticotropina. En algunos pacientes
deprimidos se han observado alteraciones hormonales, como aumentos en la secrecin de
glucocorticoides (p.ej., niveles urinarios elevados de cortisol libre o no supresin del cortisol
plasmtico con dexametasona) y niveles bajos de hormona de crecimiento, hormona
estimuladora del tiroides y respuesta de la prolactina a diversos tests de estimulacin. Los
estudios de reuroimagen cerebral funcional muestran la existencia de alteraciones del flujo
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sanguneo cerebral y del metabolismo en algunos individuos como un aumento del flujo
sanguneo en las regiones lmbicas y paralmbicas y un descenso en el crtex prefrontal lateral.
La depresin que se inicia en etapas tardas de la vida se asocia a alteraciones de las estructuras
cerebrales, incluyendo cambios vasculares periventriculares. No obstante, ninguno de estos
cambios se observa en todos los individuos que sufren un episodio depresivo mayor y no existe
ninguna alteracin especfica de la depresin.
Sntomasdependientesdelacultura,laedadyelsexo
La cultura puede influenciar la experiencia y la comunicacin de los sntomas de la depresin. Si
se tienen en cuenta las especificaciones tnicas y culturales que influyen en la presentacin de un
episodio depresivo mayor, se pueden reducir su infraestimacin y los errores diagnsticos. Por
ejemplo, en algunas culturas, la depresin se experimenta en gran parte en trminos somticos,
ms que con tristeza y culpabilidad. La experiencia depresiva puede expresarse por las quejas de
nervios y cefaleas (en las culturas latina y mediterrnea), de debilidad, cansancio o falta de
equilibrio (en las culturas china y asiticas), de problemas en el corazn (en las culturas del
medio oriente) o de estar acongojado (entre los hopi). Estas presentaciones combinan
caractersticas de los trastornos depresivos, de ansiedad y somatomorfo. Las diversas culturas
tambin pueden diferir en la valoracin de la importancia de experimentar o expresar disforia (p.
ej., la irritabilidad puede provocar ms preocupacin que la tristeza o el aislamiento). Las
experiencias propias de una cultura (p. ej., el miedo de estar hechizado o embrujado, sensaciones
de calor en la cabeza o sensaciones de hormigueo debidas a gusanos u hormigas o sensaciones
intensas de ser visitado por los muertos) deben ser diferenciadas de las alucinaciones o las ideas
delirantes reales que pueden formar parte de un episodio depresivo mayor con sntomas
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psicticos. Tambin es obligado que el clnico no reste importancia a un sntoma, simplemente
porque es visto como algo general en una cultura.
Los sntomas centrales de un episodio depresivo mayor son los mismos para nios y
adolescentes, aunque hay datos que sugieren que las manifestaciones de los sntomas
caractersticos pueden cambiar con la edad. Algunos sntomas, como las quejas somticas, la
irritabilidad y el aislamiento social, son especialmente habituales en los nios, mientras que el
enlentecimiento psicomotor, la hipersomnia y las ideas delirantes son menos frecuentes antes de
la pubertad que en la adolescencia y la edad adulta. En los nios prepuberales los episodios
depresivos mayores se presentan con ms frecuencia de forma simultnea con otros trastornos
mentales (especialmente trastornos de comportamiento perturbador, trastornos por dficit de
atencin y trastornos de ansiedad) que en solitario. En los adolescentes los episodios depresivos
mayores suelen ir asociados a trastornos disociales, trastornos por dficit de atencin, trastornos
de ansiedad, trastornos relacionados con sustancias y trastornos de la conducta alimentaria. En
los ancianos pueden ser especialmente acusados los sntomas cognoscitivos (p. ej.,
desorientacin, prdida de memoria y distraibilidad).
Las mujeres presentan en comparacin con los hombres, una mayor probabilidad de desarrollar
episodios de depresin mayor en algn momento de su vida, habindose encontrado las
diferencias ms amplias en estudios llevados a cabo en Estados Unidos y Europa. Este aumento
del riesgo se instaura durante la adolescencia y puede coincidir con el inicio de la pubertad. Una
proporcin importante de mujeres refiere un empeoramiento de los sntomas del episodio
depresivo mayor unos das antes del inicio de la menstruacin. Los estudios realizados indican
que los episodios depresivos aparecen con el doble de frecuencia en mujeres que en varones.
Vanse los correspondientes apartados de los textos referentes al trastorno depresivo mayor (v.
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20
pg. 412), trastorno bipolar I (v. pg. 428) y trastorno bipolar II (v. pg. 438) para la informacin
especfica sobre el sexo.
Curso
Los sntomas de un episodio depresivo mayor suelen desarrollarse a lo largo de das o semanas.
Antes de que comience un episodio depresivo mayor completo, puede haber un perodo
prodrmico con sntomas ansiosos y sntomas depresivos leves, que pueden durar semanas o
meses. La duracin de un episodio depresivo mayor tambin es variable. Lo habitual es que un
episodio no tratado dure 6 meses o ms, independientemente de la edad de inicio. En la mayora
de los casos hay una remisin completa de los sntomas y la actividad retorna al nivel
promrbido. En una proporcin considerable de casos (quiz el 20 o el 30%), algunos sntomas
depresivos que son insuficientes para cumplir totalmente los criterios para un episodio depresivo
mayor persisten durante meses o incluso aos y se asocian a incapacidad o malestar (en cuyo
caso se debe anotar la especificacin en remisin parcial; pg. 473). La remisin parcial despus
de un episodio depresivo mayor parece ser predictora de un patrn parecido para episodios
posteriores. En algunos sujetos (5-10%) se siguen cumpliendo totalmente los criterios para un
episodio depresivo mayor durante 2 o ms aos (en cuyo caso se debe anotar la especificacin
crnico; v. pg. 473).
Diagnsticodiferencial
Un episodio depresivo mayor debe distinguirse de un trastorno del estado de nimo debido a
enfermedad mdica. El diagnstico apropiado es trastorno del estado de nimo debido a
enfermedad mdica si la alteracin del estado de nimo se considera un efecto fisiolgico directo
de una enfermedad mdica especfica (p. ej., esclerosis mltiple, accidente vascular cerebral,
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hipotiroidismo) (v. pg. 448). Esto se determina segn la historia clnica, los hallazgos de
laboratorio o la exploracin fsica. Si hay un episodio depresivo mayor y una enfermedad
mdica, pero se considera que los sntomas depresivos no son un efecto fisiolgico directo de la
enfermedad mdica, entonces el trastorno del estado de nimo primario se registra en el Eje I (p.
ej., trastorno depresivo mayor) y la enfermedad mdica se registra en el Eje III (p. ej., infarto de
miocardio). Por ejemplo, ste sera el caso si el episodio depresivo mayor se considera una
consecuencia psicolgica directa de sufrir la enfermedad mdica o si no hay relacin etiolgica
entre el episodio depresivo mayor y la enfermedad mdica.
Un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se distingue del episodio depresivo
mayor por el hecho de que una sustancia (una droga, un medicamento o un txico) se considera
etiolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo (v. pg. 453). Por ejemplo, el
estado de nimo depresivo que se presenta slo en el contexto de la abstinencia de cocana se
diagnosticar como trastorno del estado de nimo inducido por cocana, con sntomas depresivos
de inicio durante la abstinencia.
En las personas ancianas suele ser difcil determinar si los sntomas cognoscitivos (p. ej.,
desorientacin, apata, dificultades para concentrarse, prdida de memoria) son atribuibles a una
demencia o a un episodio depresivo mayor. Para aclararlo es til la evaluacin mdica completa
y una valoracin del comienzo de la alteracin, la secuencia temporal de los sntomas depresivos
y cognoscitivos, el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. El estado premrbido
del sujeto puede ayudar a diferenciar un episodio depresivo mayor de una demencia. En la
demencia suele haber una historia de deterioro de las funciones cognoscitivas, mientras que el
sujeto con un episodio depresivo mayor es mucho ms probable que tenga un estado premrbido
relativamente normal y un deterioro cognoscitivo brusco asociado a la depresin.
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Los episodios depresivos mayores con un estado de nimo muy irritable pueden ser difciles de
distinguir de los episodios manacos con estado de nimo irritable o de los episodios mixtos. Esta
distincin requiere una evaluacin clnica concienzuda de la presencia de sntomas manacos. Si
se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un episodio depresivo mayor
(exceptuando la duracin de 2 semanas) casi cada da durante al menos un perodo de 1 semana,
entonces se trata de un episodio mixto.
La distraibilidad y la baja tolerancia a la frustracin pueden darse tanto en un trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad como en un episodio depresivo mayor; si se cumplen los
criterios para ambos, puede diagnosticarse el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
adems del trastorno del estado de nimo. No obstante, el clnico tiene que ser cuidadoso para no
sobrediagnosticar episodios depresivos mayores en nios con trastorno por dficit de atencin
con hiperactividad, en los que la alteracin del estado de nimo se caracteriza por la irritabilidad
ms que por la tristeza o la prdida de inters.
Un episodio depresivo mayor que se presente en respuesta al estrs psicosocial se distinguir de
un trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo por el hecho de que en este ltimo no se
cumplen totalmente los criterios para un episodio depresivo mayor. Tras la prdida de un ser
querido, los sntomas depresivos deben atribuirse a un duelo y no a un episodio depresivo mayor,
incluso si son de nmero y duracin suficientes para cumplir los criterios para un episodio
depresivo mayor, y a no ser que persistan durante ms de 2 meses o incluyan un deterioro
funcional importante, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas
psicticos o enlentecimiento psicomotor.
Finalmente, hay que sealar que los perodos de tristeza son aspectos inherentes de la
experiencia humana. Estos perodos no se deben diagnosticar como un episodio depresivo mayor
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a no ser que se cumplan los criterios de gravedad (p. ej., cinco de entre nueve sntomas),
duracin (p. ej., la mayor parte del da, casi cada da durante al menos 2 semanas) y malestar o
deterioro clnicamente significativos. El diagnstico de trastorno depresivo no especificado
puede ser apropiado para los cuadros de estado de nimo depresivo con incapacitacin clnica
significativa que no cumplen los criterios de duracin o gravedad.
RelacinconlosCriteriosDiagnsticosdeInvestigacindelaCIE10
Los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 mencionan diez sntomas, a
diferencia del DSM-IV (donde la prdida de autoestima constituye un sntoma diferente del
sentimiento inapropiado de culpabilidad). La CIE-10 contiene criterios diagnsticos distintos
para cada nivel de gravedad del episodio depresivo mayor: un mnimo de 4 de los 10 sntomas
define el nivel leve; de 6 de 10 sntomas, el nivel moderado, y de 8 de 10, el nivel grave.
Adems, el algoritmo diagnstico tambin es distinto, ya que la CIE-10 requiere la presencia de
al menos 2 de los 3 sntomas siguientes: estado de nimo depresivo, prdida del inters y prdida
de energa, para los episodios depresivos de carcter leve y moderado, y los 3 sntomas para los
episodios graves. La definicin de la CIE-10 de los episodios con sntomas psicticos excluye la
presencia de sntomas de primer nivel y delirios extraos.
Criteriosparaelepisodiodepresivomayor
A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que
representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1) estado
de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad para el placer.
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Nota: No incluir los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas
delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo.
(1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el
propio sujeto (p.ej. se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p.ej.
llanto). Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable
(2) Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas
las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiera el propio sujeto u
observan los dems)
(3) Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de
ms del 5% del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da.
Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables
(4) Insomnio o hipersomnia casi cada da
(5) Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no
meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
(6) Fatiga o prdida de energa casi cada da
(7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser
delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de
estar enfermo)
(8) Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya
sea una atribucin especfica o una observacin ajena)
(9) Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideacin suicida
recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para
suicidarse
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B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto (v. pg. 405).
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo).
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la
prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan
por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin
suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.
TRASTORNODEPRESIVOMAYORCaractersticasdiagnsticas
La caracterstica esencial de un trastorno depresivo mayor es un curso clnico caracterizado por
uno o ms episodios depresivos mayores (v. pg. 326) sin historia de episodios manacos, mixtos
o hipomanacos (Criterios A y C). Para realizar el diagnstico de un trastorno depresivo mayor
no se tienen en cuenta los episodios de trastorno del estado de nimo inducido por sustancias
(debidos a los efectos fisiolgicos directos de una droga, un medicamento o a la exposicin a un
txico) ni los trastornos del estado de nimo debidos a enfermedad mdica. Adems, los
episodios no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn
superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un
trastorno psictico no especificado (Criterio B).
El tercer dgito en el cdigo diagnstico del trastorno depresivo mayor indica si se trata de un
episodio nico (utilizado slo para los primeros episodios) o si es recidivante. Algunas veces es
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difcil distinguir un episodio nico con sntomas fluctuantes de dos episodios independientes.
Por lo que respecta a este manual, se considera que ha terminado un episodio cuando no se han
cumplido los criterios completos para un episodio depresivo mayor al menos durante 2 meses
seguidos. Durante este perodo de 2 meses hay una resolucin completa de los sntomas o
presencia de sntomas depresivos que ya han dejado de cumplir los criterios completos para un
episodio depresivo mayor (en remisin parcial).
El cuarto dgito en el cdigo diagnstico del trastorno depresivo mayor indica el estado actual de
la alteracin. Si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor, se indica la gravedad
del episodio como leve, moderado, grave sin sntomas psicticos o grave con sntomas
psicticos. Si en aquel momento no se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor, el
cuarto dgito se emplea para indicar si el trastorno est en remisin parcial o en remisin total (v.
pg. 385).
Si se presenta un episodio manaco, mixto o hipomanaco en el curso de un trastorno depresivo
mayor, se cambia el diagnstico por el de trastorno bipolar. Sin embargo, si los sntomas
manacos o hipomanacos aparecen como efecto directo de un tratamiento antidepresivo, del
consumo de otros medicamentos, del consumo de sustancias o de la exposicin a txicos, sigue
siendo apropiado el diagnstico de trastorno depresivo mayor y debe anotarse un diagnstico
adicional de trastorno del estado de nimo inducido por sustancias, con sntomas manacos (o
con sntomas mixtos). Del mismo modo, si los sntomas manacos o hipomanacos se producen
como efecto directo de una enfermedad mdica, sigue siendo apropiado el diagnstico de
trastorno depresivo mayor y debe anotarse el diagnstico adicional de trastorno del estado de
nimo debido a enfermedad mdica, con sntomas manacos (o con sntomas mixtos).
Especificaciones
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Si se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo mayor, pueden utilizar las siguientes
especificaciones para describir el estado clnico actual del episodio y los sntomas del episodio
actual:
Leve, moderado, grave sin sntomas psicticos, grave con sntomas psicticos, en remisin
parcial, en remisin total (v. pg. 460)
Crnico (v. pg. 466)
Con sntomas catatnicos (v. pg. 466)
Con sntomas melanclicos (v. pg. 467)
Con sntomas atpicos (v. pg. 469)
De inicio en el posparto (v. pg. 471)
Si no se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo mayor, pueden utilizarse las
siguientes especificaciones para describir el estado clnico actual del trastorno depresivo mayor
y los sntomas del episodio ms reciente.
En remisin parcial, en remisin total (v. pg. 461)
Crnico (v. pg. 466)
Con sntomas catatnicos (v. pg. 466)
Con sntomas melanclicos (v. pg. 467)
Con sntomas atpicos (v. pg. 469)
De inicio en el posparto (v. pg. 471)
Para indicar el patrn de los episodios y la presencia de sintomatologa interepisdica en el
trastorno depresivo mayor, recidivante, pueden utilizarse las especificaciones siguientes:
Especificaciones de curso (con y sin recuperacin total interepisdica) (v. pg. 473)
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Con patrn estacional (v. pg. 474)
Procedimientosdetipificacin
Los cdigos diagnsticos para el trastorno depresivo mayor se seleccionan de la forma
siguiente:
1. Los primeros dos dgitos son F3.
2. El tercer dgito puede ser 2 (si hay un nico episodio depresivo mayor) o 3 (si hay
episodios depresivos mayores recidivantes).
3. Si se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo mayor, el cuarto dgito
indica lo siguiente: 0 para gravedad leve, 1 para gravedad moderada, 2 para casos
graves sin sntomas psicticos, 3 para casos graves con sntomas psicticos. Si no
se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo mayor, el cuarto dgito
indica, el estado clnico actual del trastorno depresivo mayor del siguiente modo:
4 para casos en remisin parcial o total y 9 si no est especificado.
Al registrar el nombre de un diagnstico, hay que enumerar los trminos en el orden siguiente:
trastorno depresivo mayor, especificaciones codificadas en el tercer dgito (p. ej., recidivante),
especificaciones codificadas en el cuarto dgito (p. ej., leve, grave con sntomas psicticos, en
remisin parcial), las especificaciones (sin cdigos) aplicables al episodio ms reciente (p. ej.,
con sntomas melanclicos, de inicio en el posparto) y las especificaciones (sin cdigos)
aplicables al curso de los episodios (p. ej., con recuperacin total interepisdica); por ejemplo,
F33.1 Trastorno depresivo mayor, recidivante, moderado, con sntomas atpicos, con patrn
estacional, con recuperacin toral interepisdica [296.32].
Sntomasytrastornosasociados
Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. El trastorno depresivo mayor est
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asociado a una mortalidad alta. Los sujetos con trastorno depresivo mayor que mueren por
suicidio llegan al 15%. Los datos epidemiolgicos tambin sugieren que las tasas de muerte en
los sujetos con trastorno depresivo mayor de ms de 55 aos aumentan hasta llegar a
cuadruplicarse. Los sujetos con trastorno depresivo mayor ingresados en residencias geritricas
pueden tener un mayor riesgo de muerte en el primer ao. De los sujetos visitados en consultas
de medicina general, los que presentan un trastorno depresivo mayor tienen ms dolor y ms
enfermedades fsicas y una peor actividad fsica, social y personal.
El trastorno depresivo mayor puede ir precedido por un trastorno distmico (en un 10% en
estudios epidemiolgicos y en un 15-25% en poblacin clnica). Tambin se estima que cada ao
aproximadamente el 10% de los sujetos con un trastorno distmico iniciarn un primer episodio
depresivo mayor. Otros trastornos mentales se presentan con frecuencia al mismo tiempo que el
trastorno depresivo mayor (p. ej., trastornos relacionados con sustancias, trastorno de angustia,
trastorno obsesivo-compulsivo, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno lmite de la
personalidad).
Hallazgos de laboratorio. Las anormalidades de laboratorio asociadas con el trastorno depresivo
mayor son las que se asocian con los episodios depresivos mayores (v. pg. 391). Ninguno de
estos hallazgos es diagnstico de un trastorno depresivo mayor, pero se ha visto que son
anormales en grupos de sujetos con trastorno depresivo mayor si se comparan con los controles.
Las alteraciones neurobiolgicas, tales como la elevacin de los niveles de glucocorticoides y las
alteraciones del EEG durante el sueo, son ms frecuentes en individuos con sntomas psicticos
y en personas que padecen episodios ms graves o con sntomas melanclicos. La mayora de las
anormalidades de laboratorio son independientes del estado (p. ej., slo aparecen cuando hay
sntomas depresivos). No obstante, hay datos que sugieren que algunas alteraciones del EEG del
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sueo persisten durante la remisin clnica o pueden preceder al inicio del episodio depresivo
mayor.
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas. Los individuos que
padecen enfermedades mdicas crnicas o graves presentan un mayor riesgo de desarrollar
trastorno depresivo mayor. Hasta un 20-25% de los sujetos con determinadas enfermedades
mdicas (p. ej., diabetes, infarto de miocardio, carcinomas, accidentes vasculares cerebrales)
presentarn un trastorno depresivo mayor a lo largo del curso de su enfermedad mdica. Si hay
un trastorno depresivo mayor, el tratamiento de la enfermedad mdica es ms complejo y el
pronstico, menos favorable. Adems, el pronstico del trastorno depresivo mayor es peor (p. ej.,
episodios ms largos o respuestas ms pobres al tratamiento) si existen enfermedades mdicas
cnicas concomitantes.
Sntomasdependientesdelacultura,laedadyelsexo
Las caractersticas especficas relacionadas con la cultura se exponen en el texto referente al
episodio depresivo mayor (v. pg. 391). Los estudios epidemiolgicos sugieren efectos de
cohorte significativos en el riesgo de padecer depresin. Por ejemplo, los individuos nacidos
entre 1940 y 1950 parecen tener una edad de inicio menor y un riesgo de presentar depresin
mayor que los nacidos antes de 1940. Hay pruebas de que los sntomas atpicos son ms
habituales en gente ms joven y que los sntomas melanclicos son ms habituales en la gente
deprimida de edad ms avanzada. Entre los que presentan un inicio de la depresin en etapas
ms tardas de la vida, existen pruebas de un aumento de la intensidad de la sustancia blanca
subcortical asociado a enfermedad cerebrovascular. Estas depresiones vasculares se asocian a
un mayor deterior neuropsicolgico y a respuestas ms pobres a las terapias estndar. El
trastorno depresivo mayor (nico o recidivante), tanto en adolescentes como en adultos, es dos
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veces ms frecuente en mujeres que en hombres. En la edad prepuberal los nios y las nias
estn afectados en la misma proporcin.
Prevalencia
Los estudios del trastorno depresivo mayor han indicado un amplio intervalo de valores para la
proporcin de la poblacin adulta que padece el trastorno. El riesgo para el trastorno depresivo
mayor a lo largo de la vida en las muestras de poblacin general ha variado entre el 10 y el 25%
para las mujeres y entre el 5 y el 12% para los varones. La prevalencia puntual del trastorno
depresivo mayor en adultos en muestras de poblacin general han variado entre el 5 y el 9% para
las mujeres y entre el 2 y el 3% para los varones. Las tasas de prevalencia para el trastorno
depresivo mayor parecen no estar relacionadas con la raza, el nivel de estudios o de ingresos
econmicos, ni con el estado civil.
Curso
El trastorno depresivo mayor puede empezar a cualquier edad, y la edad promedio de inicio es la
mitad de la tercera dcada de la vida. Los datos epidemiolgicos sugieren que la edad de inicio
est disminuyendo entre las personas nacidas ms recientemente. El curso del trastorno
depresivo mayor, recidivante, es variable. Algunas personas tienen episodios aislados separados
por muchos aos sin sntomas depresivos, en tanto que otras tienen episodios agrupados, e
incluso otras tienen episodios cada vez ms frecuentes a medida que se hacen mayores. Algunos
datos sugieren que, en general, los perodos de remisin duran ms en las fases tempranas del
curso del trastorno. El nmero de episodios previos es predictor de las probabilidades de
presentar un episodio depresivo mayor posterior. Aproximadamente, se puede esperar que el 50-
60% de los sujetos con un trastorno depresivo mayor, episodio nico, tengan un segundo
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episodio. Los sujetos que han tenido un segundo episodio tienen un 70% de posibilidades de
tener el cuarto. Entre el 5 y el 10% de los sujetos con un trastorno depresivo mayor, episodio
nico, presentan ms tarde un episodio manaco (p. ej., presentan un trastorno bipolar I).
Los episodios depresivos mayores pueden desaparecer completamente (aproximadamente en dos
terceras partes de los casos) y no hacerlo o hacerlo slo parcialmente (en aproximadamente un
tercio de los casos). Los sujetos que presentan slo una remisin parcial tienen ms
probabilidades de presentar otros episodios y de continuar con el patrn de recuperacin parcial
interepisdica. Por tanto, las especificaciones de curso, con recuperacin interepisdica total sin
recuperacin interepisdica total (v. pg., 396), pueden tener valor pronstico. Algunos sujetos
presentan un trastorno distmico previo al inicio del trastorno depresivo mayor, episodio nico.
Hay datos que sugieren que estos sujetos tienen ms probabilidades de presentar otros episodios
depresivos mayores, tienen una peor recuperacin interepisdica y pueden necesitar un
tratamiento ms intenso en la fase aguda y un perodo ms largo de tratamiento continuado para
alcanzar y mantener un estado eutmico ms completo y de larga duracin.
Los estudios de seguimiento del curso natural sugieren que despus de 1 ao del diagnstico de
un episodio depresivo mayor el 40% de los sujetos presenta an sntomas que son de la suficiente
gravedad como para cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor, ms o menos el 20%
sigue teniendo algunos sntomas que ya no cumplen los criterios completos para un episodio
depresivo mayor (p. ej., trastorno depresivo mayor, en remisin parcial) y un 40% no presenta
trastorno del estado de nimo. La gravedad del episodio depresivo mayor inicial parece ser
predictora de la persistencia del trastorno. Tambin las enfermedades mdicas son un factor de
riesgo para episodios ms persistentes.
A menudo, los episodios de trastorno depresivo mayor se producen despus de un estrs
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psicosocial grave, como la muerte de un ser querido o el divorcio. Algunos estudios sugieren que
los acontecimientos psicosociales (estresores) desempean un papel importante en la
precipitacin del primer o el segundo episodios del trastorno depresivo mayor y que desempean
un papel menor en el inicio de los episodios posteriores. Las enfermedades mdicas crnicas y la
dependencia de sustancias (especialmente la dependencia de alcohol o cocana) pueden
contribuir al inicio o la exacerbacin del trastorno depresivo mayor.
Es difcil predecir en qu casos el primer episodio de un trastorno depresivo mayor en una
persona joven va a convertirse finalmente en un trastorno bipolar. Algunos datos sugieren que el
inicio agudo de una depresin grave, especialmente con sntomas psicticos y enlentecimiento
psicomotor, en una persona joven sin psicopatologa prepuberal, es probable que sea predictor de
un curso bipolar. La historia familiar de trastorno bipolar tambin es sugerente de la aparicin
posterior de un trastorno bipolar.
Patrnfamiliar
El trastorno depresivo mayor es 1,5 - 3 veces ms frecuente en los familiares biolgicos de
primer grado de las personas con este trastorno que en la poblacin general. Hay pruebas de un
mayor riesgo de dependencia del alcohol en familiares biolgicos de primer grado adultos y
puede haber un aumento de la incidencia de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
en los hijos de adultos con este trastorno.
Diagnsticodiferencial
Vase el apartado Diagnstico diferencial en el captulo del episodio depresivo mayor (pg.
397). Una historia de un episodio manaco, mixto o hipomanaco excluye el diagnstico de
trastorno depresivo mayor. La presencia de episodios hipomanacos (sin historia de ningn
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episodio manaco) indica el diagnstico de trastorno bipolar II. La presencia de episodios
manacos o mixtos (con o sin episodios hipomanacos) indica el diagnstico de trastorno bipolar
I.
Los episodios depresivos mayores en un trastorno depresivo mayor deben ser diferenciados de
un trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica. El diagnstico es trastorno del
estado de nimo debido a enfermedad mdica si la alteracin del estado de nimo se considera un
efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica especfica (p. ej., esclerosis mltiple,
accidente vascular cerebral, hipotiroidismo) (v. pg. 448). Esta decisin se basa en la
historia clnica, los hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica. Si se considera que los
sntomas depresivos no son la consecuencia fisiolgica directa de la enfermedad mdica, el
trastorno primario del estado de nimo se anota el Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor) y la
enfermedad mdica se anota en el Eje III (p. ej., infarto de miocardio). Por ejemplo, ste sera el
caso si se considera que el episodio depresivo mayor es la consecuencia psicolgica directa de
tener la enfermedad mdica o si no hay relacin etiolgica entre el episodio depresivo mayor y la
enfermedad mdica.
Un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se diferencia de los episodios
depresivos mayores en un trastorno depresivo mayor por el hecho de que una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento o la exposicin a un txico) se considera que est etiolgicamente
relacionada con la alteracin del estado de nimo (v. Pg. 543). Por ejemplo, el estado de nimo
depresivo que se presenta nicamente en el contexto de una abstinencia de cocana sera
diagnosticado como trastorno del estado de nimo inducido por cocana, con sntomas
depresivos, de inicio durante la abstinencia.
El trastorno distmico y el trastorno depresivo mayor se distinguen en base a la gravedad, la
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cronicidad y la persistencia. En el trastorno depresivo mayor el estado de nimo depresivo debe
estar presente la mayor parte del da, casi cada da, durante un perodo de al menos 2 semanas,
mientras que en el trastorno distmico debe estar presente la mayora de los das a lo largo de un
perodo de al menos 2 aos. El diagnstico diferencial entre el trastorno distmico y el trastorno
depresivo mayor resulta especialmente difcil por el hecho de que los dos trastornos comparten
sntomas parecidos y porque sus diferencias en cuanto al inicio, la duracin, la persistencia y la
gravedad no son fciles de evaluar retrospectivamente. El trastorno depresivo mayor suele
consistir en uno o ms episodios depresivos mayores separados, que se pueden distinguir de la
actividad normal de la persona, mientras que el trastorno distmico se caracteriza por sntomas
depresivos menos graves y crnicos, que se han mantenido durante muchos aos. Si en el inicio
de la alteracin los sntomas depresivos crnicos son de suficiente gravedad y nmero como para
cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor, el diagnstico debe ser trastorno
depresivo mayor, crnico (si todava se cumplen los criterios), o trastorno depresivo mayor, en
remisin parcial (si ya no se cumplen los criterios). Slo se establece el diagnstico de trastorno
distmico con posterioridad a un trastorno depresivo mayor si el trastorno distmico se produjo
antes del primer episodio depresivo mayor (p. ej., ningn episodio depresivo mayor durante los
primeros 2 aos de los sntomas distmicos) o si ha habido una remisin total del episodio
depresivo mayor (p. ej., que dure al menos 2 meses) antes del inicio del trastorno distmico.
El trastorno esquizoafectivo difiere del trastorno depresivo mayor, con sntomas psicticos, por
la exigencia de que en el trastorno esquizoafectivo tiene que haber al menos 2 semanas de ideas
delirantes o alucinaciones que aparezcan en ausencia de sntomas afectivos acusados. Puede
haber sntomas depresivos durante la esquizofrenia, el trastorno delirante y el trastorno psictico
no especificado. En la mayora de los casos estos sntomas depresivos pueden considerarse
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caractersticas asociadas a estos trastornos y no son tributarios de un diagnstico independiente.
No obstante, puede realizarse un diagnstico de trastorno depresivo no especificado adicional al
diagnstico de esquizofrenia, trastorno delirante o trastorno psictico no especificado cuando los
sntomas depresivos cumplan los criterios completos para un episodio depresivo mayor (o
cuando son de especial significacin clnica). La esquizofrenia, tipo catatnico, puede ser difcil
de diferenciar de un trastorno depresivo mayor, con sntomas catatnicos. Los antecedentes
personales y familiares son tiles a la hora de hacer esta distincin.
En los ancianos suele ser difcil determinar si los sntomas cognoscitivos (p. ej., desorientacin,
apata, dificultades de concentracin, prdida de memoria) son atribuibles a una demencia o a un
episodio depresivo mayor de un trastorno depresivo mayor. El diagnstico diferencial puede
basarse en una evaluacin mdica general completa y en la consideracin del inicio de la
alteracin, la secuencia temporal de los sntomas depresivos y cognoscitivos, el curso de la
enfermedad y la respuesta al tratamiento. El estado premrbido del sujeto puede ayudar a
diferenciar un trastorno depresivo mayor de una demencia. En la demencia suele haber una
historia premrbida de deterioro de las funciones cognoscitivas, mientras que el sujeto con un
trastorno depresivo mayor es mucho ms probable que tenga un estado premrbido relativamente
normal y un deterioro cognoscitivo brusco asociado a la depresin.
RelacinconlosCriteriosDiagnsticosdeInvestigacindelaCIE10
Al margen de las diferencias en la propia definicin del episodio depresivo mayor, los Criterios
Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 proponen un umbral distinto para definir cundo el
trastorno se considera un episodio aislado versus dos episodios separados recidivantes. Los
Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 exigen la presencia de un perodo libre de
cualquier sntoma significativo de alteracin del estado de nimo de por lo menos 2 meses entre
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estos episodios, mientras que los criterios del DSM-IV requieren un intervalo de como mnimo 2
meses consecutivos, en que no se cumpla la totalidad de criterios diagnsticos del episodio
depresivo mayor.
CriteriosparaeldiagnsticodeF32.xTrastornodepresivomayor,episodionico(296.2x)
A. Presencia de un nico episodio depresivo mayor (v. pg. 391).
B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio manaco (v. pg. 400), un episodio mixto (v. pg.
405) o un episodio hipomanaco (v. pg. 408). Nota: Esta exclusin no es aplicable si
todos los episodios similares a la mana, a los episodios mixtos o a la hipomana son
inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiolgicos
directos de una enfermedad mdica.
Si se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo mayor, especificar su estado del
episodio actual y/o sus sntomas:
Leve, moderado, grave sin sntomas psicticos, grave con sntomas psicticos, en remisin
parcial, en remisin total (v. pg. 460)
Crnico (v. pg. 466)
Con sntomas catatnicos (v. pg. 466)
Con sntomas melanclicos (v. pg. 467)
Con sntomas atpicos (v. pg. 469)
De inicio en el posparto (v. pg. 471)
-
38
Si no se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo mayor, pueden utilizarse las
siguientes especificaciones para describir el estado clnico actual del trastorno depresivo mayor
y los sntomas del episodio ms reciente.
Leve, moderado, grave sin sntomas psicticos, grave con sntomas psicticos, en remisin
parcial, en remisin total (v. pg. 460)
Crnico (v. pg. 466)
Con sntomas catatnicos (v. pg. 466)
Con sntomas melanclicos (v. pg. 467)
Con sntomas atpicos (v. pg. 469)
De inicio en el posparto (v. pg. 471)
CriteriosparaeldiagnsticodeF33.xTrastornodepresivomayor,recidivante [296.3x]
A. Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores (v. pg. 391). Nota: para ser
considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2 meses
seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.
B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio manaco (v. pg. 400), un episodio mixto (v. pg.
405) o un episodio hipomanaco (v. pg. 408). Nota: Esta exclusin no es aplicable si
todos los episodios similares a la mana, a los episodios mixtos o a la hipomana son
inducidos por sustancias o por tratamientos, o si son debidos a los efectos fisiolgicos
-
39
directos de una enfermedad mdica.
Si se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo mayor, especificar su estado del
episodio actual y/o sus sntomas:
Leve, moderado, grave sin sntomas psicticos, grave con sntomas psicticos, en remisin
parcial, en remisin total (v. pg. 460)
Crnico (v. pg. 466)
Con sntomas catatnicos (v. pg. 466)
Con sntomas melanclicos (v. pg. 467)
Con sntomas atpicos (v. pg. 469)
De inicio en el posparto (v. pg. 471)
Si no se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo mayor, pueden utilizarse las
siguientes especificaciones para describir el estado clnico actual del trastorno depresivo mayor
y los sntomas del episodio ms reciente.
Leve, moderado, grave sin sntomas psicticos, grave con sntomas psicticos, en remisin
parcial, en remisin total (v. pg. 460)
Crnico (v. pg. 466)
Con sntomas catatnicos (v. pg. 466)
Con sntomas melanclicos (v. pg. 467)
Con sntomas atpicos (v. pg. 469)
De inicio en el posparto (v. pg. 471)
Especificar:
-
40
Especificaciones de curso (con y sin recuperacin interepisdica) (v. pg. 473) Con patrn
estacional (v. pg. 474)
Especificaciones para describir el episodio ms reciente
Se dispone de diversas especificaciones aplicables a los trastornos del estado de nimo, cuya
finalidad es la de aumentar la especificidad diagnstica y proporcionar subgrupos ms
homogneos, facilitar la seleccin del tratamiento y mejorar la prediccin del pronstico. Las
siguientes especificaciones se refieren al episodio afectivo actual (o ms reciente):
gravedad/psicosis/remisin, crnico, con sntomas catatnicos, con sntomas melanclicos, con
sntomas atpicos y de inicio en el posparto. Las especificaciones que indican la gravedad, la
remisin y los sntomas psicticos pueden ser codificados en el quinto dgito del cdigo
diagnstico de la mayora de los trastornos del estado de nimo. Las dems especificaciones no
se pueden codificar. La siguiente tabla indica qu especificaciones referidas al episodio son
aplicables a cada uno de los trastornos del estado de nimo.
Tabla1. Especificaciones del episodio que se aplican a los trastornos del estado de nimo
-
41
Especificacionesdegravedad/psicosis/remisinparaelepisodiodepresivomayor
Estas especificaciones son aplicables al episodio depresivo mayor ms reciente en un trastorno
depresivo mayor y a un episodio depresivo mayor en un trastorno bipolar I o bipolar II slo si se
trata del episodio ms reciente. Si actualmente se cumplen los criterios para el episodio
depresivo mayor, ste se puede clasificar como leve, moderado, grave sin sntomas psicticos o
grave con sntomas psicticos. Si ya han dejado de cumplirse los criterios, la especificacin
indica si el episodio est en remisin parcial o total. En el transcurso depresivo mayor y la
mayora de los trastornos bipolares I, la especificacin se recoge en el cuarto dgito de la
codificacin del trastorno.
- Leve, moderado, grave sin sntomas psicticos.
La gravedad se considera leve, moderada o grave en base al nmero de sntomas de los criterios,
-
42
la gravedad de los sntomas y el grado de incapacidad funcional y malestar. Los episodios leves
se caracterizan por la presencia de slo cinco o seis sntomas depresivos y por una incapacidad
leve o por una capacidad de funcin normal, pero a costa de un esfuerzo importante e inhabitual.
Los episodios graves sin sntomas psicticos se caracterizan por la presencia de la mayora de los
sntomas de los criterios y por una incapacidad evidente y observable (p. ej., incapacidad para
trabajar o para cuidar de los hijos). Los episodios moderados tienen una gravedad intermedia
entre los leves y los graves.
- Grave con sntomas psicticos.
Esta especificacin indica la presencia de ideas delirantes o alucinaciones (en general auditivas).
En la mayora de los casos el contenido de las ideas delirantes y las alucinaciones es consistente
con los temas depresivos. Estos sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo incluyen
ideas delirantes de culpa (p. ej., ser responsable de la enfermedad de un ser querido), ideas
delirantes de ser merecedor de un castigo (p. ej., ser castigado por una transgresin moral o por
algn fallo personal), ideas delirantes nihilistas (p. ej., destruccin personal o del mundo), ideas
delirantes somticas (p. ej., tener cncer o que el cuerpo se est pudriendo) o ideas delirantes
de ruina (p. ej., estar en quiebra). Cuando hay alucinaciones, stas generalmente son transitorias
y no elaboradas, y pueden consistir en voces que reprenden al sujeto por sus defectos o sus
pecados.
Con menor frecuencia, el contenido de las alucinaciones o de las ideas delirantes no tiene
relacin aparente con los temas depresivos. Estos sntomas psicticos no congruentes con el
estado de nimo consisten en ideas delirantes de persecucin (sin el tema depresivo de que el
sujeto se crea merecedor de ser perseguido), ideas delirantes de insercin del pensamiento (p. ej.,
los pensamientos de uno no son los suyos propios), ideas delirantes de difusin del pensamiento
-
43
(p. ej., los dems pueden or los pensamientos propios) e ideas delirantes de control (p. ej., las
propias acciones estn bajo un control externo). Estos sntomas estn asociados a un mal
pronstico. El clnico puede indicar la naturaleza de los sntomas psicopticos mediante las
especificaciones con sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo y con sntomas
psicticos no congruentes con el estado de nimo.
- En remisin parcial, en remisin total.
La remisin total requiere un perodo de al menos 2 meses en los que no haya sntomas
significativos de depresin. Hay dos formas de considerar que un episodio se encuentra en
remisin parcial: 1) cuando todava hay algunos sntomas del episodio depresivo mayor, pero ya
no se cumplen totalmente los criterios, y 2) cuando ya no quedan sntomas significativos del
episodio depresivo mayor, pero el perodo de remisin es an menor de 2 meses. Si el episodio
depresivo mayor se ha superpuesto a un trastorno distmico, no se establece el diagnstico de
trastorno depresivo mayor, en remisin parcial, una vez han dejado de cumplirse los criterios
completos para el episodio depresivo mayor: en su lugar el diagnstico es de trastorno distmico
y trastorno depresivo mayor, historia anterior.
Criteriosparalasespecificacionesdegravedad/psicosis/remisinparaelepisodiodepresivomayor
actual(omsreciente)
Nota: Codificar en el cuarto dgito. Puede ser aplicable al episodio depresivo mayor ms reciente
en un trastorno depresivo mayor y a un episodio depresivo mayor en un trastorno bipolar I o
bipolar II slo en el caso de que se trate del episodio afectivo ms reciente.
Leve: Pocos o ningn sntoma adems de los necesarios para realizar el diagnstico y sntomas
que provocan slo una ligera incapacidad laboral o en las actividades sociales habituales o en las
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relaciones con los dems [Para CIE-9-MC xI].
Moderado: Sntomas de incapacidad funcional entre leves y graves [Para CIE-9-NIC .x2].
Grave sin sntomas psicticos: Varios sntomas adems de los necesarios para realizar el
diagnstico y sntomas que interfieren notablemente las actividades laborales o sociales
habituales, o las relaciones con los dems [Para CIE-9-MC x3].
Grave con sntomas psicticos: Ideas delirantes o alucinaciones. Si es posible, especificar si los
sntomas psicticos son congruentes o no congruentes con el estado de nimo [Para CIE-9-
NIC.x4]:
Sntomas psicticos congruentes con el estado de nimo: Ideas delirantes y alucinaciones cuyo
contenido es enteramente consistente con los temas depresivos tpicos de inutilidad, culpa,
enfermedad, nihilismo, o de ser merecedor de un castigo.
Sntomas psicticos no congruentes con el estado de nimo: Ideas delirantes y alucinaciones
cuyo contenido no consiste en los temas depresivos tpicos de inutilidad, culpa, enfermedad,
nihilismo o de ser merecedor de castigo. Se incluyen sntomas como las ideas delirantes de
persecucin (sin relacin directa con los temas depresivos), insercin del pensamiento, difusin
del pensamiento e ideas delirantes de control.
En remisin parcial: Hay algunos sntomas de un episodio depresivo mayor, pero ya no se
cumplen totalmente los criterios, o despus del episodio depresivo mayor hay un perodo sin
sntomas significativos del episodio depresivo mayor con una duracin menor de 2 meses. (Si el
episodio depresivo mayor se ha superpuesto a un trastorno distmico, slo se establece el
diagnstico de trastorno distmico una vez han dejado de cumplirse los criterios completos para
el episodio depresivo mayor.)
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45
En remisin total: Durante los ltimos 2 meses no ha habido signos o sntomas significativos de
la alteracin.
No especificado.
IIIGuasPrcticasClnicasparaeltratamientodelTrastornodepresivomayor
GUA1
El Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz de Mxico elabor en el 2010
una Gua Clnica para el Manejo de la Depresin, con el objetivo de proporcionar al personal de
salud de primer nivel de atencin los conocimientos necesarios para poder diagnosticar un
trastorno de depresin y generar un algoritmo de tratamiento dependiendo de la severidad, as
como criterios bsicos de referencia a segundo y tercer nivel.
Esta gua est dividida en 7 apartados, denominados Recomendaciones. Cada uno de estos
apartados, contiene una serie de sugerencias sobre un tpico en particular del manejo del
paciente deprimido.
En la recomendacin 1, se describen acciones particulares para la deteccin oportuna del
fenmeno depresivo.
En la recomendacin 2, se describen estrategias generales sobre el diagnstico del trastorno
depresivo mayor y del diagnstico diferencial.
En la recomendacin 3, se describe cmo diferenciar la severidad del cuadro depresivo, para
determinar si el paciente puede ser atendido en el primer nivel de atencin (casos leves y algunos
-
46
moderados), o debe ser referido al segundo o tercer nivel de atencin (algunos moderados y
todos los severos).
La recomendacin 4 describe una metodologa para determinar una de las mayores amenazas
para los pacientes que padecen depresin: el riesgo suicida.
La recomendacin 5, describe el plan general del tratamiento, en el cual se le ayuda al clnico
sobre cmo decidir la locacin, el tratamiento psicosocial y el tratamiento farmacolgico, con
base en la severidad.
En la recomendacin 6 se describe la fase de seguimiento, en la cual se incluye una serie de
actividades que se llevan a cabo con los pacientes durante los primeros meses de tratamiento.
En la recomendacin 7 se incluyeron las actividades que se sugieren llevarse a cabo para la
prevencin de recadas del cuadro depresivo.
TDM Leve TDM Moderado TDM Severo
Locacin Consulta Externa. Valorar inter- Consulta Externa. Valorar in- Hospitalizacin namiento mdico y/o psiquitrico ternamiento mdico y/o psi- Psiquitrica.
en caso de comorbilidad. quitrico en caso de comorbi-
lidad.
Tratamiento k Igual efectividad que la Igual que en columna previa. Debe ser determina-farmacolgico psicoterapia. do por mdico psi-
Iniciar cuando: quiatra.
Existan datos de cronicidad
(considerar en conjunto
con psicoterapia).
Ponderacin econmica.
Solicitud del paciente.
-
47
Tratamiento
psicosocial
Psicoeducacin k Historia natural de la enferme- Igual que en columna previa, Necesidad
del trata-
dad ms: miento intrahospita-
k Aspectos bsicos sobre teoras k Deteccin oportuna de sn- lario
neurobiolgicas tomas sugerentes de auto-
de la depresin. lesin.
k Por qu el uso de psicofrma- k Asesorar sobre el impacto
cos y/o psicoterapia. en el funcionamiento.
k Evitar: chale ganas
k Cultura del autocuidado
k Favorecer apego y adherencia
al plan teraputico.
Elaboracin de k Incluir a la familia y personas Igual que en columna previa, Siempre buscar el
Redes de Apoyo interesadas en el paciente. ms: apoyo, que conduzca k Psicoeducacin igual que al k Deteccin oportuna de al paciente a la unidad paciente. sntomas sugerentes de psiquitrica cercana
autolesin.
k Favorecer apoyo en acti-
vidades profesionales y
cotidianas.
Tratamiento k Igual efectividad que la Igual que en columna previa, Otorgadopor espe-
-
48
psicoteraputico farmacoterapia ms: cialistas, siempre en el
Iniciar cuando: k El tratamiento conjunto con mbito hospitalario.
Se cuente con el farmacoterapia ha demos-
entrenamiento. trado mejora a largo plazo.
Existan datos de cronicidad
(considerar en conjunto
con farmacoterapia).
Ponderacin econmica.
Solicitud del paciente.
Elaborado con base en (Ramchandani y cols., 2003; Espinosa-Aguilar y cols., 2007).
GUIA2
El Ministerio de Salud de Chile, en colaboracin con el Servicio de Psiquiatra Infanto-juvenil, el
Complejo Hospitalario Barros Luco, la Sociedad Chilena de Salud Mental, el Servicio Psiquiatra
Hospital Salvador, la Sociedad de Psiquiatra y Neurologa de la Infancia y Adolescencia de
Chile y la Sociedad Chilena de Psicologa Clnica, elabor una Gua Clnica para el tratamiento
de Personas con Depresin, en diciembre del 2005, que fue revisada en diciembre del 2008.
Dicha Gua tiene los siguientes componentes:
1. Intervenciones para la sospecha diagnstica
2. Intervenciones para confirmacin diagnstica
3. Intervenciones para tratamiento de casos confirmados.
-
49
En el ltimo apartado mencionado, se detallan los tratamientos farmacolgicos y
psicoteraputicos. A continuacin una tabla sobre la psicoterapia.
Gua para la seleccin de una Psicoterapia apropiada
Objetivo Primario Psicoterapia recomendada
Remocin de Sntomas
Psicoterapia Cognitivo-Conductual,
Psicoterapia Conductual y Psicoterapia
Interpersonal
Restauracin del funcionamiento
normal psicolgico y ocupacional
Manejo de caso; Psicoterapia Cognitivo-
Conductual; terapia ocupacional, conyugal o
familiar; psicoeducacin
Prevencin de recadas o recurrencia
Terapia de mantencin (Terapia Cognitivo-
Conductual e Interpersonal)
Correccin de problemas psicolgicos
causales con resolucin secundaria
de sntomas
Terapia Cognitivo-Conductual, Interpersonal;
dinmica breve, otras
Aumentar la adherencia a la
Manejo de caso; Cognitivo-Conductual; otras
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50
medicacin tcnicas psicoeducativas
Correccin de consecuencias
secundarias al trastorno depresivo (ej.
Problemas conyugales, baja autoestima
etc)
Terapia ocupaciona